TSDJ CLO SL - 000 2019 00172 00-(27-01-2020)

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REPUBLICA DE COLOMBIA — RAMA JUDICIAL

UD,e,Pr Y, CALISALA DE DECISIÓN LABORAL PROCESO ORDINARIO LABORAL DE PRIMERA INSTANCIADEMANDANTE | HELEN MAYDE VILLA FRANCODEMANDADO _ | COOMEVA E.P.S. S.A.RADICACIÓN 76001-22-05-000-2019-00172-00TEMA APELACIÓN DE SENTENCIA QUE ORDENO ACOOMEVA EL REEMBOLSO POR GASTOS MÉDICOSDETERMINAR SI COOMEVA E.P.S. DEBE O NOPROBLEMA REEMBOLSAR EL DINERO POR CONCEPTO DEGASTOS MÉDICOS A LA DEMANDANTE.DECISIÓN CONFIRMA SENTENCIA

AUDIENCIA PÚBLICA No. 11

En Santiago de Cali, Valle, a los veintisiete (27) días del mes de enerode dos mil veinte (2020) el magistrado ponente GERMÁN VARELACOLLAZOS, en asocio de sus homólogos integrantes de la sala dedecisión laboral MARY ELENA SOLARTE MELO y ANTONIO JOSÉVALENCIA MANZANO, se constituyeron en audiencia pública especial ydeclararon abierto el acto con el fin de resolver los recursos de apelacióninterpuestos por el apoderado de la ENTIDAD PROMOTORA DESALUD COOMEVA EPS S.A. - en adelante COOMEVA EPS -, y elapoderado de la parte demandante contra la sentencia proferida por laSuperintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y deConciliación - Superintendencia Nacional de Salud -.

SENTENCIA No. 3HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S. COOMEVA S.A.

HELEN MAYDE VILLA FRANCO, mediante apoderado judicial,interpuso demanda contra COOMEVA EPS con el fin de obtener elreembolso de la suma de cuarenta y siete millones cuatrocientos treinta ytres mil doscientos cinco pesos ($47.433.205,00) que sufragó con suspropios recursos por el tratamiento médico para la atención de suenfermedad “LESIÓN PANCREÁTICA QUE SUGIERE NEOPLASIAPRIMARIA CON SIGNOS DE COMPROMISO GANGLIONAR YVASCULAR. LESIONES FOCALES HEPÁTICAS QUE SUGIERENMETÁSTASIS”, que le fue prestado en HOSPITAL PABLO TOBÓNURIBE de la ciudad de Medellín.

I ANTECEDENTES

1. HECHOS RELEVANTES La solicitud de HELEN MAYDE VILLA FRANCO se fundamentó en lossiguientes hechos: 1.1 Que la demandante se encuentra afiliada a COOMEVA EPS desdehace 17 años. 12 Que el 4 de abril del 2016 acudió a la |.P.S. NUEVA VIDACENTRO MÉDICO debido a “persistentes dolores en la boca delestómago”, donde fue atendida por el Dr. Carlos Eduardo Obregón,quien luego de la realización de varios exámenes, la diagnosticócon “LESIÓN PANCREÁTICA QUE SUGIERE NEOPLASIAPRIMARIA CON SIGNOS DE COMPROMISO GANGLIONAR YVASCULAR. LESIONES FOCALES HEPÁTICAS QUE SUGIERENMETÁSTASIS”.1.3 Que el 13 de abril del 2016 acudió a COOMEVA EPS para queasumiera el tratamiento del referido diagnóstico, siendo atendidaen el Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez donde

MAGISTRADO PONENTE: GERMÁN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S. COOMEVA S.A.

1.4 1.5 2.1. le manifestaron “que ya no había nada que hacer, que por favoresperara”; ante lo cual la actora y su compañero permanenteIgnacio Holguín decidieron pedir el alta voluntaria de dicho centromédico ante la posible demora en el inicio del tratamiento porqueestaba en riesgo la salud y la vida. Que la demandante inicio de forma particular y con recursospropios el tratamiento médico establecido para su enfermedad enel Hospital Pablo Tobón Uribe con el médico especialista enOncología Luis Gabriel González Pérez, quien el 28 de abril del2016 realizó recomendaciones de “evaluación por oncología en suEPS sin dilación. El retraso en la aplicación de la quimioterapiapone en riesgo la eficacia del tratamiento y en consonancia lasalud y la vida del paciente”. Que pese a la gravedad del diagnóstico de la demandante y a unaacción de tutela interpuesta por la actora, COOMEVA EPS solo leasignó cita urgente el día 21 de julio de 2016, es decir tres mesesdespués del diagnóstico, cuando ya había iniciado el tratamientode su enfermedad con recursos económicos propios en el HospitalPablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín.

2. GESTIÓN PROCESAL

2. GESTIÓN PROCESAL LA SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA LA FUNCIÓNJURISDICCIONAL Y DE CONCILIACIÓN mediante Auto A2017-000248de fecha 16 de febrero de 2017 (f.144 a 145) admitió la demanda y ordenócorrer traslado de la misma a COOMEVA EPS y requirió informaciónadicional tanto de la demandante como de COOMEVA EPSy de la 1.P.S.HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE de la ciudad de Medellín.

MAGISTRADO PONENTE: GERMÁN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S. COOMEVA S.A. 2.2. COOMEVA EPS manifestó que en sus archivos no reposa solicitudde reembolso por parte de la demandante, por lo que no puede procedera reconocer lo solicitado en la demanda. Dijo que la demandante tomó ladecisión de asumir los gastos sin previa autorización de la EPS, y que,en su sistema reposan tres solicitudes autorizadas en el año 2016 paraconsulta de Oncológica Clínica, de allí que, en su sentir cumplieron acabalidad sus funciones; que la E.P.S. COOMEVA generó orden para elCentro Oncológico de Antioquia, pero la actora no asistió a la cita.Solicita se determine que no ha incumplido en obligación legal frente a laaprobación del reembolso solicitado.

2.3. El apoderado de la parte allegó el registro civil de defunción de lademandante HELEN MAYDE VILLA FRANCO, en el que se evidenciaque falleció el 25 de mayo de 2017, folio 188. 2.4. La SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA LA FUNCIÓNJURISDICCIONAL Y DE CONCILIACIÓN mediante sentencia S2019-000026 del 24 de enero de 2019 accedió parcialmente a la pretensiónincoada por HELEN MAYDE VILLA FRANCO y ordenó a COOMEVAEPS a reembolsar a favor de la masa sucesoral de la demandante lasuma de treinta y ocho millones ciento veinte mil trescientos ochenta yocho pesos ($38.120.388) dentro de los cinco (5) días siguientes a laejecutoria de la sentencia. 2.5. COOMEVA EPS apeló la decisión por considerar que no hay lugar areembolso alguno, pues los servicios de salud solicitados por lademandante nunca fueron negados y, fue su decisión ingresar comopaciente particular al Hospital Pablo Tobón Uribe; que Coomeva no tuvola oportunidad de realizar la evaluación de solicitud de reembolso todavez que la demandante no inició la solicitud de manera oportuna. Dijoque la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y deConciliación al momento de emitir el fallo no dio aplicación al artículo 14

MAGISTRADO PONENTE: GERMÁN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S. COOMEVA S.A.

de la Resolución 5261 de 1994 que establece los requisitos y el términopara que proceda en reembolso por parte de las EPS. Solicita serevoque la decisión tomada por la Superintendencia. 2.6. La parte demandante apeló la decisión por considerar que laprovidencia recurrida no establece cual es el fundamento para excluir lasreclamaciones presentadas, la primera del 16 de noviembre de 2016 porvalor de $47.433.205 radicada por la demandante bajo el NURC: 1-2016-163232 y la segunda presentada por su compañero permanente JoséIgnacio Holguín el 15 de noviembre de 2017 por valor de $73.973.180radicada bajo el NURC: 1-2017-182613. Solicita se revoque el fallo deprimera instancia y se reconozca el reembolso de la totalidad de losdineros por un valor de $121.406.385. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS PROBLEMAS JURÍDICOS A RESOLVER La Sala debe resolver i) si hay lugar al reembolso de los gastos médicosen que incurrió la actora HELEN MAYDE VILLA FRANCO (Q.E.P.D.),derivados del tratamiento de su patología “LESIÓN PANCREÁTICA QUESUGIERE NEOPLASIA PRIMARIA CON SIGNOS DE COMPROMISOGANGLIONAR Y VASCULAR. LESIONES FOCALES HEPÁTICAS QUESUGIEREN METÁSTASIS — TUMOR MALIGNO DEL CUERPO DELPANCREAS’ realizado en la 1.P.S. HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBEde la ciudad de Medellín, de ser procedente; ii) cuál es el valor areembolsar.

La Sala considera que COOMEVA E.P.S. si debe sufragar los gastos dela actora, tal y como lo concluyó la Superintendencia Delegada para laFunción Jurisdiccional y de Conciliación, toda vez que, si bien la MAGISTRADO PONENTE: GERMÁN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S. COOMEVA S.A. demandada aduce en la contestación de la demanda que autorizó tres(3) solicitudes radicadas en el año 2016 para consulta por OncologíaClínica, no aportó al expediente la prueba de tales autorizaciones nisiquiera la del 29 de abril de 2016 que aduce autorizó bajo la orden No.84963. Así las cosas, la Sala evidencia que COOMEVA EPS fue negligente yafectó el derecho a la salud de la actora al no brindarle la atenciónmédica oportuna y especializada para tratar su patología determinada enlas historias clínicas como “LESIÓN PANCREÁTICA QUE SUGIERENEOPLASIA PRIMARIA CON SIGNOS DE COMPROMISOGANGLIONAR Y VASCULAR. LESIONES FOCALES HEPÁTICAS QUESUGIEREN METÁSTASIS - TUMOR MALIGNO DEL CUERPO DELPANCREAS”, tratamiento que debió iniciar en el mes de abril de 2016cuando fue diagnosticada, pues su no iniciación de manera inmediataponía en riesgo su eficacia y en consonancia la salud y la vida delpaciente, tal y como se observa en la orden médica visible a folio 82,expedida por el Hospital Pablo Tobón Uribe en donde la actora inició consus propios recursos económicos el tratamiento de su patología ante lano autorización oportuna por parte de la COOMEVA EPS.

Lo anterior se sustenta en lo dicho por la Corte Constitucional en lasentencia T-626 de 2011 cuando señaló que: “(...) se reitera que, en principio, el reembolso procede en casos en loscuales se niega la autorización o prestación de un servicios sinjustificación suficiente; pero, en últimas, lo que se persigue con ella esque las personas a quienes se les limita sin justificación suficiente suderecho a contar con el más alto nivel posible de salud, y que se venpor ello obligadas desembolsar dinero de su propio patrimonio, cuentencon un medio expedito para recobrar las sumas pagadas, en aras poruna parte de reparar (indemnizar) en abstracto el daño que sufrieron, ypor otra de disuadir las prácticas elusivas de las entidades encargadasde prestar servicios de salud.MAGISTRADO PONENTE: GERMÁN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S. COOMEVA S.A.

Por eso, la Constitución y los tratados internacionales que reconocenderechos humanos, deben interpretarse en el sentido de que no sóloautorizan al juez de tutela para ordenar el reembolso cuando existeorden de un médico tratante que prescribe un servicio asistencial, y laentidad prestadora lo niega injustificadamente. Una persona tambiénpuede obtener, mediante tutela, el reembolso de los gastos en queincurrió, aun cuando la entidad prestadora no haya propiamentenegado, de forma expresa, la prestación de un servicio de salud. Asíocurre, por ejemplo, cuando la entidad autoriza un servicio, pero losomete a un plazo que no justifica de forma suficiente, y por ello haceque el usuario se vea obligado a sufragar por cuenta propia losservicios programados. Porque no sólo la negación expresa de unservicio asistencial, sino también el sometimiento a plazos injustificadosde los servicios prescritos por un médico tratante, son formas deafectar el derecho a la salud y como tales ameritan una reparación enabstracto, y demandan del juez la adopción de medidas para contribuira evitar que esos hechos se repitan. (...)” En cuanto a lo manifestado en el recurso de apelación por parte deCOOMEVA EPS consistente en que no se le dio aplicación al artículo 14de la Resolución 5261 de 1994, no le asiste razón por cuanto en elpresente caso no aplica dicha norma que se refiere al reembolso de losgastos “por atención de urgencias”, pues aquí no se trató de unaatención en el área de urgencias sino de la realización del tratamiento dela enfermedad catastrófica que padeció la demandante hasta sufallecimiento ocurrido el 25 de mayo de 2017.

Respecto al valor a reembolsar, se confirma la suma de TREINTA YOCHO MILLONES CIENTO VEINTE MIL TRESCIENTOS OCHENTA YOCHO PESOS ($38.120.388) liquidados por la SuperintendenciaDelegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación a favor de lasucesoral de Helen Mayde Villa Franco, toda vez que, se tienen encuenta las facturas a partir del 11 de mayo de 2016, fecha cuando laactora le solicitó a COOMEVA EPS la continuidad del tratamiento de suenfermedad en el Hospital Pablo Tobón Uribe, como se observa a foliosMAGISTRADO PONENTE: GERMÁN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S, COOMEVA S.A. 127 y 128, pues no hay prueba en el expediente en la que se evidencieque la demandada conocía del tratamiento médico que se estabarealizando la demandante en la referida IPS. La Sala considera que no le asiste razón a la parte demandante alsolicitar el reembolso de la segunda petición presentada por elcompañero permanente de la demandante, José Ignacio Holguín el 15de noviembre de 2017 por valor de $73.973.180 radicada bajo el NURC:1-2017-182613, por cuanto no se probaron los gastos médicosgenerados por el referido valor; a lo que se suma el hecho que en lapretensión inicial no se solicitó el pago de los gastos médicos que sesiguieron causando después de la presentación de la demanda.

Sin más consideraciones, la Sala Laboral del Tribunal Superior del DistritoJudicial de Cali (V.), administrando justicia en nombre de la República porautoridad de la Ley,RESUELVE: CONFIRMAR la sentencia S2019-000026 del 24 de enero de 2019,proferida por la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD,SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA LA FUNCIÓNJURISDICCIONAL Y DE CONCILIACION, de acuerdo a lasconsideraciones expuestas en la parte motiva de esta providencia. Sincostas en esta instancia. Queda notificada en estrados.

MAGISTRADO PONENTE: GERMÁN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018HELEN MAYDE VILLA FRANCO CONTRA LA E.P.S, COOMEVA S.A.

bullMARY ELENA SOLARTE MELO ANTONIO JOSÉ 7 MANZANO MAGISTRADO PONENTE: GERMAN VARELA COLLAZOS.Radicación: 7600122050002019 00172-00Interno: 16018