TSDJ BUG SL - 76-111-31-05-000-2022-00066-01-(18-08-2023)

RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL BUGA SALA PRIMERA DE DECISIÓN LABORAL Guadalajara de Buga, dieciocho (18) de agosto de dos mil veintitrés (2023)

DEMANDANTE María Margarita Giraldo López DEMANDADA Cosmitet Ltda. VINCULADOS Nación-Ministerio de Educación Nacional / Fondo Nacional de prestaciones Sociales del Magisterio y la Fiduprevisora S. A ORIGEN Super Intendencia de Salud RADICADO 76-111-31-05-000-2022-00066-01 TEMAS Rembolso gastos médicos CONOCIMIENTO Apelación ASUNTO Sentencia segunda instancia1

En la fecha, la Sala Primera de Decisión laboral, conformada por las magistradas CONSUELO PIEDRAHÍTA ALZATE, GLORIA PATRICIA RUANO BOLAÑOS y su ponente MARÍA GIMENA CORENA FONNEGRA, en aplicación de lo dispuesto en el art.13 de la Ley 2213 de 2022, profier e sentencia escrita en el proceso promovido por María Margarita Giraldo López contra Cosmitet Ltda.

En atención al memorial radicado al descorrer el traslado para concluir en esta instancia, se reconoce personería para representar los intereses de Cosmitet Ltda como apoderada a la abogada Debbie Nathaly Gálvez Valencia identificada con 1.143.842.167 y portadora de la TP 275.353 del C.S. de la J

ANTECEDENTES

María Margarita Giraldo López promueve demanda ante la Superintendencia Nacional con el fin de que se orden e el reconocimiento económico y reintegro a

ANTECEDENTES

María Margarita Giraldo López promueve demanda ante la Superintendencia Nacional con el fin de que se orden e el reconocimiento económico y reintegro a Cosmitet Ltda, de los gastos y costos en salud no objetados en el auto inadmisorio J2019-0986 del 02 de agosto de 2019 por la suma de $8 .718.454, por concepto de atención de servicios médicos en salud inicial de urgencias, estancia hospitalaria prolongada por 9 días en urgencia, desde el 21 de marzo de 2019, traslado de ambulancia, procedimiento quirúrgico, material de osteosíntesis de traumatología y ortopedia 2

Fundamentó sus pretensiones en que es pensionada del Fomag, encontrándose activa y cotizando. Refiere que el día 21 de marzo del 2019, sufrió una caída desde su propia altura, hecho que ocurrió en el municipio de Palmira, lo que acarreo que fuera llevada por urgencias al Hospital Raúl Orejuela Bueno, entidad de nivel ii. Manifiesta que al momento del ingreso se intentó validar por parte del Hospital, los derechos que le asisten como cotizante, sin embargo, fue imposible su validación , ya que no

1 No133 Control por secretaria 2 01.DemandaNurc 1-2020-122899 Fl 4Proceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

Demandado: Cosmitet Ltda Radicado: 76-111-31-05-000-2022-00066-01

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aparecía ni en el sistema de la SGSSS ni en la base de datos del ADRESS. A pesar de lo anterior, informó que era pensionada del Fomag siendo parte del régimen

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aparecía ni en el sistema de la SGSSS ni en la base de datos del ADRESS. A pesar de lo anterior, informó que era pensionada del Fomag siendo parte del régimen excepcional. Indica que, para aquella calenda, contaba con 79 años, residiendo en la ciudad ya dicha, en razón al retiro realizado a una congregación religiosa, atendiendo a su avanzada edad. Afirma que el tr ámite del traslado fue solicitado oportunamente el 25 de febrero de 2019, realizando el cambio de residencia, cuyo radicado es el No 20190320565322 ante la Fiduprevisora. Sin embargo, a pesar de las aclaraciones, el Hospital no pudo validar dicha afiliación, por lo cual determino ingresarla como usuario particular, facturando los servicios a su nombre.

Desde el 22 de marzo de 2019 , con reiteración del 29 del mismo mes y año, gestionó certificación de afiliación al FOMAG, el cual expresa que esta activa, afiliada en el Municipio de Palmira, con la entidad EPS COSMITET Ltda . Pese a ello, la EPS mantuvo la negativa del servicio al manif estar que no hacia parte de sus afiliados. Dicha situación se mantuvo hasta el 04 de abril del 2019, luego de múltiples gestiones apareció como afiliada a la entidad , es decir 15 días después de presentado el accidente. Refiere que mientras careció de afil iación formal, tuvo que permanecer en la ESE de manera precaria e incómoda durante 9 días, debiendo conseguir silla de ruedas para permanecer en la misma. Pone de presente que el tratamiento inicial consistió en sedación, control de dolor e inmovilización de la extremidad inferior, sin hospitalización y sin asignarle una cama hospitalaria, permaneciendo en el servicio de

ruedas para permanecer en la misma. Pone de presente que el tratamiento inicial consistió en sedación, control de dolor e inmovilización de la extremidad inferior, sin hospitalización y sin asignarle una cama hospitalaria, permaneciendo en el servicio de urgencias. Lo anterior, en razón a la ausencia de validación de los derechos en salud, lo que imposibilitaba una remisión a una entidad superior o a otra IPS.

Ante dicha situación sus familiares y la congregación religiosa deciden pagar los servicios prestados por el Hospital Raúl Orejuela Bueno, el traslado en ambulancia y el ingreso a la Clínica Rey David para el procedimiento requerido. Lo anterior, ascendió a la suma de $ 1.757.150 por los servicios de urgencias, $ 160.000 por la ambulancia y $ 6.000.000 por el ingreso y el anticipo del procedimiento quirúrgico. COSMITET a pesar que dicha Clínica estaba d entro de su red IPS y teniendo las certificaciones ya enunciadas, decide continuar con la negativa de asumir el pago de los servicios requeridos. Adicionalmente, tuvo que pagar $801.304, adicionales a los $6.000.000. Indica que dichos sucesos acontecieron entre el 29 y el 1 de abril del 2019, manifestando que interpuso demanda ante la Superintendencia en el año 2019, el cual resulto con auto inadmisorio empero qu e en dicho auto se reconocieron intrínsicamente los gastos y costos incurridos por la suma de $8.718.4543

Tramite en instancia La Superintendencia de Salud a través del auto A2020-0014704, admitió la demanda, vinculando a diversas entidades y corriéndoles traslado sobre la acción. Pese a ello,

Tramite en instancia La Superintendencia de Salud a través del auto A2020-0014704, admitió la demanda, vinculando a diversas entidades y corriéndoles traslado sobre la acción. Pese a ello, A2020 -0016755, se recova el auto ya referenciado, como quiera que no se había ordenado glosar los documentos del expediente J-2019-986. En ese sentido, se realizan nuevamente todas las actuaciones surtidas 6, orden ando correr traslado, vincular a

3 01.DemandaNurc 1-2020-122899 Fl 1-3 4 02. AUTO ADMITE A2020-001470 J-2020-0334.pdf 5 07 AUTO REVOCA UN AUTO Y SE ADMITE UNA DEMANDA A2020-001675 J-2020-0334.pdf 6 En atención a lo enunciado, no se describen las anteriores contestaciones.Proceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

Demandado: Cosmitet Ltda Radicado: 76-111-31-05-000-2022-00066-01

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Fiduciaria la Previsora S.A y al Ministerio de Educación Nacional – Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Requiriendo a diferentes entidades por información.

Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E 7 allego respuesta documentos donde se aprecia todo el trámite desplegado y los servicios prestados a la demandante advirtiendo que, como se puede observar en los documentos aportados, los tramites de solicitud de autorización de los servicios prestados a la paciente MARÍA MARGARITA GI RALDO ante la empresa COSMITET LTDA en calidad de pensionada, iniciaron por conducto

como se puede observar en los documentos aportados, los tramites de solicitud de autorización de los servicios prestados a la paciente MARÍA MARGARITA GI RALDO ante la empresa COSMITET LTDA en calidad de pensionada, iniciaron por conducto regular el 27 de marzo de 2019 y solo se recibió respuesta de autorización el día 8 de abril de 2019, es decir 13 días después.

Cosmitet Ltda 8 se opone a todas las pretensiones. Refiere que no es la llamada a responder por las pretensiones, advirtiendo que no es una EPS, sino una entidad privada bajo la figura de la sociedad limitada, que presta servicios de salud a los usuarios afiliados al régimen de excepción del Fondo Nacional del Prestaciones Sociales del Magisterio, bajo la modalidad de IPS. Afirma que para el momento de los hechos la demandante se encontraba bajo la cobertura de un prestador diferente, esto es la Unión Temporal Servisalud San José . Manifiesta que desconoce el documento referenciado el 29 de febrero de 2019 por la demandante. Aclara que según lo expuesto en los anexos del contrato que rigen la relación para la prestación de los servicios de salud de la población del magisterio, siendo la Fiduprevisora S.A es la única entidad competente para incluir o excluir un afiliado en el aseguramiento en salud. Trae a colación lo establecido en el contrato, específicamente en el tópico de portabilidad resaltando que la anterior entidad deber garantizar la pr estación del servicio de salud hasta tanto no se haga efectivo el traslado a la nueva entidad.

Conforme lo anterior, expresa que no se surtió el traslado de prestador de conformidad a los términos que rigen la contratación entre FIDUPREVISORA S.A y

Conforme lo anterior, expresa que no se surtió el traslado de prestador de conformidad a los términos que rigen la contratación entre FIDUPREVISORA S.A y COSMITET LTDA . A clara que el 02 de abril del 2019, dej ó constancia ante dicha entidad, que fue notificada del traslado de la usuaria María Margarita Giraldo López, de forma irregular el día 22 de marzo del 2019 cuando ya se encontraba cursando una atención intrahospitalaria. En ese sentido manifiesta que, siendo coherentes con los anexos explicados, el traslado solo sería efectivo a partir del mes siguiente, en este caso a partir del 1 de abril del 2019 . Excepciona: Falta de competencia de la Supersalud para dirimir la presente controversia, falta de legitimación por pasiva – no se encuentra integrado el contradictorio; cobro de lo no debi do; inexistencia de la obligación a cargo de cosmitet Ltda.; excepción innominada; no procedencia contractual del rembolso.

NaciónMinisterio de Educación Nacional .9 Se opone a las pretensiones siempre y cuando la misma s se utilice como fundamento para condenar a esa cartera . Manifiesta que no le consta la mayoría de los hechos , determinando no tener

7 08RespuestaRequerimiento-RespuestaSuperintendencia 8 09RespuestaVinculadoCertificacionNurc -demanda JurisdicionalMargaritaMaria Giraldo 9 010ContestacionDemandaVinculadoJ-2020-334 Maria Margarita GiraldoProceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

Demandado: Cosmitet Ltda Radicado: 76-111-31-05-000-2022-00066-01

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Demandante María Margarita Giraldo López

Demandado: Cosmitet Ltda Radicado: 76-111-31-05-000-2022-00066-01

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competencia respecto de las prestaciones del servicio de salud, que la competencia recae sobre la FIDUPREVISORA S.A. realizar los trámites de contratación con las entidades prestadoras del servicio de salud. Excepciona; Falta de legitimación en la causa por pasiva.

Fiduciaria la previsora s.a – Fiduprevisora s.a10 Se opone a las pretensiones siempre y cuando la misma se utilice como fundamento para condenar a la entidad fiduciaria o al patrimonio autónomo . Refiere que la señora María Margarita Giraldo López se encontraba afiliada a COSMITET LTDA , para la fecha de los hechos , según se evidencia en la certificación expedida por el aplicativo Hosvital . En ese sentido, se tiene que era esa entidad la encargada de brindar todos y cada uno de los servicios médicos a la usuaria . Resalta que, ante la inactividad de la misma, requiri ó a la entidad el 25 de abril de 2019. Niega desafiliación del sistema de la accionante. Agrega que conforme el manual de usuario del régimen especial del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, en el caso en el cual un docente se encuentre en una situación de urgencia y sea atendido por una IPS que no se encuentra dentro de la red de la Unión Te mporal a la cual se encuentra afiliado, la IPS que atendió al docente debe realizar el recobro a la Unión Temporal. No obstante, en el manual también se determina cuáles son los requisitos, para solicitar el reembolso, que una

docente debe realizar el recobro a la Unión Temporal. No obstante, en el manual también se determina cuáles son los requisitos, para solicitar el reembolso, que una vez estudiados los documentos presentados por la demandante se tiene que esta no cumplió con los requisitos establecidos para dicho trámite , como quiera que no se observa respuesta por parte de la EPS. Excepciona; Falta de legitimación en la causa por pasiva.

Sentencia de Primera Instancia11 El 14 de julio de 2022, la Super Intendencia Nacional de Salud profirió sentencia mediante la cual:

“PRIMERO: RECONOCER PERSONERIA a las doctoras Oriana Marin Pinzon Hurtado identificada con cedula de ciudadania No. 66.660733. y tarjeta profesional No. 244.000 del Consejo Superior de la Judicatura, como apoderada judicial de Cosmitet Ltda. y Laura Susana Rodríguez Maza identificada con cedula de ciudadania No. 1.026.260.465. y tarjeta profesional No. 210.230 del Consejo Superior de la Judicatura como apoderada judicial de la Fiduprevisora, en los términos de los poderes conferidos.

SEGUNDO: ACCEDER a la pretensión formulada por la señora María Margarita Giraldo López, en contra de Cosmitet Ltda. conforme a las consideraciones anotadas.

TERCERO: ORDENAR A Cosmitet Ltda. Reconocer y pagar a favor de la señora María Margarita Giraldo López, la suma de ocho millones setecientos dieciocho mil cuatrocientos cincuenta y cuatro pesos ($ 8.718.45) dentro de los cinco (5) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia.

Margarita Giraldo López, la suma de ocho millones setecientos dieciocho mil cuatrocientos cincuenta y cuatro pesos ($ 8.718.45) dentro de los cinco (5) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia.

CUARTO: ORDENAR al representante legal de la Fiduprevisora S.A, como entidad vocera y administradora de los recursos del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, a cuyo cargo están las prestaciones sociales y servicios médicos asistenciales de los docentes y sus beneficiarios, que, en caso que Cosmitet Ltda. No realice el pago a favor de la demandante en el termino señalado en el artículo anterior, proceda a descontar dicha suma del contrato suscrito, efectuando el reconocimiento y pago a fa vor de la señora María Margarita Giraldo López, dentro de los cinco (5) días siguientes.

10 11ContesDemadnaCertificacionNurc -j-2020-00334 Maria Margarita Giraldo Lopez nuevo auto sns contestation 11 12SentenciaS2022-000630 J-2020-03341Proceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

Demandado: Cosmitet Ltda Radicado: 76-111-31-05-000-2022-00066-01

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QUINTO: sin condena en costas SEXTO: APELACION. La presente sentencia puede ser objeto del recurso de apelación para que de ella conozca, en segunda instancia, el Tribunal Superior del Distrito Judicial, Sala Laboral, del domicilio del apelante, el recurso de apelación deberá interponerse ante este despacho, dentro del término de tres (3) días, contados a partir del dia siguiente a la notificación de la sentencia, de conformidad con lo dispuesto en el parágrafo 1º del

despacho, dentro del término de tres (3) días, contados a partir del dia siguiente a la notificación de la sentencia, de conformidad con lo dispuesto en el parágrafo 1º del artículo 41 de la ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 6º de la ley 1949 de 2019”.

Recurso de Apelación12 La apoderada de la demandada presentó recurso de apelación aclarando que Cosmitet Ltda no es una EPS, sino una entidad privada bajo la figura de sociedad limitada, siendo una institución Prestadora de Servicios de Salud IPS - figura que difiere a la EPS por estar taxativamente excluida de la ley 100 de 1993 , tal como aparece descrito en el Art. 279 de la misma y que se encuentran sujetos a los pliegos de condiciones estipulados por el magisterio. Precisa que el rembolso no está llamado a prosperar como quiera que la señora María Margarita Giraldo, se encontraba afiliada a través del prestador Región 10 Unión Temporal Servi salud San José, para la fecha de los hechos, no obstante , indica que Cosmitet Ltda radicó ante la FIDUPREVISORA S.A. el 2 de Abril de 2019 con comunicado No. 20190321023732, que el traslado de la paciente solo sería efectivo a partir del mes siguiente, es decir a partir del 01 de abril de 2019, y en ese interregno de tiempo y legalización de traslado quien debí a asumir la atención medica era la Región 10 Unión Temporal Servisalud San José . Manifiesta que si el tribunal considerara la confirmación de la decisión se debe tener en cuenta los elementos estructurales para el reembolso frente a las atenciones médicas

la atención medica era la Región 10 Unión Temporal Servisalud San José . Manifiesta que si el tribunal considerara la confirmación de la decisión se debe tener en cuenta los elementos estructurales para el reembolso frente a las atenciones médicas particulares, que se dan cuando la entidad no haya garantizado, i) incapacidad ii) imposibilidad, iii) negativa injustificada negligencia demostrada por parte de la entidad.

Alegatos de conclusión en segunda instancia Una vez corrido el traslado para alegar en esta instancia13, fue descorrido por Cosmitet Ltda, así; Se ratifica en los argumentos esbozados en la contestación como en el recurso de apelación, manifestando la improcedencia contractual del reembolso, precisando que Cosmitet Ltda se rigió según lo previsto en los términos descritos en la guía del usuario Fomag, vigente para la época de los hechos (año 2017 -2021), que sobre el procedimiento para reclamar reembolsos por parte de los usuarios indica;

“Dentro de los ocho (8) días calendario, siguientes a la prestación del servicio, debe realizar el trámite ante la entidad prestadora de servicios de salud, presentando los siguientes documentos:” Carta de solicitud indicando los datos personales, lugar de residencia y l ugar del servicio en que se le brindo la atención, Original de la factura, Copia de la orden médica de servicio y factura del servicio de transporte, resumen de la historia clínica, Demás soportes que considere pertinentes”

12 14RecursodeApelacionCertificacionNurc-ImpuganacionJurisdiccional 13 20.2022066AdmiteRecursoTrasladoProceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

12 14RecursodeApelacionCertificacionNurc-ImpuganacionJurisdiccional 13 20.2022066AdmiteRecursoTrasladoProceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

Demandado: Cosmitet Ltda Radicado: 76-111-31-05-000-2022-00066-01

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Insiste en la responsabilidad de la Unión Temporal SersiSalud San José. Por lo anterior, solicita REVOCAR en su integridad la totalidad de la sentencia de primera instancia.

Documentos allegados en esta sede Por medio de auto 194 del 01 de junio de 2023 14, se solicitaron a la Superintendencia de Salud documentos que fueron glosados al sumario en primera instancia, pero que no fueron allegado a esta agencia judicial. Dicha información fue remitida con todos los anexos el 07 de junio de 2023.15

CONSIDERACIONES

Surge la competencia de la Sala, de conformidad con el parágrafo 2º del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 en concordancia con el numeral 1º del artículo 30 del Decreto 2462 de 2013, procede al Sala a resolver el recurso de apelación presentado por

COSMITET LTDA

El problema jurídico se restringe; en determinar: i), la Superintendencia es competente para conocer la controversia plateada; ii) si COSMITET LTDA es la entidad encargada de realizar el reembolso de gastos médicos y de transporte a la señora María Margarita Giraldo López

Generalidades de los temas a tratar. a) Determinación de la competencia Considerando que lo perseguido por la actora es el reembolso de gastos médicos y

Margarita Giraldo López

Generalidades de los temas a tratar. a) Determinación de la competencia Considerando que lo perseguido por la actora es el reembolso de gastos médicos y de transporte para acceder a los mismos, es preciso traer a colación que de acuerdo con el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, adicionado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, la controversia planteada debe ser definida por la Superintendencia Nacional de Salud en ejercicio de la función jurisdiccional que le asiste.

Para ilustrar el punto, es suficiente mencionar que la Corte Suprema de Justicia, en un caso similar, decidió en su fallo del 10 de octubre de 2019 que un afiliado de la entidad médica Cosmitet Ltda. (que presta servicios a los usuarios del Fondo Nacional de Prestaciones del Magisterio) acudió a una institución de salud privada, pagó por los servicios recibidos y luego presentó una demanda en la jurisdicción ordinaria, especializada en asuntos laborales y de seguridad social, solicitando el reembolso de los gastos en que había incurrido.

En efecto, al considerar in extenso la parte motiva de la providencia APL4539 -201916, radicación nº 110010230000201900223-00, de la fecha en comento se tiene que;

“En estricto sentido, correspondería a la Sala Plena dirimi r el conflicto suscitado entre los juzgados referidos, de conformidad con el art. 17, num. 3, de la Ley 270 de 1996, en concordancia con el inc. 1 del art. 18 ibídem, si no fuera porque la discusión que plantea el actor corresponde definirla a la Superinte ndencia Nacional de Salud en

concordancia con el inc. 1 del art. 18 ibídem, si no fuera porque la discusión que plantea el actor corresponde definirla a la Superinte ndencia Nacional de Salud en ejercicio de la función jurisdiccional que le ha sido otorgada, en orden a lo dispuesto

14 31. AutoRequiereInformacionSuperSalud.pdf 15 35RtaRequrimientoSuperSalud - 1-2019-274404_1.pdf 16 APL4539-2019 MP.Fernando Castillo CadenaProceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

Demandado: Cosmitet Ltda Radicado: 76-111-31-05-000-2022-00066-01

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en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, adicionado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, cuyo tenor literal, en lo pertinente, establece:

Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos:

a. Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.

b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por [i] concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que

usuario.

b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por [i] concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y [ii] en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, la Sala Plena se abstendrá de dirimir el conflicto de competencia surgido entre los despachos judiciales implicados, y ordenará remitir las diligencias a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad encargada de tramitar la controversia planteada por el demandante, orientada al reconocimiento de reembolso por gastos médicos que asumió.” (Corchete s propios).

Conforme a lo anterior, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud dirimir los asuntos en los que se discute el reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado al magisterio como es en el presente caso.

b) Reembolso gastos médicos Es menester señalar que para que sea procedente reconocer los gastos económicos que solicita la accionante en los que haya incurrido un afiliado por concepto de servicios médicos, este deberá estar inmerso en los presupuestos establecidos en el artículo 41 la ley 1122 de 2007, de la siguiente forma:

a. Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendid o en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS. b. Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica c. Y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia

tenga contrato con la respectiva EPS. b. Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica c. Y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada en la Entidad promotora de S alud para cubrir obligaciones para con sus usuarios.

c) Régimen especialFomagObligaciones de la Fiduprevisora S.A.- De acuerdo con el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, el Sistema Integral de Seguridad Social que tiene una proyección general, no le es aplicable a todos los estamentos que hacen parte de la comunidad nacional. La propia ley reconoce una serie de regímenes especiales de seguridad social, cuyos titulares estánProceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia Demandante María Margarita Giraldo López

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excluidos de la aplicación de la normatividad general. Tal es el caso de los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, del personal regido por el Decreto 1214 de 1990 y de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, entre otros.

Por mandato expreso de los artículos 3° y 5° de la Ley 91 de 1989, las prestaciones sociales en general y los servicios médico -asistenciales de los docentes y de sus beneficiarios en particular, corren a cargo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado como una cuenta especial de la Naciónadscrita al Ministerio de Educación Nacional-, con independencia patrimonial,

Sociales del Magisterio, creado como una cuenta especial de la Naciónadscrita al Ministerio de Educación Nacional-, con independencia patrimonial, contable y estadística, sin personería jurídica, cuyos recursos son manejados por una entidad fiduciaria estatal que, en la actualidad, es fiduciaria La Previsora S.A.

Por otra parte, el artículo 6º de la Ley 60 de 1993 dispone que todos los docentes, ya sean de vinculación departamental, distrital o municipal, deben incorporarse al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio para recibir los servicios asignados a éste; servicios que, en lo que corresponde a la atención en salud y por disposición de los numerales 1° y 2° del artículo 5° de la Ley 91 de 1989, se encuentran a cargo de entidades contratadas por la fiduciaria, siguiendo las instrucciones que para el efecto imparta el Consejo Directivo del Fondo.

En relación c on lo anterior, la jurisprudencia de la h. Corte Constitucional ha precisado que el régimen de seguridad social en salud de los educadores estatales se determina a nivel departamental en el respectivo contrato de prestación de servicio s, suscrito entre la fiduciaria y la empresa a quien corresponde la atención de los usuarios. En este sentido la Alta Corporación expresó en sentencia T 348 de 1997, reiterada en sentencias T 197 de 2006 y T 318A de 2009, que:

corresponde la atención de los usuarios. En este sentido la Alta Corporación expresó en sentencia T 348 de 1997, reiterada en sentencias T 197 de 2006 y T 318A de 2009, que:

“(...) El numeral 5° de la cláusula quinta del contrato de fiducia mercantil, dispone que es obligación de la fiduciaria contratar con las entidades que señale el Consejo Directivo del Fondo los servicios médico -asistenciales del personal docente. Corresponde a los c omités regionales del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, recomendar al Consejo Directivo las entidades con las cuales se contratará la prestación de los servicios médico -asistenciales a nivel departamental, de acuerdo c on la propuesta que presente cada entidad, la que debe reflejar las indicaciones mínimas establecidas por los respectivos comités y avaladas por el Consejo Directivo (Decreto 1775 de 1990, artículo 3°-c).”

De conformidad con la normatividad que rige la materia contractual, Fiduprevisora como administradora del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, procede a suscribir distintos contratos para la prestación de servicios de salud a los afiliados y beneficiarios de dicho fondo en los términos de la Ley y los pliegos de condiciones.

Caso concreto: De conformidad con lo anterior, ataca Cosmitet Ltda el hecho que la señora María Margarita Giraldo, se encontraba afiliada a través del prestador Región 10 Unión

condiciones.

Caso concreto: De conformidad con lo anterior, ataca Cosmitet Ltda el hecho que la señora María Margarita Giraldo, se encontraba afiliada a través del prestador Región 10 Unión Temporal Servi salud San José, para la fecha de los hechos, por lo cual no esProceso: Ordinario Laboral de Primera Instancia

Demandante María Margarita Giraldo López

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procedente el reembolso, y precisa que la paciente estaba en proceso de traslado desde el 22 de marzo del 2019, y el evento de salud fue el 21 de marzo del 2019, lo que a todas luces permite determinar quién debía asumir la responsabilidad de atención y/o reembolso es la, Región 10 Unión Temporal Servisalud San José.

De los documentos aportados por las partes y aceptados por la Superintendenci a17 se resaltan los siguientes:

1. Certificados expedidos por la gerencia de servicios de salud d