TSDJ BUG SCF - 6-520-31-03-003-2020-00028-01-(21-07-2020)

Sala Quinta de Decisión CivilFamilia

Providencia: Sentencia de Tutela – T0732020

Proceso: Acción de Tutela – Segunda Instancia

Accionante: Simona Daza

Accionado: Nueva E.P.S. e IPS Vivir Palmira

Radicado: 76-520-31-03-003-2020-00028-01

Procedencia: Juzgado Tercero Civil del Circuito de Palmira (Valle)

Asunto: 1. Principio de integralidad. La acción de tutela es procedente para ordenar la prestación integral del servicio de salud, a fin de garantizar la continuidad del tratamiento del paciente y evitar la interposición de nuevas solicitudes de amparo para cada servicio prescrito por los médicos tratantes, con ocasión del mismo diagnóstico. 2. Suministro de insumos y elementos no financiados con la UPC . Es procedente ordenar la evaluación médica de la accionante por parte una Junta de Pr ofesionales, en aras de establecer los diagnósticos que padece, así como la necesidad de insumos y procedimientos, aunque no se encuentren financiados con cargo a la UPC.

MAGISTRADA PONENTE: Dra. BÁRBARA LILIANA TALERO ORTIZ

Guadalajara de Buga, julio veintiuno (21) de dos mil veinte (2020)

(Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión Virtual de la fechavía correo electrónico ante la contingencia del Covid 19 - Acta No. 48)

1. OBJETO DE LA DECISIÓN:

Se procede a decidir lo que constitucionalmente corresponde frente a la

electrónico ante la contingencia del Covid 19 - Acta No. 48)

1. OBJETO DE LA DECISIÓN:

Se procede a decidir lo que constitucionalmente corresponde frente a la impugnación presentada por la entidad accionada, contra el fallo emitido el 09 de junio de 2020, por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Palmira (Valle del Cauca), dentro de la acción de tutela de la referencia.2

2. ANTECEDENTES:

2.1. Manifestó el agente oficioso que su señora madre, de 96 años de edad, padece varios problemas de salud, como lo son “ hipertensión, dificultad para caminar, hinchazón en sus piernas, brote de granos tanto en sus piernas como en sus brazos y parte de la cabeza, enrojecimiento de su cuero cabelludo, pérdida de la visión y la parte auditiva, estreñimiento, y en algunos momentos espacios s eniles”. Pese a lo anterior, aseveró que las entidades accionadas han omitido entregar los medicamentos prescritos por los médicos tratantes y brindarle un tratamiento adecuado.

2.2. En consecuencia, solicitó que se protejan los derechos fundamentales de la señora SIMONIA DAZA. En este sentido, requiri ó que se ordenara a la NUEVA E.P.S., otorgarle “asistencia médica en casa, suministrando pañales desechables para adulto, ordenando la entrega de una silla de ayuda sanitaria, alimentos complementarios como Ensure, leche en polvo, los medicamentos (…) también es importante una consulta inmediata con la dietista, para que determine los alimentos a suministrarle”.

para adulto, ordenando la entrega de una silla de ayuda sanitaria, alimentos complementarios como Ensure, leche en polvo, los medicamentos (…) también es importante una consulta inmediata con la dietista, para que determine los alimentos a suministrarle”.

2.3. Notificada de la acción de tutela instaurada en su contra, la NUEVA E.P.S., enfatizó que los pañales desechables y la silla de ruedas no hacen parte del tratamiento integral de los pacientes. Además, aseveró que no ha negado ningún servicio de salud a la accionante, por lo que solicitó que se ordenara a la IPS VIVIR, remitir el soporte de la dispensación de los medicamentos entregados a la actora.

2.4. Por su parte, la IPS VIVIR indicó que ha realizado teleconsultas a la usuaria, en razón a la contingencia generada por el Covid 19. Finalmente, indicó que el suministro de medicament os o insumos a los usuarios, no hace parte de las obligaciones contenidas en el contrato suscrito con la E.P.S.

2.5. El juez de primer grado concedió el amparo deprecado, ordenándole a la NUEVA E.P.S., lo siguiente:

(…) SEGUNDO: (…) proceda a autorizar y entregar el medicamento Hidroclorotiazida en la proporción requerida por su médico tratante

TERCERO: (…) preste el servicio médico integral para el manejo adecuado de las enfermedades que padece hipertensión arterial y las que se generen por el desgastamiento de la edad; para lo cual deberá autorizar – sin dilacionesel suministro de todos los tratamientos, medicam entos, intervenciones, terapias,

las enfermedades que padece hipertensión arterial y las que se generen por el desgastamiento de la edad; para lo cual deberá autorizar – sin dilacionesel suministro de todos los tratamientos, medicam entos, intervenciones, terapias, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos y en general, cualquier servicio, PBS o NO PBS, que prescriba su médico tratante, que puedan aportar al mejoramiento de su calidad de vida.3

CUARTO: (…) que se sirva evaluar en la junta médica de la que habla el artículo 11 de la Resolución 3951 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, la necesidad de los insumos, silla de ruedas y complementos nutritivos solicitados por el agenciante para la señora SIMONA DAZA, y, de ser afirmativo el concepto de los profesionales de la salud, expida la prescripción de servicios complementarios no incluidos en el plan de beneficios de Salud de forma inmediata por tratarse una persona de protección constitucional.

3. LA IMPUGNACIÓN:

La NUEVA E.P.S., impugnó la decisión de instancia, reiterando que no era procedente la concesió n del tratamiento integral, debido a que no ha negado ningún servicio de salud a la actora, aunado a que la acción de tutel a no es procedente para cubrir hechos futuros e inciertos. Finalmente, indicó que el suministro del suplemento nutricional y la silla de ruedas excede la órbita del plan de beneficios en salud.

4. CONSIDERACIONES:

4.1. Se radica la competencia en la Sala para decidir en torno a la presente tutela

de beneficios en salud.

4. CONSIDERACIONES:

4.1. Se radica la competencia en la Sala para decidir en torno a la presente tutela en virtud de lo consagrado en el artículo 37 del Decreto 2591 de 1991, dado el lugar donde se alega la presunta vulneración y debido a que esta Sala es el superior funcional del Juez competente para fallar la primera instancia.

4.2. De acuerdo con lo señalado en los hechos de la acción y la impugnación al fallo de primer grado, el análisis a realizar se enfoca en esclarecer ¿Si es procedente ordenarle a la entidad accionada garantizar la prestación del tratamiento integral al paciente, respecto de las patologías que padece?; en segundo orden ¿Si como lo determinó el a quo , es viable ordenarle a la NUEVA E.P.S., realizar una junta médica para determinar la necesidad de los insumos, silla de ruedas y complementos nutricionales solicitados por el agente oficioso?

4.2.1. Para responder debemos recordar que la Constitución del 1991 estableció en su artículo 49 la obligación por parte del Estado de garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación en cuanto a la salud se refiere. Por tanto, las entidades que prestan este servicio se encuentran obligadas a brindar, orientar y facilitar a sus afiliados de forma pronta y eficiente los servicios ofertados.

4.2.2. Es así como nuestro máximo tribunal en materia constitucional y la misma legislación han reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud, el cual debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. Tal4 reconocimiento se funda en el concepto según el cual la salud guarda íntima

legislación han reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud, el cual debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. Tal4 reconocimiento se funda en el concepto según el cual la salud guarda íntima relación con el bienestar del ser humano y en que, dentro del marco del Estado Social se constituye en un postulado fundamental del bienestar ciudadano hacia el que propende en el nuevo orden social justo, a fi n de garantizar un mínimo de dignidad a las personas1 y su estabilidad tanto física como psíquica.

4.2.3. Ahora bien, u no de los contenidos obligacionales de la prestación de los servicios de salud que corresponde al Estado, hace referencia a que este servicio público esencial sea proporcionado en forma ininterrumpida, oportuna e integral; razón por la que las justificaciones relacionadas con problemas presupuestales o de falta de contratación, así como la invención de trámites administrativos innecesarios para l a satisfacción del derecho a la salud, constituyen, en principio, no solo una vulneración al compromiso adquirido en la previsión de todos los elementos técnicos, administrativos y económicos para su satisfacción, sino también un severo irrespeto por esta garantía fundamental2. (Negrilla fuera de texto).

4.2.4. En lo concerniente al principio de integralidad que rige la prestación del servicio de salud, el artículo octavo de la Ley 1751 de 2015 consagra lo siguiente: ARTÍCULO 8o. LA INTEGRALIDAD. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el

deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se ente nderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.

A su vez, la Corte Suprema de Justicia en la sentencia STC 15546-2017 del 28 de septiembre de 2017 precisó que:

La tutela debe hacerse extensiva al « tratamiento integral que surja como consecuencia del grave estado de salud» del paciente, teniendo en cuenta «la patología que lo aqueja » (CSJ STC, 10 mar. 200 9, rad. 00241 -02), resaltando que la jurisprudencia constitucional ha señalado que: “La atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentr o de los límites establecidos en

1 Sentencia C-209 de 1999 2 Al respecto pueden consultarse las Sentencias T -285 de 2000, M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T -185

paciente que se le ha encomendado, dentr o de los límites establecidos en

1 Sentencia C-209 de 1999 2 Al respecto pueden consultarse las Sentencias T -285 de 2000, M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T -185 de 2009, M.P. Juan Carlos Henao Pérez5 la ley. Lo anterior, con el fin de que las personas afectadas por la falta del servicio en salud, obtengan continuidad en la prestación del servicio. Asimismo, evitarles el trámite a los accionantes de tener que interponer nuevas acciones de tutela por cada servicio que les fue prescrito con ocasión a una misma patología y estos les son negados. ” (CC T -970/08) (Negrilla y subrayado fuera del texto)

4.2.5. En efecto, la doctrina constitucional ha señalado que el principio de integralidad comprende dos elementos : (i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los usuarios la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología3; y, con el fin de que los jueces constitucionales no se excedan en su aplicación emitiendo fallos cuyos efectos resulten ilimitados, por lo que ha dicho la Corte que aquella atención integral debe circunscribirse a la patología, procedimiento, o tratamiento cuya falta de atención obligó la interposición de la tutela.

4.2.6. Bajo este contexto y d escendiendo al caso objeto de estudio, evidencia el plenario que el juez de primer grado acertó al conceder atención integral a la accionante, quién es sujeto de esp ecial protección constitucional, dado que la

4.2.6. Bajo este contexto y d escendiendo al caso objeto de estudio, evidencia el plenario que el juez de primer grado acertó al conceder atención integral a la accionante, quién es sujeto de esp ecial protección constitucional, dado que la NUEVA E.P.S., no acreditó haber suministrado todos los medicamentos y servicios ordenados por el médico tratante. Tanto es así que en su contestación señaló que debía oficiarse a la IPS VIVIR para que aportara el soporte de la entrega de los medicamentos, pero a su vez, esta última entidad, aseveró que el contrato suscrito con la NUEVA E.P.S., no abarcaba la provisión de f ármacos, quedando al descubierto la falta de prestación oportuna del servicio y la existencia de una controversia administrativa que vulnera los derechos fundamentales de la paciente.

4.2.7. Ahora bien, pese a la procedencia del tratamiento integral, se vislumbra que el a quo omitió circunsc ribirlo a las patologías que actualmente padece la accionante, de conformidad con las reglas establecidas por la Corte Constitucional, razón por la cual y teniendo en cuenta la avanzada edad de la paciente, resulta conveniente disponer su evaluación por parte de una junta médica, que establezca cuáles son sus diagnósticos, así como los posibles tratamientos, frente a los cuales la NUEVA E.P.S., deberá prestar atención integral. En consecuencia, sobre este punto deberá modificarse la sentencia de primer grado.

3 Corte Constitucional, Sent. T-039 de 20136 4.2.8. En cuanto al segundo problema jurídico, referente a la entrega de insumos

punto deberá modificarse la sentencia de primer grado.

3 Corte Constitucional, Sent. T-039 de 20136 4.2.8. En cuanto al segundo problema jurídico, referente a la entrega de insumos y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la Corte Constitucional4 recientemente precisó:

(…) El Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 5592 de 2015, por medio de la cual se actualiza el Plan de Beneficios en Salud (PBS) con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), y fija un conjunto de servicios y tecnologías que, como b ien lo señala el artículo 2 de la mencionada resolución, “se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condicio nes previstas en esta resolución”.

(…) Lo anterior no significa que aquellas tecnologías en salud que no son financiadas por la Unidad de Pago por Capitación estén excluidas y en consecuencia deban ser negadas por parte de las EPS, para tal efecto, el Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la Resolución 1885 de 2018, mediante la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de dichas tecnologías . La m encionada Resolución dispone entre otras cosas lo siguiente:

Artículo 30. Parágrafo 1: “En ningún caso la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o de servicios complementarios, podrá significar una barrera de acceso a los usuarios,

entre otras cosas lo siguiente:

Artículo 30. Parágrafo 1: “En ningún caso la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o de servicios complementarios, podrá significar una barrera de acceso a los usuarios, bien sea por el diligenciamiento de la herramienta tecnológica o por la prescripción realizada mediante el formulario de contingencia que el Ministerio de Salud y Protección Social expida para tal fin”. (Negrilla fuera del texto original)

Artículo 31. “Corresponde al hecho cierto de la entrega de las tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o de servicios complementarios, por parte de las EPS y las EOC., las cuales deberán: i) verificar que al usuario se le suministre la pr escripción efectuada por el profesional de la salud, ii) implementar los controles o mecanismos necesarios para evitar la duplicidad en la entrega, iii) garantizar el suministro efectivo de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servi cios complementarios a los usuarios sin trámites adicionales y, iv) garantizar los controles de seguridad y efectividad de las prescripciones”. (Negrilla fuera del texto original) (…)

“Bajo ninguna circunstancia podrán: i) negarse sin justa causa el suministro de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios a los usuarios, ii) exigir al usuario nuevas prescripciones o invalidar la efectuada por el profesional de la salud cuando la IPS o los proveedores definidos p ara realizar el respectivo suministro sean distintos, iii) solicitar nuevas citas con los profesionales de la salud para realizar nuevas prescripciones de acuerdo a las anulaciones y iv) negar el

proveedores definidos p ara realizar el respectivo suministro sean distintos, iii) solicitar nuevas citas con los profesionales de la salud para realizar nuevas prescripciones de acuerdo a las anulaciones y iv) negar el suministro efectivo cuando la Junta de Profesionales ha dado aprobación, incluso fuera de los términos”. (Negrilla fuera del texto original)

Así, en aquellos casos en que los elementos no se encuentren cubiertos expresamente por el PBS con cargo a la UPC o cubiertos, pero no financiados por la UPC, las EPS están facultadas para activar el mecanismo previsto en la Resolución 1885 de 2018 con el fin de que la Administradora del Sistema de Salud -ADRES[53]- reconozca los gastos en que incurrieron.

4 T 485 de 2019.7 Del mismo modo, frente a aquellos medicamentos, tratamientos, procedimientos, insumos, etc., que no se encuentran expresamente incluidos en el PBS esta Corporación ha señalado que su ausencia “no puede constituir una barrer a insuperable entre los usuarios del sistema de salud y la atención eficaz de sus patologías, pues existen circunstancias en las que la autorización implica la única posibilidad eficaz de evitarles un perjuicio irremediable. Tal responsabilidad está a cargo de las EPS, pero ante el incumplimiento de su deber constitucional y legal, es el juez de tutela el llamado a precaver y remediar la situación y exaltar la supremacía de las garantías constitucionales que se pueden conculcar.” Bajo este panorama, cuando se reclamen por vía tutela servicios asistenciales o elementos no contemplados en las inclusiones del PBS, el juez de tutela debe verificar la concurrencia de una serie de requisitos, para así

conculcar.” Bajo este panorama, cuando se reclamen por vía tutela servicios asistenciales o elementos no contemplados en las inclusiones del PBS, el juez de tutela debe verificar la concurrencia de una serie de requisitos, para así determinar si procede o no:

“(i) la falta del servicio médico o el medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al medicamento por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico o el medica mento ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”

Adicionalmente, como ya lo ha señalado en anteriores oportunidades esta Corporación, tal indicación “no significa que las sillas de ruedas, sean ayudas técnicas excluidas del PBS. De hecho, la Resolución 5267 de 2017 no contempló a las sillas de ruedas dentro del listado de servicios y, en consecuencia, se trata de ayudas técnicas incluidas en el PBS, pero cuyo financiamiento no proviene de la Unidad de Pago por Capitación.[”

4.2.9. Bajo este contexto, pronto se advierte que la impugnación presentada por la NUEVA E.P.S., no está llamada a prosperar, pues el hecho de que los suplementos nutricionales o la silla de ruedas no estén cubiertos por la Unidad de Pago por

NUEVA E.P.S., no está llamada a prosperar, pues el hecho de que los suplementos nutricionales o la silla de ruedas no estén cubiertos por la Unidad de Pago por Capitación, no significa que puedan ser negados, por el contrario, de acuerdo con lo señalado por la Corte Constitucional, la E.P.S. debe suministrarlos y efectuar el procedimiento administrativo de recobro.

4.2.10. Adicionalmente, se advierte que el juez de primera instancia no ordenó directamente el suministro de los insumos reclamados por el ag ente oficioso, sino que le di o prevalencia al concepto especializado, al ordenar una evaluación por parte de la Junta de Profesionales Médicos, quienes deberán determinar cuáles son los servicios que requiere la actora , los cuales efectivamente deberán ser otorgados por la entidad accionada, sin perjuicio de que se encuentren o no en el Plan de Beneficios de Salud, en la medida que se trata de una persona de especial protección constitucional, y que según lo manifestó el agente oficioso a esta sala de Decisión, no cuenta con una pensión, ni algún sustento económico distinto al auxilio que le concede el gobierno cada dos meses.

4.2.11. Así las cosas, dado que son los profesionales médicos quienes tienen el conocimiento técnico y competencia para determinar los insumos y8 procedimientos que requiere la accionante para mejorar su estado de salud, se confirmará la orden del juez de primer grado emitida en este sentido.

RESOLUCIÓN:

Consecuente con lo expuesto, la SALA QUINTA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA

DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE GUADALAJARA DE BUGA (VALLE)

RESOLUCIÓN:

Consecuente con lo expuesto, la SALA QUINTA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE GUADALAJARA DE BUGA (VALLE) administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, adopta la siguiente,

DECISIÓN:

PRIMERO: MODIFICAR el numeral TERCERO de la sentencia proferida el 09 de junio de 2020 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Palmira (Valle), en el sentido de indicar que la atención integral se circunscribe al tratamiento de las patologías o diagnósticos que resulten de la evaluación que realice la Junta Médica a la accionante.

SEGUNDO: ADICIONAR el numeral CUARTO de la provi dencia impugnada, para establecer que la Junta Médica allí ordenada, además de evaluar la necesidad de los insumos, silla de ruedas y complementos nutricionales solicitados por el agente oficioso, deberá determinar cuáles son los diagnósticos que ac tualmente presenta la paciente. Para ello, y en atención a la contingencia derivada por el Cóvid 19 y la avanzada edad de la accionante, la evaluación médica deberá realizarse en su lugar de domicilio o por otro medio que garantice su seguridad e integridad física.

TERCERO: CONFIRMAR en lo demás la providencia impugnada.

CUARTO: DISPONER la notificación de este fallo por el medio más expedito a las partes intervinientes en este asunto.

QUINTO: ORDENAR el envío de la actuación a la Corte Constitucional para su eventual revisión (Decreto 2591/91 art. 33).

partes intervinientes en este asunto.

QUINTO: ORDENAR el envío de la actuación a la Corte Constitucional para su eventual revisión (Decreto 2591/91 art. 33).

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

BARBARA LILIANA TALERO ORTIZ

Magistrada Ponente9

MARIA PATRICIA BALANTA MEDINA

Magistrada

FELIPE FRANCISCO BORDA CAICEDO Magistrado Acción de tutela 2ª Inst. Rad. 76-520-31-03-003-2020-00028-01