TSDJ BUG SCF - 76-834-31-03-002-2012-00157-02-(29-08-2017)

R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia.

TRIBUNAL SUPERIOR DE BUGA

SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA

MAGISTRADO PONENTE: ORLANDO QUINTERO GARCÍA.

Guadalajara de Buga, agosto veintinueve (29) de julio de dos mil diecisiete (2017). Discutido y aprobado según acta No. 17 de la fecha.

1. ASUNTO.

Se ocupa la Sala de desatar la apelación Interpuesta por el extremo demandante contra la sentencia calendada 16 de diciembre de 2016, proferida en el JUZGADO SEGUNDO CIVIL DEL CIRCUITO de TULUÁ (V), al interior del proceso de responsabilidad médica, agitado por MARGARITA AMAYA, MARTA ELENA, GLORIA MARGARITA, HORTENCIA, JANELLY, LUZ AMELIA, MARÍA JESÚS, JOHN JAMES y JOSÉ ADRIANO TORRES AMAYA, contra el galeno CRISTIAN IVÁN VERGARA GIRÓN, la enfermera GLADYS DELGADO CHALARCA y la CORPORACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS INTERNACIONALES THEM Y CIA LTDA., en adelante, COSMITET LTDA., quien llamó en garantía a LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS.

2. ANTECEDENTES. 2.1. El petitum . Los actores, solicitaron declarar a los demandados responsables por la negligencia, imprudencia e impericia de la que dicen estuvo rodeada la atención médica brindada a MARTA ELENA TORRES AMAYA el día 17 de febrero de 2011 en COSMITET LTDA., con la consecuente condena al pago de perjuicios causados a ésta, a su madre y

estuvo rodeada la atención médica brindada a MARTA ELENA TORRES AMAYA el día 17 de febrero de 2011 en COSMITET LTDA., con la consecuente condena al pago de perjuicios causados a ésta, a su madre y hermanos. iR.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. 2.2. La causa petendi. Las súplicas se soportaron en los siguientes hechos que resultan relevantes para la resolución de los reparos concretos: El día 16 de febrero del año 2011, la mencionada demandante acudió a COSMITET LTDA. por consulta externa prioritaria, tras presentar ardor en los ojos y en la garganta, ocasión en la que le formularon algunos analgésicos, sin que se emitiera diagnóstico a esa sintomatología. Al día siguiente, debido a la persistencia de sus dolencias, en horas de la mañana asistió nuevamente a las instalaciones de la entidad, y fue atendida en esa oportunidad por el Dr. CRISTIAN IVÁN VERGARA GIRÓN, quien le diagnosticó: "hemorragia nasai-gingivoestom atitis" profesional que consideró pertinente formularle el medicamento: "penicilina benzatínica de 2.400.000 unidades" que le fue suministrado por la enfermera GLADYS

DELGADO CHALARCA.

Asevera la demandante, que en la historia clínica se asentó que la prueba previa de sensibilidad al medicamento arrojó como resultado negativo, no obstante, esa anotación no deviene sincera, pues afirma, que le advirtió a los profesionales de la salud que había hecho reacción alérgica, pero sus manifestaciones fueron totalmente desatendidas, con el agravante, que la

obstante, esa anotación no deviene sincera, pues afirma, que le advirtió a los profesionales de la salud que había hecho reacción alérgica, pero sus manifestaciones fueron totalmente desatendidas, con el agravante, que la aplicación se llevó a cabo sin que mediara su consentimiento, ni se le brindó Información sobre los riesgos a los que estaba sometida. Asegura que además de esas graves deficiencias, el médico pasó por alto que desde el año 2006 fue diagnosticada con "lupus discoide", esto es, inadvirtió sus antecedentes clínicos. Dijo además, que como era de esperarse, transcurridas aproximadamente tres horas después de la aplicación de la inyección intramuscular, empezó a sentir escozor, le salieron ronchas rojizas y brotes con bombas de agua por todo el cuerpo, de ahí que se viera obligada a solicitar atención médica en horas de la noche, e igualmente el día 18 de febrero de 2011, obteniendo 2R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. el diagnóstico por parte de otra profesional de la salud consistente en: "crisis iúpica discoide", quien ordenó su remisión a la CLÍNICA SAN FRANCISCO de la ciudad de Tuluá, I.P.S. de donde le dieron de alta el mismo día con diagnóstico de "varicela severa". Que el 19 de febrero regresó a COSMITET LTDA. toda vez que su estado de salud progresivamente declinaba, fecha en la que el facultativo demandado emitió como diagnóstico: "crisis iúpica" pero solo porque así lo había reseñado en la historia clínica la médica que la atendió el día anterior.

salud progresivamente declinaba, fecha en la que el facultativo demandado emitió como diagnóstico: "crisis iúpica" pero solo porque así lo había reseñado en la historia clínica la médica que la atendió el día anterior. Informa que posteriormente, de nuevo fue trasladada a la referida I.P.S., en la que después de estar recluida por varios días, debido a la gravedad de sus lesiones, hubo de ser remitida a la Unidad de Cuidados Intensivos de la CLÍNICA REY DAVID de la ciudad de Cali (Valle), donde permaneció por espacio de 11 días. Indicó que las probanzas con las que cuenta revelan que la indebida aplicación del antibiótico le trajo como consecuencia la aparición del Síndrome de Stevens Johnson, el cual le generó daños en la visión, múltiples máculas eritematosas, daño en la placa aungueal de uñas, pérdida capilar tológena, transformación en la pigmentación de la piel, quemaduras en todo el cuerpo, desfiguración facial, cambios de apariencia personal, daños en la vagina, entre otros, pues si bien padecía de lupus, tenía una vida con ciertos cuidados, pero normal, la cual asegura no puede llevar hoy por hoy debido al ostensible detrimento físico y psicológico que padece, pues a causa de los cuidados extremos a los que se debe someter, no puede ejercer a cabalidad su profesión de docente, ni hacer como las demás personas sus actividades cotidianas, sumado al daño moral que también se hizo extensible a sus familiares por la congoja que les causó su lamentable estado de salud y su ostensible cambio de vida.1 2.3. Las réplicas: 1 Folio 86 y siguientes del cuaderno 1.

familiares por la congoja que les causó su lamentable estado de salud y su ostensible cambio de vida.1 2.3. Las réplicas: 1 Folio 86 y siguientes del cuaderno 1. 3R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. El Galeno Cristian Iván Vergara Girón: Después de hacer el recuento pormenorizado de la historia clínica de la paciente, se opuso a las pretensiones, alegando Inexistencia de culpa, del nexo causal, así como del daño que se le imputa. Adujo en resumen, que en la atención que le brindó a la demandante no actuó con desconocimiento de la /ex artis, concretamente, en lo que tiene que ver con la aplicación del antibiótico al que le atribuye la crisis de su enfermedad y la aparición del Síndrome de Stevens Johnson, porque tal y como lo ordena el protocolo médico, antes de la administración se llevó a cabo la prueba de sensibilidad que dio como resultado negativo, tanto así, que en anteriores consultas médicas a la paciente se le había suministrado ese medicamento, así como otros fármacos de esa misma familia, sin que hiciera reacción adversa, pues la prueba igual que en ésta última oportunidad arrojó negativo. Explicó, que si bien en el cuerpo de la quejosa hizo aparición ese mal, no es posible atribuírselo a la aplicación de la penicilina benzatínica, pues esa patología infrecuente es una reacción idiosincrática no alérgica, esto es, atípica que no es explicable en lo que se refiere a la farmacología conocida del medicamento, por tanto, no se puede prever su desarrollo, porque incluso en los eventos en que llegare a existir un resultado positivo a la

atípica que no es explicable en lo que se refiere a la farmacología conocida del medicamento, por tanto, no se puede prever su desarrollo, porque incluso en los eventos en que llegare a existir un resultado positivo a la prueba - lo cual, dice aquí no ocurrió-, no es ello un predictor de que el paciente lo vaya a padecer. Agregó que debe considerarse, que a menos de un mes de la fecha de la consulta - 21 de enero de 2011-, a la paciente se le había aplicado el medicamento alopurinol porque presentaba el ácido úrico elevado, el cual, según indicadores de la literatura médica, es una de las causas más frecuentes del Stevens Johnson, adicionalmente ese síndrome no aparece el mismo día de la aplicación del fármaco sospechoso, sino, semanas después, además, que las personas diagnosticadas con lupus al tener afectada su función inmunológica están más expuestas a desarrollarlo. 4R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. Propuso excepciones de fondo que denominó: Inexistencia de responsabilidad por ausencia de las formas de la culpa, obrar de acuerdo a la lex artis, exoneración por cumplimiento de la obligación de medio y ausencia del nexo de causalidad.2 La Previsora S.A. Compañía de Seguros en auxilio de su llamante pidió despachar de forma desfavorable las súplicas de la demanda, aduciendo no haber existido acción u omisión en la atención médica brindada a la demandante, y que están ausentes los presupuestos que estructuran la responsabilidad civil. Excepcionó invocando: inexistencia de responsabilidad y de obligación indemnizatoria a cargo de COSMITET LDTA., también, enriquecimiento sin justa causa.

demandante, y que están ausentes los presupuestos que estructuran la responsabilidad civil. Excepcionó invocando: inexistencia de responsabilidad y de obligación indemnizatoria a cargo de COSMITET LDTA., también, enriquecimiento sin justa causa. Frente al llamamiento propuso las excepciones de: prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro, inexistencia de cobertura de la póliza, límites máximos de responsabilidad, condiciones del seguro y responsabilidad del asegurado, así como exclusiones de amparo.3 Cosmitet LTDA. clamó por la improsperidad de las aspiraciones del sector demandante, casi que con idénticos argumentos a los expuestos por el galeno confutado. Aludió como excepciones de mérito: Inexistencia de relación causa efecto entre los actos médicos y el resultado manifestado por la parte actora, carga de la prueba a cargo del actor, inexistencia de responsabilidad contractual por ausencia de sus elementos estructurales, entre otras que se tornaron reiterativas de ésta última. El Curador designado a la demandada GLADYS DELGADO CHALARCA, de forma relevante manifestó que en el escrito petitorio no se señala a su representada de ser quien aplicó el medicamento a la paciente, empero, que 2 Folio 194 y siguientes del cuaderno 1. 3 Folio 36 y siguientes del cuaderno 2. 5R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. de ser ello así, ésta procedió únicamente cumpliendo órdenes del médico tratante. En general, dijo atenerse a lo que resulte probado en el proceso.4 2.4. Acontecer procesal. Rituado el trámite de rigor, y evacuadas las probáticas decretadas, se dio paso a la etapa de alegaciones, oportunidad aprovechada por todos los

2.4. Acontecer procesal. Rituado el trámite de rigor, y evacuadas las probáticas decretadas, se dio paso a la etapa de alegaciones, oportunidad aprovechada por todos los intervinientes así: El extremo demandante: Aseveró que las probanzas recaudadas son más que suficientes para tener por acreditados los elementos axiales de la responsabilidad médica, especialmente, la culpa generada por la negligencia, imprudencia e impericia en la aplicación del medicamento ya conocido, toda cuenta que a su juicio, evidencian con claridad inconcusa que en el acto galénico objeto de censura se obró con absoluto desconocimiento de los protocolos médicos, y que COSMITET LTDA. desatendió su deber de supervisión. Enfatizó en que si bien el extremo demandado pretendió demostrar lo contrario, principalmente con el testimonio vertido por la especialista en dermatología, Dra. MYRIAM JOHANA ARIAS SALAMANCA, esa profesional de la medicina tiene un marcado interés en defender a COSMITET LTDA., debido a su relación laboral con la Clínica María Ángel con quien contrata ésta última, no siendo viable entonces la valoración de ese medio probatorio. Que no tuvo la oportunidad de tachar oportunamente su imparcialidad, porque los motivos que la generan solo fueron revelados al momento de su práctica. Que el dictamen pericial solicitado por COSMITET LTDA. finalmente no fue practicado, lo que refleja el abandono probatorio de su defensa, quedándole

imposible la acreditación de la observancia de los dictados de la ¡ex artis, 4 Folio 365 y siguientes del cuaderno 1. 6R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. pues carente de prueba están los protocolos de atención de urgencias que debían cumplirse al interior de la entidad. Que ningún esfuerzo se hizo para hacer concurrir al juicio a la enfermera GLADYS DELGADO CHALARCA, quien por haber suministrado el medicamento, su testimonio se tornaba indispensable para la resolución del asunto. Por su parte Cosmitet LTDA. advirtió que los demandantes no cumplieron en absoluto con el deber de probar el daño, la culpa y el nexo causal aludido en la demanda. Que contrariamente, con los medios de convicción traídos por el extremo procesal en el que se ubica, especialmente, el testimonio de la dermatóloga MYRIAM JOHANA ARIAS SALAMANCA, el cual no fue oportunamente tachado de sospechoso, se desvirtúan a cabalidad las aserciones subjetivas de una supuesta mala praxis contenidas en el escrito introductorio. Las anteriores alegaciones finales fueron acogidas casi que en su totalidad por LA PREVISORA S.A. y el facultativo confutado, a lo que agregó éste último, que la pretensora confesó varios hechos de gran relevancia como: (i) que el galeno al momento de la atención médica tuvo en cuenta su antecedente de lupus discoide; (ii) que ella no conocía que fuera alérgica a la penicilina; y (¡ü) que previamente a la aplicación del antibiótico se realizó la prueba de sensibilidad, tal y como lo exigen los protocolos médicos.

antecedente de lupus discoide; (ii) que ella no conocía que fuera alérgica a la penicilina; y (¡ü) que previamente a la aplicación del antibiótico se realizó la prueba de sensibilidad, tal y como lo exigen los protocolos médicos. Recalcó que la demandante incurrió en una abultada contradicción, al afirmar que solo se le había suministrado penicilina benzatínica antes de ser diagnosticada con lupus, pues la historia clínica revela lo contrario. La llamada en garantía además insistió en el triunfo de las excepciones propuestas frente al llamamiento.5 2.5. El fallo de primera instancia. 5 Folio 718 del cuaderno 1libro 2. 7R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. La Jueza cognoscente luego de plasmar la usual síntesis del proceso, y de despejar el tema sobre la carga probatoria que le asiste a la parte demandante en asuntos de esta naturaleza, así como de descartar la procedencia de su distribución en el in casu, desestimó la totalidad de las pretensiones ventiladas. Esa decisión esencialmente tuvo fundamento en que a juicio de la talladora de Instancia, si bien se probaron algunos de los daños sufridos por la señora MARTA ELENA TORRES AMAYA, no se logró ese cometido respecto de la existencia de la culpa y del nexo causal. Consideró que aunque los suplicantes se propusieron probar con los testimonios de las ciudadanas MARGARITA AMAYA y DORIS MARTÍNEZ la supuesta reacción adversa que la paciente presentó a la penicilina benzatínica, esos medios suasorios carecen de idoneidad, debido a que las

testimonios de las ciudadanas MARGARITA AMAYA y DORIS MARTÍNEZ la supuesta reacción adversa que la paciente presentó a la penicilina benzatínica, esos medios suasorios carecen de idoneidad, debido a que las deponentes no tienen conocimiento científico para emitir un juicio de esa naturaleza. Reflexionó que además de no haberse logrado evidenciar que la administración del medicamento se llevó a cabo con Inobservancia de protocolos médicos, de ninguna manera hubo violación del consentimiento informado, porque del historial clínico se desprende que el galeno le dio recomendaciones y signos de alarma a la paciente, encontrando desvirtuada la culpa imputada. Que el extremo activo intentó probar que el síndrome de Stevens Johnson lo generó la reacción alérgica al medicamento suministrado, valiéndose de una historia clínica de oftalmología, empero, en sentir de la juzgadora, la calidad del profesional que la diligenció no es suficiente para demostrar la relación de causalidad. Consideró que si bien en la nota de ingreso de la historia clínica que documenta la atención médica brindada a la demandante en la CLÍNICA REY 8R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. DAVID, se consignó: "paciente con ampollas y síndrome Stevens Johnson secundario a penicilina benzatínica", las observaciones de egreso son únicamente "Síndrome de Stevens Johnson". Razonó que de la literatura médica aportada por los demandados se desprende que uno de los varios síntomas del Síndrome Stevens Johnson lo son fiebre, conjuntivitis y estomatitis, y que se exteriorizan de una a tres

Razonó que de la literatura médica aportada por los demandados se desprende que uno de los varios síntomas del Síndrome Stevens Johnson lo son fiebre, conjuntivitis y estomatitis, y que se exteriorizan de una a tres semanas después de la aplicación del medicamento sospechoso, lo que le permitía deducir que cuando la promotora del proceso consultó por urgencias, posiblemente estaba cursando en su cuerpo ya esa enfermedad, la cual según el dicho de la Dra. MYRIAM JOHANA ARIAS SALAMANCA especialista en dermatología que declaró en el proceso, y que trata a la paciente, es de difícil diagnóstico, pues su principal característica es el brote en la piel, el cual no presentaba la paciente al momento de ser valorada por el Dr. Vergara Girón. Que con la aludida probanza de orden testifical también quedó demostrado: (i) Con la prueba de sensibilidad a la penicilina no puede determinarse si un paciente va a sufrir o no el síndrome Stevens Johnson, esto es, que esa reacción no es predecible por los médicos; (ii) Que el síndrome no solo es una patología medicamentosa, sino que puede tener origen en virus, (¡ii) Que los pacientes con diagnóstico de lupus discoide no tiene predisposición a la penicilina benzatínica, razón por la que no tiene más contraindicación que el antecedente alérgico, lo que se tuvo en cuenta al momento de su aplicación, circunstancias que no permitieron hilar el encadenamiento

causal.6 2.6. La apelación. 6 Ibídem. 9R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. La parte demandante protestó contra la sentencia, exteriorizando en su contra varios reparos con el propósito de socavar los cimientos de la decisión adoptada, los cuales, en resumen, sustentó como sigue:

1. La jueza de instancia interpretó erróneamente el artículo 2341 del Código Civil, por cuanto al reconocer la existencia de los daños aducidos en la demanda, debió haber declarado la responsabilidad endilgada a los demandados.

2. No tuvo en cuenta el desconocimiento de varias normas por parte del extremo pasivo, incluso, algunas de orden supra legal que gobiernan los principios de calidad, integralidad y eficiencia, que merecen ser observados al momento de la atención médica, máxime que no se logró demostrar por parte de la I.P.S. cuestionada, que cumplía a cabalidad con los estándares básicos de capacidad y tecnología científica que reclama el servicio de urgencias.

3. Incurrió en contradicciones al analizar los hechos de la demanda, como quiera que en el escrito inaugural del proceso se indicó que el Síndrome de Stevens Johnson fue consecuencia de la deficiente atención médica brindada en la I.P.S.

COSMITET LTDA. en el servicio de urgencias, y que no presentaba síntomas de tal patología antes de dicha consulta.

4. Pasó por alto que las probanzas apuntan a que la penicilina benzatínica fue la causante de la multiplicidad de daños causados en la humanidad de la paciente, como también, que el fármaco se le administró en contra de su voluntad, lo cual no

benzatínica fue la causante de la multiplicidad de daños causados en la humanidad de la paciente, como también, que el fármaco se le administró en contra de su voluntad, lo cual no fue desvirtuado por el extremo pasivo.

5. Dio por probado sin estarlo, que el galeno obtuvo consentimiento informado, pese a que ese deber fue inobservado por el facultativo.

10R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia.

6. Al estudiar el nexo causal, la a quo incurrió en un error de valoración probatoria, habida cuenta que en el fallo hizo referencia en la aplicación del medicamento "penicilina bentazinica", cuando realmente lo que se le aplicó a la paciente fue el antibiótico denominado "penicilina benzatínica".

7. Cuestionó que en la decisión se haya considerado que el Síndrome de Stevens Johnson lo originó el padecimiento del lupus discoide, pues esa apreciación a su juicio es desatinada por ausencia de evidencia probatoria.

8. En la sentencia atacada se dejó sentado que el galeno Vergara Girón no actuó con negligencia, imprudencia ni impericia, y que por tal razón no se configuraba el elemento de la culpa y menos el del nexo causal, no obstante, no se hizo un análisis exhaustivo de la responsabilidad imputada a los demandados.

9. Si bien uno de los fundamentos del fallo consiste en haber quedado probado que la penicilina benzatínica no tiene contraindicaciones para las personas que padecen lupus, lo cierto es que la talladora omitió valorar que el médico estaba frente a un resultado que no previo ni anticipó, pese a ser previsible.

contraindicaciones para las personas que padecen lupus, lo cierto es que la talladora omitió valorar que el médico estaba frente a un resultado que no previo ni anticipó, pese a ser previsible.

10. En la sentencia se pasó por alto que la negligencia con la que actuó el galeno es marcada, pues no indagó oportunamente la fuente de los síntomas que la paciente padecía al momento de la consulta por urgencias.

11. La sentencia desconoció que la medicina como profesión compleja no está circunscrita a una actividad solo de medios, sino que su función estriba en el análisis objetivo de los procedimientos médicos de una forma integral y no aislada.

12. No se practicó el dictamen pericial solicitado por el extremo demandado, lo que traduce que hubo deficiencias de orden probatorio para acreditar la observancia de lo que indica la iex iiR.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. artis, como también, cuales son los protocolos que se debían observar en la atención de urgencias.

13. Se omitió valorar las versiones de la demandante y de los testigos que dieron cuenta de la reacción alérgica a la penicilina y del consentimiento Informado, como también fue deficiente esa labor frente a la historia clínica de la I.P.S. Rey David de Cali, toda cuenta que de ese documento se desprende con nitidez que el Síndrome de Stevens Johnson es secundarlo a la penicilina.

14. Criticó que la a quo haya valorado las manifestaciones de la dermatóloga MYRIAM JOHANA ARIAS SALAMANCA, no obstante que esa prueba es ilegal por ser testigo sospechosa, tacha que a pesar de formularse en la etapa de alegaciones no

la dermatóloga MYRIAM JOHANA ARIAS SALAMANCA, no obstante que esa prueba es ilegal por ser testigo sospechosa, tacha que a pesar de formularse en la etapa de alegaciones no fue objeto de pronunciamiento en la sentencia.

15. No tuvo en cuenta la jueza que la mencionada testigo contradijo sin fundamento alguno los diagnósticos que obran en la historia clínica arrimada al plenario, además aseveró que el Stevens Johnson lo puede desarrollar un paciente sin que medie intervención clínica o la ingesta de un medicamento, no obstante, su apreciación carece de apoyo en literatura médica que la respalde.

16. Pretermitió la prueba obrante a folio 39, la cual revela que el galeno Juan José Ortiz el día 22 de febrero de 2011, fue quien diagnosticó el síndrome de Stevens Johnson como consecuencia del suministro de penicilina.

17. En el dictado judicial recurrido no se hizo una debida interpretación de la institución jurídica de la carga dinámica de la prueba, no se ciñó a la sana crítica como medio de valoración probatoria, y se omitió el deber de decretar pruebas de oficio.7

7 Ibídem. 12R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. 3 . MOTIVACIONES Es procedente definir de fondo el asunto, habida consideración de la válida y regular constitución y desarrollo de la relación jurídica procesal, características derivadas de la reunión de los presupuestos procesales y la ausencia de germen con entidad de nulidad. De otro lado, debe decirse que la legitimación en la causa no tiene glosas que formularse, puesto que concurre en los dos extremos litigiosos.

características derivadas de la reunión de los presupuestos procesales y la ausencia de germen con entidad de nulidad. De otro lado, debe decirse que la legitimación en la causa no tiene glosas que formularse, puesto que concurre en los dos extremos litigiosos. Cumple señalar ab initio, con el propósito de trazar el panorama en el que será resuelta la alzada, que cual lo tiene sentado amplia y difundidamente de tiempo atrás la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, la obligación del médico es de medios y no de resultado, y en esa medida, el régimen de su responsabilidad es el de culpa probada, ello en razón al desconocimiento de la actividad médica como una empresa de riesgo, por lo que ha recordado de antaño y de forma reciente que: 6.3.1. Suficientemente es conocido, en el campo contractual, la responsabilidad médica descansa en el principio general de la culpa probada, salvo cuando en virtud de las "estipulaciones especiales de I'as parteé’ (artículo 1604, in fíne, del Código Civil), se asumen, por ejemplo, obligaciones de resultado, ahora mucho más, cuando en el ordenamiento patrio, el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, ubica la relación obligatoria médico-paciente como de medios. La conceptuaiización es de capital importancia con miras a atribuir las cargas probatorias de los supuestos de hecho controvertidos v establecer las consecuencias de su incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a guien le incumbe acreditar ia negligencia o impericia del médico, mientras que en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume.- Las negrillas son del Tribunal-.

incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a guien le incumbe acreditar ia negligencia o impericia del médico, mientras que en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume.- Las negrillas son del Tribunal-. Como tiene explicado la Corte, [sji, entonces, ei médico asume, acorde con ei contrato de prestación de servicios celebrado, ei deber jurídico de brindar ai enfermo asistencia profesional tendiente a obtener su mejoría, y ei resultado obtenido con su intervención es ia agravación de! estado de salud de! paciente, que ie causa un perjuicio específico, éste debe, con sujeción a ese acuerdo, demostrar, en línea de principio, ei comportamiento culpable de aquél en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento, lo mismo que probar ia adecuada relación causa! entre dicha culpa y ei daño por éi padecido, si es que pretende tener éxito en ia reclamación de ia indemnización correspondiente, cualquiera que sea ei criterio que se tenga 13R.N. 76-834-31-03-002-2012-00157-02. Segunda Instancia. sobre la naturaleza jurídica de ese contrato, salvo el caso excepcional de ia presunción de cuba que, con estricto apego a! contenido de! contrato , pueda darse, como sucede por ejemplo con ia obligación profesional cataloga ble como de resultadd'8 (subrayado en el texto). En coherencia, para el demandado, el manejo de la prueba dirigida a exonerarse de responsabilidad médica, no es el mismo. En las obligaciones de medio, le basta demostrar debida diligencia y cuidado (artículo 1604-3

En coherencia, para el demandado, el manejo de la prueba dirigida a exonerarse de responsabilidad médica, no es el mismo. En las obligaciones de medio, le basta demostrar debida diligencia y cuidado (artículo 1604-3 del Código Civil); y en las de resultado, al presumirse la culpa, le incumbe destruir el nexo causal entre la conducta imputada y el daño irrogado, mediante la presencia de un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de ia víctima o el hecho de un tercero.9 De otra parte, importa destacar que sobre la flexibilización de la carga de la prueba en asuntos de la naturaleza que ocupan a la Sala, ha reiterado: Igualmente, es menester recordar al respecto que ya esta corporación, (...) destacó que 'es precisamente en este sector del comportamiento en relación con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero también aquellos donde cobre vigencia ese carácter dinámico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de un marco de lealtad v colaboración, y dadas las circunstancias de hecho, la prueba de los supuestos configurantes del tema de decisión. Todo, se reitera, teniendo en cuenta las características particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la técnica, complejidad de la intervención, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias exógenas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues

particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la técnica, complejidad de la intervención, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias exógenas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la corrección del acto médico (lex artis)'. Esta última referencia es particularmente importante en situaciones excepcionales, en las que exista una evidente dificultad probat