TSDJ CLO SC - 006 2011 00458 01-(09-04-2019)

REPÚBLICA DE COLOMBIA

CPE RT AN RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICOTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALISALA DE DECISIÓN CIVILDECLARATIVO R.C.M.76001-31-03-006-2011-00458-01

MAGISTRADO PONENTE: JORGE JARAMILLO VILLARREAL Santiago de Cali, abril nueve (9) dos mil diecinueve (2019) Se decide la apelación de la sentencia proferida por el JuzgadoDieciséis Civil del Circuito de Cali. dentro del proceso declarativo deresponsabilidad civil médica propuesto por Sandra Yulieth EnriquezEchavarria y otros en contra de la Clínica Farallones, Coomeva EPS y lamédico Doris Cristina Piamba Cortés, en la que se negaron las pretensionesde la demanda.

ANTECEDENTES 1.- La demanda. respuesta y trámite admiten el siguiente resumen: 1.1.- Como hechos expresan que Alejandro Plaza Posada sufríade obesidad, con el tiempo le fue diagnosticado hipertensión arterial (HTA).obesidad mórbida, diabetes mellitus, síndrome de apnea del sueñoobstructiva severa con caída en la saturación de oxigeno hasta del 50%,dolor de rodillas y tobillos, disnea de grandes esfuerzos, “aérea dificil” (Sic),artropatia y limitación funcional. que por sus patologías, se sometió atratamientos médicos dietistas y nutricionales para bajar de peso los cualesfueron infructuosos, el 15 de abril de 2008 Coomeva EPS le realizó junta deobesidad en la que se concluyó que debía ser manejado quirúrgicamente, el19 de mayo de 2008 el médico Fernando Quiroz Romero to calificó comoobstrucción de la vía aérea difícil por extubación precoz siendo necesario"para recuperar la vía aérea dificil la colocación de una máscara laringea tipo fastrach’,paso que fue omitido por la anestesióloga quien trató de realizar unareintubación orotraqueal que solo al tercer intento lo logró pero lesionandolas estructuras de la garganta del paciente provocando un hematomaperilaríngeo que incrementó la obstrucción de la vía aérea dificil, lanecropsia informa que el señor Plaza Posada presentó edema pulmonar.

La clínica Farallones S.A el 2 de septiembre de 2008 entregócopia de la historia clínica de Plaza Posada, el 18 de diciembre de 2008 eldirector médico de la clínica Farallones entregó al grupo de vida de laFiscalia la historia clínica, de la comparación de las historias clínicasentregadas se advierten incongruencias como por ejemplo aparece anotado‘gastntis antral erosiva” sin embargo, en la historia clínica del 1 de septiembrede 2008 aparecía “gastritis antral no erosiva”, después de varios requerimientospor parte de los demandantes e incluso la Fiscalía, solo hasta el 16 de juliode 2011 la Clínica Farallones entregó las guías de práctica médica cirugía“MANEJO DE VÍA AEREA DIFICIL”, la Clínica no contaba con protocolos o guíaspara el manejo de via aérea dificil.

Los demandantes acusan que la Dra. Piamba Cortés incumplióel deber de valorar y evaluar adecuadamente a Alejandro Plaza Posadaomitiendo características morfológicas como el cuello corto, el antecedenteclínico de hipertensión, bajó riesgo ASA 3 a 2, Mallampati H/V a Il y bajó elpeso de 145 a 134 Kg determinando la cirugía como ambulatoria siendo queel paciente debió estar hospitalizado y pre medicado desde el día anterior ala cirugía debido a las patologías que tenía, acusan que la anestesiólogaincumplió el deber exigible de llevar a cabo una técnica adecuada deintubación de acuerdo al riesgo quirúrgico, el caso era un paciente de altoriesgo con vía aérea de difícil manejo, la anestesióloga debió de contar conlos medios necesarios para un adecuado manejo, la Clínica debió tenerequipos de intubación dificil como “fibroscopío, ventilador transtraqueal tipo jet.mascara laríngea o fastrach’, la Dra. Piamba no planeó una adecuada técnica deintubación y extubación, esta última fue precoz porque la cirugía inició a las17:25 y el fin de la anestesia fue a las 18:55, a las 19:10 se presentó la200Rad 76 ODA PARAL ONES Y OTROSANDRA Yi ET EMRE

La Aseguradora propuso las excepciones perentorias a lademanda y al llamamiento en garantía: 1. “INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN DEINDEMNIZAR”, 2. “INEXISTENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD ENTRE ELCOMPORTAMIENTO CONTRACTUAL DE LA CLÍNICA FARALLONES S.A Y ELRESULTADO FINAL QUE HAYA PODIDO CAUSAR PERJUICIOS”, 3. "OBLIGACIÓN DEMEDIOS Y NO DE RESULTADOS POR PARTE DE LA CLÍNICA FARALLONES” 4."COBRO DE LO NODEBIDO”. 5. “ACTO MEDICO CON PERTINENCIA, DILIGENCIA YCUIDADO”. 6. “CONSENTIMIENTO INFORMADO”, 7- “CASO FORTUITO O FUERZAMAYOR”, 8- “LIMITE DE AMPAROS Y DE COBERTURAS”, 9- " DEDUCIBLE PACTADO”,10- “CARGA DE LA PRUEBA DE LOS PERJUICIOS SUFRIDOS Y DE LARESPONSABILIDAD DEL ASEGURADO”, 11- “LÍMITE DE RESPONSABILIDAD DEALLIANZ SEGUROS” 12- "INDETERMINACIÓN DE LOS PERJUICIOS RECLAMADOSY FALTA DE PRUEBA DE LOS MISMOS” 13-" VIOLACIÓN AL JURAMENTOESTIMATORIO”: 14-INNOMINADA”,

La clínica también llamó en garantía a Seguros Colpatria S.Acon base en la póliza No. 8001014120, esta una vez notificada se opuso alas pretensiones, objetó la cuantía de los perjuicios y como excepciones ala demanda presentó las que denominó T-INEXISTENCIA DERESPONSABILIDAD”: 2- “INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE LAS ENTIDADESDEMANDADAS” 3-"INEXISTENCIA DE RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE EL DAÑOO PERJUICIO ALEGADO POR LA PARTE ACTORA Y LA ACTUACIÓN DE LA PARTEPASIVA DE LA ACCIÓN”: 4-"ENRIQUECIMIENTO SIN CAUSA”; 5-"GENERICA. Frente al llamamiento en garantia excepcionó 1-"INEXISTENCIADE COBERTURA”. 2-"LÍMITE TEMPORAL DE LAS COBERTYRAS OTORGADAS. 3-“MARCO DE LOS AMPAROS OTORGADOS Y EN GENERAL ALCANCECONTRACTUAL DE LAS OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR”: 4 “LÍMITECONTRACTUAL DE LA EVENTUAL OBLIGACIÓN INDEMNIZATORIA O DEREEMBOLSO A CARGO DE [LA ASEGURADORA]: 5-‘LAS EXCLUSIONES DEAMPARO EXPRESAMENTE PREVISTAS EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LAPÓLIZA" 6-“PRESCRIPCIÓN” 7-“GENERICA"

2.2.- A su turno, Coomeva EPS se opuso a la demanda, aceptóalgunos hechos y negó los que la responsabilizaban, como excepcionespresentó: 1- “INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD LEGAL DE COOMEVA EPS S.APOR HABERSE REALIZADO LA CIRUGÍA BARIATRICA AL SEÑOR ALEJANDROPOSADA PLAZA CON ESTRICTA SUJECIÓN A LA LEX ARTIX" 2- “INEXISTENCIA DEOBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR PARA COOMEVA”: 3-INEXISTENCIA DERespecto a que no se reversó el medicamento dormicum, losDrs. Vargas y Zuluaga coinciden en que la dosis suministrada fue muy bajay solo perseguía una sedación menor, razón por la que no era necesario elmedicamento flumazenil para reversarlo porque el organismo lo puedeeliminar por si solo, los declarantes técnicos indicaron que el uso defumazenil no es común, no existe relación causal entre los efectos deldormicum y la obstrucción de la vía aérea del paciente. en cuanto alsuministro de una alta dosis de liquido de 3000 c.c, según lo indicado porlos médicos decfarantes, tal cantidad no tiene relación con el edemapulmonar que sufrió el paciente. Concluye que existe evidencia que la Dra. Piamba actuó conapego a la lex artis antes y después de la complicación de la vía aérea delfallecido señor Plaza, aunque existen conceptos del Dr. Guerra que apoyanla tesis de los demandantes, lo cierto es que dicha probanza no puedeelegirse por encima de las demás pruebas que incluso provienen demédicos — Zuluaga y Cifuentescon tienen una hoja de vida más acreditadaque la del Dr. Guerra.

EL RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante pide se revoque el fallo y se acceda a laspretensiones, insiste en que hubo inadecuada valoración y evaluación delpaciente variándose el riesgo ASA de 3 a 2 y un mallampati de HIV a il, nose tuvo en cuenta las patologías y morfología del paciente en la valoración,inclusive los médicos declarantes y la demandada Dra. Piamba expresanque las características del señor Plaza Posada lo calificaban como de altoriesgo con posibilidad de vía aérea difícil, insisten en que hubo extubaciónprecoz la que debió ser programada con el paciente despierto, recaban quese debió reversar el anestésico con flumazenil y suministrar el medicamentohidrocortisona para reducir los traumatismos en la vía aérea y desinflamana,la necropsia arrojó como resultado que tenía un hematoma perilaringeoaunque los médicos declarantes indiquen que no hay una medida queindique la cantidad de líquidos que se deben suministrar, siendo dicha SYRasSANDRA VAT ENRECAJEZ agente, daño y nexo de causalidad entre el primero y el segundo elemento.Existen dos tipos de responsabilidad: la contractual y la extracontractual. En el marco de la responsabilidad civil contractual esindispensable que se cumplan los siguientes requisitos: 1) que haya uncontrato válido, 2) que haya un daño producido por la inejecución, ejecucióntardía o cumplimiento defectuoso del contrato y 3) que el daño seaproducido por la actuación defectuosa, tardía u omisión de una de lasobligaciones contractuales por una de las partes del contrato.

En el caso de la responsabilidad médica atendiendo la relaciónjurídica entre demandante (paciente) y demandados (médico e institucionesde salud). la Ley 23 de 1981 en el Art. &° dispone: “La relación médico --paciente se cumple en los siguientes casos: 1.- Por decisión voluntaria y espontánea de ambas partes.2.- Por acción unilateral del médico, en caso de emergencia.3.- Por solicitud de terceras personas.4 .- Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que están acargo de una entidad privada o pública”. 3.- A través de múltiples pronunciamientos jurisprudenciales enlos que se ha analizado la responsabilidad médica, la Corte Suprema deJustica y los Tribunales del país, se han inclinado sobre la tesiscontractualista, es decir que este tipo de responsabilidad tiene naturalezacontractual tanto con el médico como con las instituciones promotoras yprestadoras de salud a quienes se les ha confiado prestar este servicio detranscendencia social fundamental en la vida en comunidad, pues laatención en salud hace parte de los servicios públicos a cargo del Estadolos cuales han sido organizados por niveles de atención, la seguridad sociales un servicio público de carácter obligatorio prestado bajo la dirección ycontrol del Estado (Arts. 48, 49, 50 de la Constitución Política, entre otros);no obstante ello, la responsabilidad civil extracontractual tampoco es ajenaa la atención médica como cuando se reclaman perjuicios morales directospara quienes no tienen que ver con el contrato. 3SSARLRZA VA ET EAR ABALLONES Y TR En virtud de las obligaciones de medio el deudor se obliga aponer en su actuación toda la prudencia y diligencia que le sea posibletendiente a satisfacer al acreedor, en las de resultado, por acuerdo, por leyo por la misma naturaleza de la práctica médica, el prestador del servicioestá obligado a lograr el resultado esperado.

La Corte Suprema de Justicia en Sala de Casación Civil. hamanifestado que “La complejidad del cuerpo humano imposibilita que, a pesar de lossignificativos pasos que día a día se obtienen en materia de salud, prevención ytratamiento de enfermedades, la medicina sea una ciencia exacta. Hay en cada caso enparticular una margen de incertidumbre sobre jos resultados a tograr con su ejercicio, queescapa al arbitrio de quienes ejercen las diferentes ramas que la conforman. Por estarazón. solo es constitutiva de responsabilidad civil una mala praxis, ya sea por procederen contravía del conocimiento científico y fa experiencia indican o al dejar de actuarinjustificadamente conforme a los parámetros preestablecidos, eso sí. siempre y cuandose estructuren los diferentes elementos de daño. culpa y nexo causal que contempla laley. Aunque en principio la indemnización es por cuenta del profesional que actuanegligentemente, si presta los servicios como subordinado de un centro especializado.dicha entidad responde directamente. Lo que también acontece cuando la reclamaciónproviene de varios comportamientos o descuidos endilgados al personal asignado por loscentros hospitalanos para atender al enfermo”.

La obligación del galeno por regla general es de medio y node resultado por la misma naturaleza del servicio que conlleva elcompromiso de poner a favor del paciente toda la diligencia y cuidado de laciencia médica en procura de la mejoría de la salud y de la preservación dela vida (juramento hipocrático), entonces, en este tipo de responsabilidad,será al demandante a quien corresponde probar que el daño ha ocurrido porculpa del médico o de las instituciones encargadas de facilitar el servicio(C.S.J.. Sentencias del 5 de marzo de 1940, G. J., t XLIX, pp.115 y Ss. y del12 de septiembre de 1985, entre varias.); sin embargo, excepcionalmentepueden darse casos en los que la obligación sea de resultado porque asífue acordado o porque la naturaleza del servicio médico así lo hagaentender como ocurre en algunos casos de medicina estética en los que noexiste patología.

"cs Cas Civil, Sentencia del 27 de julio de 2015, Rad 05001-31-03-017-2002-00566-01, MP. Fernando GiraldoGuuvérrez JGla distinción entre obligaciones de medio y de resultado, estimó que por lo regular laobligación que adquiere el médico “es de medio”, aunque admifió que “Puede habercasos en que el médico asume una obligación de resultado. como la intervenciónquirúrgica en una operación de fines estéticos”, todo para concluir, después deadvertir que no se pueden sentar reglas absolutas porque las circunstanciasde hecho y de derecho varían, que en materia de responsabilidad médicacontractual sigue teniendo vigencia el principio de la carga de lademostración de ‘la culpa del médico en cabeza de quién reclama”, agregandocomo condición “la gravedad”, que a decir verdad, es una graduación que hoyen día no puede aceptarse, porque aun teniendo en cuenta los aspectostecnológicos y científicos del acto profesional médico, la conducta sigueenmarcándose dentro de los límites de la culpa común, pero sin perder devista la profesionalidad, porque como bien lo dice la doctrina, “el médicoresponderá cuando cometa un error cientifico objetivamente injustificable para unprofesional de su categoría o clase”. Recientemente reiterando su comprensión la Corte ha explicado: “Suficientemente es conocido. en el campo contractual. la responsabilidadmédica descansa en el principio general de la culpa probada, salvo cuando en virtud delas “estipulaciones especiales de las partes” (artículo 1604. in fine, de! Código Civil), seasumen, por ejemplo, obligaciones de resultado, ahora mucho más, cuando en elordenamiento patrio. el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, ubica la relación obligatoriamédico-paciente como de medios.

La conceptualización es de capital importancia con miras a atribuir lascargas probatorias de los supuestos de hecho controvertidos y establecer lasconsecuencias de su incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es aldemandante a quien le incumbe acreditar la negligencia o impericia del médico, mientrasque en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume.Como tiene explicado la Corte, “(...) [s]i entonces, el médico asume,acorde con el contrato de prestación de servicios celebrado, el deber jurídico de brindar alenfermo asistencia profesiona! tendiente a obtener su mejoría, y el resultado obtenido consu intervención es la agravación del estado de salud del paciente, que le causa unperjuicio específico, éste debe, con sujeción a ese acuerdo, demostrar, en linea deprincipio, el comportamiento culpable de aquél en cumplimiento de su obligación. bien seapor incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento, lo mismo que probar laadecuada relación causal entre dicha culpa y el daño por él padecido, si es que pretendetener éxito en la reclamación de la indemnización correspondiente, cualquiera que sea elcriterio que se tenga sobre la naturaleza jurídica de ese contrato, salvo el_ casoexcepcional de la presunción de culpa que, con estricto apego al contenido del contrato.pueda darse, como sucede por ejemplo con la obligación profesional catalogable como deresultado’ (subrayado fuera de texto).

“CSI Cil. Sentencia 174 de 13 de septiembre de 2002. expediente 6195 13 34banatrica tipo by pass, le envía estudios previos y aparece que se entregaprotocolo de prequirurgicos (Fis 83 y 84 C1) 5.1.4.- Copia de la atención recibida en la Clínica Farallones porel señor Plaza Posada el 15 de julio de 2008 en la que indican la valoraciónprequirurgica y sedación con midazolam 5 mg (FI 95C 1) 5.1.5.- -Historia clinica de la Clinica Farallones de fecha 1 deseptiembre de 2008 en la que aparece que al terminar la cirugía el pacientedespierta y se realiza extubación orotraqueal, posteriormente presentacuadro de edema pulmonar con caida de la saturación, se intubanuevamente y después de 2 horas de proceso de reanimación fallece (Fl 97y98C 1) 5.1.6.- Consentimiento informado de fecha 1 de septiembre de2008 suscrito por Alejandro Plaza Posada y el medico Fernando Quirozpara la intervención quirúrgica de by pass donde se le informa los riesgosque implica el procedimiento dentro de los cuales esta incluso la muerte (Fl99C 1)

5.1.7.- Registro de anestesia de la Clínica Farallones S.Asuscrito por la Dra. Doris Piamba Cortés del 1 septiembre de 2008 en el quese registra que a Alejandro Posada Plaza se le realizará una cirugía de bypass gástrico, se califica la cirugía como ambulatoria, se registra que elpeso del paciente es 134 kg. riesgo ASA 2, en el punto IV aparece que ladrogas administradas fueron atropina 0.8 mg, Diprivar 150 mg, dormicum 2mg. esmeron, morfina 3 mg, dipirona, roxicaina, bupivacaina, prostigmine ycefalecina entre otros, al final del documento aparece nota a mano en la quese registra que a las 19:10 el paciente “después de la extubación presentaobstrucción de la vía aérea y desaturación[...] presenta tos y espuma rosada porboca, se decide colocar CIPAC pero el paciente no mejora por lo que se deciderealizar {OT (intubación orotraqueal) que fue muy dificil al 3er intento se logróintubación, se solicitó ayuda internista y anestesiólogo de turno, se coloca monitoracompleta [...] se conectó a ventilador [...] con presión positiva [...] pero el paciente nomejora [...] se continua ventilación manual con presión positiva aproximadamente 30minutos después de iniciar mejoro: el paciente presenta bradicardia severa [. .] se decide 15

SESANDRA YU ET ENE A FARALLONES Y OTRO

de 2011, quien luego de hacer un recuento de la historia clínica deAlejandro Plaza Posada conceptúa: "hubo inadecuada valoración y evaluacióndel paciente, momentos previos a la cirugía según Registro anestésico. se omitiócaracterísticas morfológicas como el cuello corto, se omitió el antecedente clínico dehipertensión: se bajó el nesgo ASA 3 a ASA 1. y Mallampati H/AV a Mallampat I,además se le bajó el peso de 145 kg a 134 kg. Se determinó la cirugía como ambulatonasiendo la cirugía bariátrica CIRUGÍA COMPLEJA. procedimiento de alto riesgo que sedebe ejecutar con técnicas de cirugia mayor, equipos de intubación difícil y por lo tanto elpaciente debió ser hospitalizado y pre medicado, refimendo la obesidad y antecedentesclínicos presentados como factores determinantes a pacientes con intubación dificil (viaaérea de dificil manejo). Los antecedentes clínicos que presentaba el paciente [...] lodeterminaban como paciente de alto riesgo y que debió ser hospitalizado y pre medicadocomo mínimo desde el día anterior a la cirugía [.. ] estos hechos se deducen de la histonaclínica y comparando los valores pre anestésicos de Julio del 2008. Agosto de 2008 y elRegistro anestésico del 1 de septiembre del 2008. No se llevó a cabo una técnicaadecuada de intubación de acuerdo a la valoración del riesgo quirúrgico, que para el casoera paciente de alto riesgo con vía aérea de dificil manejo [..] donde se requiereinstrumentación aérea de dificil manejo fintubacion

se extiende a la extubacion). donde serequiere instrumentación para llevar a cabo el protocolo de manejo de la vía aérea dedificil en procura de la seguridad del paciente. como es ventilador trantraqueal tipo jet.mascara laríngea o un FASTRACH. Se evidencia la extubacion precoz. se pone demanifiesto el registro de anestesia del 01 de septiembre de 2008, en el recuadro deregistro de signos transoperatorios donde fin de la anestesia a las 19:00 y respiracióncontrolada hasta las 19:00 horas. omitiendo la revisión del sistema respiratorio antes de laextubación y el uso de mascara laríngea FASTRACH, extubando al paciente en un planoanestésico inadecuado estando aun con respiración controlada conllevando al paciente auna complicación respiratoria [...] ta extubación debió ser programada con el pacientebien despierto. si es posible obedeciendo órdenes verbales, sentado, sin signos derelajación muscular, ventilación normal y haber analizado el grado de tolerancia a laposición decúbito del cuerpo [...] además la extubación de pacientes con vía aéreadificil se debe reevaluar el estado de la vía aérea al final de la cirugía: revisar lasestructuras faringolaringeas con fibroscopio o laringoscopia directa antes de faextubación. realizar pruebas complementanas [tomografía computarizada (TC).resonancia magnética (RM) arteriografia. etc] para evaluar la permeabilidad de la víaaérea. antes de extubar al paciente para establecer sin margen de error si cumple losrequisitos ventilatorios para la extubación, se debe auscultar

el paciente antes de laextubacion a fin de descartar estertoles [..] no se realizó la REVERSION delmedicamento suministrado en el proceso Dormicun para lo cual es de uso obligatorio elmedicamento antagónico FLUMAZENIL. Los residuos anestésicos llevaron al paciente auna depresión respiratoria aguda: fa cual acrecentó la hipoxia generada por laobstrucción de la vía aérea. obstrucción presentada por la extubación precoz. Lo anterior

SYARALLONES Y TTRO en este paciente, está fundamentada en el hecho de que el paciente tenía una patologíade base, demostrada en la polisonografia, donde describe un paciente en estadonormal de sueño, sin anestésicos, con desaturaciones de oxigeno hasta del 50%, loque indica que existe un daño pulmonar prexistente de base” (Negrillas fuera detexto Fis 332 a 343 Cdno 1 A) 5.3.- Para controvertir el concepto pericial presentado con lademanda, la Dra. Piamba presentó concepto médico emitido por el médicoespecialista en anestesiología Dr. Sime Zaninovich Daza quien dijo haberparticipado en cirugías bariatricas, con base en la historia clínica deAlejandro Plaza Posada conceptuó lo siguiente:

“Sobre la valoración preanestesica: El Dr Guerrero afirma que fueinadecuada y realizada momentos antes de la cirugía según registro anestésico. pero larealidad es que la primera valoración de la Dra Piamba está fechada 28 de Agosto de2008 junto con el consentimiento informado firmado, y la cirugía se realizó en Sept 1 de2008. es decir, varios días después. El Dr afirma que se omitió la característica decuello corto y el antecedente de hipertensión, pero la hipertensión aparece marcadaen la parte superior derecha, y en su evaluación la Dra Piamba consigna distanciatiromentoniana mayor a 6 cms, normal, lo que descarta el cuello corto.La disminución de la clasificación ASA y el peso en el momento de lacirugía bien puede haberse presentado en la reevaluación obligatoria que se le hace atodo paciente antes de ingresar a quirófano. encontrando leves cambios en la disposiciónde la vía aérea. y el peso fue tomado en una balanza distinta a la de preanestesia.La cirugía se determina como ambulatoría pues el paciente asiste alprocedimiento siguiendo unas recomendaciones desde su casa, y a la final contínua bajocuidado hospitalario. No existe soporte en fa literatura que justifique hospitalizarestos pacientes antes del evento, ni premedicarlos de forma hospitalaria, máscuando sus patologías de base se encontraban medianamente compensadas en laconsulta preanestesica, presento resultado paraclínicos e imagenologia dentro delo esperado para la obesidad del paciente, sin ningún signo de descompensaciónaguda.En cuanto a la intubación la clínica Farallones es una

clínica habilitada porel ente territorial, asi que por norma dentro de su quirófano cuenta con todos foselementos necesarios para la vía aérea dificil, elementos que no fueron requeridos porque en efecto al efectuar la laringoscopia se pudo intubar al paciente sin complicaciones.Realizar instrumentación de la vía aérea de forma inicial sin verificar laringoscopia hubierasido un desacierto.En cuanto a la intubación: Como expuse anteriormente se evidenciaregistro de sevoflurane hasta 10 minutos antes de fa extubación y no durante esta,asociado a aumento del flujo de oxigeno lo que lleva a depurar el medicamento, ademásdisminución de remifentanil a niveles analgésicos. No existe evidencia de concentraciónanestesica de medicamentos durante la extubacion.La afirmación de que hay que realizar revisión de la vía aérea antes deextubar pacientes que no han tenido procedimientos de cuello u orofaringeos esdesatinada e innecesaria. y yendo más allá. sugerir pruebas complementarias como TAC,RMN, arteriografia para realizar una extubacion en un paciente sin manipulaciónquirúrgica de vía aérea carece de todo sentido clínico y es un gasto del recurso absurdoque no aporta ningún beneficio.La dosis de Dormicum fue de 2 mg 90 minutos antes de la extubacion,administrado como ansiolitico y no en dosis sedante, por lo que teniendo en cuenta su

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doMB OLSANDRA METE ¿DA FARALLONES Y OTRO

eso lo ha evidenciado el seguimiento del paciente, su condición, la valoración que se hagade él no ameritaria tampoco una hospitalización previa, digamos no habría algo quehacer antes de la cirugía que tenga un impacto si esas condiciones están adecuadamentecontroladas”; sobre si es normal entre esas dos valoraciones que un pacientepase de asa 3 a asa 2 y el mallampati pase de 3 0 4 a 2, respondió “Encuanto al estado de ASA él se va a graduar dependiendo de qué tan compensadas esténo no las patologías que tenga el paciente [...] en los rangos intermedios que es el 2 y 3puede haber una variación, puede un observador decir que es 2 y otro que 3. se puededar con facilidad porque no son los extremos [...]' preguntado sobre si hubiera sidoadecuado en procura de la seguridad del paciente tener un respiradortranstraqueal tipo jet, respondió: [...] el problema es que sí el paciente tiene unaobstrucción por encima usted le insufla los pulmones y al no tener el aire por donde salirse pueden romper, entonces unas de las contraindicaciones de fa ventilación jet es quehaya una obstrucción superior de la vía aérea, si no logro introducir un tubo en la tráquease debe hacer una traqueotomia, por la historia que conozco del caso, en este casoque en principio fue una obstrucción de la vía aérea que finalmente se pudoresolver una vez se intubo con dificultad pero se logró intubar ya no hay indicaciónde ventilación jet. porque una vez usted intuba el paciente usted lo ventilaconvencionalmente, que es conectarlo a un respirador convencional”: a la pregunta delJuez

sobre que salió mal porque el paciente murió, la médico respondió "hayuna condición que se presenta, yo no podría decir que fue, hay dos eventos en estasituación que fueron hasta donde tengo entendido por la historia que es unenlentecimiento del ritmo cardiaco o bradicardia y una hipoxemia que es una bajade la oxigenación en la sangre que no respondió al soporte ventilatorio y eso puedepasar, hay un porcentaje de más o menos de un 16% de pacientes que fallecen acausa de una hipoxemia refractaria, quiere decir a pesar de las medidas que sepuedan instaurar no resuelve. Para lograr la oxigenación no solamente basta con eltubo. ya hay otro proceso a nivel pulmonar que es determinante para que el oxígenopueda llegara la sangre’: el abogado de la demandada Dra. Piamba preguntó almomento de intubar cual es la definición de vía aérea difícil, contestó “quedespués de varios intentos no se haya logrado, en manos de un anestesiólogo conexperiencia, varios intentos son 3 es lo que está establecido por algunos, incluso laasociación americana de anestesiología dice varios y no define a veces cuantos. perodigamos que para nosotros 3 es lo que nosotros digamos nacionalmente hemosestablecido”. preguntada por el abogado de la Dra. Piamba si a un pacienteque se le suministra anestesia general y se intuba sin dificultad en el primerintento. se considera que tiene vía aérea dificil, respondió “si uno logró hacerintubar al primer intento no se considera vía aérea dificil [...J', respecto a si cuando seextuba un paciente después de una cirugía bañátrica es obligatorio realizar

21 Ysgpacovedardanadienranneoctocgsooss. HHRNEKER Jord] ravanoruieaLeenyGger?°+w LosTO leAT Buriat ECHAY SARA US CHINA PARAL ONES Y OTROS pruebas complementarias como tomografia computarizada, resonanciamagnética y arteriografía, contestó “no esto no se hace digamos de forma rutinariauno nunca hace una imagen, sería impráctico. eso siempre ha sido basado en losparámetros clínicos y si usted tuvo una intubación facil, Normal sin problema y eltransoperatorio transcurrió sin problemas usted hace su proceso de extubacion basado enlos parámetros clínicos”, a la pregunta de la abogada de los demandantessobre que tiene por decir sobre el medicamento Midazolm y sucontraindicación en pacientes con apnea del sueño como el señor AlejandroPlaza Posada. respondió ‘No hay ninguna [...]: preguntado sobre porque no sereversó el medicamento Dormicum (midazolam) con Flumazenil, contestó“no porque generalmente se utiliza en los casos de en las que uno sospecha sobredosisdel medicamento y como lo acabo de mencionar pues 2 miligramos es una dosis baja?(Negnilas de esta providencia)

§.4.2.- El médico Reinaldo Zuluaga Mejia quien dijodesempeñarse como anestesiólogo de la clínica de Comfenalco y serdocente de pregrado e instructor de reanimación certificado por la AmericanHeart de Estados Unidos, sobre tos hechos de la demanda expresó queconoce del caso de Alejandro Plaza Posada por la revisión que hizo de suhistoria clinica, que se trata de un paciente de 49 años con obesidadmórbida con apneas obstructivas del sueño y con baja de saturación hastael 50%, en la valoración preanestésica ap