TSDJ BUG SCF - 76-834-31-03-002-2014-00125-00-(09-02-2017)

R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral.

TRIBUNAL SUPERIOR DE BUGA

SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA

MAGISTRADO PONENTE: ORLANDO QUINTERO GARCÍA.

Guadalajara de Buga, febrero nueve (09) de dos mil diecisiete (2017). Discutido y aprobado según acta No. 003 de la fecha.

1. ASUNTO.

Lo es resolver la apelación interpuesta por la parte actora frente la sentencia adiada 27 de julio pasado, proferida por el JUZGADO SEGUNDO CIVIL DEL CIRCUITO DE TULUÁ (VALLE), mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda ordinaria de responsabilidad médica agitadas contra COOMEVA E.P.S.

2. ANTECEDENTES.

Los demandantes, esto es, GLORIA ANGÉLICA ARCE PUERTA, JUAN

ESTEBAN ANDRADE ARCE, JUAN JOSÉ ANDRADE ARCE, ANGÉLICA

PUERTA DE ARCE, JUAN CARLOS ARCE PUERTA, LEONARDO TADEO

ARCE PUERTA, MARÍA DEL ROSARIO ARCE PUERTA, MARICELA GÁLVEZ GUTIERREZ, NÉSTOR DANIEL ARCE GÁLVEZ y LEONARDO ARCE GÁLVEZ, procuran se declare civilmente responsable de los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales a la convocada, ocasionados como consecuencia de una mala praxis y error en el diagnóstico frente al cáncer de mama que padece la señora GLORIA ANGÉLICA ARCE

PUERTA.

Con miras a fundamentar sus pretensiones, en lo cardinal manifestaron que

como consecuencia de una mala praxis y error en el diagnóstico frente al cáncer de mama que padece la señora GLORIA ANGÉLICA ARCE

PUERTA.

Con miras a fundamentar sus pretensiones, en lo cardinal manifestaron que la antes mencionada el día 6 de julio del año 2010 acudió a la UNIDAD iR.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. BÁSICA DE ATENCIÓN de COOMEVA E.P.S., y expresó al galeno que la atendió, Dr. CARLOS ALBERTO OLAYA, la siguiente sintomatología: “D olor en el seno derecho desde aproximadamente seis meses, sensación de bolas en el mismo que aumenta con el sangrado m enstrual y con exacerbación en el último mes. ”1 Que en la historia clínica se dejó consignado de forma relevante: “mama derecha: pezón invertido, dolor intenso en región retroareolar y cuadrante superolateral, induración subyacente difícil de evaluar p o r el dolor.

Diagnóstico: Mastodinia (dolor en las glándulas mamarias), Leiomioma del útero (Tum or en el útero) y examen de pesquisa especial para tum or de cuello uterino.”2 3 . Se ordenaron exámenes de colesterol total, colesterol de alta densidad, glucosa en suero, hemograma, ultrasonografía pélvica ginecológica transversal, estudio de coloración básica en citología vaginal tumoral y toma no quirúrgica de muestra o tejido vaginal para estudio citológico. Se dispuso remisión para valoración por medicina especializada.

Se indica que al ser valorada por el cirujano ARNALDO RODRÍGUEZ

tumoral y toma no quirúrgica de muestra o tejido vaginal para estudio citológico. Se dispuso remisión para valoración por medicina especializada. Se indica que al ser valorada por el cirujano ARNALDO RODRÍGUEZ CORRALES, éste dispuso la práctica de una ecografía y mamografía que le fueron practicadas el día 7 y 28 de septiembre de 2010 respectivamente. Que el día 20 de esa mensualidad le diagnóstico: “mastopatía quística difusa (enfermedad de la glándula mamaria como consecuencia de quistes)3 1 cita en la que utilizó seis minutos. En tanto que el 17 de enero del año 2011, dicho profesional de la salud en tan solo cinco minutos concluyó: “revisión de exámenes mamografía categoría II, hallazgos benignos. Ecografía de mama estado fibroquistico”4. Le recomendó tomar vitamina E y regresar en seis meses. Inconforme la actora con el diagnóstico y el tratamiento dispuesto por la entidad demandada, además teniendo en cuenta los síntomas que presentaba como lo eran pezón invertido y dolor en el seno derecho, decidió acudir de forma particular a un especialista en mamas, Dr. Hernando 1 Folio 239 del cuaderno 3. 2 Ibídem. 3 Folio 241 del cuaderno 3. 4 Folio 215 del cuaderno 3. 2R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. Romero Ordoñez, quien la atendió en la Clínica la Estancia de Popayán el 10 de marzo de 2011, el cual mostró preocupación por las masas que podían palparse con el solo tacto y dispuso la práctica de una nueva mamografía y

Romero Ordoñez, quien la atendió en la Clínica la Estancia de Popayán el 10 de marzo de 2011, el cual mostró preocupación por las masas que podían palparse con el solo tacto y dispuso la práctica de una nueva mamografía y ecografía que arrojaron lo siguiente: “ Mama derecha ocupando todo el cuadrante superoexterno, se observa extensa zona hiperecogénica, irregular con algunas sombras acústicas que sugieren m alignidad”. “Conclusión: Extensa lesión en cuadrante superoexterno del seno derecho cuya m alignidad no puede ser descartada. ”5 Que al observar las resultas de los estudios mencionados optó por la realización de una biopsia, cuyo resultado obtenido el 14 de marzo de 2011 fue del siguiente tenor: “ Mama derecha lesión BACAFCARCINOMA

LOBULILLAR INFILTRANTE- (CÁNCER DE M AM A).”6

Se expuso que solo pudo obtener cita en la entidad accionada para el día 26 de marzo de 2011 con el fin de que le brindaran tratamiento a su patología, fecha en la que fue atendía por el cirujano oncólogo JAIME RUBIANO, quien le aconsejó la realización de una mastectomía radical (extirpación completa de la mama) para evitar el progreso de la enfermedad, la cual se llevó a cabo el 16 de abril de esa calenda. Se informa que el 15 de noviembre de 2012 elevó un derecho de petición a la ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE, con el fin de que fuera resuelto un cuestionario en aras de establecer el procedimiento y los protocolos que la encartada debió seguir, sobre lo cual el galeno JOSÉ FERNANDO REYES CARDOSO conceptuó relevantemente que los

de que fuera resuelto un cuestionario en aras de establecer el procedimiento y los protocolos que la encartada debió seguir, sobre lo cual el galeno JOSÉ FERNANDO REYES CARDOSO conceptuó relevantemente que los síntomas de cáncer de mama en la mujer son masa o tumefacción palpable, ganglios palpables a nivel axilar, retracción del pezón, ulceración de la mama y edema de la mama. Que también indicó que una paciente multípara de 40 años de edad, con pezón umbilicado que consulta por masa en el seno, con dolor en la época menstrual como la demandante, es sospechosa de cáncer de mama, y que 5 Folio 94 del cuaderno 1. 6 Folio 95 del cuaderno 1. 3R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. en ese caso lo que estaba indicado era una biopsia (citología aspirativa) para confirmar o descartar la enfermedad. Con fundamento en lo anterior, a juicio de los gestores del proceso se está de cara a una mala praxis que conllevó a un error en el diagnóstico por parte de COOMEVA E.P.S., toda cuenta que si se hubieran seguido los protocolos en mención, teniendo en cuenta además la sintomatología presentada por la paciente desde la primera consulta - 6 de julio de 2010, el cáncer se hubiera podido detectar a tiempo, tuviera otras expectativas de vida, se hubiera evitado el avance de la enfermedad y que se produjera metástasis a la zona ganglionar, lo que condujo recta vía a que se le extirpara la totalidad de la mama derecha y a que el tratamiento de quimioterapia y radioterapia fuera más intensivo, así como que afrontara los efectos

a la zona ganglionar, lo que condujo recta vía a que se le extirpara la totalidad de la mama derecha y a que el tratamiento de quimioterapia y radioterapia fuera más intensivo, así como que afrontara los efectos secundarios de los mismos y de los fuertes medicamentos prescritos. Rebaten que entre la fecha de la inicial atención6 de julio de 2010 a la fecha del diagnóstico14 de marzo de 2011, pasaron ocho meses valiosos, los cuales eran vitales teniendo en cuenta el acelerado desarrollo de la enfermedad. Finalmente se indicó que la situación por la que tuvo que pasar la señora GLORIA ANGÉLICA ARCE PUERTA le generó graves afectaciones psicológicas tanto a ella como a los familiares que conforman el extremo activo de este litigio, aunado que no puede ejercer cabalmente su profesión.7 Réplicas. Apersonada COOMEVA E.P.S. del proceso, se defendió discutiendo los fundamentos de hecho tendientes a establecer la presunta mala praxis y error en el diagnóstico padecido por la promotora del proceso, tras considerar que están carentes de sustento técnico, médico y jurídico que hagan viables las pretensiones de la demanda. Enfatizó la citada E.P.S. que la conducta y tratamiento médico brindado a la paciente se realizó de conformidad con la sintomatología manifestada. Que 7 Folio 142 y siguientes del cuaderno 1. 4R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. los signos y hallazgos clínicos arrojados en los exámenes de diagnóstico practicados al momento de la atención cuestionada evidenciaron ausencia

4R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. los signos y hallazgos clínicos arrojados en los exámenes de diagnóstico practicados al momento de la atención cuestionada evidenciaron ausencia de cáncer de seno, por tanto, para la entidad, el resultado del nuevo estudio mamográfico realizado en el mes de marzo de 2011 y ordenado por un médico particular, constituye una manifestación tardía de difícil previsión, que es conocido en la literatura médica como cáncer de intervalo, el cual comprende del 18 al 20% de los tumores malignos diagnosticados, consistente en aquel que aparece entre dos mamografías luego de estudios anteriores normales dentro de un año de evolución, caracterizado por ser de acelerado crecimiento, lo que hace que en muchos casos no se puedan detectar por varias circunstancias, entre ellas, la densidad de la mama y la ubicación del tumor, sin que ello traduzca un mal diagnóstico. Adujo la demandada también que en el caso presente la actora en la consulta inicial manifestó como parte de la sintomatología dolor en el seno derecho, mismo que no es indicativo cardinal de cáncer, e igualmente se advirtió que tenía el pezón de esa mama invertido o umbilicado, el cual según lo indica la literatura médica, es una alteración que puede ser genética o adquirida muy frecuente de la mujer y no es un signo evidente de esa enfermedad, cosa distinta es el pezón retraído que no presentaba la quejosa, y se caracteriza por estar asociado a dicha patología porque el tumor genera tracción del pezón. Precisó que a la demandante no se le detectaron masas para someter a

quejosa, y se caracteriza por estar asociado a dicha patología porque el tumor genera tracción del pezón. Precisó que a la demandante no se le detectaron masas para someter a biopsia. Que se dispuso la práctica de una mamografía que reportó BIRADS II, método internacional de clasificación de hallazgos, los cuales determinan el riesgo de que se trate de lesiones malignas, y en el caso de la paciente no se detectó en la mamografía practicada el 7 de septiembre de 2010 cáncer, pues la conclusión fue: “ Categoría II hallazgos benignos, estado fibroquistico de la mamaADENO SIS”8 , mismo que es correspondiente con la ecografía realizada el 28 de septiembre de esa calenda, en la que se consignó: “ Opinión: Pequeños quistes sim ples en ambas mamaspezón 8 Folio 233 del cuaderno 3. 5R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. derecho umbilicado”9 , de ahí que se le diagnosticara mastopatía quística difusa, sin evidencia de cáncer de mama para ese momento, por lo que el tratamiento brindado fue conforme con su patología. Finalizó indicando que las preguntas que hacen parte del cuestionario allegado con la demanda, denominado dictamen pericial, con el que se pretende edificar la presunta mala praxis, de ninguna manera guardan relación con el caso concreto, ni con la historia clínica de la paciente, aunado a que las respuestas al mismo son genéricas, pues se parte de la base de que la paciente tenía una masa en la mama, cuando ello es contrario a la realidad. Refutó que ese medio de prueba no cumple con los requisitos

a que las respuestas al mismo son genéricas, pues se parte de la base de que la paciente tenía una masa en la mama, cuando ello es contrario a la realidad. Refutó que ese medio de prueba no cumple con los requisitos establecidos en el artículo 116 de la Ley 1395 de 2010, toda vez que no se acompañaron los documentos que acrediten la idoneidad y la experticia del perito, por lo que dársele valor de prueba documental. Propuso varias excepciones tendientes a aniquilar las pretensiones de la demanda, todas ellas encaminadas a desvirtuar la existencia de los elementos que estructuran de la responsabilidad civil médica. (Daño, culpa y nexo de causalidad).10 Por su parte LIBERTY SEGUROS S.A. en auxilio de su llamante clamó por el colapso de las súplicas enervadas por la parte actora, dándole total respaldo a los fundamentos exhibidos por la E.P.S. demandada. Con tal propósito formuló sendas excepciones de mérito, y mediante ese mismo medio de defensa cuestionó en parte el llamamiento que se le hizo en el proceso.11 Realizada la audiencia preliminar con la evacuación de todas sus fases,12 se dio paso a la etapa de instrucción,13 y una vez finiquitado el periodo probatorio, las partes presentaron las alegaciones finales donde dejaron ver la posición inmodificable de sus iniciales posturas.14 9 Folio 92 del cuaderno 1.

10 Folio 180 y siguientes del cuaderno 1. 11 Folio 41 y siguientes del cuaderno 2. 12 Folio 305 y siguientes de la parte 2 del cuaderno 1. 13 Folio 360 y siguiente ibídem. 14 Folio 418 y siguientes ibídem. 6R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. La sentencia apelada. El litigio fue zanjado mediante sentencia adiada 27 de julio de 2016, denegando la totalidad de las aspiraciones de la parte actora, que en lo medular se fundamentó en la deficiencia probatoria del extremo convocante del proceso. Estimó la juez cognoscente que la prueba documental de mayor relevancia aportada por los demandantes, esto es, el concepto emitido por el cirujano oncólogo del Departamento de Cirugía de la Escuela de Medicina de la universidad del Valle, se emitió sin que mediara valoración alguna de la paciente, como también sin tener a la mano su historia clínica y el resultado de los exámenes radiológicos, aunado a que las conclusiones a las que allí se llegó son genéricas, con lo que no se puede tener por demostrada la presunta mala praxis y error en el diagnóstico que se le enrostra a COOMEVA E.P.S., y menos aún los presupuestos que estructuran una responsabilidad civil médica. Dijo la juzgadora de instancia que de las pruebas que se practicaron en el proceso, la mayoría producto de la actividad probatoria desplegada por la demandada y de las decretadas de oficio, no se percibe que haya mediado culpa alguna en el actuar de los galenos adscritos a la citada entidad como para establecer que ésta sea la causante del daño sufrido por la paciente,

demandada y de las decretadas de oficio, no se percibe que haya mediado culpa alguna en el actuar de los galenos adscritos a la citada entidad como para establecer que ésta sea la causante del daño sufrido por la paciente, toda cuenta que a su juicio lo que reflejan es la observancia de los protocolos médicos indicados para la sintomatología presentada por aquella, sumado a que no luce irrazonable que se haya presentado un cáncer de intervalo, si se tiene en cuenta que la semiótica que la señora GLORIA ANGÉLICA ARCE PUERTA reflejaba para la fecha en que se le prestó la atención médica cuestionada, así como los exámenes practicados no eran indicativos de algún signo de malignidad en sus mamas, máxime que en el expediente no obra un dictamen pericial que determine la presencia de la catastrófica enfermedad desde el momento de la atención inicial y que fuera de fácil detección.R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. De cara a la historia clínica, no encontró evidencia de dilación alguna en la prestación de los servicios médicos que condujera al agravamiento de los padecimientos sufridos por la paciente.15 La apelación. Los demandantes se alzaron contra la referida decisión, frente a la cual exteriorizaron los siguientes reparos: (i) Cuestiona que la a quo haya considerado que la demandada actuó de forma diligente y con la observancia de los protocolos médicos para el manejo de cáncer de seno cuando las pruebas vislumbran lo contrario por cuanto (a). Los resultados de la ecografía determinaron “pezón derecho umbilicado”, lo que debió

observancia de los protocolos médicos para el manejo de cáncer de seno cuando las pruebas vislumbran lo contrario por cuanto (a). Los resultados de la ecografía determinaron “pezón derecho umbilicado”, lo que debió llamar la atención de los galenos, así como ordenar la práctica de una biopsia para descartar cualquier signo de malignidad, pero tan solo se dispuso que tomara vitamina E, y que regresara en 6 meses, (b). No se valoró en debida forma el cuestionario rendido por el doctor Reyes CardozoCirujano Oncólogo de la Escuela de Medicina de la Universidad del Valle, el cual conceptuó que los síntomas indicativos de cáncer de mama son masa o tumefacción palpable, ganglios palpables a nivel axilar, retracción del pezón, ulceración de la mama y edema de la mama, y que en casos como el que nos ocupa el protocolo a seguir era “realizar citología aspirativa para definir si el nodulo palpable correspondía a una lesión benigna o maligna”, lo cual no se hizo. (ii). Reprochan que se haya acogido la teoría de cáncer de intervalo, a su juicio no aplicable al presente asunto, porque es públicamente conocido que en las campañas para la prevención del cáncer de mama se indica la realización de la mamografía cada año, luego entonces, no luce ajustado que solo hayan transcurrido seis meses desde la fecha en que se realizaron los exámenes médicos que descartaron malignidad hasta la fecha en que le

fue diagnosticada la catastrófica enfermedad. 1 5 Ejusdem.R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral.

3. MOTIVACIONES.

Es procedente definir de fondo el asunto, habida consideración de la válida y regular constitución y desarrollo de la relación jurídica procesal, características derivadas de la reunión de los presupuestos procesales y la ausencia de germen con entidad de nulidad. De otro lado, debe decirse que la legitimación en la causa no tiene glosas que formularse, puesto que concurre en los dos extremos litigiosos. Cumple señalar ab initio, con el propósito de trazar el panorama en el que será resuelta la alzada, que cual lo tiene sentado amplia y difundidamente de tiempo atrás la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, la obligación del médico es de medios y no de resultado, y en esa medida, el régimen de su responsabilidad es el de culpa probada, ello en razón al desconocimiento de la actividad médica como una empresa de riesgo, por lo que ha recordado en varios de su pronunciamientos que: Es en la sentencia de 5 de marzo de 1940 (G.J. t. XLIX, págs. 116 y s.s.), donde la Corte, empieza a esculpir la doctrina de la culpa probada, pues en ella, además de indicar que en este tipo de casos no sólo debe exigirse la demostración de ‘la culpa del médico sino también la gravedad’, expresamente descalificó el señalamiento de la actividad médica como ‘una empresa de riesgo’, porque una tesis así sería ‘inadmisible desde el punto de vista legal y científico’ y haría ‘imposible el ejercicio de la profesión.

expresamente descalificó el señalamiento de la actividad médica como ‘una empresa de riesgo’, porque una tesis así sería ‘inadmisible desde el punto de vista legal y científico’ y haría ‘imposible el ejercicio de la profesión. Este, que pudiera calificarse como el criterio que por vía de principio general actualmente sostiene la Corte, se reitera en sentencia de 12 de septiembre de 1985 (G.J. No. 2419, págs. 407 y s.s.), afirmándose que ‘...el médico tan sólo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo: de suerte que en caso de reclamación, éste deberá probar la culpa del médico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curación’. Luego en sentencia de 26 de noviembre de 1986 (G.J. No. 2423, págs. 359 y s.s.), se ratificó la doctrina, inclusive invocando la sentencia de 5 de marzo de 1940, pero dejando a salvo, como antes se anotó, en el campo de la responsabilidad contractual, el caso en que en el ‘contrato se hubiere asegurado un determinado resultado’ pues ‘si no lo obtiene’, según dice la Corte, ‘el médico será culpable y tendrá que indemnizar a la víctima’, a no ser que logre demostrar alguna causa de ‘exoneración’, agrega la providencia, como la ‘fuerza mayor, caso fortuito o culpa de la perjudicada’. La tesis de la culpa probada la consolidan las sentencias de 8 de mayo de 1990,12 de julio

de 1994 y 8 de septiembre de 1998.16 16 CAS. CIVIL, sentencia de 15 de septiembre de 2014, M.P. Dra. MARGARITA CABELLO BLANCO, exp. 11001 31 03 034 2006 00052 01. 9R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. Entonces, al socaire de las anteriores reflexiones jurisprudenciales, es dable colegir que en materia de responsabilidad médica, la cual no califica como actividad peligrosa, ni involucra generalmente obligaciones de resultado, el régimen probatorio es el de culpa probada y no de culpa presunta, sin que éste sea un principio absoluto y sin perjuicio de la distribución de la carga de la prueba, según las particularidades del caso y conforme a las precisas cláusulas del contrato, todo a la luz de la figura de la carga dinámica de ésta. Estampadas estas necesarias apostillas, se ubica la Sala en el caso presente, y rápido se colige el insalvable colapso del recurso de apelación, por las razones que pasan a exponerse: Reflexionan los demandantes en la alzada que la jueza de primera instancia erró al considerar que COOMEVA E.P.S. actuó de forma diligente y con apego a los protocolos médicos, toda cuenta que el resultado de la ecografía practicada a la señora GLORIA ANGÉLICA ARCE PUERTA el 28 de septiembre de 2010 revelaba que aquella tenía el pezón de la mama derecha umbilicado, lo que debió llamar la atención del médico tratante y ahondar en otras pruebas para descartar oportunamente cualquier signo de malignidad,

septiembre de 2010 revelaba que aquella tenía el pezón de la mama derecha umbilicado, lo que debió llamar la atención del médico tratante y ahondar en otras pruebas para descartar oportunamente cualquier signo de malignidad, no obstante, la conducta del galeno se limitó a formularle vitamina E y le indicó que regresara en seis meses. Para la resolución de este reparo, necesario resulta indicar que el resultado de la ecografía aludida por los disidentes del fallo practicada a la señora ARCE PUERTA el día 28 de septiembre de 2010 por el Dr. JESÚS RUDDY CARBALLOSA R. en el Centro de Imágenes y Hemodinamia, según la transcripción que de ella hizo COOMEVA E.P.S. en la réplica de la demanda, es del siguiente tenor: Se estudian los cuadrantes de ambas Mamas con un Ecógrafo TOSHIBA NEMIO 20 y un Transductor Lineal Multifrecuencia de 6 a 11 mhz, comprobándose que: Existe aumento en la ecogenicidad del estroma mamario el cual se encuentra entre mezclado con tejido graso, sin definirse lesionesR.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. nodulares sólidas en ninguno de sus cuadrantes, ni tampoco en la región retroareolar. En la unión de cuadrantes externos de la mama derecha se observa pequeña imagen quística simple de 5 mm x 7 mm. Esto se repite en la mama izquierda hacia su cuadrante superexterno y mide 2 mm x4 mm. La piel, el tejido celular suncutaneo y los pezones no muestran alteraciones. Ambas Regiones Axilares están libres de ganglios.

mama izquierda hacia su cuadrante superexterno y mide 2 mm x4 mm. La piel, el tejido celular suncutaneo y los pezones no muestran alteraciones. Ambas Regiones Axilares están libres de ganglios.

OPINIÓN: -Pequeños quistes simples en ambas mamas. -Pezón derecho umbilicado .17 1 8

La conclusión de ese estudio ecográfico fue elucidado por la profesional de la salud que lo llevó a cabo, Dr. CARBALLOSA RICARDO, especialista en radiología, quien sobre el particular explicó: El pezón umbilicado es una variante anatómica fisiológica normal que puede ser unilateral o bilateral, que puede aparecer desde la niñez o en etapas más tardías y que se ve tanto en hombres como en mujeres. Pezón retraídohay un cáncer de seno que retrae el pezón y se ve en procesos del cáncer que no aparecía antes y se constata con estudios mamográficos en la cual se ve la extensión de la lesión tumoral hacía el pezón y la retracción de éste. Siempre y cuando la lesión se encuentre en la región retro areolar o en el tercio anterior por detrás del pezón, ya si es de otra ubicación no hay correlación. (...) El pezón invertido y pezón umbilicado tienen la misma sinonimia que es una variante anatómica normal, y es importante que esto haya sido visto o aclarado por el paciente o por el médico, o sea, la inversión del pezón. W (...) por mi persona se tomó una ecografía mamaria a la paciente en CIMEH IPS (...) y se notificó que había pezón umbilicado y se interpretó como una variante anatómica. (...) En el estudio practicado el 28 de septiembre de 2010, no se encontraron

(...) y se notificó que había pezón umbilicado y se interpretó como una variante anatómica. (...) En el estudio practicado el 28 de septiembre de 2010, no se encontraron signos ecográficos que pudieran sospechar en ese momento cáncer de mama, solo se observaron lesiones típicas pequeñas menores de 8 milímetros sin modificaciones ganglionares y sin alteración a nivel de la piel y del tejido celular subcutáneo, y se observó el pezón umbilicado de la mama derecha que fue interpretado al no haber otros signos como una variante anatómica normal. 18Resalta la Sala.- El médico internista CARLOS ALBERTO OLAYA MASMELA, profesional que le brindó la atención inicial a la paciente el día 6 de julio de 2010, al interrogarlo el despacho sobre la diferencia entre lo que es pezón invertido, 17 Folio 194 y siguientes del cuaderno 1. 18 Folio 228 y siguientes del cuaderno 3. 11R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. pezón umbilicado y pezón retraído manifestó: “ Las diferencias técnicas específicas no las puedo responder, y la definición general de pezón invertido es hacía adentro de la piel, el umbilicado tiene la forma de un ombligo y retraído es cuando hay retracción evidente del pezón. (.. ,)”1 9 Sobre los síntomas del cáncer de mama precisó: “Son masa en la mama, retracción de la piel, cambio de la piel en piel de naranja, presencia de adenopatías en las axilas, esos son los más frecuentes.m Fue interrogado el galeno sobre la razón por la cual a pesar de haber

retracción de la piel, cambio de la piel en piel de naranja, presencia de adenopatías en las axilas, esos son los más frecuentes.m Fue interrogado el galeno sobre la razón por la cual a pesar de haber encontrado en el examen físico que le practicó a la señora GLORIA ANGÉLICA ARCE PUERTA, que aquella presentaba pezón invertido y dolor intenso que hizo difícil la evaluación del seno, no ordenó los exámenes necesarios para tratar de diagnosticar el motivo de los síntomas presentado por ella, respondió: “Si existe, se ordenó un examen médico p o r especialista, p o r el cirujano general, no es un examen de laboratorio, ni es un examen radiológico, pero es un examen médico efectuado p o r ese especialista, la consulta médica es una valoración. (...) En m i concepto debía ser la valoración p o r especialista. ” Esa valoración especializada a la que se alude fue realizada por el cirujano general, Dr. ARNALDO RODRÍGUEZ CORRALES el día 20 de septiembre de 2010, quien al ser indagado sobre las razones por las cuales en dicha consulta dejó sentado en la historia clínica que el examen físico de la paciente era normal, pese a que el galeno OLAYA MASMELA en una valoración anterior, y el resultado de la ayuda diagnóstica mencionada en párrafos precedentes consignaban que el pezón de la mama derecha estaba invertido, dijo: El pezón umbilicado es un hallazgo normal en 5 a 10% de las pacientes femeninas, y se puede dar por acortamiento de los conductos mamarios, ya sea congénito o adquirido por procesos inflamatorios de fibrasia o mastitis, por esto

El pezón umbilicado es un hallazgo normal en 5 a 10% de las pacientes femeninas, y se puede dar por acortamiento de los conductos mamarios, ya sea congénito o adquirido por procesos inflamatorios de fibrasia o mastitis, por esto basándome en la normalidad del examen físico y la mamografía con hallazgos benignos en la que no se veían lesiones retro aereolares sugestivas de 19 Folio 225 y siguientes del cuaderno 3.R.N. 76-834-31-03-002-2014-00125-00. Apelación Sistema Oral. malignidad, consideré que el procedimiento era hacer una ecografía para corroborar la benignidad de los hallazgos.21 Por su parte, el facultativo JAIME RAMÓN RUBIANO VINUESA, quien al ser inquirido sobre sus conocimientos y experiencia sobre la materia, refirió ser médico desde 1981, epidemiólogo en 1985, especialista en cirugía oncológicaInstituto Nacional de Cancerología 1990, con practica de más de veinte mil cirugías oncológicas, y varias de ellas en hospitales especializados en cancerología de seno en el extranjero, actualmente sin vínculo contractual alguno con la E.P.S. demandada, precisó que no tuvo intervención alguna en los actos médicos cuestionados, pues la paciente llegó a su consultorio ya con diagnóstico de cáncer de mama derecha, por lo que solo se limitó a la realización de una mastectomía con vaciamiento ganglionar. Al preguntarle sobre los síntomas que están asociados al cáncer de mama, respecto del pezón invertido dijo: Primero hay que decir que es una presentación que hasta un 15% a 20% la pueden tener como una variante anatómica, sin tener entonces ningún

respecto del pezón invertido dijo: Primero hay que decir que es una presentación que hasta un 15% a 20% la pueden tener como una variante