TSDJ CLO SF - 760013110007202100129-01-(11-06-2021)

TRIBUNAL SUPERIOR

DISTRITO JUDICIAL DE CALI

SALA DE FAMILIA

M.P. ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

Santiago de Cali, once (11) de junio de dos mil veintiuno (2021).

Proyecto aprobado mediante acta No. 66

Proceso ACCIÓN DE TUTELA

Accionante Olga Paulina Palomino Silva Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Ponente ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

I. OBJETO DE PRONUNCIAMIENTO

Resolver la impugnación presentada por el agente oficioso de la accionante contra la sentencia de tutela Nro. 65 del 13 de abril de 2021 , proferida por el Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali, dentro de la acción de tutela promovida por OLGA PAULINA PALOMINO SILVA, quien actúa por intermedio de agente oficioso, contra NUEVA EPS, por la supuesta vulneración de los derechos fundamentales a la salud, seguridad social, diagnóstico efectivo, especial protección constitucional a las personas de la tercera edad y a la vida.

II. ANTECEDENTES

Indicó el agente oficioso de la accionante que se trata de una persona de 77 años de edad que se encuentra afiliada en la entidad acci onada en el régimen contributivo, q uien en la actualidad cuenta con una patología de tumor cerebral , siendo atendida por la entidad accionada, recibiendo los tratamientos médicos correspondientes, sin embargo, manifestó que los médicos tratantes de la entidad

contributivo, q uien en la actualidad cuenta con una patología de tumor cerebral , siendo atendida por la entidad accionada, recibiendo los tratamientos médicos correspondientes, sin embargo, manifestó que los médicos tratantes de la entidad Clínica Valle de Lili, consideraron en su momento continuar solo con el tratamiento de cuidados paliativos, en consideración a la edad de la accionante, criterio que no es compartido por el agente oficioso , quien acude de manera particular al Centro Médico Imbanaco, en donde los médicos adscritos a esa entidad, le indicaron que es posible la realización del procedimiento denominado craneotomía en paciente despierto y mapeo cerebral, los cuales fueron sol icitados a la entidad accionada, quien negó la práctica de los mismos por no estar dentro de su red de prestadores de servicios el Centro Médico Imbanaco.

Solicitó el agente oficioso le sean tutelados los derechos fundamentales de la accionante, en consecuencia, ordenar a la accionada conceder lo ordenado por los médicos del Centro Médico Imbanaco, además de conceder tratamiento integral relacionado con exámenes, resonancias magnéticas, cirugías, biopsias, quimioterapias, radioterapias, fisioterapias, alimentación por sonda, pañales en el caso de llegar a necesitar, enfermera, transporte en ambulancia, citas médicas con los tratantes del Centro Médico Imbanaco y procedimientos quirúrgicos.

III. TRÁMITE PROCESALProceso ACCIÓN DE TUTELA

Accionante Olga Paulina Palomino Silva Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Accionante Olga Paulina Palomino Silva Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Ponente ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

2

El Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali admitió tutela y ordenó notificar a la parte accionada, además de ello, vinculó dentro del presente trámite a ADRES,

CLÍNICA DESA RAFAEL URIBE URIBE, CLÍNICA VALLE DE LILI, CLÍNICA

IMBANACO, DOCTOR FRANCISCO ANTONIO GUZMÁN PERLAZA,

NEUROCIRUJANO DEL CENTRO MÉDICO IMBANACO y al DOCTOR ÁLVARO

JAIME GUERRERO VILLOTA, MÉDICO ONCÓLOGO CLÍNICO DEL CENTRO

MÉDICO IMBANACO.

La NUEVA EPS indicó que a la accionante se le ha brindado toda la atención médica que ha requerido hasta el momento dentro de la red de prestación de servicios de esa entidad, sin embargo, indicaron que lo solicitado por el agente oficioso de la accionante no es procedente dentr o del caso concreto, toda vez que el Centro Médico Imbanaco no hace parte de la red de prestadores de servicios de esa entidad, aclarando que la accionante al momento de afiliarse en el servicio de salud con Nueva EPS acogió su red de servicios . Además ind icó que dentro del caso concreto tampoco es procedente conceder un tratamiento integral por ser pretensiones de hechos futuros e inciertos , máxime, cuando se solicitan insumos que se encuentran excluidos de la Resolución 2481 de 2020.

concreto tampoco es procedente conceder un tratamiento integral por ser pretensiones de hechos futuros e inciertos , máxime, cuando se solicitan insumos que se encuentran excluidos de la Resolución 2481 de 2020.

La Fundación Valle d el Lili se ñaló que ha prestado todos los servicios requeridos por la accionante, siendo el último de ellos del día 8 de febrero de 2021.

Las demás entidades no dieron pronunciamiento al respecto.

IV. DEL FALLO IMPUGNADO

El Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali, resolvió la tutela mediante sentencia Nro. 65 del 13 de abril de 2021, disponiendo:

"PRIMERO. TUTELAR el derecho fundamental a la salud de la señora OLGA PAULINA PALOMINO SILVA, identificada con C.C. #38.983.659”.

SEGUNDO. ORDENAR a la NUEVA EPS, a través de su representante legal en el Valle del Cauca, que en el término de TRES (3) días HÁBILES, contados a partir de la notificación de esta providencia disponga a través de un equipo de especialista, adscritos a la entidad, un diagnóstico y valoración de salud de la salud de la accionante OLGA PAULINA PALOMINO SILVA, identificada con C.C. #38.983.659, en atención a las patologías que padece, y con base en criterios médicos y científicos, la historia clínica, y sus condicione actuales de salud, determine la pertinencia de la práctica de la cirugía CRANEOTOMÍA EN PACIENTE DESPIERTO y MAPEO CEREBRAL, ordenada por el doctor FRANCISCO

científicos, la historia clínica, y sus condicione actuales de salud, determine la pertinencia de la práctica de la cirugía CRANEOTOMÍA EN PACIENTE DESPIERTO y MAPEO CEREBRAL, ordenada por el doctor FRANCISCO ANTONIO GUZMÁN PERLAZA, Neurocirujano del Centro Médico Imbanaco de Cali, explicando al accionante las razones por las cuales acepta, niega o modifica el contenido de dicho diagnóstico, y una vez definido el tratamiento proceda a practicarlo sin dilación.

TERCERO. AUTORIZAR a la NUEVA EPS S.A. par a repetir contra el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD “FOSYGA” por los costos en los cuales incurra en cumplimiento de lo ordenado en esta providencia y que no está obligada a asumir directamente con cargo al POS y lo cual deberá demostrar ante el citado fondo”Proceso ACCIÓN DE TUTELA Accionante Olga Paulina Palomino Silva Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Ponente ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

3

V. DE LA IMPUGNACIÓN

En término , el agente oficioso de la accionante , se encontró inconforme con la decisión, razón por la cual impugnó el fallo emitido por el a quo , con el argumento de proteger derechos fundamentales de manera condicionada, puesto que ordena realizar de nuevo los exámenes ya practicados por parte de la entidad accionada , además de negar el tratamiento integral solicitado, bajo el argumento que los

de proteger derechos fundamentales de manera condicionada, puesto que ordena realizar de nuevo los exámenes ya practicados por parte de la entidad accionada , además de negar el tratamiento integral solicitado, bajo el argumento que los mismos no han sido ordenados por los médicos tratantes.

VI. TRÁMITE DE LA IMPUGNACIÓN

La impugnación fue admitida en esta instancia por auto del 19 de mayo de 2021, teniendo como pruebas los documentos allegados con el expediente digital remitido por la primera instancia. De igual manera, s e requirió a los doctores FRANCISCO ANTONIO GUZMÁN PERLAZA, Neurocirujano d el Centro Médico Imbanaco y ÁLVARO JAIME GUERRERO VILLOTA, Médico Onc ólogo Clínico d el Centro Médico Imbanaco, con el fin de informar el estado de salud de la accionante y las razones por las cuales, han determinado los procedimientos médicos ordenados.

El doctor Francisco Antonio Guzmán Pe rlaza, aportó la historia clínica de l a accionante, además indicó que el tumor cerebral de la accionante se encuentra en áreas muy críticas del cerebro, siendo intervenida por otra institución médica, en la cual se realizó una resección parcial del tumor y se llevó a radioterapia en la Fundación Valle de Lili, quienes documentan el crecimiento del tumor en el mes de febrero de 2021; después de valoración por junta multidisciplinaria realizada por el Centro Médico Imbanaco, concluyendo en decisión unánime de llevarse la cirugía ordenada, puesto que puede arrojar el 90% de una resección completa que le genere morbilidad menor al 7% y mortalidad m enor al 1% . Finalizó su escrito

ordenada, puesto que puede arrojar el 90% de una resección completa que le genere morbilidad menor al 7% y mortalidad m enor al 1% . Finalizó su escrito indicando que dicha intervención debe realizarse de manera urgente.

VII. CONSIDERACIONES

Dentro del caso concreto, es claro advertir que existe un desacuerdo entre el agente oficioso y el tratamiento ordenado a la accionante por los médicos especialistas adscritos a la entidad accionada, razón por la cual, acudió a un médico especialista ajeno a la red de prestadores de servicios de la EPS a la que pertenece la accionante, quienes han determinado una alternativa diferente, con la cual está de acuerdo el agente oficioso, solicitándolo a la entidad accionada, qu e a su vez ha negado la autorización del mismo por ser ordenado por un especialista no adscrito a esa entidad.

De acuerdo a lo anterior, es necesario recordar lo decantado por la Corte Constitucional, sobre lo valorado y ordenado por un médico no adscrito a la entidad prestadora de salud. Así, en sentencia T – 508 de 2019 determinó: “En este sentido, este Tribunal ha sostenido que “(…) para que proceda esa excepció n se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentre afiliado” 1. Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional ha tenido la oportunidad de puntualizar cuáles son los parámetros optativos que determinan la

1 Sentencia T-235 de 2018 y T-545 de 2014.Proceso ACCIÓN DE TUTELA Accionante Olga Paulina Palomino Silva

oportunidad de puntualizar cuáles son los parámetros optativos que determinan la

1 Sentencia T-235 de 2018 y T-545 de 2014.Proceso ACCIÓN DE TUTELA Accionante Olga Paulina Palomino Silva Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Ponente ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

4

vinculatoriedad de las órdenes proferidas por un profesional de la salud que no hace parte de la entidad a la que se encuentra afiliado el usuario. Veamos 2: (i) La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica . (ii) Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio. (iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS. (iv) La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están ide ntificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. De ese modo, cuando se configura alguna de esas hipótesis el concepto médico externo vincula a la entidad promotora de salud y la obliga a “(…) confirmarlo, descartarlo o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto 3. Tal resultado también puede darse como resultado (sic) del concepto de uno o varios médicos adscritos a

o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto 3. Tal resultado también puede darse como resultado (sic) del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS”4. (Negrillas del despacho).

Así las cosas, es importante identificar que solo se necesita la configuración de alguna de las hipótesis planteadas por la Corte Constitucional, para poder vincular el concepto del médico no adscrito a la entidad, sin que quiera decir que la misma, deba acceder de manera inmediata a ello, por el contrario, obliga a las entidades a proceder a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, lo cual deberá realizar con consideraciones suficientes, razonables y científicas.

En el caso que se examina se puede evidenciar que efectivamente se configura la hipótesis resaltada, puesto que la negación de los servicios ordenados por el médico no adscrito a la entidad, obedece a criterios administrativos, más no a criterios científicos, lo cual es una vulneración directa al derecho fundamental de la salud de la accionante, quien tiene derecho a que la entidad accionada confirme, descarte o modifique lo ordenado por su especialista tratante no adscrito a esa entidad, lo cual fue ordenado de manera acertada en primera instancia, al evidenciar la afectación del derecho fundamental a la salud de la accionante, y la omisión realizada por la EPS accionada frente al criterio brindado por el médico especialista no adscrito a su red de prestadores de servicios, el cual no fue valorado ni controvertido en debida forma.

Frente a la orden emanada por el a quo, en la referida sentencia de la Corte Constitucional, también estableció que: ” Bajo esa perspectiva, este Tribunal ha

forma.

Frente a la orden emanada por el a quo, en la referida sentencia de la Corte Constitucional, también estableció que: ” Bajo esa perspectiva, este Tribunal ha concluido que una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de una persona cuando niega el acceso a un servicio o a un procedimiento médico tan solo bajo el argumento de que fue prescrito por un profesional de la salud que no integra su red

2 A continuación se hace alusión a los criterios señalados en la sentencia T -545 de 2014. 3 En la sentencia T -500 de 2007, por ejemplo la Corte consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante, según el cual era necesario practicar un examen diagnóstico (biopsia) para determinar la causa del malestar que sufría la persona (un brote crónico que padece en la frente que le generaba “una picazón desesperante ”), obligaba a la E.P.S., que había considerado la patología en cuestión como de “carácter estético” sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración, a evaluar la situación de la paciente adecuadamente, “(i) asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a considerar necesarios”. 4 Sentencia T-637 de 2017.Proceso ACCIÓN DE TUTELA Accionante Olga Paulina Palomino Silva Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Ponente ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

5

Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Ponente ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

5

de servicios, y a pesar de que: (i) Existe un concepto de un médico particular; || (ii) Es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud; || (iii) La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas. Por ello debe estudiarse cada caso específico, momento en el cual el juez de tutela debe someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer su pertinencia desvirtuándolo, modificándolo o corroborándolo”5. Así las cosas, es importante resaltar que, dentro del caso concreto, teniendo en cuenta que la entidad accionada no se ha pronunciado frente a lo ordenado por el médico no adscrito a la entidad, bajo criterios suficientes, razonables y científicos, es procedente ordenar a la misma que autorice su práctica, a menos que logre demostrar bajos los criterios enunciados la necesidad de modificarlo o descartarlo.

Ahora, se advierte que la entidad accionada ha brindado a la accionante todas las atenciones y servicios médicos que ha requerido para la atención de su patología y que han sido ordenadas por los médicos tratantes integrantes de su red de servicios, sin que se pueda manifestar en momento alguno que existan órdenes médicas sin cumplimiento, de lo cual se puede concluir que el actuar de la accionada hasta el momento ha buscado garantizar la prestación de servicios que permitan una mejor calidad de vida a la accionante, razón por la cual, dentro del caso concreto , no se

cumplimiento, de lo cual se puede concluir que el actuar de la accionada hasta el momento ha buscado garantizar la prestación de servicios que permitan una mejor calidad de vida a la accionante, razón por la cual, dentro del caso concreto , no se advierte plausible ordenar tratamiento integral de servicios que no han sido ordenados.

Por último, frente al tema del recobro otorgado a la entidad accionada al FOSYGA de los servicios no incluidos en sus obligaciones legales, se debe establecer que la Nueva EPS deberá realizar trámite establecido en la Resolución 1885 de 2018, tal como lo ha indicado la Corte Consti tucional en sentencia T – 239 de 2019, mecanismo administrativo efectivo para dichas reclamaciones, puesto que las mismas son situaciones que incumben solo a las EPS’S y el sistema FOSYGA, hoy en día sistema ADRES, siendo totalmente a jenas a lo que debe se r ordenado en sentencia de tutela, razón por la cual, el numeral tercero de la sentencia proferida por el a quo debe ser revocado.

VIII. DECISIÓN

En mérito de lo expuesto la Sala de Decisión Primera de la Sala de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, administrando justicia en nombre de la Republica de Colombia y por mandato de la Constitución,

IX. RESUELVE

PRIMERO. CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia No. 65 del 13 de abril de 2021, proferida por el Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali.

SEGUNDO. MODIFICAR el numeral segundo de la sentencia Nro. 65 del 13 de abril de 2021 proferida por el Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali, en el

SEGUNDO. MODIFICAR el numeral segundo de la sentencia Nro. 65 del 13 de abril de 2021 proferida por el Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali, en el sentido de ORDENAR a la doctora SILVIA PATRICIA LONDOÑO GAVIRIA, en su calidad de Gerente Regional Suroccidente de NUEVA EPS, o quien haga sus veces que, en el término máximo de 48 horas siguientes a la notificación de la presente decisión, proceda a autorizar los procedimientos denominados CRANEOTOMÍA EN PACIENTE DESP IERTO y MAPEO CEREBRAL, ordenados por el doctor

5 Ibídem.Proceso ACCIÓN DE TUTELA Accionante Olga Paulina Palomino Silva Accionado Nueva EPS Radicado 76001 31 10 007 2021 00129 01 Asunto Fallo de segunda instancia Decisión Confirma parcialmente

Ponente ÓSCAR FABIÁN COMBARIZA CAMARGO

6

FRANCISCO ANTONIO GUZMÁN PERLAZA, Neurocirujano del Centro Médico Imbanaco de Cali , a menos que, dentro del mismo término , la entidad accionada descarte o modifique lo ordenado a la accionante, con base en co nsideraciones suficientes, razonables y científicas.

TERCERO. REVOCAR el numeral 3 de la sentencia No. 65 del 13 de abril de 2021, proferida por el Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali.

CUARTO. NOTIFICAR este fallo por medio de oficio, telegrama, fax o por el medio más expedito a las partes intervinientes en este asunto.

proferida por el Juzgado Séptimo de Familia de Oralidad de Cali.

CUARTO. NOTIFICAR este fallo por medio de oficio, telegrama, fax o por el medio más expedito a las partes intervinientes en este asunto.

QUINTO. ENVIAR la actuación a la Corte Constitucional para su eventual revisión, tal como lo tiene previsto el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.

Notifíquese y cúmplase.

Firmado Por:

OSCAR FABIAN COMBARIZA CAMARGO MAGISTRADO TRIBUNAL O CONSEJO SECCIONAL Despacho 002 De La Sala De Familia Del Tribunal Superior De Cali

CARLOS HERNANDO SANMIGUEL CUBILLOS MAGISTRADO TRIBUNAL O CONSEJO SECCIONAL Despacho 005 De La Sala De Familia Del Tribunal Superior De Cali

CLAUDIA CONSUELO GARCIA REYES MAGISTRADA MAGISTRADA - TRIBUNAL SUPERIOR SALA DE FAMILIA DE LA CIUDAD DE CALI -VALLE

DEL CAUCA

Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12

Código de verificación: 0674199121fc27036e273bf310b407d878eca0e7c1f487de1245d481867af25c Documento generado en 11/06/2021 06:05:35 PM