TSDJ BUG SCF - 76-834-31-10-002-2015-00618-01-T-007-16-(27-01-2016)

REPÚBLICA DE COLOMBIA

RAMA JUDICIAL

TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE BUGA

SALA QUINTA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA

Providencia: Proceso:

Accionante: Accionada:

Procedencia: Radicado:

Sentencia de Tutela No. T007 -2016 Acción de Tutela - Segunda Instancia María Valentina Méndez Jaramillo Nueva EPS. Juzgado Segundo de Familia de Tuluá (Valle) 76-834-31-10-002-2015-00618-01

Asunto: Derecho a la salud. Se trasguede este derecho cuando la EPS se niega a prestar el servicio médico a un afiliado sólo bajo el argumento de que lo prescribió un médico externo, sin que dicho concepto se haya desvirtuado con base en razones científicas. El recobro ante el Fosyga procede por ministerio de la ley.

MAGISTRADA PONENTE: DRA. BARBARÁ LILIANA TALERO ORTIZ Guadalajara de Buga, enero veintisiete (27) de dos mil dieciséis (2.016)

(Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión de la fecha. Acta No. 05)

1. OBJETO DE LA DECISIÓN: Procede a decidir esta Magistratura, lo que constitucionalmente corresponde, frente a la impugnación presentada en contra del fallo de tutela emitido el día 26 de noviembre de 2015, por el Juzgado Segundo de Familia de Tuluá (V), dentro de la acción de tutela de la referencia.

2. ANTECEDENTES: 2.1. Invocando la protección de los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna, solicitó la accionante que en sede de tutela se ordene a la

la acción de tutela de la referencia.

2. ANTECEDENTES: 2.1. Invocando la protección de los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna, solicitó la accionante que en sede de tutela se ordene a la NUEVA EPS autorizar todos y cada uno de los exámenes y valoraciones dispuestos por su médico tratante, especialista en cirugía laparoscópica, Dra.

Evelyn Astrid Dorado Albán; así como la práctica de la colocación del Balón Gástrico y el tratamiento integral que requiera su patología de obesidad, tales como: citas médicas con especialistas, insumos, medicamentos POS y NO POS, terapias dentro de lo cual comprende todas las cirugías de reconstrucción postbariatrica.2 2.2. En sustento de sus súplicas, manifestó la accionante que se encuentra afiliada a la NUEVA EPS en calidad de beneficiaría de su progenitora. Relató además, que desde su niñez ha padecido de obesidad que la llevaron a consultar con diferentes profesionales de la salud, realizar tratamientos de nutrición y psicológico, uso de medicamentos, realización de ejercicios cardiovasculares dirigidos, los que asevera no puede practicar de manera efectiva debido a que padece de asma. Agregó que presenta distintas complicaciones como dolores en las piernas, rodillas, talones, lumbagos, depresión, que hacen más gravosa su situación médica; incluso adujó que subió 5 kilos en los últimos meses, a pesar de seguir con las indicaciones médicas. 2.3. Relató que con el fin de lograr una solución definitiva a su problema de obesidad, acudió a la NUEVA EPS hace aproximadamente 5 meses, sin embargo

de seguir con las indicaciones médicas. 2.3. Relató que con el fin de lograr una solución definitiva a su problema de obesidad, acudió a la NUEVA EPS hace aproximadamente 5 meses, sin embargo los médicos que la atendieron le formularon para el tratamiento de su condición el uso de medicamentos, sin que fuera remitida a especialista alguno; ante esta situación se vio avocada a pagar cita particular con la médico especialista en cirugía laparoscópica, Dra. EVELYN ASTRID DORADO ALBAN, de la FUNDACIÓN VALLE DEL LILI, ubicada en la ciudad de Cali, institución que tiene convenio con la accionada; siendo esta galeno la que ordenó la colocación de un balón intragastrico y diversos exámenes. 2.4. Añadió que, con la referida orden médica acudió a la NUEVA EPS, pero la accionada decidió remitirla a PROINSALUD de Tuluá, a fin de ser valorada por un médico cirujano; no obstante, al solicitar la correspondiente cita, le informaron que en el momento no había disponibilidad en la agenda para ser atendida por dicho especialista, debiendo esperar a que a futuro la misma le fuera asignada. 2.5. El Juzgado Segundo de Familia de Tuluá (Valle), mediante auto del 19 de noviembre de 2015, admitió la acción tutelar contra la NUEVA EPS, y dispuso vincular al Coordinador de autorizaciones de la EPS y a la Directora sede Tuluá de la NUEVA EPS, quienes al ser notificados de la acción tutelar en su contra guardaron silencio. 2.6. En fallo de 26 noviembre de 2015, la Juez de primera instancia concedió el amparo suplicado, por existir “orden médica de profesional vinculada a la

guardaron silencio. 2.6. En fallo de 26 noviembre de 2015, la Juez de primera instancia concedió el amparo suplicado, por existir “orden médica de profesional vinculada a la Fundación Valle del Lili de la ciudad de Cali con quien la NUEVA EPS tiene convenio”; en consecuencia, ordenó a la accionada autorizar cada una de las valoraciones y exámenes, así como el procedimiento bariatrico denominado “colocación de balón intragastrico”, prescritos por la Dra. Evelyn Astrid Dorado Albán, adscrita a la FUNDACIÓN VALLE DEL LILI de la ciudad de Cali,3 institución que tiene convenio con la NUEVA EPS, cuya IPS ha escogido la accionante como de su entera confianza. Asimismo, ordenó autorizar el tratamiento integral que requiera su patología de obesidad y sus secuelas, haciéndose extensiva, inclusive, “si el galeno posteriormente considera la necesidad de realizar otro tipo de procedimiento bariatrico tal como el SLEEVE GÁSTRICO o el BYPASS GÁSTRICO, en el evento que con el BALON GÁSTRICO no se obtenga los resultados esperados”.

3. IMPUGNACIÓN 3.1. Inconforme con la decisión, la NUEVA E.P.S., procedió a impugnar el fallo de tutela solicitando su revocatoria, aduciendo que “el juez de tutela no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie orden del médico tratante en dicho sentido, toda vez que no es constitucionalmente admisible que en su labor de salvaguardar los derechos fundamentales de las personas, sustituya los conocimientos y criterios de los profesionales de la medicina”, lo que

médico tratante en dicho sentido, toda vez que no es constitucionalmente admisible que en su labor de salvaguardar los derechos fundamentales de las personas, sustituya los conocimientos y criterios de los profesionales de la medicina”, lo que toma improcedente la acción de amparo frente a hechos futuros e inciertos, por no existir violación de derechos fundamentales ciertos y reales. Por último, solicitó, subsidiariamente, la autorización del recobro ante el FOSYGA de los servicios NO POS que se llegaren a prestar a la accionante con ocasión al fallo de tutela. 4 .CONSIDERACIONES: 4.1. Se radica la competencia en la Sala para decidir en tomo a la presente tutela en virtud de lo consagrado en el artículo 37 del Decreto 2591 de 1991, dado el lugar donde se alega la presunta vulneración, la especialidad de las entidades accionadas y la superioridad funcional de la Sala con relación al despacho que decidió en primera instancia. 4.2. La acción de tutela consagrada en el artículo 86 de nuestra constitución política es el procedimiento pertinente para invocar la protección de los derechos fundamentales, cuando quiera que ellos resulten violados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de particulares, cuya conducta afecte grave o directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión (art. 42 Decreto 2591 de 1.991). 4.3. Como puede verse se trata de una acción especial que tiene claramente definido su ámbito de aplicación en la norma constitucional que la consagra y con mayor detalle en su decreto reglamentario, cuyo empleo está limitado por

2591 de 1.991). 4.3. Como puede verse se trata de una acción especial que tiene claramente definido su ámbito de aplicación en la norma constitucional que la consagra y con mayor detalle en su decreto reglamentario, cuyo empleo está limitado por aspectos como la legitimidad de las partes, el alcance de su objeto y los derechos que con ella se protegen.4 4.4. En el evento que se estudia existe legitimidad en las partes, pues a la accionante le asiste la facultad de buscar protección de sus derechos fundamentales y respecto al ente accionado, para el presente asunto, es la entidad llamada a responder. 4.5. Por tanto, el problema jurídico a resolver se centra en determinar si ¿la NUEVA EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de su afiliada, al negarle un procedimiento quirúrgico ordenado por un médico externo a la entidad, argumentando que no existe orden médica prescrita por un especialista adscrito a esa entidad promotora de salud?; y segundo, si ¿es del resorte del juez constitucional ordenar el recobro por los gastos NO POS en que llegara a incurrir las EPS con ocasión a la orden de amparo? 4.6. Para responder el primer problema planteado, se recordará que la jurisprudencia constitucional reconoció que el criterio de un médico externo puede llegar a ser vinculante para la entidad promotora de salud, cuando (i) la entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica, (ii) los médicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio, (iii) el paciente ni siquiera

opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica, (ii) los médicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio, (iii) el paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión, o, (iv) la entidad ha valorado y aceptado los conceptos de médicos no inscritos como “tratante”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. 4.6.1. Por ello, la Corte constitucional ha señalado que se vulnera el derecho a la salud cuando la EPS, bajo el argumento de no existir una orden médica emitida por un galeno adscrito a su red de servicios, se niega a prestar el servicio médico requerido, desatendiendo la prescripción médica particular de un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud, sin que dicho concepto haya sido desvirtuado con base en razones científicas. Regla jurisprudencial que fue tratada en la sentencia T-760 de 2008 dentro de los expedientes T-1281247 y T-1310408, donde la Corte Constitucional con ponencia del doctor MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA señaló: 4.4.2. El concepto científico del médico tratante es el principal criterio para establecer si se requiere un servicio de salud, pero no es exclusivo. ...En el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente1 . La jurisprudencia 1 Este criterio ha sido ampliamente acogido y desarrollado por la jurisprudencia constitucional. Puede

servicio de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente1 . La jurisprudencia 1 Este criterio ha sido ampliamente acogido y desarrollado por la jurisprudencia constitucional. Puede consultarse al respecto, entre otras, las sentencias T-271 de 1995 (MP Alejandro Martínez Caballero), SU-480 de5 constitucional ha considerado que el criterio del médico relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto2. No obstante, el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto3. Tales consideraciones pueden ser las que se deriven del concepto de un médico adscrito a la EPS o de la valoración que haga el Comité Técnico Científico, según lo haya determinado cada EPS. La jurisprudencia constitucional ha valorado especialmente el concepto de un médico no adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio,

valoración que haga el Comité Técnico Científico, según lo haya determinado cada EPS. La jurisprudencia constitucional ha valorado especialmente el concepto de un médico no adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio, cuando éste se produce en razón a la ausencia de valoración médica por los profesionales correspondientes4, sea cual fuere la razón que dio lugar a la mala prestación del servicio5. También ha indicado la jurisprudencia que la orden médica obliga a la entidad, si en el pasado ha valorado y aceptado sus conceptos como 'médico tratante’6, incluso así sean entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados7. Una interpretación formalista de la jurisprudencia constitucional en materia de acceso a los servicios de salud, por ejemplo, con relación a la exigencia de que el médico que ordene el servicio requerido debe estar adscrito a la entidad, puede convertirse en una barrera al acceso. Por eso, cuando ello ha ocurrido, la jurisprudencia constitucional ha considerado que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos, que hacen parte del Sistema, obligan a una entidad de salud cuando ésta ha admitido a dicho profesional como 'médico tratante’, así no éste adscrito a su red de servicios8. En el mismo sentido se ha 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero) y SU-819 de 1999 (MP Alvaro Tafur Galvis), T-414 de 2001 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-786 de 2001 (MP Alfredo Beltrán Sierra) y T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda

Espinosa). 2 En varias ocasiones la Corte Constitucional ha negado el amparo de tutela solicitado por un accionante, por el hecho de solicitar un servicio de salud que fue ordenado por un médico que no está adscrito a la EPS a la que la persona se encuentra afiliada. Ver al respecto, entre otras, las sentencias T-378 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-741 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-476 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). 3En la sentencia T-500 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), por ejemplo, la Corte consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante, según el cual era necesario practicar un examen diagnóstico (biopsia) para determinar la causa del malestar que sufría la persona (un brote crónico que padece en la frente que le generaba “una picazón desesperante”), obligaba a la EPS, que había consideró la patología en cuestión como de ‘ carácter estético sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración, a evaluar la situación de la paciente adecuadamente, “(i) asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a considerar necesarios”. 4 Recientemente, en la sentencia T-083 de 2008 (MP Mauricio González Cuervo) la Corte resolvió tutelar el derecho a la salud de una persona de la tercera edad (87 años), “ que ante la omisión de la EPS acudió a un médico particular, quien, en sentido totalmente contrario al de la EPS, emitió un diagnóstico que refleja una

derecho a la salud de una persona de la tercera edad (87 años), “ que ante la omisión de la EPS acudió a un médico particular, quien, en sentido totalmente contrario al de la EPS, emitió un diagnóstico que refleja una condición médica grave con características de urgencia vital y le recomendó un tratamiento urgente.”. 5 Al respecto ver la sentencias T-304 y T-835 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández) y T-1041 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). 6 En la sentencia T-1138 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil) se decidió dar validez a un concepto de un médico tratante no adscrito a la entidad encargada (Mutual Ser) de garantizar la prestación del servicio requerido (un implante coclear), por cuanto existía una probada relación contractual, y se trataba de un profesional competente que atendía al paciente. 7 En la sentencia T-662 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil) la Corte ordenó a una entidad de medicina prepagada autorizar el servicio de salud (implante coclear) ordenado por un médico no adscrito a su entidad (Colmédica Medicina Prepagada), entre otras razones, porque una autorización previa por parte de la entidad para un servicio similar, había implicado “el reconocimiento a la idoneidad del médico tratante para atender la enfermedad del actor y, de otra, el reconocimiento tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el caso concreto, entre ella y el médico tratante, dada la autorización de la cirugía practicada por este último y la asunción del mayor costo del servicio prestado.” En este caso la Corte tuvo especial atención a los principios de continuidad en el servicio y confianza legítima.

del mayor costo del servicio prestado.” En este caso la Corte tuvo especial atención a los principios de continuidad en el servicio y confianza legítima. 8 En las sentencias T-l 138 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-662 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), por ejemplo, la Corte consideró que la órdenes impartidas por los médicos debían ser acatadas, así no estuvieran adscritos ‘formalmente’ a la entidad acusada, por cuanto ya habían sido tratados como médicos tratantes o hacían parte de su red de contratistas. Se tuvo en cuenta que se trataba de profesionales de la salud reconocidos, que hacían parte del Sistema y habían tratado al paciente al que le habían dado la orden, es decir, conocían su caso.6 pronunciado la Corte cuando la EPS no se opuso y guardó silencio cuando tuvo conocimiento del concepto de un médico externo.9 La jurisprudencia constitucional ha tutelado el derecho a la salud cuando el servicio se ‘requiere’, por ser ordenado por el médico tratante, pero no así cuando el servicio es ‘útil9 y el médico sólo lo recomienda sin ser indispensable10. En tal evento, por ejemplo, ha fijado un límite al derecho. Ahora bien, en ocasiones el médico tratante requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la situación de un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las

pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la salud.1 1 4.6.2. Sentados los eventos en los cuales el concepto emitido por un médico tratante no adscrito a entidad promotora de salud resulta vinculante para ella, esta Sala de Decisión encuentra que la NUEVA EPS lesionó el derecho a la salud de la accionante al descartar el concepto emitido por el médico particular, sin un soporte científico que así lo determinara, pues se observa que la accionante MARIA VALENTINA MENDEZ JARAMILLO ni siquiera fue sometida a valoración médica con especialistas a fin de confrontar la orden médica particular, para confirmarla, descartarla o modificarla, con base en consideraciones de carácter científico, adoptadas en el contexto del caso concreto. En otras palabras, la NUEVA EPS no controvirtió científicamente el procedimiento del especialista externo. De esta manera, la Sala constata que i) el procedimiento quirúrgico de “balón intragástrico”, fue diagnosticado por un médico particular especialista en cirugía laparoscópica ii) la Dra. Evelyn Astrid Dorado Albán integra el sistema de salud y hace parte de la Fundación Valle del Lili de Cali, por lo cual está capacitada para conocer el caso; y finalmente, iii) la EPS accionada al responder la negativa a

hace parte de la Fundación Valle del Lili de Cali, por lo cual está capacitada para conocer el caso; y finalmente, iii) la EPS accionada al responder la negativa a practicar el procedimiento ordenado por la médico particular, no expuso las razones científicas que puedan llegar a soportar su decisión. 9 En la sentencia T-151 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), siguiendo lo dispuesto en sentencias tales como la T-835 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández), se consideró lo siguiente: “el examen diagnóstico prescrito por el especialista en nefrología pediátrica [al menor], es requerido para determinar el origen de su afección y proporcionar el tratamiento adecuado para ésta, pues los medicamentos y exámenes realizados hasta el momento se han mostrado ineficaces para revelar cuál es la situación específica de salud del niño. (...) Además, la intervención del médico externo al Instituto de Seguro Social fue posterior a que los médicos adscritos a la entidad hubieran atendido, sin resultados satisfactorios al menor. Igualmente, el padre del menor presentó ante el ISS el concepto del médico externo, con el fin de que un médico adscrito lo valorara, pero no recibió ninguna respuesta. (...) Por esta razón, la negativa de la EPS a ordenar la práctica del examen, fundada en que el médico que lo ordenó no se encuentra adscrito a dicha entidad, es violatoria de los derechos fundamentales del menor” El juez de instancia había negado por que la orden médica la había impartido un médico que no estaba adscrito a la EPS acusada. 10 Por ejemplo, en la sentencia T-277 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) se resolvió no tutelar el

juez de instancia había negado por que la orden médica la había impartido un médico que no estaba adscrito a la EPS acusada. 10 Por ejemplo, en la sentencia T-277 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) se resolvió no tutelar el derecho de una mujer a acceder al servicio de salud solicitado (implante coclear) por cuanto el mismo no había sido ‘ordenado’ sino ‘sugerido’ por el médico tratante. 1 1 En muchos casos la jurisprudencia ha garantizado el acceso a un examen diagnóstico. Entre otras, ver las sentencias T-862 de 1999 (Carlos Gaviria Díaz), T-960 de 2001 (MP Eduardo Montealegre Lynett), T-273 de 2002 (Rodrigo Escobar Gil), T-232 de 2004 (MP Alvaro Tafur Galvis), T-871 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-762 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-887 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería), T-940 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).7 Queda claro entonces que, la NUEVA EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de la accionante al (i) desconocer el concepto de un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud, que había emitido un diagnóstico quirúrgico; y (ii) sin motivos suficientes de carácter científico o técnico que pusieran en duda la validez o idoneidad de dicho concepto médico . 4.7. No obstante, con relación a la integralidad ordenada en primera instancia, esta Sala de Decisión encuentra necesario realizar algunas precisiones al respecto. Recordemos que la doctrina constitucional ha señalado que el principio de integralidad comprende dos elementos: (i) garantizar la continuidad en la

esta Sala de Decisión encuentra necesario realizar algunas precisiones al respecto. Recordemos que la doctrina constitucional ha señalado que el principio de integralidad comprende dos elementos: (i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología12: y, con el fin de que los jueces constitucionales no se excedan en su aplicación emitiendo fallos cuyos efectos resulten ilimitados, por lo que ha dicho la Corte que aquella atención integral debe circunscribirse a la patología, procedimiento, o tratamiento cuya falta de atención obligó la interposición de la tutela. En ese sentido, si bien fue acertado el juez a quo al ordenar el tratamiento integral de MARÍA VALENTINA MÉNDEZ JARAMILLO entorno al problema de obesidad que padece desde la infancia, tal orden debe necesariamente que circunscribirse a ese padecimiento, tratamiento o procedimiento, pues reitérese, tal integralidad no es frente a cualquier otra patología. En consecuencia, el juez de primera instancia al ordenar a futuro la práctica de los procedimientos denominados “sleeve gástrico” y “bypass gástrico”, en caso de no obtenerse los resultados esperados con la colocación del “balón gástrico”, sin que mediara una orden medica al respecto, evidentemente desbordó la facultad que le otorga la aplicación del principio de integralidad, pues denótese que el tratamiento que se considera idóneo para la patología de la accionante no es otro que el ordenado por la especialista laparoscópica, cuya orden médica reposa en el plenario, por lo

aplicación del principio de integralidad, pues denótese que el tratamiento que se considera idóneo para la patología de la accionante no es otro que el ordenado por la especialista laparoscópica, cuya orden médica reposa en el plenario, por lo que no le es dable al juez de conocimiento entrar a determinar el tratamiento o procedimiento que requiere la paciente a futuro, pues insístase, el juez no puede entrar a sustituir los conocimientos científicos de los médicos especialistas en la materia. En consecuencia, esta Sala de Decisión modulará la orden emitida por el juez de primera instancia en el numeral segundo del fallo impugnado. 4.8. Finalmente, para resolver el problema que nos atañe sobre el recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, cabe señalar que de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud se diseñó 12 Corte Constitucional, Sent. T-039 de 20138 con el fin de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en todos los niveles de atención, que permitieran garantizar a todas las personas sus derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social en el marco del Estado social de derecho y con fundamento en los principios de dignidad humana, de solidaridad y de prevalencia del interés general. 4.8.1. El principio de solidaridad inspira toda la mecánica institucional, y en consecuencia, el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud, lo cual se materializa en la configuración del régimen subsidiado de salud, el diseño del plan obligatorio de salud y la consagración del Fondo de Solidaridad y Garantía. En efecto, el Sistema de Salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional, con

del plan obligatorio de salud y la consagración del Fondo de Solidaridad y Garantía. En efecto, el Sistema de Salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional, con capacidad económica o sin ella, de tal manera que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud, por ello la normatividad consagra la existencia de dos regímenes: el subsidiado que está integrado por aquellas normas que regulan la vinculación efectuada a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad fijados en la ley 100 de 1993 y la atención es brindada por instituciones denominadas administradoras del régimen subsidiado; mientras que el contributivo, es aquél en el cual las entidades prestadoras de los servicios de salud con base en los aportes individuales realizados por los usuarios tienen la obligación de prestar los servicios incluidos expresamente en el Plan Obligatorio de Salud. 4.8.2. Específicamente, en el marco del régimen contributivo es constante, uniforme y reiterada la jurisprudencia constitucional que ha indicado que es posible inaplicar las normas referentes a las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, y en consecuencia, por vía de tutela se ordene la prestación de servicios médicos excluidos del mismo, cuando se presenten los siguientes eventos: (i) Que la falta del medicamento, tratamiento o diagnóstico amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual se presenta no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte, sino también cuando se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna; (ii) El medicamento o tratamiento excluido no puede ser reemplazado por otro que

presenta no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte, sino también cuando se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna; (ii) El medicamento o tratamiento excluido no puede ser reemplazado por otro que figure dentro del POS, o el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el incluido en el plan; (iii) El paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios médicos que requiera; y (vi) Estos últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual esté afiliado el accionante.9 4.8.3. Al respecto, el Máximo Tribunal Constitucional en la Sent