TSDJ CLO SC - 004 2013 00085 01-(01-08-2019)

TRIBUNAL SUPERIORDISTRITO JUDICIAL DE CALISALA CIVIL DE DECISIONMAG. PONENTE DR. HOMERO MORA INSUASTY Santiago de Cali. primero (01) de agosto de dos mil diecinueve (2019)

PROYECTO APROBADO SEGÚN ACTA No. 032

Proceso: Responsabilidad civil médicaDemandante: Lesda Consuelo Valencia Obando y otrosDemandado: Nueva EPS SLA. y otrasRadicación: 76001-31-03-004-2013-00085-01-3273Asunto: Apelación Sentencia

I. ASUNTO A DECIDIR Sustentado el recurso de apelación y anunciado el sentido del fallo,corresponde dictar sentencia escrita conforme el inciso 5° del precepto 373del CGP., frente al fallo calendado 31 de julio de 2018, proferido por elJuzgado Once Civil del Circuito de Cali desestimatorio de las pretensiones.

H. ANTECEDENTES LA DEMANDA: El basamento fáctico pilar de las pretensiones se abrevia de la siguiente manera: Leyda Consuelo Valencia Obando (paciente), Helen Lorena, Yolanda Inés,Francisco Javier Garcés Valencia, Juan Carlos, Sirley Johanna OteroValencia (hijos), Leonor Andrea Obando (hermana), demandan a Nueva EPSS.A.. Clínica Versalles S.A. y al profesional de la salud Edgardo FranciscoZambrano Pabón, en procura a que sean declarados civilmente responsablesy en tal sentido se ordene el resarcimiento de los daños materiales einmateriales causados por Ja indebida prestación de los servicios de salud alno brindarse una atención oportuna e idónea tanto en la etapa previa a lacirugía de histerectomía abdominal total adelantada el 19 de abril de 2011por un diagnóstico de miomatosis de grandes elementos, como en la fase delpostoperatorio al retardarse injustificadamente la corrección de unacomplicación derivada de la comentada intervención quirúrgica consistenteen una “fistula vésicovaginal” que tan solo fue atendida el 22 de agosto de2012 mediante un procedimiento de “cierre de fistula vésicovaginal”, demoray efectos que le son propios a éste tipo de problemas que no estaba la pacienteen la obligación de soportar. te YResponsabiKidad Cial Medica eLesda Consuelo Valencia Obandoy otros VS Nueva EPS S.A. y otros2600 1-31-03-004-201 300685-01-3273

LAS EXCEPCIONES: Los sujetos procesales que conforman el extremo pasivo, esgrimieron lossiguientes medios defensivos: La Clínica Versalles S.A., propuso excepciones de fondo que calificó“Inexistencia de relación de l causa a efecto entre los actos de losprofesionales de la salud y el resultado insatisfactorio que pueda haberafectado u la paciente. inexistencia de responsabilidad de acuerdo a la ler.exoneración de cumplimiento de la obligución de medio, exoneración porestar probado que el equipo de salud empleó la debida diligencia y cuidado,inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementosestructurales de la responsabilidad. caso fortuito. riesgo inherente queconstituye iatrogenia inculpable. carga de la prueba a cargo del actor” y lade “Curencia de fundamento las peticiones económicas, las declaraciones ycondenas”. desarrolladas en escrito que milita a folios 316 a 365 del Cdno.PPal.

Nueva EPS S.A., elevó las excepciones de mérito que rotuló “/nexistencia deresponsabilidad de la entidad demandada Nueva EPS S.A. por carencia delhecho o conducta culpable o dañosa, existencia de conocimiento de riesgosinherentes u la cirugía. inexistencia de verro inexcusable en el actuar delmédico tratante en virtud del riesgo inherente de la cirugía. responsabilidadde medioy no de resultado. inexistencia de nexo adecuado de causalidad porNueva EPS S.A. y el daño causado: culpa exclusiva de la victima,inexistencia de hecho ilícito y cabal cumplimiento de las obligaciones deNueva EPS S.A., inexistencia de factor de imputación: culpa a título defallaen el servicio, inexistencia de daño indemnizahle imputable a Nueva EPS,carencia absoluta de prueba de nexo causal entre la omisión endilgada aNueva EPSy el daño alegado” y la de “Cobro de lo no debido”. Por su parte. Edeardo Francisco Zambrano Pabón, presentó las excepcionesde fondo que rubricó “Cumplimiento de la obligación de medio, estrictasujeción de los actos médicos a la Lex Artis en el ejercicio de la medicina einexistencia de responsabilidad de acuerdo a la lex. exoneración del médicopor estar probado que empleó la debida diligencia y cuidado” y la de“Inexistencia de responsabilidad por ausencia de elementos estructurales dela culpa”.

Finalmente, Mapfre Seguros, convocada en calidad de llamada en garantíade la Clínica Versalles S.A., enarboló defensas tanto para la demanda comopara el llamamiento en garantía, para la primera las calificó de “/nexistenciade responsabilidad de la Clínica Versalles S.A. inexistente relación decausalidad entre el perjuicio alegado por la parte actora y la actuación deClínica Versalles. inexistencia de obligación de indemnizar a cargo de losdemandados. inexistencia de prueba del perjuicio alegado” y la de“enriquecimiento sin causal”, y para el segundo, “Inexistencia de cobertura=Responsabilidad Civil MédicaLevda Consuelo Valencia Obandoy otros VS Nueva EPS S.A. y otros2001-53 7-03-004-2013-00085-04-3273 y consecuentemente. de obligación a cargo de mi representada, marco de losamparos otorgados. límites legales. límites convencionales y en general,alcance contractual de las obligaciones del asegurador, el contrato es leypara las partes, las exclusiones de amparo” y la de “Prescripción”.

Ml. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El funcionario judicial mediante fallo del 31 de julio del 2018,delanteramente estudió el cumplimiento de los presupuestos procesales y elmaterial atinente a la legitimación en la causa activa y pasiva, los cualesencontró satisfechos, luego elucidó los elementos estructurales fijados por laley y la jurisprudencia para el buen suceso de las pretensiones en casos dondese discute la responsabilidad profesional médica, el régimen probatorioaplicable, incursionó en el escrutinio del material probatorio aportado alexpediente, para posteriormente concluir que en esta causa no se acreditó consuficiencia la conducta culposa enrostrada a la parte demandada, en la medidaque la complicación frente a la cual se derivaron los perjuicios reclamados esconsiderada por la ciencia y práctica galénicas como un alea asociado oinherente al procedimiento de histerectomia abdominal total, riesgo que fueconsentido por la paciente, por tanto. ningún juicio de imputación a título dedolo o culpa es atribuible a los agentes enjuiciados, más cuando se acreditóque luego, en una intervención quirúrgica posterior, el problema queaquejaba a la paciente fue corregido, no generándose ningún dañopermanente, sino temporal.

Por lo anterior, despachó de manera adversa las pretensiones y absuelve a laparte demandada de las declaraciones y condenas solicitadas en su contra.

IV. RECURSO DE APELACIÓNEn desacuerdo con la anterior determinación, el mandatario judicial de laparte actora fustiga el fallo, presentando y sustentando para tal cometido susembates. los cuales en lo medular giran en torno a que se inadvirtió queexistió una inadecuada atención en salud por las entidades demandadas en laetapa previa a la cirugía llevada a cabo el 19 de abril de 2011, habidaconsideración que la paciente venía presentando sintomatología desde el mesde octubre de 2010 asociada a un problema de miomatosis y tan solo fuediagnosticada cuando se consultó un profesional de la salud de maneraparticular. y la adopción de la conducta idónea para solucionar esta patologíafue ejecutada por fuera de los estándares de la medicina.

Igualmente considera que existió una deficiente atención médica en la fasepostoperatoria (19 de abril de 2011) en la medida que una vez presentada lacomplicación de una fístula vésicovaginal la misma no fue corregida sinohasta el 22 de agosto de 2012, tiempo de retraso que no estaba la paciente enla obligación de soportar, máxime si en cuenta se tiene que en estos asuntosopera un régimen de responsabilidad objetiva, del cual se dispensa a la parteResponsabilidad Civil Medica 4Lesda Consuelo Valencia Obando y otros VS Nueva EPS S.A. y otros76001-31+-03-004-2013-00085-01-3273 demandante la carga de acreditar la culpa como presupuesto axiologico de laresponsabilidad ensayada.

Con estribo en lo anterior solicita la revocatoria de la decision de primerainstancia y en su lugar se acceda a los pedimentos indemnizatorios que dacuenta el escrito rector.

Y. CONSIDERACIONES 1.- Revisado el cumplimiento de los presupuestos procesales, debe colegirseque no merece glosa alguna: asimismo, no se avista causal de nulidad con laentidad de enervar la actuación cumplida, lo que permite proferir sentenciade mérito.

Igual predicamento cabe hacer frente al presupuesto material de la pretensiónatinente a la legitimación en la causa activa y pasiva. habida cuenta que larelación jurídica sustancial se encuentra trabada entre las personas quienesafirman verse afectadas con las atenciones de carácter médico reprochadas ylos agentes encargados de prestarlos. 2-. El problema jurídico sometido a composición de esta Sala gira en torno aestablecer si en esta causa concurren los elementos estructurales de laresponsabilidad profesional médica demandada para el buen suceso de laspretensiones. 3.- No remite a duda que bajo los lineamientos del tipo de responsabilidaddemandada. resulta imperioso. en procura de la buena suerte del petitum, lademostración del tríptico sobre el cual descansa, esto es la culpa, el daño y larelación de causalidad entre aquella y éste último.

3.1.- Respecto del factor subjetivo de atribución de responsabilidad, valedecir, la culpa de la demandada, siempre se ha recabado que la parte actoraestá obligada a su demostración irrecusable, por cuanto este presupuestoaxiológico sigue las reglas generales en materia de carga probatoria (Art. 167del CGP), sin perjuicio de los eventos en los cuales el juez bajo una ópticaflexible pueda acudir a la carga dinámica de la prueba o deducir presunciones(simples o de hombre), relativas a la culpa o de indicios endoprocesales porla conducta de las partes, o que acuda a razonamientos lógicos como elprincipio “res ipsa loquitur”, las cosas hablas por si solas. En sentencia del 30 de enero de 2001. con ponencia del doctor José FernandoRamírez Gómez, la Corte Suprema de Justicia, al abordar el tópico de laresponsabilidad médica, luego de hacer una reseña de antecedentesjurisprudenciales, concluye sentenciosamente que para deducirresponsabilidad al profesional de la salud o a la entidad promotora de saludo institución prestadora de salud, debe mediar la demostración de la culpa,con independencia de si la obligación encuentra una causa contractual oResporsabilidad Civil MédicaLesda Consuelo Valencia Obando x otros VS Nueva EPS S.A. y otros2404-31-03-004-2013-00085-01-3273 extracontractual. Manifiesta que en esta materia no pueden operar laspresunciones de culpa, que en todo caso la actividad médica no puede sercalificada como una “empresa de riesgo”. y que muy lejos está de poderseasimilar a una actividad peligrosa de que trata el artículo 2356 del C.C.,aseverando:

“resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en lademostración de la culpa, está es en la relación de causalidad entre elcomportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente, porque comodesde 1940 lo afirmó la Corte en la sentencia de 3 de marzo. que esciertamente importante, “el médico no será responsable de la culpa o faltaque se le imputan, sino cuando éstas havan sido determinantes del perjuiciocausado ”. En reciente oportunidad, referida a este mismo extremo subjetivo de la culpamédica, volvió a insistir: “si bien el pacto de prestación del servicio médicopuede generar diversas obligaciones a cargo del profesional que lo asume,y que atendiendo «a la naturaleza de éstas dependerá, igualmente, suresponsabilidad. no es menos cierto que, en tratándose de la ejecución delacto médico propiamente dicho, deberá indemnizar. en línea de principio ydejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediandoculpa. en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya cargaprobatoria asume el demandante, sin que sea admisible un principiogeneral encaminado a establecer de manera absoluta una presunción deculpa de los facultativos (H. Corte Suprema de Justicia — Sala Civil,sentencia de 30 de noviembre de 2011, M. P., Arturo Solarte Rodriguez., enesa linea sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 deenero de 2001, entre otras)”.

Es decir. en asuntos de esta especie, es criterio pacífico que el régimenprobatorio aplicable es el de la culpa probada, descansando en cabeza de laparte actora, la carga de aquilatar más allá de toda duda el factor subjetivo deatribución de responsabilidad, esto es, la conducta dolosa o culposa en la queincurrió el facultativo en la prestación de los servicios de salud, sin que enmanera alguna operen presunciones de culpa y menos un régimen deresponsabilidad objetiva, como erradamente lo sostiene el alzadista.4.- Ahora bien, para el caso concreto, atendiendo los elementos integradoresde la responsabilidad civil advertidos, debe decirse de entrada quelamentamos la lesión postquirúrgica padecida por la señora Leyda ConsueloValencia Obando y los efectos derivados de éste luego de ser intervenida el19 de abril de 2011 de una histerectomía abdominal total por un diagnósticode miomatosis de grades elementos, el cual se erige basilarmente comopresupuesto constitutivo del daño, por tanto, la controversia gravita sobre losrestantes elementos de la responsabilidad médica, por antonomasia: la culpay nexo causal.

yiResponsabilidad Cho Médica 6Lexda Consuelo Valencia Obando 1 ottus VS Nueva EPS S.A. y otros20001-31-093-904-2013-00085-01-3273 4.1.- El elemento subjetivo exige la acreditación de un actuar culposo, errorde conducta a título de descuido, imprudencia, negligencia, falta deprecaución, atención o vigilancia e inadvertencia, implica por tanto que debeacreditarse una omisión de cuidado. arquetipo que se acompasa teniendo encuenta que la responsabilidad médica es por regla general de medio (conalgunas excepciones), itérese, y no de resultado, en tal sentido la actividaddesplegada por los profesionales de la medicina debe encaminarse a realizarlas intervenciones poniendo a disposición todo su conocimiento en la materiay en atención a las técnicas existentes y no a garantizar un trabajo finalasegurado. 5.- En este punto debe relievarse que no es objeto de controversia que lalesión postoperatoria padecida por la paciente concerniente a una fistulavésicovaginal luego del procedimiento de histerectomía abdominal totalpracticado es una complicación inherente a la intervención quirúrgica. puessobre ésta particular arista el fallo de primera instancia discurre consolvencia apoyándose en las probanzas debida y oportunamente aportadas,especialmente en la prueba pericial, además de no haber sido objeto de glosapor el impugnante, por tanto, el debate probatorio por expreso designio delcensor se reduce a determinar si hay lugar a declarar la responsabilidaddeprecada frente a los agentes enjuiciados por la supuesta tardanza o demoraen la instauración de un tratamiento oportuno tanto en la fase previa a lacirugía como en la etapa posterior tendiente a tratar y resolver la comentadacomplicación.

6.- En orden a dirimir los cuestionamientos señalados, es un imperativo legal yobvio proceder a la valuación individual y conjunta del haz probatorio actuanteen el plenario, en aras de poder determinar en suma, si en efecto hay lugar amodificar o revocar el motejado fallo. 6.1.- En ese orden, el historial clínico abonado, en lo que representa interés alacto médico objeto de reproche, da cuenta que la señora Leyda ConsueloValencia Obando. paciente de 50 años de edad, para el mes de octubre de 2010presentaba un cuadro de hemorragias uterinas y de masa abdominal, el 17 denoviembre del mismo año, es valorada de manera particular por el especialistaen ginecología y obstetricia Javier Salazar, quien luego de revisar los resultadosde los exámenes ecográficos concluve que “todo el útero esta reemplazado porunas masas tumorales aun benignas, miomas... se contaron 9...~, anotando queexiste “una alteración en los riñones que ameritaria acelerar el curso de lacirugía siempre y cuando la paciente este de acuerdo con el médico que ellaescoja...”, luego, el 24 del mismo mes y año, es atendida por el Dr. DanielPayán, profesional adscrito a la entidad promotora de salud a la cual estabaafiliada, quien decide tomar una tomografía pélvica vaginal, resultado que fueinterpretado el día 28 por la ginecóloga Sandra Maria Novillo Garcia,confirmando el diagnóstico de “miomatosis de grandes elementos” y fija planquirúrgico “histerectomia abdominal total”, el cual previo paraclínicos derigor, se lleva a cabo el 19 de abril de 2011 en la Clinica Versalles en manos

YResponsabilidad Cid Médica 7Leda Consuclo Valencia Obandoy otros VS Nueva EPS S.A. y otrosTNO 1-3 1-63-004-2013-00085-01-3273 del ginecólogo Edgardo Francisco Zambrano Pabón, sin complicacionesintraoperatorias comentadas. quedando hospitalizada hasta el día siguiente y seda salida con recomendaciones. Transcurridos cuatro días de postoperatorio, acude por urgencias a lamencionada institución prestadora de servicios de salud por presentar un cuadrode retención urinaria, infección urinaria y se sospecha de una “fistulavésicovaginal”, es atendida por el cirujano tratante, encontrando entre otrascosas, “herida gx limpia con secreción liquida serosa HX QX sin olor...”,ordena la toma de muestras, la ejecución de exámenes complementarios paradescartar la sospecha diagnóstica, instalar una “sonda vesical” con la cual cedeel dolor abdominal. se decide hospitalizarla, se inicia tratamiento antibiótico,permaneciendo ahí hasta el 29 de abril, egresando con sonda vesical y se leinforma acerca de controles subsiguientes, siendo valorada por el área demedicina general los días 4 y 17 de mayo y 2 de junio de la mencionada calenda.

FI 14 de junio del año señalado, la paciente es remitida a la Clínica Versallespor Nueva EPS, es atendida por la ginecóloga Sandra María Novillo García,quien luego del examen fisico y de valorar antecedentes clínicos y quirúrgicos,establece un diagnóstico de “fístula vésicovaginal por histerectomíaabdominal y dispone manejo por urgencias para colocación de una “sondaFoley” mientras es valorada por urología, luego es consultada por la mismaprofesional el 14 de julio de 2011 y el día 18 del mismo mes y año por elurólogo Gino Alberto Arbeláez Cortez, último quien documentó “paciente concuadro de fistula vésicovaginal postgx histerectomia... tiene sonda peropresenta perdidas en vagina constantemente, herida OX sana se decidesolicitar urografía exeretora y se da orden de retiro de sv pues su propósitoera cerrar la fístula asociada... pero esto era en el primer mes. Ya no tiene, finútil..."; posteriormente los dias 5, 10, 27 de octubre, 25 de noviembre y 13 dediciembre de 2011, 2, 11. 19 de enero de 2012, es atendida por médicosgenerales para efectos de ampliar incapacidad médica, especialistas enginecología y urología. ordenando paraclínicos con el fin de definir ubicaciónde la fístula (urografía excretora, cistografía miccional y una ultrasonografíapélvica ginecológica transvaginal), el 26 de enero de 2012, en consulta con elprofesional

especialista en urología, José Larry Franco Hernández, se describe“paciente con 9 meses de fistula vésicovaginal, con estudios complementariosde cistoscopia sin evidenciar sitio de fistulas. urografia excretora normal,cistografia normal. con evidencia de salida de orina por cúpula vaginal...” sefija como plan quirúrgico para resolver la patología de base, la ejecución de un“cierre de fistula vésicovaginal”, luego, en atención brindada de nuevo el 10de febrero por el especialista en ginecología y obstetricia, Javier Salazar, éstedeja consignado después de la valoración ecográfica, que encuentra la “Cúpulavaginal anormal. con presencia de una reacción inflamatoria y foramen pordonde sale orina, es la fístula que se ha dificultado en la EPS por razonesdesconocidas encontrarla. es una fistula vésicovaginal que sale por lacúpula, tiene un orificio de entrada claramente definido... lo grave en estecaso es la presencia de un compromiso renal muy severo, que tiene ya los 2Responsabilidad Civil Medica 8Lesda Consuelo Valencia Obando3 otras VS Nueva EPS S.A. y otros76001-3103-004-2013-00085-01-3273

riñones con hidronefrosis, dilatación pieloculicial (sic) y. dilatación del uréterproximal y disminución del área renal funcionante (sic) normal, esto ameritauna consulta urgente, porque el deterioro es progresivo y la paciente puedeperder los riñones...”. El procedimiento de cierre de fistula vésicovaginal fueautorizado por la EPS el 14 de agosto” y es realizada sin complicaciones el día22 del señalado mes y año, solucionando la diagnosis de fistula vésicovaginal,mostrando mejoría en atenciones subsiguientes. De la valoración de las historias clínicas aportadas, se sustrae en lo medular queluego de que la paciente presentara un cuadro de hemorragias uterinas y demasa abdominal desde el mes de octubre de 2010 es diagnosticada con unproblema de miomatosis de grandes elementos (17 y 28 de noviembre de 2010),el cual es manejado quirúrgicamente mediante una histerectomía abdominaltotal (19 de abril de 2011), derivándose de la misma una fistula vésicovaginaldiagnosticada el 14 de junio de 2011, que fue tratada con sondas vesical y foley,tratamiento con antibióticos, ayudas diagnósticas para definir ubicación de lafístula y luego fue corregida mediante un procedimiento de cierre de fistulavésicovaginal realizado el 22 de agosto de 2012, con posteriores controlesmédicos donde se informa la ausencia de filtraciones o escapes de orina desdela vejiga a la vagina.

Debe remarcarse el papel protagónico que en estos casos donde se debate laidoneidad del quehacer medico juega la historia clínica, pues “Talcompilación informativa en la que se individualiza a la persona que requierede atención médica y se relata deforma discriminada la forma como se lepresta. lo que comprende una descripción del estado de salud de arribo, loshallazgos de su revisión por el personal encargado. los resultados de laspruebas y exámenes que se practiquen. los medicamentos ordenados y sudosificación. asi como todo lo relacionado con las intervenciones Yprocedimientos a que se somete. es una herramienta útil para verificar laocurrencia de los hechos en que se sustentan los reclamos del afectado conun procedimiento de esa naturaleza. (...) Su conformación debe sercronológica. clara, ordenada y completa. pues, cualquier omisión,imprecision, alteración o enmendadura, cuando es sometida al tamiz deljuzgador, puede constituir indicio en contra del encargado de diligenciarla.(...) De todas maneras su mérito probatorio debe establecerse «de acuerdocon las reglas de la sana critica», debiendo ser apreciada en conjunto conlas pruebas restantes, máxime cuando su contenido se refiere a conceptosque en muchos casos son ajenos al conocimiento del funcionario ”. :

Ninguna glosa merece el historial clínico arribado al plenario. habida cuentaque aquel se encarga de relatar de manera detallada y cronológica los motivosde consulta, órdenes de tratamientos, medicamentos, ayudas diagnósticas y EL. 53 del Cdno. Ppal.“FL 433 ibidem. Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia de 14 de noviembre de 2014, M.P. FernandoGiraldo Gutiérrez.Responsabilidad Civil Médica 9Levda Consuelo Valencia Obandos otros VS Nueva EPS S.A. y otros26001-31-03-004-2013-00083-01-3273 sus resultados, sintomatología, identificación de los profesionales de la saludque prestaron las atenciones médicas, los procedimientos quirúrgicosadelantados, entre otras, ejecutados frente la señora Valencia Obando, sin queexistan elementos que exuden algún tipo de sospecha que pueda considerarsecomo indicio contra el personal médico encargado de diligenciarla, siendonecesario. entonces, valorarlas de la mano con el restante haz probatorio conla finalidad de poder arribar a conclusiones en relación con los cargos deimputación sobre los cuales reposa la demandada responsabilidad.

2.- De otra parte, milita el dictamen pericial rendido por el especialista enginecología y obstetricia, administración de salud, medicina materno fetal y unPhd. en ginecología, obstetricia, pediatria y medicina comunitaria, investigadorv docente universitario, Julian Delgado Gutiérrez, quien además de mencionaraspectos que giran en torno a la posibilidad que este tipo de complicaciones(fistula vésicovaginal e infecciones de vías urinarias) se presenten enprocedimientos quirúrgicos de esta naturaleza, que la intervención quirúrgicafue adelantada conforme a los protocolos y guías de manejo dispensadas por laciencia y práctica médica, entre otras cosas, manifiesta que “ante éstacomplicación se requiere la estabilización de los tejidos comprometidosprocurando disminuir los procesos inflamatorios e infecciosos para luegoproceder a la cirugía correctiva que corresponde al cierre de la fistula y laseparación de los tejidos que ha hecho un trayecto fistuloso O comunicaciónanómala. Este cierre es recomendado en los primeros 30 días o en su defectodespués de tres meses a seis meses de la cirugía inicial o del diagnóstico de lafistula vésicovaginal.. 3%

En cuanto a la efectividad de los resultados de los exámenes complementariosdisponibles en la prácticagalénica para definir la ubicación de la fistula y quefueron realizados en esta causa, consideró que tales ayudas diagnósticas puedendar falsos negativos, Jo que significa que en el evento que aquellos no reportenresultados positivos, no es Óbice para asegurar que la fístula no exista”.3.- La fistula vésicovaginal de acuerdo con la literatura médica anexada alocadiente “es una comunicación anormal entre el epitelio 'vaginal y vesical,resultando en fuga continua de orina a través de la vagina... , “son un subtipode fistulas urogenitales femeninas: son trayectos fistulosos qque se extiendenentre la vejiga v la vagina que permite la descarga continua involuntaria deorina a la cavidad vaginal... Entre las causas más comunes se encuentran los procedimientos “ginecológicosvobstétricos, la radioterapiay la infiltración neoplásica directa. La apariciónde estas lesiones puede ser pronta o tardía según la causa. El examen físico ¿FL 640 del edno. Ppal.© Reiterada en audiencia de instrucción y juzgamiento (Qhr:32 min) Audiencia de mstrucción y juzgamiento (2hr:56 min).“11,658 del Cdno. PPal.SEL 184 ¡bidemResponsabilidad Civil Medica 10Lesda Consucla Valencia Obando y otras VS Nueva EPS S.A. y otros200043 1-403-004-2013-00085-01-3273

corrobora el diagnóstico y por lo general se confirma con citoscopia y/oy anturografia excretora...”. Ahora, el tratamiento, en caso de-ser quirúrgico, conforme a la literatura “es elmétodo fundamental para la reparación de estos casos. Se requiere unaadecuada planificación. tomando en cuenta todas las variables...3%, respectodel momento ideal para proceder con la reparación “depende también delmomento diagnóstico. Debe ser antes de las 72 horas en caso de un manejotemprano. En este tiempo los tejidos son flexibles y de aspecto normal, v sepuede repararya sea de manera vaginal o abdominal. Se debe tener en cuentaque la precipitación en tiempo, puede presentar infección e inflamación, lo quecomprometería el éxito de la cirugía. Se puede realizar cierre precoz si lacalidad de los tejidos lo permite y si no hay infección, evitando periodosprolongados de 3 a 6 meses”'' 7.- Debe tenerse en cuenta qué el artículo 3% del Decreto 1011 del 2006,establece que las características del sistema obligatorio de garantía de calidadde la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud, estáencaminado al desarrollo de acciones que orientaran a la mejora de losresultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allade la verificación de la existencia de estructura o de la documentación deprocesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar Losmencionados resultados.

Para efectos de evaluar y mejorar la calidad de la atención de salud, el sistemaobligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema generalde seguridad social en salud deberá cumplir con una serie de características,entre las cuales se resalta, por su relevancia cn el asunto de marras. la deaccesibilidad. entendida como “La posibilidad que tiene el usuario de utilizarlos servicios de salud que le garantiza el Sistema General de SeguridadSocial en Salud”, la de oportunidad. que es “la posibilidad que tiene elusuario de obtener los servicios que requiere, Sin que se presenten retrasosque pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relacionacon la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda ycon el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a losservicios.”. deben igualmente regirse los servicios por la pertinencia, que es“el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, conla mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia cientifica ysus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales” y la decontinuidad, que es “el grado en el cual los usuarios reciben lasintervenciones requeridas, mediante ima secuencia lógica y racional deactividades. basada en el conocimiento cientifico” (Negrillas Tribunal). "Ibidem.EL 651 del Cdno. Ppal11654 y 187 del Cdno. Ppal

44Responsabilidad Civil Médica 11Levda Consuelo Valencia Obandos otros VS Nueva EPS S.A. y otros7600 12-31-03-004-2013-00083-01-3273 Por su parte, la Circular 30 de 2006, emanada de la SuperintendenciaNacional de Salud, dio instrucciones en materia de indicadores de calidadpara evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia yseguridad en la prestación de los servicios de salud de las institucionesprestadoras; los indicadores de calidad; los respectivos estándares en losprocesos prioritarios d