TSDJ BUG SCF - 76-834-31-03-002-2020-00129-01-(05-11-2020)

Sala Quinta de Decisión Civil-Familia

Providencia: Sentencia de Tutela - T – 120 - 2020

Proceso: Acción de Tutela – Segunda Instancia

Accionante: Gustavo Adolfo Buitrago Nieto

Accionado: Nueva EPS

Radicado: 76-834-31-03-002-2020-00129-01

Procedencia: Juzgado Segundo Civil del Circuito de Tuluá

Asunto: Tratamiento integral en salud. Corresponde a las EPS’s, la adopción de todas las medidas necesarias encaminadas a brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas, sin que ello implique amparar situaciones inciertas o indeterminadas.

Transporte intermunicipal . Corresponde proveerlo a la EPS que autoriza proced imientos por fuera del lugar de residencia del paciente, cuando este carece de los recursos para sufragar el traslado. Exoneración de copagos . Procede a favor del paciente con enfermedad catastrófica cuyo derecho al mínimo vital se vería afectado por dicha erogación económica.

MAGISTRADA PONENTE: DRA. BÁRBARA LILIANA TALERO ORTIZ

Guadalajara de Buga, noviembre cinco (05) de dos mil veinte (2020)

(Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión Virtual de la fecha-vía correo electrónico ante la contingencia del Covid 19 - Acta No. 77)

1. OBJETO DE LA DECISIÓN:

Se procede a decidir lo que constitucionalmente corresponde, frente a la impugnación presentada en contra del fallo de tutela emitido el 14 de septiembre

1. OBJETO DE LA DECISIÓN:

Se procede a decidir lo que constitucionalmente corresponde, frente a la impugnación presentada en contra del fallo de tutela emitido el 14 de septiembre de 2020, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Tuluá (Valle del Cauca), dentro de la acción de tutela de la referencia.2

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2. ANTECEDENTES:

2.1. Invocando la protección a los derechos fundamentales del señor GUSTAVO ADOLFO BUITRAGO NIETO , solicitó la agente oficiosa que se ordene a NUEVA EPS suministrarle a este el servicio de transporte a la ciudad de Cali, la exoneración de copagos y la prestación integral del servicio de sa lud, con ocasión de su patología.

2.2. En sustento de las súplicas , manifestó que el señor GUSTAVO ADOLFO BUITRAGO NIETO padece de cáncer, por lo cual es tratado en la IPS FUNDACIÓN VALLE DEL LILI de la ciudad de Cali , no obstante , carece de los recursos económicos para trasladarse a dicho sitio desde su lugar de residencia en Tuluá, así como para sufragar los copagos que le cobran, puesto que devenga apenas un salario mínimo.

2.3. Notificada de la acción en su contra, solicitó que se niegue el amparo por cuanto n o ha negado ningún servicio que por reglamentación deba prestar al accionante.

2.4. La juez de primera instancia accedió al amparo deprecado, ordenando a la EPS encarada, suministrar tratamiento integral a la patología del accionante y

accionante.

2.4. La juez de primera instancia accedió al amparo deprecado, ordenando a la EPS encarada, suministrar tratamiento integral a la patología del accionante y proveerle el transporte a la ciudad donde recibe atención , exonerándolo del cobro de copagos o cuotas moderadoras.

3. IMPUGNACIÓN

Inconforme con lo decidido, la accionada NUEVA EPS impugnó la sentencia, argumentando, sobre el servicio de transporte , que este solo debe ser prestado cuando se trata de asistencias cubiertas por el plan de beneficios, de ahí que, en el caso concreto, deba ser costeado por la familia del paciente; frente al tratamiento integral ordenado, que aquel implica una orden de pr estación ilimitada e indeterminada y, en cuanto a la e xoneración de copagos , que la misma no se acompasa con los principios de la seguridad social

4. CONSIDERACIONES:

4.1. Se radica la competencia en la Sala para decidir en torno a la presente tutela en virtud de lo consagrado en el artículo 37 del Decreto 2591 de 1991, dado el lugar donde se alega la presunta vulneración, la especialidad del Juzgado accionado y la superioridad funcional de la Sala con relación al despacho que decidió en primera instancia.3

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4.2. Se pl antea como problema jurídico si como lo adujo la a -quo ¿la EPS accionada vulneró los derechos fundamentales del señor GUSTAVO ADOLFO

BUITRAGO NIETO?

4.2.1. Sea lo primero recordar, que la Constitución de 1991 estableció en su artículo 49, la obligación por parte del Estado de garantizar a todas las personas

BUITRAGO NIETO?

4.2.1. Sea lo primero recordar, que la Constitución de 1991 estableció en su artículo 49, la obligación por parte del Estado de garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación en cuanto a la salud se refiere. Por tanto, las entidades que prestan este servicio se encuentran obligadas a brindar, orientar y facilitar a sus afiliados de forma pronta y eficiente los servicios ofertados. Es así como nuestro máximo tribunal en materia constitucional ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud, el cual debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos.

Tal reconocimiento se funda en el concepto según el cual , la salud guarda íntima relación con el bienestar del ser humano y en que dentro del marco del Estado Social, al convertirse en derecho, se constituye en un postulado fundamental del bienestar ciudadano hacia el que propende en el nuevo orden social justo, a fin de garantizar un mínimo de dignidad a las personas1 y su estabilidad tanto física como psíquica; trátese pues de un derecho,

(…) que tiene una doble connotación –derecho constitucional fundamental y servicio público-. En tal sentido, todas las personas [pueden] acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde org anizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (…)2.

4.2.2. En punto al principio de integralidad, recordemos que de acuerdo con el artículo 2º, literal d) de la Ley 100 de 1993, en el marco de la Seguridad Social, aquella debe entenderse como "la cobertura de todas las contingencias que afectan la

4.2.2. En punto al principio de integralidad, recordemos que de acuerdo con el artículo 2º, literal d) de la Ley 100 de 1993, en el marco de la Seguridad Social, aquella debe entenderse como "la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley"; criterio que fue posteriormente reiterado en la Ley 1122 de 2007 y actualmente desarrollado en la Ley Estatutaria de Salud, la cual en su artículo 8º dispone que:

Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.

1 Sentencia C-209 de 1999. 2 Corte Constitucional. Sentencia T-1036 de 4 de diciembre de 2007, mencionada por ésta Sala en providencia de 22 de marzo, Rad. 00003-01, entre otras.4

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Cabe señalar, que en sentencia C-313 de 2014, mediante la cual se llevó a cabo el

22 de marzo, Rad. 00003-01, entre otras.4

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Cabe señalar, que en sentencia C-313 de 2014, mediante la cual se llevó a cabo el control previo de constitucionalidad de la referida Ley Estatutaria de Salud, la Corte Constitucional precisó que este principio irradia el sistema de salud y determina su lógica de funcionamiento, de allí, que la adopción de todas las medidas necesarias encaminadas a brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas "está en consonancia con lo establecido en la Constitución y no riñe con lo sentado por este Tribunal [entiéndase la Corte] en los varios pronunciamientos en que se ha estimado su vigor".

En mismo sentido, recientemente sostuvo ese Tribunal, que el principio de integralidad previsto en la ley 1751 de 2015 opera en el sistema de salud, no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. Así, destacó que el servicio "se debe encaminar a la protección constitucional del derecho fundamental a la salud, es decir que, a pesar del padecimiento y además de brindar el tratamiento integral adecuado, se debe propender a que el entorno [del paciente] sea tolerable y digno"3.

En suma, el principio de integralidad, a la luz de la Ley Estatutaria de Salud, envuelve la obligación del Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio de garantizar la autorización completa de los tratamientos,

En suma, el principio de integralidad, a la luz de la Ley Estatutaria de Salud, envuelve la obligación del Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio de garantizar la autorización completa de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás servicios que el paciente requiera para el cuidado de su patología, así como para sobrellevar su enfermedad.

4.2.3. En punto al ser vicio de transporte, resulta importante diferenciar entre el intermunicipal (traslado entre municipios) e interurbano (dentro del mismo municipio). En relación con lo primero, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 5857 de 2018 "Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)", el cual busca que "las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en salud bajo las condiciones previstas en esta resolución".

Bajo ese entendido, dicha Resolución consagró el Título V sobre "transporte o traslado de pacientes", que en los artículos 120 y 121 establece las circunstancias en las que se debe prestar el servicio de transporte de pacientes por estar incluido en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), con cargo a la UPC. En términos generales

3 Sentencia T-171 de 2018, reiterada en sentencia T-019 de 20195

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"el servicio de transporte para el caso de pacie ntes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade

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"el servicio de transporte para el caso de pacie ntes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal) , para acceder a una atención que también se encuentre incluida en el PBS ". Luego, el paciente está llamado a costear el servicio de transporte, cuando no se encuentre en tales eventos.

Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha precisado que cuando el servicio de transporte se requiera con necesidad y no se cumplan dichas hipótesis, los costos de desplazamiento no se pueden erigir como una barrera que impide el acceso a los servicios de salud prescritos por el médico tratante. Por consiguiente, "es o bligación de todas las E.P.S. suministrar el costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas autorizan la práctica de un determinado procedimiento médico en un lugar distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de una prestación que se encuentra comprendida en los contenidos del POS "4. Por esto, se han establecido las siguientes subreglas que implican la obligación de acceder a las solicitudes de transporte intermunicipal, aun cuando no se cumplan los requisitos previstos en la Resolución 5857 de 2018:

1. El servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente.

1. Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado.

1. De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario5.

suficientes para pagar el valor del traslado.

1. De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario5.

4.2.4. Finalmente, respecto a la cancelación de cuotas moderadoras y copagos, por sabido se tiene que aquella es necesaria en la medida en que contribuye a la financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud y protege su sostenibilidad; no obstante, el cubrimiento de estas erogaciones, no puede constituir un obstaculo para acceder a los servicios de salud, cuando el usuario no tiene capacidad económica para sufragarlos, por lo que es procedente su exoneración a la luz de la doctrina constitucional.

En este orden de ideas, tiene decantado la jurisprudencia de la Corte Constitucional, que es procedente que el operador judicial exima del pago de copagos y cuotas moderadoras cuando:

(i) una persona necesite un servicio médico y carezca de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, caso en el cual la entidad encargada deberá asegurar al paciente la atención en salud y asumir el 100% del valor correspondiente ; (ii) el paciente requiera un servicio médico y tenga la capacidad económica para asumirlo, pero se halle en dificultad de hacer la

4 T-259 de 2019 5 Ibidem6

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erogación correspondiente antes de que éste sea prestado. En tal supuesto, la EPS deberá garantizar la atención y brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora; y (iii) una persona haya sido diagnosticada con una enfermedad de

erogación correspondiente antes de que éste sea prestado. En tal supuesto, la EPS deberá garantizar la atención y brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora; y (iii) una persona haya sido diagnosticada con una enfermedad de alto costo o esté somet ida a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas , casos en los cuales se encuentra legalmente eximida del cubrimiento de la erogación económica 6 (Negrillas de la Sala).

Con el objetivo de establecer si el cobro de los pagos moderadores realmente compromete el mínimo vital y con ello el derecho a la salud de una persona, la jurisprudencia de la Corte ha diseñado un conjunto de reglas probatorias para realizar una acertada valoración sobre la materia:

(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos

corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad; (vi) hay presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población7 (Negrillas fuera del texto).

En ese mismo sentido, en cuanto a la garantía de accesibilidad económica en salud y especialmente sobre las condiciones económicas de los usuarios la jurisprudencia ha estipulado:

La accesibilidad económica (i) impone la consideración de la capacidad económica del paciente con el fin de garantizar que el acceso al servicio de salud de los usuarios de menores recursos no sea obstaculizado a través de la imposición de cargas económicas que resultan desproporcionadas en comparación con las cargas soportadas por los usuarios que sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, (ii) prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa dificultad. Del mismo modo, la Corporación ha considerado que un gasto médico

soportadas por los usuarios que sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, (ii) prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa dificultad. Del mismo modo, la Corporación ha considerado que un gasto médico es desproporcionado o no soportable si, aun cuando el usuario tiene recursos económicos, asumir este costo rompe el equilibrio económico familiar y pone en peligro el acceso mismo al servicio de salud o compromete la satisfacción de las demás obligaciones personales, familiares y económicas del presupuesto ordinario del accionante que constituyen “otras garantías constitucionales o necesidades vitales8 (Negrillas de la Sala).

6 T-402 de 2018 7 Sentencia T-648 de 2011 8 Sentencia T501 de 20137

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4.2.5. Descendiendo al caso concreto, no son necesarios mayores razonamientos para despachar desfavo rablemente la impugnación formulada por la accionada NUEVA EPS¸ habida cuenta que, como viene de verse, el principio de integralidad en materia de salud, reclama de las instituciones integrantes del sistema, la ejecución de todas las conductas necesarias encaminadas a brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de los afiliados; de ahí que, en caso de evidenciarse la inobservancia de dicho principio y, por contera el incumplimiento a la obligación que de él emana, corresponde al juez de tutela, procurar su efectividad a través de las órdenes que considere pertinentes.

En ese sentido , no merece reparo alguno que el amparo se haya concedido de

corresponde al juez de tutela, procurar su efectividad a través de las órdenes que considere pertinentes.

En ese sentido , no merece reparo alguno que el amparo se haya concedido de manera integral, toda vez que, a no dudarlo se acreditó el actuar omi sivo de la NUEVA EPS¸ en punto a la atención del señor GUSTAVO ADOLFO BUITRAGO NIETO¸ sin que este –el amparodesborde el alcance del derecho fundamental a la salud o esté llamado a abarcar situaciones futuras e inciertas, puesto que, la aquo circunscribió la protección a las afecciones relacionadas con la patología s denominadas "tumor maligno de la glándula parótida" , "carcinoma secretor de glándulas salival" que padece el accionante y cuya desatención se atribuye a la EPS por distintos factores, siempre y cuando se trate de servicios prescritos por el médico tratante.

Con similar orientación estaba llamado a prosperar el amparo alusivo al suministro del servicio de transporte para el agenciado, pues a no dudarlo estaban dados los presupuestos para el efecto, en tanto se encuentra plenamente demostrado, que el señor BUITRAGO NIETO, padece una patología de alta complejidad, por la cual recibe atención en la FUNDACIÓN VALLE DEL LILI en la ciudad de Cali, esto es, por fuera de su lugar de residencia en el municipio de Tuluá, tratamiento que, hasta sobra decirlo, fue prescrito por un médico tratante adscrito a la entidad NUEVA EPS, sin que aquel o su familia cuenten con los recursos necesarios para costear los traslados, dado que, ante la manifestación que en ese sentido realizó en

hasta sobra decirlo, fue prescrito por un médico tratante adscrito a la entidad NUEVA EPS, sin que aquel o su familia cuenten con los recursos necesarios para costear los traslados, dado que, ante la manifestación que en ese sentido realizó en el libelo genitor, no existió contraposición de la accionada.

Por último, tampoco es de recibo la impugnación a propósito de la exoneración de copagos o cuotas moderadoras a cargo del señor GUSTAVO ADOLFO BUITRAGO NIETO¸ pues aquel manifestó –sin encontrar oposicióndevengar apenas un salario mínimo, lo cual hace presumir que las erogaciones derivadas de sus tratamientos, necesariamente habrán de repercutir negativamente en su mínimo vital, máxime cuando, se recuerda, aquel es atendido por su patología cancerosa en una ciudad distinta a donde tiene su residencia. Y, aun cuando es cierto que en por virtud del principio de solidaridad correspondería a sus familiares procurar la satisfacción de8

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dichos gastos, también lo es que, de un lado, no está probada la capacidad económica de estos y de otro, no puede supeditarse el derecho a la salud de un paciente con enfermedad grave, a un acontecimiento tan incierto como lo es, recibir apoyo económico de sus allegados.

4.3. Como colofón de todo lo anteriormente expuesto, es palmario para esta Sala de Decisión, que se imponía acceder al amparo invocado, en los términos que fue concedido por la a -quo, razón por la cual se confirmará íntegramente la decisión de primer grado.

5. RESOLUCIÓN:

de Decisión, que se imponía acceder al amparo invocado, en los términos que fue concedido por la a -quo, razón por la cual se confirmará íntegramente la decisión de primer grado.

5. RESOLUCIÓN:

Consecuente con lo expuesto, la SALA QUINTA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE GUADALAJARA DE BUGA , VALLE, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, adopta la siguiente,

DECISIÓN:

PRIMERO: CONFIRMAR en su integridad el fallo de tutela impugnado, de fecha y procedencia conocidos.

SEGUNDO: NOTIFICAR a quienes concierne la presente decisión en forma personal o por el medio más expedito pero idóneo posible.

TERCERO: REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para lo de su competencia (art. 33 del Decreto 2591 de 1991).

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

BARBARA LILIANA TALERO ORTIZ

Magistrada Ponente

MARIA PATRICIA BALANTA MEDINA

Magistrada9

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FELIPE FRANCISCO BORDA CAICEDO

Magistrado

Acción de tutela 2ª Inst. Gustavo Adolfo Buitrago Nieto contra Nueva EPS Rad. 76-834-31-03-002-2020-00129-01