TSDJ CLO SL - 760012205000201900154-00-(16-07-2021)

REPUBLICA DE COLOMBIA

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TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALI S A L A L A B O R A L

RADICACIÓN No.: 76001-22-05-000-2019-00154-00

DEMANDANTE: GILBERTO CLAROS GIRALDO

DEMANDADOS: COOMEVA EPS. S.A.

TEMA: RECONOCIMIENTO ECONOMICO

Santiago de Cali, dieciséis (16) de julio de dos mil veintiuno (2021). Sentencia No. 204

OBJETO DEL PRONUNCIAMIENTO

Conforme lo previsto en el Art. 15 del Decreto Legislativo 806 de 2020, el magistrado ANTONIO JOSÉ VALENCIA MANZANO, en asocio de los demás magistrados que integran la Sala de Decisión, procede resolver la impugnación interpuesta por el apoderado judicial de la parte demandada COOMEVA EPS S.A, en contra del fallo S2019–000141 del 21 de Febrero de 2019 , proferido por la Superintendencia Nacional de Salud, dentro del proceso iniciado por GILBERTO

CLAROS GIRALDO.

ANTECEDENTES PROCESALES

El señor GILBERTO CLAROS GIRALDO identificado con Cédula de ciudadanía No. 16.709.256 , radicó ante la Superintendencia Nacional de Salud, solicitud tendiente a obtener el reembolso del dinero por parte de COOMEVA EPS. S.A. de los gastos médicos, atención de urgencias, hospitalización en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respetiva EPS , efectuados

solicitud tendiente a obtener el reembolso del dinero por parte de COOMEVA EPS. S.A. de los gastos médicos, atención de urgencias, hospitalización en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respetiva EPS , efectuados por él a la FUNDACIONES HOGARES CLARET en el periodo del 29 de abril de 2013 hasta el 31 de enero del año 2014, que asegura no eran su obligación.

Entre los hechos indicó que se dirigió a Coomeva EPS, entidad a la cual se encuentra afiliado , a causa de que padece de trastornos mentales y efecti vos causados por el consumo crónico de alcohol y por ello el especialista en psiquiatría le ordenó medicamentos y hospitalización ; que mientras esperaba la autor ización de su EPS, el señor GILBERTO CLAROS GIRALDO presentó una crisis por loREPUBLICA DE COLOMBIA

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cual debió ser internado y hospitalizado en la FUNDACION HOGARES CLARET el 29 de abril de 2013.

Que sus familiares realizaron toda la documentación para que le fuera autorizada su hospitalización en HOGARES CLARET ya que ahí se encontraba en tratamiento empero no lograron tener una respuesta positiva por lo cual interpuso acción de tutela el 7 de octubre de 2013, resultando el fallo favorable.

Señaló que el 23 de diciembre de 2013 , la sala SIP servicio integral personalizado Cali - sede Tequendama le entregó autorización de servicios de salud anexo técnico N o. 4, con autorización No. 13970-345159-1, pero para la

Señaló que el 23 de diciembre de 2013 , la sala SIP servicio integral personalizado Cali - sede Tequendama le entregó autorización de servicios de salud anexo técnico N o. 4, con autorización No. 13970-345159-1, pero para la fecha de entrega de autorización ya se encontraba en la etapa final del tratamiento por lo cual debía de terminarlo ahí.

Indicó que COOMEVA EPS S.A est aba en la obligación de garantizar oportunamente el servicio de salud pero al no obtener dicho servicio oportunamente, su familia tuvo que asumir los gastos de la hospitalización los cuales no debían asumir, ya que él es porque es afiliado cotizante al sistema general de seguridad social en salud , por lo quien tenía la obligación de sufragar tales gastos era COOMEVA EPS S. A.; agregó que tal situación puso en riesgo su vida al no prestarle el servicio oportunamente ya que es un paciente psiquiátrico.

Dijo que solicitó a COOME VA EPS S.A el reembolso por los gastos que su familia tuvo que cubrir durante su hospitalización en el centro de rehabilitación desde el 29 de abril de 2013 hasta el 31 de enero de 2014 por el monto de $5.440.400, la cual fue negada por parte de COOMEVA EPS S.A. argumentando que no es posible su reconocimiento ya que el servicio fue practicado de manera particular por decisión del paciente y sin autorización de la EPS además de que este que no se encuentra regulado en la Resolución 5261 de 1994.

TRÁMITE ANTE LA SUPERINTENDENCIA

Mediante Auto J -2016-1983 del 26 de diciembre de 2016, la Superintendencia de Salud admitió la demanda y solicitó al demandante aportar al

TRÁMITE ANTE LA SUPERINTENDENCIA

Mediante Auto J -2016-1983 del 26 de diciembre de 2016, la Superintendencia de Salud admitió la demanda y solicitó al demandante aportar al proceso los siguientes documentos, copia del fallo de tutela y su impugnaciónREPUBLICA DE COLOMBIA

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sobre los hechos de la demanda, copia de autorización de servicios N° 13970345159-1, expedida el 23/12/2013, por el servicio integral personalizado Calisede Tequendama que se aduce en los hechos de la demanda, copia completa y legible de la historia clínica expedida por la fundación hogares claret, donde se evidencia la urgencia de la hospitalizac ión e internación que requirió el 29 de abril hasta el 31 de enero de 2014.

A la Fundación Hogares Claret le solicitó informara:

1. Si el usuario Gilberto Claros Giraldo identificado con cédula de ciudadanía número 16.709.256 ingreso a la institución el 29 de abril de 2013, para recibir el tratamiento adecuado debido a trastornos mentales y de comportamiento con ocasión al consumo de alcohol como paciente particular por el servicio de urgencias o a través de la EPS Coomeva S.A.

2. Si el señor Gilberto Claros Giraldo, ya identificado informó su vinculación al SGSSS a través de COOMEVA E.PS S.A

3. Si realiza el proceso de verificación de derechos del usuario identificado la entidad responsable del pago de los servicios de salud que man dara el mismo.

al SGSSS a través de COOMEVA E.PS S.A

3. Si realiza el proceso de verificación de derechos del usuario identificado la entidad responsable del pago de los servicios de salud que man dara el mismo.

4. Si inform ó a Coomeva EPS S. A., el ingres ó el señor Gilberto Claros Giraldo y el tratamiento a seguir.

5. Copia de la historia clínica completa y legible el señor Gilberto claros Giraldo ya identificado, durante el 29 de abril del 2013 al 31 de enero del

2014.

6. Certificación de los valores y conceptos cancelados por motivo de la atención prestada en dicho periodo y por quiénes fueron sufragados.

Y, a COOMEVA EPS S.A le requirió para que alleg ara al descorrer el traslado de la demanda:

1. Record de autorizaciones emitidas al señor Gilberto Claros Giraldo , identificado con C.C No. 16.709.256, durante el mes de abril de 2013 al 31 de enero de 2014, incluyendo la N o. 13970-345159-1 del 23 de diciembre de 2013.

2. Respuesta a la solicitud de la j ustificación de servicios NO POS, efectuada el 18 de abril de 2013, por el prestador de servicios MENTE

SANA, Dra. LOREDANA MARRIAGA NÚÑEZ.REPUBLICA DE COLOMBIA

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SÍNTESIS DE LA CONTESTACIÓN COOMEVA EPS S.A. dio contestación argumentando que el fallo de tutela fue favorable para el paciente pero no advertía que tenía que ser autorizado en la FUNDACION HOGARES CLARET y por ende se dio autorización 13970 -345159 y

COOMEVA EPS S.A. dio contestación argumentando que el fallo de tutela fue favorable para el paciente pero no advertía que tenía que ser autorizado en la FUNDACION HOGARES CLARET y por ende se dio autorización 13970 -345159 y esta autorización no fue utilizada por el señor Gilberto Claros Giraldo. Adjuntó dos contestaciones de solicitud de reembolso, una primera respuesta del 28 de mayo de 2014, en la que justificándose en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 dijo que brindó lo determinado en el fallo de tutela, ya que en las ordenes No. 279573 y 345159 se autoriz ó el tratamiento en Fundación Centro de Renacimiento a la Vida Yolima y Organización Mente Sana S.A. en cumplimiento a la orden dada por el Juzgado Tercero Civil del Circuito que resolvió “ordenar a COOMEVA EPS S.A que dentro del término de 48 horas siguientes a la notificación del presente proveído, proceda a brindarle un tratamiento intramural idóneo y continuo de rehabilitación para el alcoholismo, a través de sus instituciones vinculadas o en caso de que estas no estén en la capacidad de hacerlo, a través de otras instituciones que si este capacitada para dichos fines entre ellas la Fundación Hogares Claret , entidad a la que ha venido acudiendo el accionante”, por lo que concluyó que no era viable realizar reembolso ya que el paciente accedió a otra entidad de manera particular por su propia decisión y sin autorización de la EPS. Y una segunda respuesta del 15 de octubre de 2014 en la que respondió en los mismos términos a los señalados al dar contestación a la primera solicitando, puntualizando que el paciente ingres ó a la entidad Hogares Claret

autorización de la EPS. Y una segunda respuesta del 15 de octubre de 2014 en la que respondió en los mismos términos a los señalados al dar contestación a la primera solicitando, puntualizando que el paciente ingres ó a la entidad Hogares Claret como particular cuando se la había autorizado mediante las órdenes N o. 79573 y 345159 en tratamiento en MENTE SANA S.A. por lo que no se le puede hacer reembolso de lo pagado con anterioridad ya que el ingreso a Hogares Claret fue de manera voluntaria y particular. DECISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Mediante decisión S2019 – 000141 del 2 1 de Febrero de 2019 , la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación , resolvió ACCEDER PARCIALMENTE a las pretensiones de la demanda y ordenó a COOMEVA EPS S.A. reembolsarle al señor GILBERTO CLAROS GIRALDO laREPUBLICA DE COLOMBIA

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suma de CINCO MILLONES OCHENTA MIL PESOS ($5.080.000 ) dentro de los (5) días siguientes a la ejecutoria de la providencia. RECURSO DE APELACIÓN La apoderada judicial de la demandada COOMEVA EPS S.A. , interpuso recurso de apelación en contra de la decisión anteriormente señalada. Manifiesta que COOMEVA EPS S.A procedió con la debida autorización de los servicios de salud ordenados direccionados a la Fundación Centro de Renacimiento a la Vida Yolima, lugar en donde el paciente ya había sido atendido

Manifiesta que COOMEVA EPS S.A procedió con la debida autorización de los servicios de salud ordenados direccionados a la Fundación Centro de Renacimiento a la Vida Yolima, lugar en donde el paciente ya había sido atendido pero que este por su propia voluntad y medios decidió adelantar su tratamiento en Fundación Hogares Claret. Indicó que el fallo de tutela fue notificado el 10 de diciembre de 2013 y que los ordenamientos para la atención en Fundación Centro de Renacimiento a la Vida Yolima estaban siendo autorizadas desde mucho tiempo antes. Señaló que el fallo de tutela ordena que el tratamiento intramural sea a través de sus instituciones adscritas y solo en caso de que estas no puedan prestar el servicio otra institución que si pueda brindar el servicio entre ellas Fundación Hogares Claret y sin que en ninguna de las interpretaciones que puedan darse al fallo se extraiga que es condicional la prestación del servicio con esta última institución. Dijo que n o se evidenci ó que el accionante interpusiera incidente de desacato o acciones judiciales para el cumplimiento del fallo y se evidencia que COOMEVA EPS S.A. c umplió con el fallo , ya que el no haberse efectuado la remisión a Hogares Claret n o significa que tal entidad deba pagar patrimonialmente en cuando el usuario incurrió por su propia voluntad al ingresa r, por lo que pidió se revoque el fallo y en su lugar se le absuelva de las pretensiones. PROBLEMA JURÍDICO El problema jurídico que deberá dirimir esta Sala, gira en torno a establecer si COOMEVA EPS S.A debe reembolsar el dinero efectuado por los gastos de servicio s médicos que el señor Gilberto Claros Giraldo pagó a la

El problema jurídico que deberá dirimir esta Sala, gira en torno a establecer si COOMEVA EPS S.A debe reembolsar el dinero efectuado por los gastos de servicio s médicos que el señor Gilberto Claros Giraldo pagó a la Fundación Hogares Claret y que aduce no eran su obligación.REPUBLICA DE COLOMBIA

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CASO CONCRETO Como ya se dijo, l a Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, resolvió ACCEDER a las pretensiones de la demanda y ordenó a COOMEVA EPS S.A. a reconocer y pagar la suma de $5.080.000, a favor del señor Gilberto Claros Giraldo por el pago de los gastos médicos y hospitalización en la Fundación Hogares Claret. La respuesta al problema jurídico es positiva como quiera que en el presente asunto se acredita una de las causales del artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994, por las razones que se pasa a explicar a continuación: Aduce COOMEVA EPS S.A. que en cumplimiento del fallo de tutela proferido por el Juzgado Tercero Civil del Circuito emitió las autorizaciones No. 13970 y 345159 para el para el tratamiento intramural del señor Gilberto Claros Giraldo en el Centro de Renacim iento a la Vida Yolima y la Organización Mente S.A., empero fue el usuario quien decidió no utilizar el servicio acudiendo a una IPS fuera de las integrantes de la red de vinculadas de su EPS. Sin embargo, revisados los documentos aportados por la Fundaci ón

S.A., empero fue el usuario quien decidió no utilizar el servicio acudiendo a una IPS fuera de las integrantes de la red de vinculadas de su EPS. Sin embargo, revisados los documentos aportados por la Fundaci ón Hogares Claret se encontró que el 18 de abril de 2013, mucho antes de la notificación a COOMEVA EPS S.A., la psiquiatra Loredana Marriaga Muñoz solicitó el ingreso a la EPS el ingresó del señor Gilberto Claros Giraldo a Hogares Claret, aspecto sobre el cual no se refirió la entidad accionada. Sumado a lo anterior, al emitir COOMEVA EPS S.A. las autorizaciones No. 13970 y 345159 en una entidad distinta al Hogares Claret pese a que conocía que allí se venía atendiendo de forma intramural al actor, impidió la continuidad del tratamiento del señor Gilberto Claros Giraldo. Lo anterior deba ver dos situaciones, la primera que previo al fallo de tutela citado por las partes, si se solicitó a COOMEVA EPS S.A.S la autorización de la hospitalización por psiquiatría, la cual no se evidencia haya sido respondida, situación que deja ver que no se garantizó el oportuno acceso y la continuidad del servicio y la segunda, que con las autorizaciones No. 13970 y 345159 en las que se ordena el tratamiento del actor en una en tidad distinta a la que ya lo venia atendiendo se generaba una interrupción en el tratamiento y en la continuidad del mismo, por lo que no fue una acción deliberada del señor Gilberto Claros GiraldoREPUBLICA DE COLOMBIA

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mismo, por lo que no fue una acción deliberada del señor Gilberto Claros GiraldoREPUBLICA DE COLOMBIA

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continuar en Hogares Claret, por el contrario, ello corre spondió a la intención de poder seguir su tratamiento donde ya lo había iniciado sin trabas administrativas. De allí que, dado que COOMEVA EPS S.A. no demostró haber garantizado el acceso oportuno y continuidad a la atención del servicio de salud al accion ante, es correcta la orden de reembolso por parte de la entidad de salud accionada de los pagos efectuados a la Fundación Hogares Claret , como quiera que se cumple con causales determinadas para tal fin en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994, esto es “(…) En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la E.P.S. para cubrir sus obligaciones frente a los usuarios (…)” (Negrilla de la Sala). Los anteriores derroteros son suficientes para confirmar la sent encia apelada. COSTAS en esta instancia a cargo de COOMEVA EPS por no resultar avante el recurso por este presentado. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, en Sala Laboral, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E: PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia S2019 – 000141 del 21 de Febrero de 2019 , proferida por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud.

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia S2019 – 000141 del 21 de Febrero de 2019 , proferida por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud.

SEGUNDO: COSTAS en esta instancia a cargo de COOMEVA EPS.

Liquídense como agencias en derecho la suma de 1 SMLMV Los Magistrados, Se suscribe con firma electrónica

ANTONIO JOSÉ VALENCIA MANZANO

MARY ELENA SOLARTE MELO GERMAN VARELA COLLAZOS

Salvamento de votoREPUBLICA DE COLOMBIA

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Firmado Por:

ANTONIO JOSE VALENCIA MANZANO MAGISTRADO TRIBUNAL O CONSEJO SECCIONAL Despacho 007 De La Sala Laboral Del Tribunal Superior De Cali

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