TSDJ CLO SC - 76001310300120200065-01 (20-63)-(19-06-2020)

Impugnación 1 Jenny Zulima Guzmán Rengifo Vs EPS SANITAS S.A y otro Rad. 76001-31-03-001-2020-0065-01 (20-63)

REPUBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALI

SALA DE DECISION CIVIL

Magistrada Dra. ANA LUZ ESCOBAR LOZANO

ACTA No. 41

Santiago de Cali, diecinueve (19) de junio de dos mil veinte (2020)

I.- OBJETO

Se resuelve la IMPUGNACION formulada por la DIRECCIÓN DE SANIDAD - POLICIA NACIONAL – REGIONAL No. 4 DE ASEGURAMIENTO EN SALUD y EPS SANITAS S.A a la SENTENCIA T 27 del 14 de mayo del 2020, proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Cali en la ACCION DE TUTELA instaurada contra aquellas por la señora JENNY ZULIMA GUZMAN RENGIFO como agente oficiosa de la menor SALOME ROMERO

GUZMAN.

II.- ANTECEDENTES. -

1.- Pretende la accionante la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y seguridad social de su menor hija SALOME ROMERO GUZMAN, los cuales dice vulnerados por las entidades accionadas al interrumpir el tratamiento prescrito a la menor por los médicos tratantes, so pretexto de la terminación de la afiliación a la EPS por multiafiliación para que continuara su afiliación y atención en salud por Sanidad de la Policía.

En síntesis, indica que su hija Salome nació el 20 de febrero de 2020 de manera prematura con 34

continuara su afiliación y atención en salud por Sanidad de la Policía.

En síntesis, indica que su hija Salome nació el 20 de febrero de 2020 de manera prematura con 34 semanas de gestación, que la atención en salud como su beneficiaria la prestaba la EPS SANITAS tratándola como paciente pediátrica de alto riesgo, incluyéndola en el programa mamá canguro, en el cual se controla de manera integral su evolución, por lo que su médico tratante le ordenó unas valoraciones especializadas , exámenes y medicinas , todas autorizadas por la EPS ; sin embargo el 22 de abril pasado dicha entidad le informó que su hija presentaba un afiliación simultánea con un régimen de excepción especial, porque el padre de la menor es miembro de la Policía Nacional, por lo que solo hasta el 30 de abril de la presente anualidad la niña Salome tuvo cobertura , lo que dio lugar a la interrupción del tratamiento de la menor porque no fue asumido por Sanidad de la Policía Nacional, que si bien cuenta con el programa de mamá canguro exige para ingresar consultaImpugnación 2 Jenny Zulima Guzmán Rengifo Vs EPS SANITAS S.A y otro Rad. 76001-31-03-001-2020-0065-01 (20-63) médica general y remisión por especialista , además de que solo está atendiendo urgencias por la pandemia.-

Por tanto, solicita como mecanismo transitorio y para evitar un perjuicio irremediable se ordene la suspensión provisional del traslado de una EPS a la otra hasta que se complete el tratamiento y que continúe con el aseguramiento la EPS SANITAS S.A.S garantizando un tratamiento integral.

suspensión provisional del traslado de una EPS a la otra hasta que se complete el tratamiento y que continúe con el aseguramiento la EPS SANITAS S.A.S garantizando un tratamiento integral.

2.- Admitida la acción de tutela, notificados los accionados, comparecieron así:

EPS SANITAS diciendo que por la doble afiliación la menor estuvo activa hasta el 30 de abril de 2020 cuando pasó al régimen excepcional de salud de la Policía, y que hasta esa fecha recibió toda la atención en salud que requirió y no se le negó ningún servicio, por lo que la tutela no procede porque no ha vulnerado derechos fundamentales de la menor.

LA DIRECCIÓN D E SANIDAD - POLICIA NACIONAL – REGIONAL NO. 4 DE ASEGURAMIENTO EN SALUD señala que dicha entidad no ha negado el servicio de salud a la menor y que el traslado se da en virtud a que es hija de un miembro de la Policía, razón por la que no resulta dable la libre escogencia de la EPS según lo establecido en el artículo 279 de la ley 100 de 1993 , e indica que el acceso a los servicios se hace de la manera que está habilitado y esta sujeto a la oportunidad del servicio del ente prestador.

III.- SENTENCIA IMPUGNADA

1.- El a-quo concede el amparo para la protección de los derechos de la salud y otros de la menor, ordena que la atención en salud efectiva e integral de la menor -paciente pediátrica de alto riesgo por prematura - la continúe prestando la EPS SANITAS según lo prescrito por los médicos tratantes y hasta tanto el ente de salud de la policía de forma coordinada tanto médica como administrativamente , continúe con el tratamiento en iguales condiciones a las que se le han venido

tratantes y hasta tanto el ente de salud de la policía de forma coordinada tanto médica como administrativamente , continúe con el tratamiento en iguales condiciones a las que se le han venido prestando por Sanitas, y en el numeral TERCERO ordena a la Dirección de Sanidad de la Policía iniciar los trámites médicos y administrativos para gestionar y articular con Sanitas el traslado y la prestación integral y eficaz en salud . Lo anterior por cuanto si bien existe una razón justificable para la desafiliación por multiafiliación, la movilidad de la paciente de una a otra entidad generó la interrupción en el tratamiento médico que se le venía prestando por la falta de coordinación entre ellas, lo que implicó que ninguna de ellas lo prestara. -

2.- Inconforme con la decisión la DIRECCIÓN DE SANIDAD REGIONAL No 4 DE ASEGURAMIENTO EN SALUD IMPUGNA para que se revoque el numeral 3 del fallo porque no ha negado la afiliación de la menor ni se ha negado a brindarle la atención que requiere.Impugnación 3 Jenny Zulima Guzmán Rengifo Vs EPS SANITAS S.A y otro Rad. 76001-31-03-001-2020-0065-01 (20-63)

SANITAS EPS IMPUGNA para que se revoque la decisión porque la tutela es improcedente en su contra, toda vez que ha prestado a cabalidad la atención en salud de la menor. Por lo demás, no está de acuerdo en que se ordene la prestación de la atención integral en salud porque no se ha negado a tal atención y no procede la tutela frente a eventos de salud futuros, cuando además no se ordena que sea según criterio de médico tratante. Y en caso de refrendarse la orden de protección

negado a tal atención y no procede la tutela frente a eventos de salud futuros, cuando además no se ordena que sea según criterio de médico tratante. Y en caso de refrendarse la orden de protección en la forma emitida, solicita que las prestaciones por fuera de Plan Obligatorio de Salud le sean reembolsadas por el ADRES.

III.- CONSIDERACIONES. -

Corresponde a la Sala establecer si le asiste razón a los impugnantes, la POLICIA NACIONAL– DIRECCIÓN DE SANIDAD REGIONAL No 4 DE ASEGURAMIENTO EN SALUD para que se revoque el numeral 3 del fallo porque no se ha negado ni a la afiliación ni a prestar atención en salud a la menor ; y a la EPS SANITAS cuando pide la revocatoria de la decisión porque no ha vulnerado derechos de la menor , de no aceptarse lo anterior cuando solicita que se revoque la orden de atención integral general e inespecífica dispuesta porque no se determina la patología ni que sea según orden del médico tratante, y de sostenerse tal ordenamiento al pedir que se disponga el reintegro por el ADRES de lo que exceda del Plan Obligatorio de Salud.-

Revisado el asunto, y cuando no hay ninguna discusión respecto a la multiafiliación de la menor en EPS Sanitas y en el régimen de la Policía, lo que da lugar a la terminación de la inscripción en la EPS por la prohibición de afiliación simultánea, desde ya se anuncia que la decisión de primera instancia será CONFIRMADA . Para argumentar la anterior conclusión nos referiremos en 1.- a la continuidad del servicio de salud y al derecho a la salud y su protección especial para niños, niñas,

instancia será CONFIRMADA . Para argumentar la anterior conclusión nos referiremos en 1.- a la continuidad del servicio de salud y al derecho a la salud y su protección especial para niños, niñas, adolescentes; en 2.- al tratamiento integral, y en 3.- en el caso concreto, se indicarán los motivos de la decisión.

1.-CONTINUIDAD DEL SERVICIO DE SALUD.

La multiafiliación es un problema de índole administrativo que no tiene que redundar en la interrupción o suspensión de la prestación del servicio de salud ni interferir con la continuidad de un tratamiento, de manera que la prohibición de afiliación simul tánea dispuesta por la ley no implica que pueda darse por terminada la relación usuario -EPS intempestivamente sin garantizarle la continuidad en la prestación de salud que está recibiendo. -

La Corte Constitucional en la sentencia T 448 de 2017 dejo en claro lo acabado de indicar, señalando “la multiafiliación es una problemática administrativa que no debe interferir con laImpugnación 4 Jenny Zulima Guzmán Rengifo Vs EPS SANITAS S.A y otro Rad. 76001-31-03-001-2020-0065-01 (20-63) continuidad en la prestación de los servicios de salud, sobre todo si a la persona se le está garantizado el acceso a ellos”. (Resalta la Sala)

Igualmente ha reiterado dicha Corporación la prohibición a las EPS de interrumpir, tratamientos, suministros de medicamentos o procedimientos cuando se ponen en peligro derechos fundamentales del paciente , indicando : “Se vulnera el derecho a la salud en su doble significación de derecho fundamental y de servicio público, cuando a pesar de la confianza generada con la atención

suministros de medicamentos o procedimientos cuando se ponen en peligro derechos fundamentales del paciente , indicando : “Se vulnera el derecho a la salud en su doble significación de derecho fundamental y de servicio público, cuando a pesar de la confianza generada con la atención suministrada, ésta es suspendida abruptamente a pesar de que el afectado padece una enfermedad, que previamente ha sido diagnosticada y tratada por una entidad prestadora, en especial cuando requiere servicios médicos específicos y permanentes, de los cuales dependa la vida y la integridad personal . Cuando una persona pierde su calidad de afiliado al sistema gen eral de seguridad social en salud, las entidades prestadoras tienen el deber de respetar la continuidad de los tratamientos médicos que se estén adelantando, hasta tanto otro operador del sistema asuma la prestación del servicio de salud del paciente”1

Y respecto a la garantía del servicio de salud para niños, niñas y adolescentes, ha indicado2 “…que cualquier afectación a la salud de los menores reviste una mayor gravedad, pues compromete su adecuado desarrollo físico e intelectual. En palabras de la Corte: “En una aplicación garantista de la Constitución, y de los distintos instrumentos que integran el Bloque de Constitucionalidad. La jurisprudencia ha señalado que el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes debe ser garantizado de manera inmediata, prioritaria, preferente y expedita, sin obstáculos de tipo legal o económico que dificulten su acceso efectivo al Sistema de Seguridad Social en Salud”3. (Subrayado fuera del texto original).

2. TRATAMIENTO INTEGRAL. -

Ahora en lo referente al principio de integralidad , la Corporación Constitucional indica que los usuarios del sistema de seguridad social en salud tienen derecho a la atención y tratamiento

original).

2. TRATAMIENTO INTEGRAL. -

Ahora en lo referente al principio de integralidad , la Corporación Constitucional indica que los usuarios del sistema de seguridad social en salud tienen derecho a la atención y tratamiento completo según lo prescrito por el médico tratante, en estos términos: “(…)en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos por la ley”.4

Y a lo anterior añade la misma providencia que “(..) que el médico tratante debe determinar cuáles son las prestaciones que requiere el paciente, de acuerdo con su patología. De no ser así, le corresponde al juez constitucional determinar, bajo qué criterios se logra la materialización de las garantías propias del derecho a la salud. En tal sentido, la Corte mediante sentencia T406 de 2015 sostuvo:

1 T-479-12 2 Sentencia T 196 de 2018. 3 Corte Constitucional, Sentencia T-447 de 2014 (MP María Victoria Calle Correa). 4 Corte Constitucional, Sentencia T-133 de 2001 (M.P. Carlos Gaviria Díaz ), T406 de 2015 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio)Impugnación 5 Jenny Zulima Guzmán Rengifo Vs EPS SANITAS S.A y otro

Iván Palacio Palacio)Impugnación 5 Jenny Zulima Guzmán Rengifo Vs EPS SANITAS S.A y otro Rad. 76001-31-03-001-2020-0065-01 (20-63)

“Ahora bien, en los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable. (..)

Aparte de lo expuesto este Tribunal también se ha referido a algunos criterios determinadores en relación al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. En tal sentido ha señalado que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.”5 (Subrayado fuera del texto original)

Quiere decir lo anterior, que el principio de tratamiento integral resulta ser una garantía fundamental para que las personas que se encuentran disminuidas en su salud, reciban una atención

fuera del texto original)

Quiere decir lo anterior, que el principio de tratamiento integral resulta ser una garantía fundamental para que las personas que se encuentran disminuidas en su salud, reciban una atención oportuna, eficiente y de calidad, máxime cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional como lo son los niños.

3En el caso concreto, ninguna objeción se encuentra en punto a la legitimación de las partes en este asunto.

3.1.- La documentación aportada da cuenta que SALOMÉ ROMERO GUZMAN nació el día 20 de febrero de 2020 de manera prematura con 34 semanas de gestación, que la prestación en salud la recibía como beneficiaria de su madre por parte de EPS SANITAS, entidad que la incluyó en el programa de Mamá Canguro donde se hace un control estricto multidisciplinario, particularmente en alimentación y desarrollo psicomotor por lo menos de un año , donde se le vienen dando las autorizaciones para las valoraciones por especialistas , para los exámenes paraclínicos prescritos y para las medicinas ordenadas por los médicos tratantes , pero al encontrar que la menor presentaba afiliación simultanea como beneficiaria de su padre que es miembro de la policía nacional , la EPS informó de la terminación de la prestación de servicios a partir del 30 de abril para que la asumiera Sanidad de la Policía. A esa fecha se interrumpió la prestación de la atención del menor y sus tratamientos porque no los continuó la EPS ni los asumió Sanidad, que exige iniciar el proceso interno de atención requiriendo acudir a médico general para que remita a los especialistas, supeditando el servicio a los prestadores contratados.

atención del menor y sus tratamientos porque no los continuó la EPS ni los asumió Sanidad, que exige iniciar el proceso interno de atención requiriendo acudir a médico general para que remita a los especialistas, supeditando el servicio a los prestadores contratados.

5 Corte Constitucional, Sentencia T-365 de 2009 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T091 de 2011(M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).Impugnación 6 Jenny Zulima Guzmán Rengifo Vs EPS SANITAS S.A y otro Rad. 76001-31-03-001-2020-0065-01 (20-63) De lo acabado de exponer se deduce la vulneración de los derechos a la salud de la menor que encontró el juez de primera instancia para acceder a la p rotección solicitada , no porque la EPS SANITAS no le hubiere prestado la atención en salud de la menor mientras estuvo afiliada , que está demostrada, sino por haber interrumpido esa prestación y por ende la continuidad de los tratamientos a los que estaba sometida la paciente a partir de una fecha - 30 de abril de 2020 , sin considerar que no los estaba asumiendo otra entidad de salud de forma eficaz e integral y que eso ponía en peligro la salud y la vida de la niña , ante lo cual cede cualquier situación administrativa como lo es la multiafiliación . Igualmente vulneró los derechos de la menor Sanidad, no por negarse a la prestación del servicio de salud o a la afiliación porque así no sucedió, sino porque no procedió a continuar con los tratamientos i niciados a la menor al exigir trámites administrativos innecesarios, cuando existe un diagnóstico y se ha implementado por los médicos un tratamiento al paciente que ya está en curso.

procedió a continuar con los tratamientos i niciados a la menor al exigir trámites administrativos innecesarios, cuando existe un diagnóstico y se ha implementado por los médicos un tratamiento al paciente que ya está en curso.

De manera que no le asiste razón a la EPS cuando pretende la revocatoria del fallo proferido en su contra porque fue quien interrumpió la prestación del servicio de salud sin que lo hubiera asumido la otra entidad , como tampoco procede la impugnación de Sanidad para la revocatoria del punto tercero del fallo pues a ella le compete gestionar y articular el traslado de la afiliada para continuar sin interrupciones con la prestación del servicio de salud bajo las mismas pautas médicas que ha venido realizando la EPS.

3.2.- Ahora, ffrente a la protección integral concedida por el a-quo, de entrada, habrá que decir que los cuestionamientos de Sanitas EPS a dicha orden no son viables, toda vez que se emitió circunscrita a las patologías que afectan a la menor por ser prematura, todo según lo determine el médico trat ante. De manera que en este asunto se conoce que la atención integral refiere a las patologías derivadas del nacimiento prematuro de la bebe, bajo un diagnóstico y un tratamiento prescrito por el médico tratante, contexto dentro del cual se explica y justifica la orden de atención integral, más aún cuando la paciente es una menor de edad, esto es, se trata de un sujeto de especial protección y beneficiario de una atención integral, oportuna, eficiente y de calidad.

Finalmente, sobre la orden de recobro por parte de la EPS SANITAS al ADRES no viene a lugar, toda vez que surge de la ley 1955 de 2019, que establece medidas de sostenibilidad financiera del

Finalmente, sobre la orden de recobro por parte de la EPS SANITAS al ADRES no viene a lugar, toda vez que surge de la ley 1955 de 2019, que establece medidas de sostenibilidad financiera del SGSSS, del decreto 780 de 2016 que regula los pagos por parte de ADRES y de la Resolución 0094 del 21 de enero de 2020 que regula los lineamientos para el pago por parte del ADRES de las tecnologías no financiadas, esto es excluidas del Plan de Beneficios de Salud -PBS.

Por lo expuesto, el fallo de primera instancia se confirma y sin más consideraciones esta Sala Civil de Decisión del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali obrando en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,

RESUELVE. -