TSDJ BUG SCF - 76834310300220200008601-(13-09-2023)

Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL SUPERIOR

DISTRITO JUDICIAL DE BUGA

SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA

MAGISTRADO PONENTE: ORLANDO QUINTERO GARCÍA.

Guadalajara de Buga, septiembre trece (13) de dos mil veintitrés (2023).

Acta de Audiencia No. 21

1. OBJETO DEL PROVEÍDO.

Se contrae a resolver el recurso de apelación de Oscar Eduardo González Esquivel contra la sentencia del 10 de febrero de 2022, proferida por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Tuluá, al interior del proceso de responsabilidad civil contractual en el que funge como demandada la Cooperativa Médica del Valle y de Profesionales de C olombia, en adelante, Coomeva.

2. ANTECEDENTES.

2.1. Hechos

Las partes suscribieron contrato de amparo mutual el 19 de mayo de 2018. En consecuencia, el actor se hizo acreedor de los beneficios del fondo de solidaridad, entre ellos, al pago de incapacidades.

El 14 de septiembre de la misma anualidad sufrió un accidente, del cual se derivó el diagnóstico inicial de “ esguince y torceduras de otras partes y la no especificada de la rodilla”. Su médico tratante le otorgó incapacidad por 30 días, ordenó terapi as físicas y la práctica de un examen denominado resonancia magnética nuclear con el fin de establecer la lesión, lo que

especificada de la rodilla”. Su médico tratante le otorgó incapacidad por 30 días, ordenó terapi as físicas y la práctica de un examen denominado resonancia magnética nuclear con el fin de establecer la lesión, lo que aconteció en la consulta del 4 de noviembre. En la fecha, dictaminó “ rupturaRad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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compleja del cuerpo y parte del cuerno posterior del menisco interno y ruptura del espesor completo del ligamento cruzado anterior.”

El 6 de noviembre radicó ante la demandada la solicitud de pago de la incapacidad mencionada, y de un cúmulo de otra posteriormente expedidas. No lo hizo antes, dice, porque el di agnóstico inicial “esguince” hace parte de las exclusiones del acuerdo mutual, el segundo no. Sólo era procedente reclamar, una vez aclarada la lesión padecida.

El 12 de diciembre fue informado sobre la negación de pago, por extemporaneidad. Según la enti dad, debió efectuar la reclamación dentro de los 30 días siguientes al hecho generador. A juicio de la encartada es la data del accidente, y no la del segundo diagnóstico. Presentó reconsideración, sin embargo, no obtuvo respuesta favorable.

La responsabilidad del pago es evidente. El pedido del apoyo económico fue tempestivo, no obstante, la convocada no se avino al acatamiento de las obligaciones que le corresponden.1

2.2. Pretensiones.

Solicitó declarar la responsabilidad civil contractual de la demandada. Como secuela, condenarla a pagar, entre otras cosas, $ 112.000.000, por concepto de 160 días de incapacidad, e intereses moratorios.

Solicitó declarar la responsabilidad civil contractual de la demandada. Como secuela, condenarla a pagar, entre otras cosas, $ 112.000.000, por concepto de 160 días de incapacidad, e intereses moratorios.

2.3. Contestación.

Coomeva formuló las excepciones de “inexistencia del derecho alegado por el demandante, con fundamento en los reglamentos que enmarca la relación jurídica entre asociado y Coomeva, cumplimiento contractual de las obligaciones a cargo de la demandada, inexistencia de los presupuestos fácticos y jurídicos necesarios para configurar la responsabilidad civil contractual”.

1 Carpeta 4 del expediente digital – primera instancia.Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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Conforme al artículo 294 del reglamento del Fondo Mutual, la reclamación del pago de las incapacidades debía ser presentada dentro de los 30 días calendarios a partir del hecho generador, esto es, el accidente padecido por el actor, y no lo hizo. Se informó a la cooperativa el 6 de noviembre, ya habiéndose superado dicho plazo. En todo caso, el diagnóstico principal siempre fue el DX “ Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla”, el cual nunca fue variado, y está excluido de la cobertura.

El valor del reconocimiento del amparo se encuentra supeditado a un número máximo de reclamaciones, dependiendo de la antigüedad del asociado. En este caso, es de dos, y el límite pretende ser desbordado con un cúmulo superior de incapacidades cuyo pago se reclama. No tuvo en cuenta el demandante el periodo de carencia.2

este caso, es de dos, y el límite pretende ser desbordado con un cúmulo superior de incapacidades cuyo pago se reclama. No tuvo en cuenta el demandante el periodo de carencia.2

2.4 La sentencia y la alzada.

En primera instancia, la fallador a acogió las citadas meritorias, así como la totalidad de los argumentos exhibidos por la interpelada. Condenó en costas al actor, quien protestó la decisión, en resumen, así: Tras una indebida valoración probatoria de la historia clínica y la certificació n expedida por un especialista, la a quo coligió erradamente: (i) La fecha del hecho generador de pago del auxilio económico en trato; y (ii ) El verdadero diagnóstico que dio origen a las incapacidades. Adicionalmente, hubo una indebida interpretación en cuanto a la disposición que regula el periodo de carencia.

3. CONSIDERACIONES.

Constatados están los presupuestos procesales y n o se advierte nulidad que invalide lo actuado. En cuanto a la legitimación en la causa por el extremo activo, se halla ausente, aspecto que desemboca irremediablemente la confirmación del proveído confutado.

2 Carpeta 19 ibidem.Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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La Corte Suprema de Justicia ha sido constante en memorar: “ Si falta, “…en la parte activa, en la pasiva o en ambas, deviene ineluctablemente, sin necesidad de mediar ningún otro análisis, la expedición de un fallo absolutorio; de allí que se imponga examinar de entrada la legitimación que le asiste a la parte demandante para formular la pretensión”.3

necesidad de mediar ningún otro análisis, la expedición de un fallo absolutorio; de allí que se imponga examinar de entrada la legitimación que le asiste a la parte demandante para formular la pretensión”.3

Sobre la titularidad de la pretensión debatida en procesos de responsabilidad civil contractual, sostiene de antaño:

(…) cabe precisar que la «responsabilidad civil contractual» encuentra su fundamento en el «t ítulo 12 del libro cuarto» del Código Civil, que regula lo atinente al «efecto de las obligaciones», perfilándose así una institución distinta a la denominada «responsabilidad civil por los delitos y las culpas» a la que se refiere el «título 34 del libro cuarto» del citado ordenamiento; tesis acogida por esta Corporación desde hace aproximadamente un siglo, siguiendo el criterio de la doctrina y jurisprudencia francesa, a partir del cual se define aquella, en sentido amplio, como la obligación de resarcir el daño sufrido por el «acreedor» debido al incumplimiento del «deudor» de obligaciones con origen en el «contrato».

Así mismo, existe consenso que ante el «incumplimiento contractual», el «acreedor» en procura de la protección del derecho lesionado, está facultado para pedir el «cumplimiento de la obligación», o la «resolución del convenio», además de manera directa o consecuencial, el resarcimiento del daño irrogado por la insatisfacción total o parcial de la «obligación», o por su defectuoso cumplimiento.

Sobre la aludida temática, la Corte en sentencia CSJ SC 9 mar. 2001, rad. 5659, sostuvo lo siguiente:

(…) Trátase aquí, según puede establecerse, de un proceso de responsabilidad

Sobre la aludida temática, la Corte en sentencia CSJ SC 9 mar. 2001, rad. 5659, sostuvo lo siguiente:

(…) Trátase aquí, según puede establecerse, de un proceso de responsabilidad civil contractual, razón por la cual el acogimiento de la acción depend e de la demostración, en primer término, de la celebración por las partes del contrato a que se refiere la misma y, en segundo lugar, de los elementos que son propios a aquella, a saber: el incumplimiento de la convención por la persona a quien se demanda; la producción para el actor de un daño cierto y real; y, finalmente, que

3 Sentencia del C.S.J. CAS. CIV. Sentencia de abril de 2007, M.P. Dra. RUTH MARINA DÍAZ RUEDA, exp. No. 733193103001999-00125-01.Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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entre uno y otro de tales elementos medie un nexo de causalidad, es decir, que el perjuicio cuya reparación se persigue sea consecuencia directa de la conducta anticontractual reprochada al demandado. (…)

Si los contratos legalmente celebrados ‘son una ley para los contratantes’ (art. 1602 C.C.) y, por consiguiente, ‘deben ejecutarse de buena fe’ y ‘obligan no solo a lo que en ellos se expresa, sino a todas las cosas que emanan precisamente de la naturaleza de la obligación, o que por ley pertenecen a ella’ (art. 1603 ib.), lógico resulta que su incumplimiento injustificado esté sancionado por la ley misma y que tal comportamiento, por ende, habilite al contratante inocente

de la naturaleza de la obligación, o que por ley pertenecen a ella’ (art. 1603 ib.), lógico resulta que su incumplimiento injustificado esté sancionado por la ley misma y que tal comportamiento, por ende, habilite al contratante inocente para solicitar, por una parte, se ordene su cumplimiento forzado o se disponga su resolución y, por otra, cuando la infracción le ha ocasionado un daño, que se le indemnice, reparación que puede reclamar en forma accesoria a la petición de cumplimiento o resolución o en forma directa, si lo anterior no es posible, (…).

Sobre el particular tiene dicho esta Sala de la Corte: ‘ El contrato legalmente celebrado vincula a las partes y las obliga a ejecutar las prestaciones convenidas, de modo que si una de ellas incumple las obligaciones que se impuso, faculta a la otra para demandar bien que se le cumpla, que se le resuelva el contrato o el pago de los perjuicios que se le hayan causado por el incumplimiento, pretendiendo éstos últimos ya de manera principal (arts. 1610 y 1612 del C.C.) o ya de manera accesoria o consecuencial (arts. 1546 y 1818 del C.C.), los que se encaminan a proporcionar a la parte cumplida una satisfacción pecuniaria de los daños ocasionados’. (Sent. de14 de marzo de 1996, Exp. No. 4738, G.J. CCXL, pág. 407) (se subrayó).

3. En razón a que la acusación planteada guarda relación con el tema a probar, se torna pertinente precisar, que constituyen requisitos para la prosperidad de la pretensión indemnizatoria de origen contractual, la demostración de la existencia

3. En razón a que la acusación planteada guarda relación con el tema a probar, se torna pertinente precisar, que constituyen requisitos para la prosperidad de la pretensión indemnizatoria de origen contractual, la demostración de la existencia de un contrato bilateral válido celebrado entre quienes concurren al proceso en calidad de parte; actuación de la actora conforme a lo estipulado o haberse allanado a satisfacer las prestaciones a su cargo ; incumplimiento del deudor demandado de las obligaciones derivadas de ese vínculo, o su tardía o defectuosa ejecución; daño irrogado al derecho del acreedor, y que el mismo seaRad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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consecuencia directa de alguna de aquellas conductas del obligado.4 – Resalta la Sala.-

Es patente en tonces, que es el contratante honroso de las obligaciones contractuales, entiéndase inocente, quien está habilitado por ley, no solo para pedir la resolución o el cumplimiento del contrato, sino también para, si a bien lo tiene, exigirle a quien no ha obrado de esa manera, que a la par, indemnice los perjuicios que le ha irrogado ese comportamiento. Ese panorama no se compadece con lo aquí acontecido.

Aparece pacífico en el plenario, que el contrato del caso está regido por el Acuerdo CA-AC-2017.548 de diciembre 15 de 2017. El artículo 2°, entre otras cosas, consagra sobre la naturaleza de los servicios de previsión, asistencia y solidaridad de los fondos mutuales:

Mediante la figura del amparo mutual, los asociados de Coomeva se agrupan con el objeto de protegerse mutuamente contra los riesgos determinados en

solidaridad de los fondos mutuales:

Mediante la figura del amparo mutual, los asociados de Coomeva se agrupan con el objeto de protegerse mutuamente contra los riesgos determinados en este reglamento, efectuando para este efecto pagos mensuales. Dicha figura, además de tener soporte legal en el Artículo 65 de la Ley 79 de 1988, encuentra respaldo jurisprudencial en la Sentencia C -940 de 2003 de la Corte Constitucional, que define la mutualidad en los siguientes términos: “[…] la mutualidad implica la formación de un fondo común constituido con los aportes de los sujetos expuestos al peligro, con el cual se cubren los riesgos en la medida en que se presenten.

(…)

Las condiciones de prestación del servicio mutual de autoprotección establecido en Coomeva, si bien tienen bases técnicas que lo asimilan a un seguro, no surgen de “un contrato consensual, bilateral oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva”, como define el Código de Comercio el contrato de seguro, en el cual la entidad aseguradora asume riesgos ajenos a cambio de una prima fija, sino que emanan del convenio de cooperación que origina la relación asociativa cuyos términos y características se establecen en un reglamento general aprobado con sujeción a los requerimientos legales y

4 C.S.J. Cas. Civil, sentencia del 9 de junio de 2015. MP. Álvaro Fernando García Restrepo. Rad.: 11001 -3103-034-2003-00515-01.Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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estatutarios de Coomeva, constituyen una práctica autogestionaria ausente

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estatutarios de Coomeva, constituyen una práctica autogestionaria ausente de ánimo de lucro siendo la característica esencial de la protección so lidaria y mutual el hecho de que el riesgo se reparte entre todos los asociados protegidos; es decir que es asumido por cada uno de ellos y por el colectivo general, sin que se ceda a una persona jurídica ajena, en este caso, la Cooperativa, a cambio de una prima previamente establecida.

Es decir, que tanto los beneficios y las responsabilidades de los contribuyentes y la cooperativa, emanan estrictamente de las estipulaciones contractuales a las que se someten.

El artículo 79 del acuerdo precedente, consagra el beneficio económico cuyo incumplimiento denuncia el actor como desatendido. Se denomina amparo por incapacidad temporal en el plan básico a partir del undécimo (11) día. Por su parte, la regla 294 ibidem, señala en lo pertinente.

AVISO DEL HECHO GENERADOR DEL AMPARO, CADUCIDAD DE LOS TÉRMINOS Y PRESCRIPCIÓN DE LOS DERECHOS PARA LA RECLAMACIÓN DE LOS AMPAROS: El asociado, sus beneficiarios o sus familiares, según el caso, deberán dar aviso por escrito a la administración de LOS FONDOS sobre el acaecimiento de cualquier hecho que genere el pago de los amparos y para el efecto tendrá un plazo máximo de treinta (30) días calendario a partir del momento de la ocurrencia del evento, con excepción de las incapaci dades permanentes y enfermedades graves

de los amparos y para el efecto tendrá un plazo máximo de treinta (30) días calendario a partir del momento de la ocurrencia del evento, con excepción de las incapaci dades permanentes y enfermedades graves para las que no se tendrá en cuenta este tiempo y solo se contará el tiempo de sustentación de la reclamación. – Resalta la Sala-.

La sentenciadora criticada, coligió que, en efecto, tal y como lo manifestaron los convocados al replicar el escrito incoativo, la reclamación se hizo por fuera del término. El hecho generador de pago tuvo ocurrencia, en su sentir, el 14 de septiembre de 2018data del accidente acaecido al demandante, y como dio aviso el 6 de noviembre de la misma calenda, transcurrieron 53 días. Adicionalmente, sostuvo que el esguince originario de las prestaciones económicas reclamadas deviene en un diagnóstico excluido de amparo que nunca fue modificado por los galenos tratantes del apelante. Así lo estipula el numeral 15 del artículo 85 del convenio asociativo.Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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Tales circunstancias aparecen corroboradas, según razonó, en pruebas como las 7 incapacidades aportadas, cuyo pago reclama, de la historia clínica, y la certificación proveniente del galeno Juan José Correa Castellanos, especialista en ortopedia y traumatología. Todas apuntan a establecer que tanto el diagnóstico inicial, como el final asignado al demandante producto del accidente de marras, siempre fue el mismo. Esto es, esguince, que comprometió el ligamento cruzado anterior y posterior de

establecer que tanto el diagnóstico inicial, como el final asignado al demandante producto del accidente de marras, siempre fue el mismo. Esto es, esguince, que comprometió el ligamento cruzado anterior y posterior de la rodilla. Era claro para aquel, dice la juez, cuál era el daño ciertamente causado. No es verdad que lo fuera sólo hasta el 4 de noviembre de 2018, data en la cual se le dio lectura de la resonancia magnética practicada.

En todo caso, en lo que hace referencia al periodo de carencia, teniendo en cuenta la antigüedad del asociado en la cooperativa, sólo tenía derecho al pago máximo de dos reclamaciones, entendidas como incapacidades individuales, y no varios cúmulos de ellas.

El demandante, en resumen, disiente de ese colofón, así: (i) El hecho generador de pago despunta el 4 de noviembre de 2018, no desde el 14 de septiembre. El diagnóstico asignado en la primera fecha - ruptura del ligamento cruzado, no está excluido del amparo, mientras que el de la segundaesguincesí. Nadie está obligado a lo imposible. El día del accidente, independientemente de los códigos asignados, no se enteró de su verdadera lesión, sólo lo fue con ocasión a la lectura de una resonancia magnética en fecha posterior; (ii) El diagnóstico presentó una variación. De ello dan cuenta las anotaciones de la historia clínica, inobservadas por la a quo, y la certificación expedida por el médico especialista en ortopedia y traumatología; y (iii) Hubo un indebido entendimiento de la norma referente al periodo de carencia.

Analizada la probanza, especialmente el historial clínico militante en el

quo, y la certificación expedida por el médico especialista en ortopedia y traumatología; y (iii) Hubo un indebido entendimiento de la norma referente al periodo de carencia.

Analizada la probanza, especialmente el historial clínico militante en el plenario se halla, lo siguiente:Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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El 14 de septiembre de 2018, fecha del accidente, el demandante fue atendido en la IPS Bonsana SAS. Con apoyo en imagenología Rayos X de rodilla se estampó como impresión diagnostica: “Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla.” Se expidió incapacidad por 30 días, y se ordenó una resonancia nuclear magnética, entre otras cosas.5El 15 de octubre, se anotó como diagnóstico “Esguinces y torceduras de otras partes y las no especificadas de la rodilla”. Tiene pendiente resonancia magnética para definir incapacidad. Se otorgó incapacidad por 10 días.6

El 24 de octubre de 2018, se dejó sentado: paciente con antecedente de esguince de rodilla, con lesión meniscal y ligamentaria, tiene pendiente realizar cirugía. Diagnóstico: “Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) posterior de la rodilla. DX Rel. Desgarro de menisco presente.” Se otorgó incapacidad por 10 días.7

El 4 de noviembre, se apuntó: paciente con antecedente de esguince de rodilla, con lesión meniscal y ligamentaria, tiene pendiente realizar cirugía. Diagnóstico:

presente.” Se otorgó incapacidad por 10 días.7

El 4 de noviembre, se apuntó: paciente con antecedente de esguince de rodilla, con lesión meniscal y ligamentaria, tiene pendiente realizar cirugía. Diagnóstico: Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) posterior de la rodilla. Se otorgó incapacidad por 30 días.8

En la consulta del 15 de noviembre, se registra “Paciente con resultado de resonancia magnética de la rodilla derecha que muestra ruptura completa del ligamento cruzado anterior, rotura de menisco interno sinovitis reactiva plica suprapatelar interno. Se programa para reconstrucción de ligamento cruzado anterior suprameniscal sinovectomía y recepción. Diagnóstico: “Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla.”9

5 Carpeta 4 y 22 del expediente digital de primera instancia.

6 Ibidem.

7 Ibidem.

8 Ibidem.

9 Ibidem.Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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El 25 de noviembre, se indica: Diagnóstico: “ Esguinces y torcedu ras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla. Se otorga incapacidad por 30 días, con fecha de inicio 4 de diciembre.10

En consulta del 26 de noviembre y 14 de diciembre, con motivo de control de post operatorio, se reitera , diagnóstico: “Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla.”11

En consulta del 26 de noviembre y 14 de diciembre, con motivo de control de post operatorio, se reitera , diagnóstico: “Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla.”11

El 4 de enero de 2019, se otorga incapacidad por 30 días, por diagnóstico de “Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado ( anterior) (posterior) de la rodilla.”12

El 29 de enero, se otorga incapacidad por 30 días, por diagnóstico de “Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla.”13

El 31 de enero, en control post operatorio, se reitera: “Diagnóstico: Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla.”14

El 27 de febrero, en control post operatorio, se reitera: “Diagnóstico: Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la rodilla.”15

10 Ibidem.

11 Ibidem.

12 Ibidem.

13 Ibidem.

14 Ibidem.

15 Ibidem.Rad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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Conforme a la reseña de la evidencia documental, es patente que además del esguince, el compromiso del ligamento cruzado fue indicado como diagnóstico desde el 14 de septiembre de 2018 y dado a conocer al de mandante en esa misma data, es decir, desde la primera atención médica que recibió. En nada

esguince, el compromiso del ligamento cruzado fue indicado como diagnóstico desde el 14 de septiembre de 2018 y dado a conocer al de mandante en esa misma data, es decir, desde la primera atención médica que recibió. En nada difiere la titulación de su patología al hallazgo o resultas de la resonancia magnética aludida en la alzada. Siempre se concluyó, proveniente de un esguince, el compromiso del ligamento cruzado.

Se halla contraevidente que la práctica de tal asistencia imagenológica supeditara el señalamiento de la naturaleza de la lesión. Esta se realizó, como viene de verse, con el fin de definir la incapacidad, y confirmar el diagnóstico, más no porque no se contará con elementos de juicio capaces de realizar una impresión del daño por parte de los profesionales de la medicina. Tanto así que en el interregno entre el 14 de septiembre y el 4 de noviembre de 2018, se estampó el mismo, se ordenaron terapias, y con base en aquel, se expidieron varias incapacidades que también pretenden ser cobradas.

Lo que se afirma, tal y como lo señaló la sentenciadora, encuentra respaldo en la certificación expedida el 3 de diciembre de 2020 por el facultativo Juan José Correa Castellanos, especialista en ortopedia y traumatología, adosada al expediente por el propio demandante, del siguiente tenor:

Teniendo en cuenta la solicitud de nuestro usuario (…), y posterior verificación de su diagnóstico inicial y revisión de exámenes de apoyo complementarios, certifico que los diagnósticos iniciales asignados el día 14 de septiembre de 2018 , día del evento sufrido por el paciente, corresponden a lo que cómo médico tratante

diagnóstico inicial y revisión de exámenes de apoyo complementarios, certifico que los diagnósticos iniciales asignados el día 14 de septiembre de 2018 , día del evento sufrido por el paciente, corresponden a lo que cómo médico tratante se puede observar desde la clínica y evaluación física del paciente, los cuales fueron esguince y torceduras que comprometen el ligamento cruzado anterior y posterior de la rodilla, código CIE-10 S835 y el S832 desgarro meniscal, para confirmar dicho diagnóstico a pesar de que desde el principio su inestabilidad y limitación era evidente es necesario realizar un examen complementario especializado como lo es la Resonancia magnética. Los dia gnósticos son confirmados posteriormente a la toma de la Resonancia en la cual se logra evidenciar RUPTURA COMPLETA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR, MAS RUPTURA DE MENISCO INTERNO, SINOVITIS, PLICA REACTIVA, como seRad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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indica en la historia clínica del 15 de noviembre del 2018, por lo cual el paciente es programado para cirugía artroscópica de Rodilla. Cabe anotar que no evidenciamos error en nuestros diagnósticos ya que el código que cubre los diagnósticos asociados a LIGAMENTO CRUZADO es el S835 razón por la cual continúa siendo el mismo diagnóstico de la atención inicial en todas las atenciones posteriores e incapacidades que fueron expedidas; el término ESGUINCE indica una ruptura parcial o total de un ligamento, por lo cual este diagnóstico incluye en su tot al la lesión del paciente y tampoco en el CIE10 no hay más diagnósticos compatibles.16 – Resalta la Sala.-

parcial o total de un ligamento, por lo cual este diagnóstico incluye en su tot al la lesión del paciente y tampoco en el CIE10 no hay más diagnósticos compatibles.16 – Resalta la Sala.-

Lo anterior lleva a derivar, sin dificultad alguna, que no hubo equivocación ni vacilación respecto de la patología. Esta, dijo el galeno, fue preci sada desde un comienzo con base en el examen físico, donde se halló patente la inestabilidad y limitación del miembro afectado. Entonces, la certificación en trato lleva a deducir probatoriamente, que la resonancia magnética nuclear, se ordenó fue de maner a complementaria, y no como lo afirma el disidente del fallo en el escrito de sustentación, como un examen imperioso para poder establecer el diagnóstico que dio origen a las incapacidades.

Lo elucubrado, está en sintonía con lo aseverado por Ana del Pila r Armero Rubio, Auditora Médica de Coomeva, quien coincidió con el especialista en ortopedia y traumatología explicando que el diagnóstico inicial y el final siempre fue el mismo.

Así las cosas, independientemente de si la ruptura del ligamento cruzado hace o no parte del amparo, pues ese aspecto es un requisito de fondo, cuyo análisis resulta fútil en este panorama, lo cierto es que el hecho generador de pago al que alude el actor no tuvo lugar el 6 de noviembre de 2018, sino, el 14 de septiembre de tal anualidad. Desde allí, claro quedó, ya tenía conocimiento el demandante del compromiso que, en ese sentido, la lesión se produjo, la cual considera está incluida en el plan de benefi cios. En consecuencia, la reclamación debió hacerla conforme a las previsiones del artículo 294 del

demandante del compromiso que, en ese sentido, la lesión se produjo, la cual considera está incluida en el plan de benefi cios. En consecuencia, la reclamación debió hacerla conforme a las previsiones del artículo 294 del reglamento del Fondo Mutual, esto es, dentro de los 30 días siguientes, y lo

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hizo de forma extemporánea. Y la justificación aquí aludida, por las razones esbozadas, no puede tener acogida.

Al no cumplir el convocante de este juicio con sus obligaciones contractuales, como ya se anticipó bajo la égida de los trasuntados referentes jurisprudenciales, carece de legitimación para exigirle a su adversario, se avenga a las de ella. Esta consecuencia releva a la Sala de pronunciarse sobre la totalidad de los reparos concretos.

En consideración a las razones expuestas, la decisión recurrida habrá de ser confirmada, lo que genera la consecuente condena en costas a cargo de la parte demandante –art. 365 del C.G.P.-

Consecuente con lo discurrido esta Sala de Decisión Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Buga, Valle del Cauca, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,

IV R E S U E L V E:

1º. Confirmar la sentencia apelada por lo expuesto ut supra.

2º. Condenar en costas de esta instancia a la parte demandante. Las agencias en derecho se tasarán por auto posterior y la liquidación concentrada se

1º. Confirmar la sentencia apelada por lo expuesto ut supra.

2º. Condenar en costas de esta instancia a la parte demandante. Las agencias en derecho se tasarán por auto posterior y la liquidación concentrada se realizará por el a quo conforme al Código General del Proceso. Art. 366. C.G.P.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE.

Los magistrados,

ORLANDO QUINTERO GARCÍARad. 76.834.31.03.002.2020.00086.01

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BÁRBARA LILIANA TALERO ORTÍZ

MARÍA PATRICIA BALANTA MEDINA