TSDJ BUG SCF - 76-520-31-03-003-2016-00027-02-(29-08-2018)

\ ■ ¡ £ 0 m TRIBUNAL SUPERIOR DE BUGA R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA MAGISTRADO PONENTE: ORLANDO QUINTERO GARCÍA Guadalajara de Buga, agosto veintinueve (29) de dos mil dieciocho (2018). Discutido y aprobado según acta No. 017 de la fecha.

1. ASUNTO.

Se ocupa la Sala de desatar la apelación interpuesta por los ciudadanos Julio César y Marco Antonio Ortiz Vélez contra la sentencia proferida el 24 de octubre pasado en el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Palmira (Valle) al interior del proceso de responsabilidad médica al que fueron convocados la médica Claudia Mercedes Erazo Jurado, Sinergia Global en Salud SAS y Coomeva E.P.S.

2. ANTECEDENTES. 2.1. p e títu m .

Los ciudadanos Neyda Vélez de Ortiz, Marco Antonio y Julio César Ortiz Vélez reclamaron de la jurisdicción que se condene a la parte demandada a resarcir los perjuicios morales que les produjo el deceso del señor José Cornelio Ortiz Troyano, esposo y padre respectivamente, debido a la negligencia en la atención médica que dicen le fue brindada el día 22 de junio de 2013. 2.2. C au sa p e te n d i. Como fundamento de ese pedido adujeron que su familiar en la referida fecha acudió al servicio de urgencias de la Clínica Palma Real de Palmira (Valle), e iR.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia.

Como fundamento de ese pedido adujeron que su familiar en la referida fecha acudió al servicio de urgencias de la Clínica Palma Real de Palmira (Valle), e iR.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. indicó como motivo de la consulta "d o lo r ca rd ia co h ace m ás d e una h o rd '1, además manifestó que era paciente coronario e hipertenso. Que la Dra. Claudia Mercedes Erazo Jurado quien estaba de turno, pese a la información suministrada por el paciente y la avanzada edad que tenía para ese entonces - 70 años-, se apartó totalmente de lo que indican los protocolos médicos, esto es, no tomó las medidas necesarias para evitarle un infarto fulminante al corazón, pues se limitó a dejarlo en sala de espera mientras llegaban los resultado de unos exámenes que le ordenó, " m ás n o lo d e jó en to ta l reposo en ca m illa con ayuda d e un ve n tila d o r m ecánico o en su d e fe cto oxígeno, n o le su m in istró d o s o tre s vasos d ila ta d o re s (s ic ) com o e l á cid o a c e ta lis ílic o y una conexión a un m on itoreo donde se m id ie ra d e m anera co n sta n te (d e 5 a 1 0 m in u tos) ia te n sió n a rte ria l, ia fre cu e n cia ca rd ia ca y ia fre cu e n cia re sp ira to ria ", lo que le produjo su deceso.2 2.3. Réplicas. La profesional de la salud cuestionada pidió despachar desfavorablemente lo

fre cu e n cia re sp ira to ria ", lo que le produjo su deceso.2 2.3. Réplicas. La profesional de la salud cuestionada pidió despachar desfavorablemente lo pretendido por los suplicantes, con fundamento en que no están acreditados los presupuestos axiológlcos de la responsabilidad que se demanda - daño, culpa y nexo causal-. Adujo en adición a ello, que su proceder estuvo ajustado a lo que Indica la le x a rtis para el cuadro clínico que presentó el usuario. Subrayó que el evento patológico tuvo un desenlace súbito e inesperado de carácter fulminante que hubiere podido ocurrir incluso hasta en una unidad de cuidados intensivos, que fue imposible ser interrumpido debido a lo complicado de su patología de base, máxime que se desencadenó sorpresivamente cuando apenas se estaba en la etapa de impresión diagnóstica de cara a los paraclínicos que previamente le fueron tomados. 1 Folio 77 y siguientes del cuaderno 1. 2 Ibídem . 2R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. Que el paciente ingresó a la I.P.S. en condiciones hemodinámicamente estables, y si bien presentaba antecedentes coronarios importantes que aumentaban el riesgo de llegar a sufrir un infarto agudo del miocardio, no significaba que cuando fue atendido lo estuviera ya cursando. Propuso excepciones de fondo encaminadas a enervar las pretensiones-, y llamó en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., quien adoptó idéntica posición que la de la demandada, además planteó varias meritorias frente a la convocatoria que ésta le hizo.4

en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., quien adoptó idéntica posición que la de la demandada, además planteó varias meritorias frente a la convocatoria que ésta le hizo.4

Sinergia Global en Salud S.A.S: Con miras a propender por el colapso de las aspiraciones de la parte actora, sostuvo en lo medular, que ninguna de las pruebas aportadas conducen a establecer que las demandadas incurrieron en conductas determinantes en el deceso del señor Ortiz Troyano, además que la atención brindada se ciñó a los protocolos dispuestos para sus dolencias.

Que si bien llegó a la clínica con dolor torácico, era inespecífico y no irradiado, atípico, además no presentaba alteración de signos vitales, empero pese a ello, teniendo en cuenta precisamente sus antecedentes, el personal médico que lo atendió ordenó en muy corto tiempo la práctica de un electrocardiograma cuyo resultado fue normal, por cuanto no mostró signos de isquemia aguda, sino de repolarización que podían explicarse por su enfermedad coronaria. Que adicionalmente la galena Erazo Jurado dispuso la práctica de marcadores cardiacos, entre ellos la troponina, paraclínico que según los protocolos del Ministerio de Salud y la Protección Social, es el indicado para diagnosticar una isquemia, no obstante, el resultado también fue normal, de ahí que no puede asegurarse que la causa de la muerte se debió a un infarto agudo del miocardio como infundadamente lo afirman los proponentes del litigio, y por contera, tampoco pretender que se aplicaran las medidas terapéuticas mencionadas en la demanda para un usuario que no tenía un diagnóstico claro, y menos, la de

como infundadamente lo afirman los proponentes del litigio, y por contera, tampoco pretender que se aplicaran las medidas terapéuticas mencionadas en la demanda para un usuario que no tenía un diagnóstico claro, y menos, la de 3 Folio 132 y siguientes del cuaderno 1. 4 Folio 5 y siguientes del cuaderno 2. 3R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. suministrar medicamentos para la prevención del agravamiento de sus síntomas porque el paciente momentos antes de la consulta los había ingerido por su propia cuenta. Formuló varios medios defensivos5 y llamó en garantía a Axa Colpatria Seguros S.A. y a la Previsora S.A., compañías que se mostraron resistentes a la resolución favorable del asunto a través de excepciones dirigidas a dejar sin sostén la culpa, el nexo de casualidad y el daño, a la par, que a enervar su citación al proceso.6 Planteó también la excepción previa de no haberse presentado la prueba de la calidad de cónyuge por parte de la demandante Neyda Vélez de Ortiz, y como consecuencia de su prosperidad aquella dejó de integrar ese extremo del litigio.

Coomeva E.P.S.: Sostuvo casi que la misma postura que la de los demás demandados, y enfatizó que fue el poco tiempo que tuvo el personal médico para atender al paciente, así como sus complejas patologías las que conllevaron al desenlace fatal que pretende atribuírsele al extremo pasivo.

Dejó sentadas varias excepciones de mérito7, e igualmente llamó en garantía a la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza y a Sinergias Global en Salud

al desenlace fatal que pretende atribuírsele al extremo pasivo. Dejó sentadas varias excepciones de mérito7, e igualmente llamó en garantía a la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza y a Sinergias Global en Salud S.A.S.,8 quienes siguieron similar línea argumentativa que la de sus llamantes, al mismo tiempo cuestionaron el pedido de auxilio. 2.4. La sentencia apelada. Surtidas en debida forma las etapas propias de esta clase de litigios, el tallador de instancia luego de examinar las aristas del caso, mediante sentencia del 24 de octubre pasado decidió desestimar las pretensiones de los quejosos, tras considerar que no lograron demostrar la culpa imputada. 5 Folio 206 y siguientes del cuaderno 1. 6 Ver cuaderno 3 y 4. 7 Folio 1 y siguientes del cuaderno 1A. 8 Ver cuaderno 5 y 6. 4R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. 2.5. La alzada. La decisión fue combatida por los demandantes, y en procura de remover las bases de esa determinación, dejaron formulados tempestivamente varios reparos concretos que fueron materia de sustentación en audiencia.

3. MOTIVACIONES.

Es procedente definir de fondo el asunto, habida consideración de la válida y regular constitución de la relación jurídica procesal, así como la ausencia de germen con entidad de nulidad. De otro lado, a la legitimación en la causa no hay glosas para formularle, puesto que concurre en los dos extremos litigiosos. Despejado el asunto preliminar, la Colegiatura entra a ocuparse de desatar la

germen con entidad de nulidad. De otro lado, a la legitimación en la causa no hay glosas para formularle, puesto que concurre en los dos extremos litigiosos. Despejado el asunto preliminar, la Colegiatura entra a ocuparse de desatar la apelación que nos convoca, y en propósito de esa tarea viene bien a las consideraciones principiar memorando, que el juez de primera instancia no accedió a la declaratoria de responsabilidad civil demandada por los señores Julio César y Marco Antonio Ortiz Vélez, con sostenimiento en que no lograron demostrar la existencia de factores generadores de culpa atribuible a los demandados, principalmente, porque de la guía Médica de Atención de Urgencias del Ministerio de Salud y la Protección Social aportada por estos, pudo observar que en eventos como el que ocupaba a la profesional de la salud que atendió al señor Ortiz Troyano el día 22 de junio de 2013, lo indicado para su sintomatología era ordenarle la práctica de un electrocardiograma, además de marcadores cardiacos como troponina T cuantitativa, creatinina cinasa (CK), así como de mioglobina, lo cual cumplió a cabalidad. Que si bien el último análisis mencionado se mostró por encima de los parámetros considerados por la ciencia médica como normales, sobre el particular la Dra. Diana Catalina Rojas Peña quien declaró en el proceso dejó explicado que esa alteración o elevación posiblemente era consecuencia de factores tales como el ejercicio, luego entonces, que como la historia clínica revelaba que el paciente antes de arribar a la I.PS. estaba realizando actividad física, el resultado de ese paraclínico no era confiable para establecer que se 5R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia.

revelaba que el paciente antes de arribar a la I.PS. estaba realizando actividad física, el resultado de ese paraclínico no era confiable para establecer que se 5R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. tratara de un infarto lo que le estaba sucediendo al paciente, sumado a que los demás que le fueron realizados, principalmente el de la troponina que es el más indicado para ello, no le permitían al médico con seguridad hacer una diagnosis de esa naturaleza porque todos arrojaron normalidad. Que fue en el transcurso de la lectura de los referidos exámenes donde se presentó el colapso repentino del citado señor, situación que impidió la práctica de otros que dieran certeza o descartaran la presencia de un infarto agudo del miocardio, y que por esa razón, no le era propio a los demandantes afirmar que la causa de la muerte de su progenitor se debió a esa patología, máxime que no aportaron prueba que así lo revele. Consideró que no podía dejarse de lado que el paciente era una persona con antecedente coronario e hipertensión y de avanzada edad, además que entre la atención y la muerte tan solo transcurrieron tres horas con diez minutos, particularidades que con mayor razón impedían endilgarles culpa. Que si bien el testigo Eduardo Gutiérrez Morales traído a instancia de la parte actora declaró haber coincidido en la misma sala de espera de la Clínica Palma Real con el señor Ortiz Troyano el día en que ocurrió su óbito, además que observó que allí lo dejaron todo el tiempo mientras le entregaban los resultados de los estudios médicos, y que siempre le refirió dolor en el pecho, ello en sentir del juzgador, frente a las particularidades que presentó el asunto no le mereció

observó que allí lo dejaron todo el tiempo mientras le entregaban los resultados de los estudios médicos, y que siempre le refirió dolor en el pecho, ello en sentir del juzgador, frente a las particularidades que presentó el asunto no le mereció suficiente fuerza persuasiva como para llegar a colegir sin más que fue ese comportamiento el que produjo el desafortunado desenlace del que se lamentan los apelantes. Por su parte, aquellos polemizaron esas inferencias hechas por el cognoscente, así: • Que el juez afirmó no existir en el plenario prueba de la enfermedad que llevó a la muerte al paciente, sin tener en cuenta que si bien la doctora Erazo Jurado estampó en la historia clínica que el deceso obedeció a un 6R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. paro cardiorrespiratorio súbito, en realidad esa patología no se presentó, puesto que sus antecedentes, la edad y los síntomas que refirió hacían sospechar que estaba cursando un infarto agudo del miocardio, frente a lo cual se implemento ninguna medida terapéutica. •• Que si bien la galena pretende hacer ver que el resultado del electrocardiograma que le fue practicado inicialmente al paciente estaba dentro de la normalidad, lo cierto es que desconoce los protocolos nacionales e internacionales, toda vez que el historial clínico evidencia que hubo cambios de repolarización en ese paraclínico, acepción que aunque durante décadas ha sido considerada como una variante de normalidad con buen pronóstico a largo plazo, hoy por hoy hay diversos estudios que lo asocian a arritmias ventriculares y a la muerte súbita. • No se tuvo en cuenta la declaración brindada por el señor Eduardo

con buen pronóstico a largo plazo, hoy por hoy hay diversos estudios que lo asocian a arritmias ventriculares y a la muerte súbita. • No se tuvo en cuenta la declaración brindada por el señor Eduardo Gutiérrez Morales, persona que coincidió en sala de espera de la Clínica Palma Real con el señor Ortiz Troyano el día 22 de junio de 2013, y que manifestó haberlo notado intranquilo, además con dolor en el pecho. • Aunque no existe discusión respecto a que al paciente le realizaron varios exámenes como lo disponen los protocolos, la médica solo se limitó a tratar de diagnosticarlo, pero desconoció que la /e x a rts igualmente enseña que una persona con los síntomas y los antecedentes que aquel presentaba, indicativos de un posible evento cardiaco, debía ser estabilizada para prevenir el desarrollo de complicaciones y daños permanentes, es decir, dejarlo en observación con monitoreo de frecuencia cardiaca, presión arterial, aporte de oxígeno por cánula y canalización de vena periférica, realizarle una radiografía de tórax y control del dolor, empero nada de ello se hizo, simplemente se dejó en sala de espera. • Solicitó que sea tenido en cuenta el dictamen pericial aportado en el curso del proceso, que se abstuvo de valorar el juez cognoscente. Pues bien, descrita como está la problemática que nos convoca a decidir, también es propio traer a capítulo, que a lo largo del proceso quedó establecido

que el señor José Cornelio Ortiz Troyano a eso de las 10:30 de la mañana del 7R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. día 22 de junio del año 2013 acudió al servicio de urgencias de la Clínica Palma Real de Palmira (Valle) solicitando asistencia médica, e indicó como motivo de la consulta disconfort torácico, razón por la que le fue ordenado un electrocardiograma que fue practicado a las 10:37 a.m., e interpretado así en la historia clínica: "ritm o sin u sa / con e x tra sísto le s a u ricu la re s - E C G lím ite norm alidad. '9 Se examina también de ese documento, que a las 11:07 a.m. la Dra. Claudia Mercedes Erazo Jurado después de valorar al paciente anotó que posterior a haber realizado actividad física presentó sensación de disconfort torácico hacía una hora - dolor inespecífico no irradiado, atípico, acompañado de diaforesis intensa (sudoración) que fue disminuyendo.10 1 1 Que el usuario había informado de sus antecedentes de enfermedad coronariacateterismo cardiaco hacía dos años, más dos s te n tcoronario en tratamiento, e hipertensión-, también sobre que había ingerido antes de arribar al centro asistencial los medicamentos "A SA , M ETRO PRO LO L y LO SARTÁN ",n Se auscultaron sus signos vitales que mostraron estabilidad hemodinámica, sin alteración de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, ni de la respiratoria; aspectos que fueron materia de explicación por parte de la profesional de la salud al rendir interrogatorio, lo que se mostró pacífico durante el curso de la

alteración de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, ni de la respiratoria; aspectos que fueron materia de explicación por parte de la profesional de la salud al rendir interrogatorio, lo que se mostró pacífico durante el curso de la primera instancia y así permanece en sede de alzada.12 De cara al resultado del electrocardiograma, registró: ”(...) ecocardiogram a m uestra cam b ios d e re p o la riza ció n . S in em bargo, s e co n sid e ra p a cie n te co n a n a ín a con fa c to r d e rie sg o p o r a n teced en te s, p o r lo que se in g re sa p a ra 9 Folio 162 y siguientes del cuaderno 1. 1 0 Folio 158 y siguientes del cuaderno 1. 1 1 Ib ídem. 1 2 Ibídem . 8R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. tom a de p a ra clín ico s. S e re va lo ra p o ste rio rm e n te ". Ordenó la realización de los exámenes: "Troponina + C K + m io g lo b in a y re v a lo ra r con re su ltad o s. 'd3 A la 1:29 de la tarde se abrió folio para control y en el íte m de evolución se estampó: " tro p o n in a I (T N I) 0 .0 5 ng/m ! h asta 0 .4 CKBM < 1 .0 - ng/m ! h asta 4 .3 m io g lo b in a 150 n g /m i h asta 107. Llam a la a te n ció n m io g lo b in a a lta p o r

4 .3 m io g lo b in a 150 n g /m i h asta 107. Llam a la a te n ció n m io g lo b in a a lta p o r an te ce d e n tes p re v io s (...) d ia g n ó stico : d o lo r en e l p e ch o n o e sp e cifica d o ." Sobre los resultados de estos exámenes fue interrogada la médica, y explicó: El electrocardiograma estaba absolutamente normal. Si en el electrocardiograma hay aumento de los segmentos, hay un supra desnivel, o un infradesnivel, eso es un llamado de alerta, pero no, aquí estaba normal, por eso le mandé enzimas cardiacas. (...) Cuando tuve el resultado de las enzimas cardiacas que llega por sistemas, lo llamé al señor y el resultado de las troponinas fue negativo. La enzima cardiaca de mioglobina no es específica, la más específica es la troponina que estaba negativa, la mioglobina se altera con otras entidades, por ejemplo, con el esfuerzo físico se altera, con el estrés se altera, si el paciente está tomando medicamentos se altera, entonces es un falso positivo".1 3 14 1 5

Más adelante estampó: " Observaciones y otros. P a cie n te que p a sa a c o n tro l con te n sió n a rte ria ! 130/90, sa tu ra ció n 96% s in a lte ra cio n e s d u ran te ia consulta. 4^/ P a cie n te q u ien p re se n ta sín co p e o co lap so sú b ito se tra sla d a p a cie n te

4^/ P a cie n te q u ien p re se n ta sín co p e o co lap so sú b ito se tra sla d a p a cie n te in m ediatam ente a reanim ación, se a ctiv a có d ig o a z u l./< L5 En nota de evolución del folio 22 de la historia clínica aparece: " p a cie n te q u ien p re se n ta co lap so sú b ito d u ran te ia co n su lta se tra sla d a in m ediatam ente a rean im ación e n tra en p a ro ca rd io rre sp ira to rio se a ctiv a có d ig o azu l, se p ra ctica n m an iob ras d e rean im ació n p o r 4 5 m in u to s sin o b te n e r respu esta. P a cie n te fa lle c e 1 3 Ibídem . 1 4 Folio 50 del cuaderno 1. 1 5 Folio 160 del cuaderno 1. 9R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. a la s 1 3 :4 7 se tra sla d a a m orgue se e x p lica a fa m ilia r. (...) In d ica cio n e s m édicas. D ia g n ó stico sín co p e y co la p so .m Una vez documentada la Sala de ese contexto en el que se desenvolvió la atención del paciente, se puso en la tarea de examinar el contenido de la guía para manejo de urgencias del Ministerio de Salud y la Protección Social,

Una vez documentada la Sala de ese contexto en el que se desenvolvió la atención del paciente, se puso en la tarea de examinar el contenido de la guía para manejo de urgencias del Ministerio de Salud y la Protección Social, concretamente, la tercera parte que trata de las alteraciones cardiovasculares y respiratorias,1 6 17 pues fue la que sirvió de pauta al juzgador para calificar la conducta de los demandados como apropiada, así como el documento sobre el cual descansó la defensa de aquellos, y de allí se observó lo que sigue. Se entiende por dolor torácico cualquier molestia o sensación anómala en la región del tórax, y sobre su etiología se consigna que existen causas de origen osteomuscular (43%), gastrointestinal (50%) y cardiaco (45 a 69%). En procura de educar a la población sobre la consulta temprana en caso de dolor torácico y de una oportuna administración del tratamiento, se desarrolló el programa de "c in c o p u e rta s" de las cuales para el caso presente interesan las dos primeras. Una de ellas está enfocada al paciente, en la que se le enseña, entre otras cosas, que las molestias y los síntomas en el pecho indican una enfermedad seria que puede amenazar la vida, además que cuando por causa de la molestia torácica se deba suspender la actividad normal o cuando se acompaña de sudor frío, náuseas, vómito, mareo o desmayo, miedo o ansiedad, se trata de una enfermedad grave mientras no se demuestre lo contrario. La segunda dirigida al médico general que señala que el profesional siempre debe hacer un diagnóstico diferencial con infarto agudo del miocardio, disección 1 6 Folio 161 y siguientes del cuaderno 1.

de una enfermedad grave mientras no se demuestre lo contrario. La segunda dirigida al médico general que señala que el profesional siempre debe hacer un diagnóstico diferencial con infarto agudo del miocardio, disección 1 6 Folio 161 y siguientes del cuaderno 1. 1 7https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20manejo%20de %20urgencias%20-Tomo%20I.pdf. 10R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. aórtica, tromboembolismo pulmonar, neumotorax u otras afecciones pulmonares o vasculares que requieren atención inmediata, como también, que los pacientes deben ser remitidos a un servicio de urgencias que cuente con el equipo necesario para realizar electrocardiograma de 12 derivaciones y pruebas de laboratorio. Se consigna además que el grado de intensidad de los síntomas es un indicador pobre de riesgo, aunque el tipo de molestia torácica, su patrón de irradiación y síntomas concomitantes, como diaforesis. náuseas, diaforesis fría o palidez, señalan un cuadro ootencialmente grave. Se recomienda a los galenos que deben tener en cuenta antecedentes del paciente como angina previa, infarto del miocardio, analoplastla coronaria, s te n t o revascularización mlocárdica previa, factores de riesgo coronario como hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, entre otros que pueden sugerir isquemia miocárdica. El algoritmo de estratificación del paciente según los hallazgos clínicos y electrocardiografías contempla los siguientes criterios para el manejo del dolor torácico de causas cardiacas:

otros que pueden sugerir isquemia miocárdica. El algoritmo de estratificación del paciente según los hallazgos clínicos y electrocardiografías contempla los siguientes criterios para el manejo del dolor torácico de causas cardiacas: Paciente con angina típica 20 minutos y elevación del ST > lmm o BRIHH, requiere manejo nivel 1 en la UCI; paciente con angina típica o reciente comienzo, historia de enfermedad coronaria, falla cardiaca de reciente aparición, depresión del ST > 1 mm hondas T invertidas en precordiales; tiene probabilidad alta, está en nivel 2 y requiere manejo en UCI; paciente con angina típica o atípica con historia de enfermedad coronaria, o 2 factores de riesgo, depresión del ST < 1 mm. ondas T invertidas > a lm m . está en nivel 3. tiene probabilidad intermedia v requiere observación 24 horas en unidad de dolor torácico: paciente con dolor torácico < 20 mm, síntomas atípicos prolongados sin historia de enfermedad coronaria, ni onda T invertida < a 1 mm o ecografía normal, tiene probabilidad baja y debe ser dejado en observación de 6 a 9 horas; y los pacientes sin factores de sospecha obvia de la etiología del dolor iiR.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. y ecografía normal, está en nivel 5, y se considera con angina estable o dolor torácico de causa no cardiaca, se autoriza su salida con interconsulta específica según la etiología. Para los pacientes con angina que no han tenido elevación del ST, empero, con sospecha moderada, está indicado manejo con fármacos como ASA,

torácico de causa no cardiaca, se autoriza su salida con interconsulta específica según la etiología. Para los pacientes con angina que no han tenido elevación del ST, empero, con sospecha moderada, está indicado manejo con fármacos como ASA, nitroglicerina, metroprolol. enoxaparina. ICEA. ARA II v estatina. monitoreo. saturación de oxígeno en 90 %. venocilis (cateterizar una venal, radiografía de tórax, prueba de laboratorio, dieta coronaria, reposo en cama, protección gástrica, calmar al paciente v laxante. Hay un acápite de los síndromes coronarios agudos, sobre lo cual se explica que sus presentaciones clínicas incluyen: angina de pecho estable, isquemia ^ silenciosa, angina inestable, infarto agudo del miocardio, falla cardiaca v muerte súbita. Que con el fin de permitir que el médico pueda tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento basado en la estratificación del riesgo y objetivos de intervención, se desarrollaron criterios clínicos con dos categorías de pacientes: (i) pacientes con dolor torácico y elevación del ST persistente o bloqueo de la rama izquierda de nueva aparición, que traduce oclusión coronaria aguda total, y en estos casos, el objetivo terapéutico es la recanalización rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolitico o angioplastia primaria; y (ii) pacientes con dolor torácico y anomalías del electrocardiograma que sugieren isquemia miocárdica aguda, no tienen elevación persistente del ST, pero pueden presentar síntomas, en estos casos, la estrategia es mejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar electrocardiogramas seriados, hacer

isquemia miocárdica aguda, no tienen elevación persistente del ST, pero pueden presentar síntomas, en estos casos, la estrategia es mejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar electrocardiogramas seriados, hacer repetidas mediciones de necrosis cardiaca (troponina y CPK -MB) e iniciar el tratamiento adecuado si se confirma el diagnóstico. 12R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. Los síntomas de los síndromes coronarios agudos son muy variables, puede encontrarse con dolor precordial típico, en 80% de los pacientes se presenta con dolor prolongado y en 20% de reciente comienzo o in crescendo. La evaluación preliminar debe comprender historia clínica, examen físico y electrocardiograma que capaciten al médico para reconocer a paciente con dolor de tipo isquémico y excluir aquellos con causas de dolor no isquémicos. La historia clínica inicial debe incluir tipo de dolor, duración, localización, irradiación v síntomas asociados: además, deben consignarse los antecedentes para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria como causa del dolor. El examen físico, dice la guía que usualmente resulta ser normal e incluye examen del tórax, auscultación cardiaca y signos vitales, además, debe buscarse inestabilidad hemodinámica, signos de disfunción ventricular izquierda y arritmias que son útiles para clasificar el riesgo del paciente. La probabilidad de enfermedad coronaria se clasifica en alta, intermedia y baja. Se considera que es alta cuando se presenta cualquier de los siguientes hallazgos: historia antigua de enfermedad coronaria, incluyendo infarto, dolor torácico o en

La probabilidad de enfermedad coronaria se clasifica en alta, intermedia y baja. Se considera que es alta cuando se presenta cualquier de los siguientes hallazgos: historia antigua de enfermedad coronaria, incluyendo infarto, dolor torácico o en el brazo izquierdo como síntoma principal semejante a angina previa documentada; regurgitación mitral, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o estertores. Arritmias; desviación del segmento ST nueva o presumiblemente nueva (> 0,05 mV) o inversión de la onda T (> 0,2 mV) con los síntomas. Es intermedia cuando hay ausencia de alta probabilidad, dolor torácico o en el brazo izquierdo como síntoma principal, edad mayor de 70 años, género masculino, diabetes mellitus, enfermedad vascular extracardiaca, Ondas Q antiguas, Segmentos ST u ondas T anormales, que no se documenten como nuevas, probablemente no angina en pacientes con dos o más factores de riesgo coronario. 13R.N. 76520-31-03-003-2016-00027-02. Apelación sentencia. Es baja cuando hay un factor de riesgo diferente a diabetes mellitus, uso reciente de cocaína y Onda T plana o invertida < 1 mm en derivaciones con onda R dominante y electrocardiograma normal. Se indica que además del examen físico, la auscultación de antecedentes e historia clínica, se deben practicar exámenes complementarios como electrocardiograma de 12 derivaciones antes de 10 minutos, por cuanto la evidencia da soporte a que la elevación del segmento ST identifica a quienes se beneficiarán de una perfusión temprana. En pacientes con