TSDJ CLO SL - 000 2018 00136 00-(04-04-2019)

760012205000201800136-00 6MS[-]E >EAS?o“La pe Y TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALISALA TERCERA DE DECISION LABORAL AUDIENCIA DE JUZGAMIENTO Santiago de Cali, 4 de abril de 2019 Proceso Preferente y sumarioDemandante Lucia Estrada MorenoDemandado Coomeva EPSRadicado 760012205000201800136-00Tema Reembolso gastos servicio de urgenciasDecisión Confirma En la fecha indicada, la Sala Tercera de Decisión Laboral,integrada por los magistrados Elsy Alcira Segura Díaz, JorgeEduardo Ramírez Amaya y Paola Andrea Arcila Saldarriaga, quienactúa como ponente, se constituye en audiencia pública paradecidir el asunto de la referencia. ANTECEDENTES Pretende la demandante que se condene a la EPS demandadaal pago de $1.333.875 correspondiente a los gastos incurridos porla atención médica de urgencias en la Clínica Imbanaco. Lademandada se opuso a las pretensiones aduciendo carencia dehechos y derecho. DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA La Superintendencia Nacional de Salud, a través de laSuperintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de760012205000201800136-00 Conciliación mediante sentencia proferida el 12 de octubre de2017, condenó a la EPS al reembolso del gasto incurrido por lademandante. Como argumento, señaló que la EPS trasgredió elderecho a la salud de la afiliada, a quien el 14 de octubre de 2015se le negó la atención medica en la IPS Funcecon, por estarpresuntamente desafiliada, y que en virtud de ello incurrió en ungasto al acudir a la Clínica Imbanaco, lugar donde fue atendida porservicio de urgencias.

RECURSO DE APELACIÓN Coomeva EPS arguye que en la sentencia no se dio aplicacióna la norma vigente, que es la Resolución 5261 de 1994, de formaparticular lo dispuesto en el art. 14 que consagra los términos paraque los usuarios soliciten el reembolso; precisa que a partir del 15de octubre de 2015, la demandante contaba con 15 días siguientesa su alta, para hacer dicha solicitud, pero se presentó el 11 denoviembre de ese mismo año y la complementación de losdocumentos el día 30. Aunado a lo anterior se duele que en la sentencia se realizó unaindebida interpretación de la norma y la jurisprudencia, puesseñala que si bien se negó el reembolso por extemporaneidad, lademandante podía acudir a otro mecanismo de defensa, como es elproceso declarativo. Finalmente, señala que gracias al concepto médico emitido seestableció que el estado de salud de la afiliada era considerado unaurgencia, por lo que afirma que Fundecoon e Imbanaco debieronbrindar la atención medica como lo establece la resolución 5521 de2013, y no trasladar la carga administrativa a la usuaria.

COMPETENCIA DEL TRIBUNAL760012205000201800136-00

Antes de emitir las decisiones de fondo, resulta importanteanotar que, la competencia de esta corporación está dada por lodispuesto en el numeral 1” del art. 30 del D 2462 de 2013, y enconcreto, por los puntos censurados por la entidad apelante, porrespeto al principio de consonancia contemplado en el art. 66A delCPTSS.

PROBLEMA JURÍDICO El problema jurídico en esta instancia, consiste en determinarsi la EPS demandada debe reembolsar a la demandante la suma de$1.333.875 correspondiente a los gastos incurridos por la atenciónmédica de urgencias en la Clínica Imbanaco. CONSIDERACIONES En el presente caso no es materia de discusión el hecho quegeneró la solicitud de reembolso, es decir, la urgencia médica quese prestó a la demandante en la Clínica Imbanaco, el 14 de octubrede 2015 (f.° 11-15) y que fue asumida del propio peculio de laaccionante, siendo el motivo de inconformidad de la censura, lainaplicación de lo dispuesto en el art. 14 de la Resolución 5261 de1994. Al respecto, advierte la Sala que la citada disposición —vigentepara la data de ocurrencia de los hechos-, consagra: ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las EntidadesPromotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberánreconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de:atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tengacontrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizadoexpresamente por la E.P.S. para una atención especifica (sic) y en caso deincapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligenciademostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligacionespara con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en losquince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por laEntidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a supresentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las760012205000201800136-00

facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de suscaracterísticas y copia de la historia clínica del paciente. [...]. Del texto anterior se infiere que para obtener el reembolso delos gastos en que incurrió el afiliado, debe solicitar elcorrespondiente pago a la EPS, dentro de los quince días siguientesa la fecha en que fue dada de alta la paciente. De la historia clínica allegada al expediente, advierte la Salaque la demandante estuvo en servicio de urgencias hasta el 15 deoctubre de 2015, fecha en que le fue dada de alta, con incapacidadmédica de tres dias (f.° 13), asi mismo se evidencia que lademandante presentó la cuenta de cobro el 10 de diciembre delmismo año (f.° 7), la que se negó por estar extemporánea. Conforme a lo expuesto, estima esta colegiatura que enprincipio le asiste la razón a la EPS demandada, al afirmar que lasolicitud del reembolso se presentó por fuera del plazo de quincedías que prevé la disposición transcrita, pues este venció el 6 denoviembre y la solicitud se radicó el 10 de diciembre, sin embargo,y conforme lo ha señalado la jurisprudencia de la CorteConstitucional, el vencimiento del plazo no puede entenderse comopérdida del derecho al reembolso.

Al respecto, en sentencia T-594-2007 señaló: Sobre el particular, lo primero que debe señalarse es que el plazo paraefectuar la reclamación establecido en la Resolución referida, no puedeentenderse de ninguna manera como un término prescriptivo de laobligación que tiene el I.S.S. de reconocer a sus usuarios, el reembolso delos dineros que le corresponda asumir a la E.P.S. por expresa disposicióndel régimen de seguridad social en salud. En efecto, el plazo en mencióncorresponde simplemente al término con el que cuentan los afiliados paraadelantar el trámite administrativo de su solicitud ante la propia entidad,razón por la cual el vencimiento del mismo no puede de manera algunatener como consecuencia la pérdida del derecho del usuario a obtener elreembolso, ni la exoneración de la entidad de cumplir con las obligacionesque le asisten.760012205000201800136-00 Si bien en la providencia citada se analiza una solicitud dereembolso ante el ISS, la cual goza de reglamentación especial —Resolución 2475 de 2004y además consagraba un plazo mayor,el de sesenta días para presentar la solicitud, lo cierto, es que elcriterio allí expuesto se reiteró en la sentencia T-650 de 2011, enla que se estudió un caso similar al aquí planteado y existeidentidad del sujeto pasivo. Así las cosas, Coomeva EPS está en la obligación de reintegrara la demandante el dinero por el gasto en que incurrió, como seconcluyó en primera instancia. Por las razones expuestas, se confirmará la decisión adoptadaen primera instancia, y se impondrán costas a cargo de lademandada; se fija como agencias en derecho la suma de medioSMLMV.

En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Cali, SalaTercera de Decisión Laboral, administrando justicia en nombre dela República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE: Primero.- CONFIRMAR la sentencia proferida el 12 de octubrede 2017, por la Superintendente Delegada para la FunciónJurisdiccional y de Conciliación, adscrita a la Superintendencia deSalud; conforme lo expuesto en la parte motiva de esta Providencia. Segundo.- COSTAS en esta instancia a cargo de la demandada,se ordena incluir como agencias en derecho la suma de medioSMLMV. Lo resuelto se notifica en ESTRADOS.760012205000201800136-00

PAOLA AND EA ARCILA SALD. AGAMagistrada

E Y IRA SEGURA DÍAZagistrada

JORGE EDUARDO RAMÍREZ AMAYAMagistrado