TSDJ CLO SC - 002 2012 00300 01-(09-08-2018)

República de ColombiaDepartamento del Valle del Cauca Rama Judicial del Poder PúblicoTRIBUNAL SUPERIORSALA DE DECISION CIVIL76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950) MAGISTRADO PONENTE: JORGE JARAMILLO VILLARREAL Santiago de Cali, nueve de agosto de dos mil dieciocho. Se decide la apelación de la sentencia proferida por el Juzgado SegundoCivil del Circuito Cali, dentro del proceso ordinario de Responsabilidad Civilpropuesto por NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS, en contra de ENTIDADPROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. SOS y LACAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCACOMFANDI,última que llamo en garantía a MAPFRE SEGUROS S.A, en la que se negaron laspretensiones.

1. ANTECEDENTES 1.1. — En demanda de Responsabilidad Civil los demandantes NATALIEROJAS VEGA Y OTROS, solicitan que la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUDSERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. SOS y COMFANDI, en adelante EPS SOSy COMFANDI, sean declaradas responsables por los perjuicios materiales y moralescausados por la muerte de Hugo Julio Rojas Varela, como consecuencia, piden quese los condene a pagar a los demandados, los perjuicios materiales, morales y dañosa la vida de relación, que en la demanda se totalizaron en la suma de trescientostreinta y cinco millones cuatrocientos sesenta y dos mil quinientos pesos mcte($335.462.500).

1.2.- Como hechos de la demanda se dice que HUGO JULIO ROJASVARELA afiliado a la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTALDE SALUD S.A. S.0.S. atendido en la IPS de COMFAMILIAR ANDI, fue tratado poruna enfermedad coronaria desde el mes de junio de 2002, que el paciente consultó enApelación SentenciaRad 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUDS.A “EPS 505 SA" Y OTRO varias ocasiones al servicio médico de la IPS por dolor precordial opresivo, en unprincipio, fue valorado por un médico general que le ordenó varios exámenes delaboratorios con los que se diagnosticó hipertensión esencial, hipercolesterolemia puroy sospecha de impresión diagnóstica de cardiopatía isquémica, por lo que el 26 defebrero de 2003 fue remitido a cardiología. El día 27 de febrero del mismo año, el paciente fue valorado por elcardiólogo, Dr. JAIME BUENAVENTURA quien le ordeno la práctica de unaangiografía coronaria (Cateterismo) que dependía de la autorización de la EPS., peroel auditor médico de la entidad no la autorizó; Hugo Julio, consultó nuevamente el 02de abril del 2003 y el 07 de mayo de mismo año, por el persistente dolor precordial;esperando la realización del estudio coronario el cuadro anginoso fue empeorando yla salud del paciente deteriorándose hasta que el 1° de agosto del 2003 en quefalleció.

Los demandantes afirman ser hijos y nietos del causante Hugo Julio RojasVarela y allegan los registros civiles correspondientes; responsabilizan a la EPS y laIPS por la falla en el servicio prestado y haber sido negligentes al no autorizaroportunamente el procedimiento ordenado por el cardiólogo. 1.3.- Admitida la demanda y notificadas las entidades demandadas,Comfandi llamó en garantía a MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIAS.A en adelante la aseguradora. Los demandados y la aseguradora llamada en garantía, dieron respuestaa la demanda, esta última también respondió el llamamiento en garantía, nocontradijeron el hecho que Hugo Julio Rojas se encuentran afiliado a la E.P.S. S.O.Sargumentando que no es cierto que el examen (Cateterismo) no fuera autorizado sinoque a la fecha en que debía realizarse el procedimiento no cumplía con el tiempo deafiliación exigido para que la EPS para cubrirlo totalmente, la IPS COMFANDIcumplió adecuadamente sus obligaciones para recuperar la salud del pacienteconforme lo describe la historia clínica, las entidades demandadas no aceptan laspretensiones, hubo doble pronunciamiento de excepciones porque el proceso ingresóa la justicia civil luego fue remitida a la laboral donde nuevamente se admitió yposteriormente con la entrada vigencia del código regresó a la civil. LA EPS S.0.S planteó: (i) Petición indebida al pedir que se le condene alreconocimiento de perjuicios materiales y morales, (ii) Inexistencia de la obligación, (iii)Apelación SentenciaRad 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SA “EPS. SOS SAY OTRO

falta por legitimidad por pasiva, (iv) innominada; COMFANDI presento las siguientesexcepciones: (i) carencia de acción y de derecho para demandar, (ii) Inexistencia de larelación de causalidad entre la atención medica recibida por el señor Hugo Julio Rojasen COMFANDI 1.P.S y el presunto daño sufrido, (ii) inexistencia de una acción uomisión del equipo médico de COMFANDI |.P.S como causa del daño, (iv)lainominada; LA EPS S.O.S propuso: (i) Incumplimiento contractual por la promotora desalud servicio occidental de salud S.A SOS con el paciente Hugo Julio Rojas einexistencia de prueba del incumplimiento contractual, (ii) inexistencia de solidaridadcontractual entre las codemandadas, (iii) inexistencia de nexo de causalidad, MAPFRESEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A frente a la demanda planteó: (i)Inexistencia de responsabilidad de Comfandi, (ii) Inexistente relación de causalidadentre el perjuicio alegado por la parte actora y la actuación de COMFANDI, (iii)Inexistencia de obligación de indemnizar a cargo de COMFANDI (iv) Enriquecimientosin causa, (v) Genérica; como excepciones frente al llamamiento garantía en términosgenerales planteó: Inexistencia de cobertura del contrato de seguro. Una vez precluído el término probatorio sin que se haya procuradoprueba pericial se dio traslado para alegar de conclusión y finalmente se dictó lasentencia enunciada en la que se negaron las pretensiones, inconformes losdemandantes presentaron recurso de apelación realizando los reparos al interponerio.

2. LA SENTENCIA APELADA El juzgado para negar las súplicas de la demanda consideró que deconformidad con las pruebas que obran en el expediente, la entidad demandada no haincurrido en falla del servicio, de las pruebas allegadas no es posible deducir falla enla atención médica; en el aparte más relevante se dijo: “...no se encuentra consignadaprueba de la responsabilidad civil por los hechos endilgados en el escrito de demanda, no habiendolugar a ordenar las indemnizaciones deprecadas por la parte demandante, pues como quedo analizadono fueron probadas las acciones, ni dolo alguno en la atención medica prestada. En este orden, cabeseñalar que según la prueba documental no resulta nítido observar que concurran los elementos de laresponsabilidad civil contractual, en la medida que no fue posible vincular el hecho generador del dañocon los perjuicios ocasionados , junto con el nexo causal(...) no hubo error de prestación de servicio,negligencia, impericia y falta de tratamiento por parte de la demandada EPS SERVICIO OCCIDENTALDE SALUD S.A S.O.S, puesto que así quedó demostrado en el expediente y porque no se probó larelación de causalidad entre la muerte de Hugo Julio Rojas Varela y la atención y tratamientos bridados,y ante tales circunstancias, los demandados no tienen que asumir responsabilidades”.

3. El RECURSO DE APELACIÓNApelación SentenciaRad. 76001-31+03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. "E.P.S. S.O.S. S.A" Y OTRO

La parte demandante pide que se revoque la sentencia y se acceda a laspretensiones, considera que la sentencia es errada, “pues en la historia clínica y en eltestimonio del cardiólogo, Jaime Buenaventura, era fácil colegir que la conducta desplegada, tanto por laEPS como por la IPS, iban en contra del protocolo médico para el tratamiento de la patologíapresentada por el fallecido Hugo Julio Rojas Varela(...)”, al paciente no se le realizóclasificación de riesgo de manera adecuada y la asistencia médica recibida presentóevidentes fallas, al no acatar con prioridad e inmediatez en la práctica de angiografíacoronaria (cateterismo), la tardanza en autorizar el procedimiento fue el hecho que leocasiono la muerte al paciente. En la audiencia de sustentación y fallo los apelantes recaban en losreparos haciendo depender la responsabilidad en que no se realizó la angiografíacoronaria; por su parte los demandados hacen ver la falta de prueba del nexo causalentre el fallecimiento del señor Rojas Varela y la atención médica prestada, la EPSdestaca que la muerte del señor Rojas fue natural.

4. CONSIDERACIONES 4.1.- La capacidad para ser parte y comparecer al proceso, demanda enforma y competencia del Juez se encuentran reunidas; no existe nulidad procesalinsubsanable que deba declararse de oficio, las partes no han formulado reprochesobre estos aspectos. 4.2.- La responsabilidad civil consiste en la obligación del responsable dereparar el daño causado a otro, los elementos esenciales de su configuración son:comportamiento activo u omisivo del agente, daño y nexo de causalidad entre elprimero y segundo elemento; existen dos tipos de responsabilidad civil la contractual yla extracontractual.

Para enmarcamos dentro de la responsabilidad contractual esindispensable que se cumplan los siguientes requisitos: 1) que haya un contratoválido, 2) que haya un daño producido por la inejecución, ejecución tardía ocumplimiento defectuoso del contrato y 3) que ese daño sea producido por una de laspartes del contrato. En el caso de la responsabilidad médica, atendiendo la relación jurídicaentre demandante (paciente) y demandados (médico e instituciones de salud), la Ley23 de 1981 en el Art. 5°.dispone, que: “La relación médico -paciente se cumple en los siguientes casos:Apelación SentenciaRad. 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. "EP.S. S.0.S.SA' Y OTRO

1. — Por decisión voluntaria y espontánea de ambas partes.2.- Por acción unilateral del médico, en caso de emergencia.3. — Por solicitud de terceras personas.4.- Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que están acargo de una entidad privada o pública”.

A través de múltiples pronunciamientos jurisprudenciales sobre laresponsabilidad civil medica se ha inclinado sobre la tesis contractualista, es decir,tiene naturaleza contractual con el médico como con las instituciones de salud; ensentencia del 11 de septiembre de 2002, exp, 6430, en la que se condenó a un medicoy a la clínica que atendió al paciente, la Corte Suprema de Justicia puntualizó que si elmédico es ejecutor de la entidad obligada, no es lógico escindir en dos relaciones unamisma prestación asistencial, “es tan contractual el origen de la obligación, como su ejecución”, ala misma conclusión ha llegado un sector de la doctrina en aplicación del articulo1738 del C.C el cual dispone que “en el hecho o culpa del deudor se comprende el hecho o culpade las personas por quienes fuere responsable”; así lo explica el Dr. .Carlos Ignacio JaramilloJ., en el texto Responsabilidad Civil Médica, Editado por la Pontificia UniversidadJaveriana. Ahora bien, en la responsabilidad civil coexisten dos criterios para laimputación del daño, uno subjetivo que es la regla general y otro objetivo que es laexcepción. El primero requiere que en la conducta causante del daño hayaculpabilidad a título de dolo o culpa; esto es, la intensión de causar daño, imprudencia,impericia, negligencia o violación de los reglamentos que regulen la conducta; elsegundo, es la responsabilidad puramente objetiva en la que se prescinde delanálisis del comportamiento del deudor para declarar la responsabilidad (ejemplo enasuntos laborales por accidentes de trabajo).

En cuanto a la responsabilidad fundamentada en la culpabilidad, enalgunos casos corresponde al demandante probar la culpa del deudor, en otrasocasiones se presume pero puede desvirtuarse demostrando su diligencia y cuidado;sobre este aspecto en el campo doctrinal se han desarrollado clasificaciones de lasobligaciones como la consistente en distinguir las contractuales de medio y las deresultado, esta clasificación se ha aceptado por la jurisprudencia colombiana y sobreella se han fallado muchísimos casos (Sentencias Cas. civ. 5 de noviembre de 1935;31 de mayo de 1938 G.J. tXLVI, pp. 571 y 572; 5 de marzo de 1940, G. J., t. XLIX,Apelación SentenciaRad. 76001-31+03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A “E.P.S. S.0.S. S.A" Y OTRO pp.115 y ss.; 3 de noviembre de 1977, Jurisprudencia y Doctrina, vol. 4, pp. 905 y ss.;12 de septiembre de 1985, Jurisprudencia y Doctrina, vol.4, p. 768, entre varias) En virtud de las obligaciones de medio el deudor se obliga a poner en suactuación toda la prudencia y diligencia que le sea posible tendiente a satisfacer alacreedor, en las de resultado, por acuerdo, por ley o por la misma naturaleza de lapráctica médica, se obliga a lograr un resultado determinado.

La responsabilidad de los galenos por defectuosa prestación delservicio generalmente se ha tenido como una obligación de medio y no de resultadopor la misma naturaleza social de la profesión que conlleva el compromiso de poner afavor del paciente toda la diligencia y cuidado de la ciencia médica en procura de lamejoría de la salud (juramento hipocrático), entonces, en este tipo de responsabilidad,será al demandante a quién corresponde probar que el daño ha ocurrido por culpa delmédico (.C.S.J., Sentencias del 5 de marzo de 1940, G. J., t. XLIX, pp.115 y ss. y del12 de septiembre de 1985, entre varias.); sin embargo, excepcionalmente puedendarse casos en los que la obligación sea de resultado por que así fue acordado o porque de la misma naturaleza del servicio médico así deba entenderse como ocurre enalgunos casos de medicina estética. La doctrina y la jurisprudencia mas versada delpaís así lo han aceptado:

“En consecuencia, lo que se debe en desarrollo de un contrato médico — ordinario — esla prestación eficiente de un servicio, o la ejecución diligente y cumplida de una conducta profesional, yno el resultado, en sí mismo considerado, el cual escapa al controly manejodel responsable deldébito — salvo pacto en contrario, de suyo válido-, quien desplegará los medios, pero sin poderasegurar un específico logro. De allí que para algunos doctrinantes, sobre todo de nacionalidadfrancesa, esta sea un típica “obligación de diligencia”, dado que se agota con la actuaciónprudente, al margen de lo que pueda acaecer, como respuesta a numerosos eimponderables factores de la actividad médica. Con todo, no puede pretextarsecualquier despliegue o, cualquier esfuerzo por parte del galeno, puesto que comoautorizada doctrina lo dice, se trata de “...la ejecución experta de la prestación”, habidacuenta de que no se trata simplemente de colocar los medios sino de colocarloscabalmente, o sea, en función de los dictados de la lex artis. No es un problema decomprobar la realización de un mero facere sino de hacer las cosas debidas: “el actomédico, más allá del resultado obtenido (eventos adversus) pa y JARAMILLO JARAMILLO, Carlos, Responsabilidad Civil Médica, Pontificia Universidad Javeriana, Septiembre de 2002, pág,305,306".Apelación SentenciaRad. 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A "EPS. S.0.S SA'YOTRO

Desde la sentencia del 5 de marzo de 1940, con ponencia del DoctorLiborio Escallón, la Corte dijo: “La obligación profesional del médico no es, por regla general, de resultado sino demedio, o sea que el facultativo está obligado a desplegar en pro de su cliente los conocimientos de suciencia y pericia y los dictados de su prudencia sin que pueda ser responsable del funesto desenlace dela enfermedad que padece su cliente de la no curación de éste. (...). “Puede haber casos en que el médico asume una obligación de resultado, como laintervención quirúrgica en una operación de fines estéticos. Algunos expositores sostienen que, salvoestipulación en contrario, el médico en ese caso está vinculado a una operación de resultado”.

Más cerca en el tiempo, en sentencia del 30 de enero de 2001 conPonencia del doctor José Fernando Ramírez Gómez, la Corte Suprema de Justiciaabordó el tema remembrando la sentencia antes citada: “Con relación a la responsabilidad contractual, que es la que por lo general se le puededemandar al médico en consideración al vinculo jurídico que se establece entre éste y el paciente, laCorte desde la sentencia de 5 de marzo de 1940, partiendo de la distinción entre obligaciones de medioy de resultado, estimó que por lo regular la obligación que adquiere el médico “es de medio”, aunqueadmitió que “Puede haber casos en que el médico asume una obligación de resultado, como laintervención quirúrgica en una operación de fines estéticos”. Todo para concluir, después deadvertir que no se pueden sentar reglas absolutas porque la cuestión de hecho y dederecho varían, que en materia de responsabilidad médica contractual, sigue teniendovigencia el principio de la carga de la demostración de “la culpa del médico...”, agregandocomo condición “la gravedad”, que a decir verdad, es una graduación que hoy en día nopuede aceptarse, porque aún teniendo en cuenta los aspectos tecnológicos ycientíficos del acto profesional médico, la conducta sigue siendo enmarcable dentro delos límites de la culpa común, pero, sin duda alguna, sin perder de vista laprofesionalidad, porque como bien lo dice la doctrina, “el médico responderá cuando cometaun error científico objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase”.

En esta última sentencia, la Corte, aludió al recorrido histórico sobrelas posiciones que en materia probatoria ha asumido la judicatura y explicándolaconsideró que “no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del casoconcreto”, además explicó que en determinadas circunstancias será aplicable la “cargadinámica de la prueba”, para racionalizarla en la órbita de la lealtad y colaboración con lasque las partes deben actuar, distribuyéndola conforme a la disponibilidad real de cada una. Así se dijo:Apelación SentenciaRad. 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SA "EPS SOS SA'YOTRO “Aunque la Corte en otras ocasiones, tal como se observa en la reseña jurisprudencial, hapartido de la distinción entre obligaciones de medio y de resultado, para definir la distribución de lacarga de la prueba en la responsabilidad contractual del médico, lo cierto es que sin desconocer laimportancia de la sistematización y denominación de las obligaciones de moyens” y “de résultat”,atribuida a René Demogue, que sin duda alguna juegan rol importante para efectos de determinar elcomportamiento que debe asumirse, lo fundamental está en identificar el contenido y alcance delcontrato de prestación de servicios médicos celebrado en el caso concreto, porque es este contratoespecífico el que va a indicar los deberes jurídicos que hubo de asumir el médico, y por contera elcomportamiento de la carga de la prueba en torno a los elementos que configuran su responsabilidad yparticularmente de la culpa, porque bien puede suceder, como en efecto ocurre, que el régimen jurídicoespecífico excepcione el general de los primeros incisos del artículo 1604 del Código Civil, conforme loautoriza el inciso final de la norma’.

“Acerca de la naturaleza jurídica del contrato de prestación de servicios médicos, lajurisprudencia de la Corte no ha sido uniforme, como no lo es la postura de la doctrina, que ha visto eneste contrato unas veces arrendamiento de servicios, como también lo sostuvo la Corte en sentencia de30 de octubre de 1915 (G.J. 1282 y 1283, pág. 204), o un contrato al que se le aplican las normas delmandato, como se predicó en sentencias de 29 de marzo de 1923 (G.J. t XXX, pág. 52), 7 de diciembrede 1923 (G.J. t XXX, pág. 238) y 29 de octubre de 1930 (G.J. t XXXVIII, pág. 243), o una locación deobra, o un contrato atípico, o un contrato “multiforme” o “proteiforme”, o “variable”, es decir, un contratoque en abstracto no se puede clasificar, como ahora lo entiende la Corte, dada la falta de una regulaciónespecífica def mismo, porque en concreto, es decir, teniendo en cuenta la relación efectivamenteajustada, bien pudiera configurarse como uno u otro contrato de los típicamente previstos por la ley:arrendamiento de servicios, confección de obra, mandato, de trabajo, etc., o un contrato atípico, o si sequiere “sui generis”, como lo califica otro sector doctrinal, inclusive la Corte cuando en sentencia de 26de noviembre de 1986, predicó, sin hacer calificación o clasificación alguna, que al contrato médico deprestación de servicios profesionales le eran aplicables “las normas del titulo XI! del libro cuarto delCódigo

Civil sobre efectos de las obligaciones y no las relativas a la responsabilidadextracontractual...”, pues como lo sostuvo la Corte en Ja sentencia de 5 de marzo de 1940, no esposible sentar reglas absolutas porque la cuestión de hecho y de derecho varía, así como la apreciaciónde la culpa del médico.

“De ahí, entonces, que con independencia del caso concreto, no es dable, ni prudente,sentar precisos criterios de evaluación probatoria, como lo hizo el Tribunal, pues es la relación jurídicaparticularmente creada, como ya quedó dicho, la que ofrecerá los elementos para identificar cuál fuerealmente la prestación prometida, para a partir de ella proceder al análisis del comportamiento delprofesional de la medicina y así establecer la relación de causalidad con el daño sufrido por el paciente,porque definitivamente el médico no puede responder sino cuando su comportamiento, dentro de laestimativa profesional, fue determinante del perjuicio causado”. “Aunque para la Corte es claro que los presupuestos de fa responsabilidad civil del médicono son extraños al régimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violacióndel deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable ; Cas. Civ., sentencia del 30 de enero de 2001, expediente No. 5507IbApelación SentenciaRad. 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. "EPS. S.0.S. S.A" Y OTRO

subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación decausalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado), y queen torno a ese panorama axiológico debe operar el principio de la carga de la prueba (artículo 177 delCódigo de Procedimiento Civil), visto con un sentido dinámico, socializante y moralizador, esto es,distribuyéndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que están enposibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues éste es el principioimplícito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas,precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas,resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa, estáes en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente,porque como desde 1940 lo afirmó la Corte en la sentencia de 5 de marzo, que es ciertamenteimportante, “el médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando éstashayan sido determinantes del perjuicio causado”.

“En conclusión y para ser coherentes en el estudio del tema, se pudiera afirmar que en estetipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestosmateriales para el éxito de la pretensión, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que escarga del paciente, puesto que es esta relación jurídica la que lo hace acreedor de la prestación delservicio médico, de la atención y el cuidado. Igualmente, corresponde al paciente, probar el dañopadecido (lesión fisica o psíquica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyoresarcimiento pretende. Ahora, probado este último elemento, sin duda alguna, como antes se explicó,que lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activoO pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberesjurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de laimputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa. Pero es precisamente en estesector del comportamiento en relación con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglasprobatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandipermanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas queen ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero también aquellos donde cobre vigenciaese carácter dinámico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de unmarco de lealtad y colaboración, y dadas las circunstancias de hecho, la prueba de los supuestosconfigurantes del tema de decisión.

4.3.- Los demandantes imputan responsabilidad civil a los demandadospor falla en la prestación del servicio médico que terminó con el fallecimiento el señorHUGO JULIO ROJAS VARELA, porque según su apreciación la EPS y la IPS, noactuaron de manera diligente en la prestación de servicio médico al paciente al nohaber autorizado oportunamente el procedimiento ordenado por el cardiólogo. 4.3.1.- Con la demanda, las contestaciones, el llamamiento en garantía yla prueba recaudada en el proceso se allegaron entre otras las siguientes que seconsideran relevantes para decidir: (Cas. Civ., sentencia del 30 de enero de 2001, expediente No. 5507)Apelación SentenciaRad 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGAY OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SA "EPS. SOS SA Y OTRO 4.3.1.1Certificado de defunción de HUGO JULIO ROJAS VARELA queacredita que falleció 1 de agosto de 2003 y que nació el 12 de agosto de 1932 (Fol.45C. PAL). 4.3.1.2.- Copia historia clínica de COMFANDI, con fecha 26 de febrero deComfandi correspondiente a HUGO JULIO ROJAS VARELA, que da cuenta que enlos antecedentes registro tabaquismo hace 50 años, hipertensión, epoc y otros,suscrito por la médica general Adriana Lucía Yépez Palacio, en el que se anotó comocausa de consulta dolor en el pecho (Fol.80 a 82 del C. PAL).

4.3.1.3.- Copia historia clinica COMFANDI No. 2559310 de HUGO JULIOROJAS V. de fecha febrero 24 en el que se ordena angiografía coronaria (cateterismo)con firma sobre la antefirma del DR. JAIME BUENAVENTURA. (Fol. 84 C. PAL). 4.3.1.4.- Copia historia clinica COMFANDI No.255931001 en la que seregistra varios actos medicos, exámenes de laboratorio, exámenes como debaciloscopia, esputo, sedimentos orinarios, radiológicos, órdenes de medicamentosrealizados a HUGO JULIO ROJAS, entre febrero y junio de 2003 que se refiere a lascondiciones del paciente quien expresó: “sentirse bien , lo único es que en ocasiones presentadolor anginoso al ejercicio, hoy se vino caminando y no presento dolor, el viernes tomo unos tragos yfumo un paquete de cigarrillos; está en espera de cateterismo cardiaco desde febrero, no toma cada 12horas el metoprolol y el isordil’; manifiesta dolor en el pecho hace 1 año aproximadamentede tipo opresivo que se intensifica cuando fuma (Fol.281 a 301 C. PAL).

4.3.1.5En el curso del proceso se recibió la declaración testimonial delDr. JAIME BUENAVENTURA, médico especializado en medicina interna y cardiología,quien atendió al paciente, a la pregunta sobre consecuencias que tiene un pacientecuando no se realiza a tiempo el procedimiento denominado angiografía coronaria,contestó: “si efectivamente hay una obstrucción de las arterias es muy posible que se produzca lamuerte”; da a conocer que la angiografía coronaria es un método diagnóstico pero almismo tiempo puede ser terapéutico, que de acuerdo con al estado de las arterias sepuede proceder actuar de urgencia; agrega, que la enfermedad coronaria es unaobstrucción de arterias, venas y vasos sanguíneos, las causas de la obstrucción sonvariadas, la alimentación, congénitas, el estrés y otras enfermedades que establecenfactores de riesgo coronario, el tabaco, la diabetes, la hipertensión arterial; para elcaso del señor Rojas Varela expresa que el paciente al no cumplir con el correctohorario para la toma de medicamentos seguir fumando y tomando licor pudo llevarlo a 10Apelación SentenciaRad 76001-31-03-002-2012-00300-01 (1950)NATALIE ROJAS VEGA Y OTROS VS ENTIDAD PROMOTRORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. "EP.S. S.0.S SA Y OTRO

la muerte como a cualquier otro paciente con enfermedad coronaria. (Fol. 485 a 490 C.PAL) 4.3.1.6.- Declaración de la Dra. ADRIANA LUCÍA YÉPEZ PALACIOmédico general, que también atendió a HUGO JULIO, en el año 2003 en la IPS delPrado, expresa que se presentó por control de la presión y que se le ordenó un electro,tomando la decisión de enviarlo a cardiología porque el paciente se refirió a un doloren el pecho que se incrementaba cuando fumaba, sobre la historia clínica que se lepuso presente dice: “Esta historia es una historia sistematizada, hay nota que es de un compañerode trabajo, hay unos exámenes de laboratorio, un reporte de una radiografía de tórax, a folio 291 está elexamen físico que yo encontré en la valoración que hice del señor Julio donde encuentro cambios anivel pulmonar y sigue en el folio 292 la remisión a cardiología, esto es escrito a mano por mí(...) Enmayo 7 de 2003 hago el diagnostico de hipertensión controlada y bradicardia, entonces tomo ladecisión de bajar el Metropolol, seguir con la lovastatina y otros medicamentos.”; a la pregunta si elprocedimiento de angiografía co