TSDJ CTG SL - 13-001-22-05-000-2021-00166-00-(24-03-2023)

Magistrado Ponente: Margarita Márquez De Vivero Número de Radicación: 13001-22-05-000-2021-00166-00

Clase y/o subclase de proceso: Apelación de sentencia/ proceso especial Fecha decisión: 24 de marzo de 2023

Tipo de decisión: Confirma

REEMBOLSO DE GASTO S MÉDICOS / La solicitud de reembolso deberá realizarse dentro de los 15 días siguientes al alta del paciente. Sin embargo, el incumplimiento de presentar la petición en ese término, no extingue el derecho de obtener el reembolso, ni exime a la entidad de cumplir con sus obligaciones.

FUENTE FORMAL/ Resolución No. 5261 de 1994 y Art. 41 de la Ley 1122 de 2007.

FUENTE JURISPRUDENCIAL/ Corte Constitucional, sentencias T -594 de 2007, T-650 de 2011 y T-594 de 2007.Página 1 de 6

Rad. No. 2021-00166-00

REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL

SALA FIJA Nº2 DE DECISIÓN LABORAL

CARTAGENA – BOLÍVAR

MAGISTRADA PONENTE: Dra. MARGARITA MÁRQUEZ DE VIVERO

Proceso: Sumario Laboral

Demandante: ORFA MADI MOSQUERA GARCÍA Demandado: COOSALUD EPS Fecha de Fallo Apelado: 25 de noviembre de 2019

Radicación: 13001-22-05-000-2021-00166-00

En Cartagena de Indias, a los veinticuatro (24) días del mes de marzo del año dos

Fecha de Fallo Apelado: 25 de noviembre de 2019

Radicación: 13001-22-05-000-2021-00166-00

En Cartagena de Indias, a los veinticuatro (24) días del mes de marzo del año dos mil veintitrés (2023), siendo la oportunidad para proferir sentencia escrita dentro del Proceso Especial promovido por ORFA MADI MOSQUERA GARCÍA contra COOSALUD EPS, conforme a los lineamientos vertidos en la Ley 2213 de 2022, se reunió la SALA FIJA Nº2 DE DECISIÓN LABORAL , integrada por las Magistradas: JOHNNESSY DEL CARMEN LARA MANJARRÉS, CATALINA DEL CARMEN RAMÍREZ VILLANUEVA y MARGARITA MÁRQUEZ DE VIVERO , quien la preside como ponente, para proferir la siguiente:

S E N T E N C I A

Encuéntrese el presente asunto para resolver la impugnación presentada por la parte demandada contra la sentencia proferida el 25 de noviembre de 2019 por la Superintendencia Nacional de Salud.

I. A N T E C E D E N T E S

1.1. LAS PRETENSIONES: Orfa Madi Mosquera García presenta demanda ante la Superintendencia Nacional de Salud , con funciones jurisdiccionales, en la que solicita se ordene a COOSALUD EPS el reconocimiento de la suma de $1.395.945 como reembolso de los gastos en que incurrió por l a compra del medicamento denominado “QUETIAPINA X 200 MILIGRAMOS ”, el cual era requerido con urgencia por su hermano Oscar Mosquera García.

como reembolso de los gastos en que incurrió por l a compra del medicamento denominado “QUETIAPINA X 200 MILIGRAMOS ”, el cual era requerido con urgencia por su hermano Oscar Mosquera García.

1.2. HECHOS: Como fundamento de las pretensiones señaló, en síntesis, que su hermano padece de “esquizofrenia heberfrenica”, por lo que el médico tratante le recetó “QUETIAPINA X 200 MILIGRAMOS”.

Indica que, COOSALUD EPS ha incumplido en repetidas oportunidades con la entrega de dicho medicamento, situación que ha empeorado el estado de salud del señor Oscar Mosquera García, tanto así, que en la actualidad no es capaz de hacer las necesidades en el baño.Página 2 de 6

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Afirma que, ante la no entrega del medicamento se vio obligada a comprarlo con sus propios recursos, para así evitar que la condición de su herman o continuara empeorando.

Sostiene que, durante el periodo comprendido entre junio y diciembre de 2017, COOSALUD nunca hizo entrega oportuna ni completa del fármaco requerido, por lo que debió seguir asumiendo el costo del mismo, pues en vez del medicamento la EPS le entregaba era un documento denominado “pendiente”.

Finalmente, manifiesta que le solicitó a la EPS accionada el reembolso de la suma sufragada, pero que este le fue negado , por supuesta extemporaneidad de la petición.

1.3. CONTESTACIÓN DE DEMANDA : COOSALUD EPS se opone a las pretensiones, en cuanto a los hechos indica que los “pendientes” fueron generados

petición.

1.3. CONTESTACIÓN DE DEMANDA : COOSALUD EPS se opone a las pretensiones, en cuanto a los hechos indica que los “pendientes” fueron generados en realidad por la IPS SAN MARTIN y no por la accionada.

Alega, que en principio accedió a devolver el dinero gastado por la señora Orfa Madi Mosquera García siempre y cuando esta allegara un poder firmado por su hermano, pero cuando entregó el documento ya se había configurado la extemporaneidad del reembolso, por lo que este fue negado.

En su defensa, propuso las excepciones de cumplimiento estricto de las normas legales para estos casos, culpa atribuible a la parte actora, violación al principio del derecho de la prohibición de doble juicio a los mismos hechos y mala fe de la parte actora.

1.4. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA: El 25 de noviembre de 2019 , la Superintendencia Nacional de Salud, delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, profirió sentencia S20 19-001576 donde decidió acceder a las pretensiones formuladas , ordenando a COOSALUD reconocer y pagar a la accionante la suma de $757.260.

El Juez A-quo comenzó explicando que la norma aplicable al caso de marras era el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, el cual establece 3 supuestos para acceder al reembolso de gastos médicos.

Luego de analizar las pruebas allegadas al proceso, concluyó que COOSALUD no entregó de forma oportuna ni completa el fármaco requerido por el señor Oscar Mosquera García, desconociendo el principio de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud.

entregó de forma oportuna ni completa el fármaco requerido por el señor Oscar Mosquera García, desconociendo el principio de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud.

En consecuencia, encontró acreditado que la EPS accionada había incurrido en una negativa injustificada, siendo procedente el reembolso del dinero que la señora Orfa Madi Mosquera García gastó en la compra del medicamento para su hermano, de acuerdo con las facturas aportadas.

1.5. IMPUGNACIÓN: el extremo pasivo de la litis solicita la revocatoria del fallo de primera instancia, por cuanto considera haber dado estricto cumplimiento a las normas legales que regulan el tema , insistiendo en que la solicitud de reembolsoPágina 3 de 6

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presentada por la accionante es extemporánea, conforme a lo estipulado en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1.994.

Por último, Alega que la actora ya había solicitado el reembolso a través de una acción de tutela, existiendo cosa juzgada.

1.6. DEL TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA

Ejecutoriado el auto que admitió la apelación y/o consulta, el despacho procedió a correr traslado para alegar conforme a las directrices vertidas en el Decreto 806 de 2020 emitido por el gobierno nacional, sin embargo, este no fue descorrido por las partes.

Así las cosas, procede la Sala a desatar la alzada, previas las siguientes,

II. C O N S I D E R A C I O N E S

2.1. PRESUPUESTOS PROCESALES

partes.

Así las cosas, procede la Sala a desatar la alzada, previas las siguientes,

II. C O N S I D E R A C I O N E S

2.1. PRESUPUESTOS PROCESALES

Los presupuestos procesales de demanda en forma, capacidad para ser parte, competencia del Juez y capacidad procesal están satisfechos, en razón de ello la sentencia será de mérito.

Se aclara que, de acuerdo al artículo 126 de la ley 1438 de 2011 y el articulo 30 numeral 1° del Decreto 2462 de 2013, este Tribunal es competente para conocer el recurso de apelación interpuesto por COOSALUD E.P.S., en tanto su domicilio corresponde a la ciudad de Cartagena, tal como da cuenta el certificado de existencia y representación que reposa en el expediente digital.

2.2. PROBLEMA JURÌDICO

El estudio de la Sala se contrae en determinar, si la demandante tiene derecho al reconocimiento del reembolso de los gastos en que incurrió por concepto de compra de medicamentos para su hermano Oscar Mosquera García.

Para tales efectos, deberá establecerse: (i) que implicaciones tiene que la solicitud administrativa haya sido presentada de forma extemporánea , y (ii) si existe cosa juzgada.

2.3. NORMAS Y JURISPRUDENCIA APLICABLE AL CASO

➢ Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007

➢ Resolución No. 5261 de 1994

➢ Corte Constitucional, sentencias T-594 de 20073 y T-650 de 2011

2.4. DE LA PROCEDENCIA DEL REEMBOLSO DE LOS GASTOS

➢ Resolución No. 5261 de 1994

➢ Corte Constitucional, sentencias T-594 de 20073 y T-650 de 2011

2.4. DE LA PROCEDENCIA DEL REEMBOLSO DE LOS GASTOS

MÉDICOS EN QUE INCURRIÓ LA DEMANDANTE

De acuerdo con lo estipulado en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994Página 4 de 6

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emitida por el entonces Ministerio de Salud y el literal b, del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta , en tres casos específicos:

1. Atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen.

2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica.

3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.

En esta instancia, no se discute la configuración de la tercera de las hipótesis que plantea la norma en comento, pues el A-quo determinó que COOSALUD había actuado de forma negligente e injustificada al no entregar oportunamente y en la cantidad formulada por el galeno tratante, el medicamento que el señor Oscar

plantea la norma en comento, pues el A-quo determinó que COOSALUD había actuado de forma negligente e injustificada al no entregar oportunamente y en la cantidad formulada por el galeno tratante, el medicamento que el señor Oscar Mosquera García requería para el tratamiento de su enfermedad (Quetiapina x 200 mg), sin que tal punto fuera objeto de apelación.

Tampoco se discute, que la demandante en su calidad de hermana del señor Oscar Mosquera García, debió sufragar con sus propios recursos la compra del referido medicamento, para así evitar que el estado de salud del afiliado empeorara.

La controversia se suscita entonces, debido a que el recurrente asegura, que COOSALUD tuvo la plena disposición de reembolsar el dinero a la actora, pero que fue esta la que no tramitó la solicitud dentro de la opo rtunidad establecida en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994, por lo que, a su juicio, la misma debe negarse por extemporánea.

Pues bien, el artículo en mención dispone que: “La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hec ho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público”.

No obstante, la Corte constitucional en sentencia T-594 de 2007, reiterada en la

copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público”.

No obstante, la Corte constitucional en sentencia T-594 de 2007, reiterada en la sentencia T-650 de 2011, explicó claramente que, el plazo al que hace referencia el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994 corresponde simplemente al término con el que cuentan los afiliados para adelantar el trámite administrativo de su solicitud ante la propia EPS, razón por la cual, el incumplimiento del mismo no puede tener como consecuencia la pérdida del derecho a obtener el rembolso, ni la exoneración de la entidad de cumplir con las obligaciones que le competen.Página 5 de 6

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Por tanto, el hecho de que la demandante no hubiese cumplido con el trámite administrativo dentro del plazo establecido en el referido artículo, bajo ninguna óptica implica la pérdida del derecho al reembolso, pues el lapso de tiempo contemplado en la norma no puede entenderse o asemejarse, como erróneamente pretende el impúgnate, a una especie de término prescriptivo de la obligación que tiene la EPS de reconocer los gastos en que el afiliado debió incurrir por culpa de su negligencia.

En lo atinente a la cosa juzgada, encuentra la Sala , que los presupuestos de la misma no se encuentran configurados , toda vez que en la sentencia de tutela proferida el 25 de mayo de 2018, el Juzgado Veintiuno Civil Municipal de Santiago de Cali únicamente se pronunció de fondo sobre la autorización y entrega para el

misma no se encuentran configurados , toda vez que en la sentencia de tutela proferida el 25 de mayo de 2018, el Juzgado Veintiuno Civil Municipal de Santiago de Cali únicamente se pronunció de fondo sobre la autorización y entrega para el año 2018 del medicamento denominado Quetiapina, dejando expresamente indicado que la acción de tutela no era el mecanismo idóneo para solicitar el reembolso de los gastos en que la actora había incurrido por la compra del fármaco en el año 2017, ya que dicha solicitud debía presentarse ante la Superintendencia de Salud.

Debido a lo anterior, esta Colegiatura comparte la decisión adoptada por el sentenciador de primera instancia, debiéndose, por ende, confirmar el fallo apelado. Sin costas en esta instancia por no aparecer causadas.

EN MÉRITO DE LO EXPUESTO, LA SALA FIJA Nº2 DE DECISIÓN

LABORAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE

CARTAGENA. ADMINISTRADO JUSTICIA, EN NOMBRE DE LA

REPÙBLICA, Y POR AUTORIDAD DE LA LEY,

R E S U E L V E

1° CONFIRMAR la sentencia S2019-001576 de 25 de noviembre de 2019, emanada de la Superintendencia Nacional de Salud delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación dentro del proceso especial insaturado por ORFA

MADI MOSQUERA GARCÍA contra COOSALUD EPS.

2° SIN COSTAS en esta instancia, por tratarse del grado jurisdiccional de consulta.

3° Una vez ejecutoriada esta providencia, devuélvase a la entidad respectiva, a fin de que se surta el trámite competente.

2° SIN COSTAS en esta instancia, por tratarse del grado jurisdiccional de consulta.

3° Una vez ejecutoriada esta providencia, devuélvase a la entidad respectiva, a fin de que se surta el trámite competente.

N O T I F Í Q U E S E Y C Ú M P L A S E

MARGARITA ISABEL MÁRQUEZ DE VIVERO

Magistrada Ponente

JOHNNESSY DEL CARMEN LARA MANJARRÉS MagistradaPágina 6 de 6

Rad. No. 2021-00166-00

CATALINA DEL CARMEN RAMÍREZ VILLANUEVA

Magistrada

Firmado Por:

Margarita Isabel Marquez De Vivero Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 003 Laboral Tribunal Superior De Cartagena - Bolivar

Johnnessy Del Carmen Lara Manjarres Magistrado Sala 001 Laboral Tribunal Superior De Cartagena - Bolivar

Catalina Del Carmen Ramirez Villanueva Magistrada Sala 006 Laboral Tribunal Superior De Cartagena - Bolivar

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