TSDJ CTG SL - 13001-22-05-000-2023-00086-00-(19-07-2023)

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DISTRITO JUDICIAL DE CARTAGENA

TRIBUNAL SUPERIOR

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Magistrado Ponente: CARLOS FRANCISCO GARCIA SALAS Número de Radicación: 13001-22-05-000-2023-00086-00

Tipo de decisión: CONFIRMAR la sentencia emanada de la Superintendencia Nacional de Salud delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación Fecha de la decisión: 19 de julio de 2023

Clase y/o subclase de proceso: Proceso especial.

REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS /Para la Sala, al ser el actor un adulto mayor, sujeto de una especial protección constitucional, que requería de un trato preferente, al no garantizarle la EPS COOSALUD la prestación y el acceso a los servicios médicos que requería, de manera oportuna y ágil dadas las condiciones de salud que lo aquejaban, está obligada a reembolsarle los gastos médicos y de transporte que se encuentran debidamente demostrados en el expediente al actor, dado que se configura en el sub lite la causal prevista en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994.

FUENTE FORMAL /Artículo 41 de la ley 112 de 2007 modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, Artículo 617 del Estatuto Tributario, artículo 774 del Código de Comercio

FUENTE JURISPRUDENCIAL/Sentencia de tutela No. 001 de 2018 M.P: Cristina Pardo S.2

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I.I DENTIFICACIÓN DEL PROCESO, RADICACIÓN Y PARTES INTERVINIENTES

Tipo de Proceso ESPECIAL Radicado 13001-22-05-000-2023-00086-00

Demandante ÁNGEL MARÍA RUIZ ALVAREZ

Demandado COOSALUD EPS Magistrado Ponente CARLOS FRANCISCO GARCÍA SALAS

En Cartagena a los diecinueve (19) días del mes de julio del año dos mil veintitrés (2023), la Sala Primera Fija de Decisión Laboral, presidida por el suscrito como Magistrado Ponente, procede a resolver recurso de apelación dentro del proceso especial instaurado por ÁNGEL MARÍA RUIZ ÁLVAREZ contra COOSALUD EPS con radicación única 13001-22-05-000-2023-00086-00, aprovechando las tecnologías de la información y las comunicaciones. En armonía con lo anterior, la Ley 2213 del 13 de junio de 2022, determinó la decisión de segunda instancia se dictará por escrito, una vez ejecutoriado el auto que avoca el respectivo recurso o el grado jurisdiccional de consulta, según fuere el caso y previo traslado a las partes para alegar de conclusión (también en forma escrita).

ALEGATOS: Al tratarse de un proceso especial se resuelve de plano sin la etapa de alegatos.

II. OBJETO El objeto de esta providencia es resolver la apelación impetrada por el apoderado de la parte demandada contra la sentencia del 13 de octubre de 2022 que resolvió

de alegatos.

II. OBJETO El objeto de esta providencia es resolver la apelación impetrada por el apoderado de la parte demandada contra la sentencia del 13 de octubre de 2022 que resolvió acceder parcialmente a la pretensión incoada por el señor Ángel María Ruiz Álvarez en contra de COOSALUD EPS; ordenó a COOSALUD EPS reconocer y pagar a favor del demandante la suma de $9.793.955 en el término de 5 días contados a partir de la ejecutoria de la sentencia; trasladó copias de lo actuado a la Superintendencia Delegada de Investigaciones Administrativas de la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia en relación con la conducta de la EPS demandada.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES

Pretensiones

La parte actora presentó solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, pretendiendo se tutelarán sus derechos fundamentales a la saludo, vida, mínimo vital, e integridad personal; se ordene a COOSALUD EPS o a quien corresponda realice el reembolso de los gastos médicos asumidos de forma particular, los cuales ascienden a la suma de $18.000.000. Como hechos relevantes se tiene que, el actor manifiesta ser afiliado a EPS COOSALUD en el régimen de subsidiado; que el 26 de febrero de 2021 le fue realizado en el Hospital Regional de San Marcos Sucre un ecosonograma renal y de vías urinarias, por cuanto venía presentando una orina demasiado oscura y con frecuentes dolores, diagnosticándolo con HIDRONEFROSIS BILATERAL GRADO II E HIPERPLASIA PROSTÁTICA GRADO IV; que su médico tratante le prescribió

frecuentes dolores, diagnosticándolo con HIDRONEFROSIS BILATERAL GRADO II E HIPERPLASIA PROSTÁTICA GRADO IV; que su médico tratante le prescribió para mitigar su padecimiento una sonda vía urinaria que le permitiera hacer sus necesidades urinarias; que en varias oportunidades fue internado por urgencias en la cual los médicos siempre le decían que la sonda tenía que ser permanente y de pro vida, pues no había solución para su caso, sobre todo por las complicaciones a causa de su diabetes e hipertensión; que por la exposición al aire libre adquirió una3

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bacteria por lo que debió ser ingresado por urgencia e internado por la fuerte infección que presentaba; que en búsqueda de una segunda opinión médica decidió solicitar a la EPS una remisión a un centro hospitalario de mayor complejidad con el fin de tener otra opinión medicad, dado que los centros de salud en los que era atendido eran de primer y segundo grado, por lo que acudiendo a un centro médico de mayor complejidad, podía encontrar una solución a su diagnóstico distinta a la sonda permanente, pues la misma estaba lentamente deteriorando tanto su nivel físico de salud y mentalmente; que las respuestas verbales recibidas por parte de la EPS siempre fueron negativas, lo cual lo llevó a tomar la decisión de trasladarse a Medellín junto con un acompañante pues no podía desplazarse de manera autónoma, ni hacer muchos esfuerzos físicos en busca de una solución a su estado de salud; que le toco consultar varios médicos especialistas en urología, y una vez

a Medellín junto con un acompañante pues no podía desplazarse de manera autónoma, ni hacer muchos esfuerzos físicos en busca de una solución a su estado de salud; que le toco consultar varios médicos especialistas en urología, y una vez ingresado en el Hospital Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín, luego de realizarse una serie de estudios y varios traslados desde el municipio de Achí – Bolívar hasta la ciudad de Medellín, recibió un diagnostico diferente, indicándole que debía someterse a una intervención quirúrgica para solucionar su problema de salud; que en atención a dicha circunstancia se vio obligado a vender todos sus bienes y los semovientes que le proveían el sustento para cubrir la necesidad que le aquejaba su estado de salud, máxime por cuanto en el estado en que se encontraba le era imposible trabajar con una sonda permanente, pues su trabajo consiste en el labores de agricultura y el trabajo diario que le pudiera salir; que una vez le fue realizada la cirugía y en aras de recuperarse económicamente para poder subsistir, acudió a las oficinas de Coosalud en Cartagena en donde solicitó al funcionario competente el rembolso de los gastos hospitalarios que tuvo en la ciudad de Medellín por causa de su estado de salud, sin embargo, la respuesta que recibió fue que no podía reembolsarle el dinero y que lo mejor era que acudiera ante un juez o a la Superintendencia de Salud para que se le pudiera pagar.

Agrega que de parte de la EPS COOSALUD nunca recibió una buena atención a sus solicitudes, y de no ser por su insistencia de recurrir a un centro hospitalario de alta complejidad muy posiblemente estaría postrado en una cama.

Agrega que de parte de la EPS COOSALUD nunca recibió una buena atención a sus solicitudes, y de no ser por su insistencia de recurrir a un centro hospitalario de alta complejidad muy posiblemente estaría postrado en una cama. Mediante auto de fecha 9 de marzo de 2022 la Superintendencia Nacional de Salud admitió la demanda, y ordenó correr traslado de la misma a COOSALUD EPS, quien contestó la demanda oponiéndose a todas las pretensiones de la demanda; indicando que, si bien es cierto que las EPS se encuentran obligadas por mandato legal a reconocer a sus afiliados los gastos que los mismos hubiesen tenido que asumir en ciertos eventos concretamente señalado por la norma, debemos ser enfáticos en que no corresponde a COOSALUD EPS el reconocimiento económico, ni asumir ningún tipo de responsabilidad por atenciones no autorizadas o suscritas por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas a su Red de Prestadores de Servicios de Salud, dado que las circunstancias manifestadas por el demandante no encuadran en ninguna de los eventos en los cuales opera el reembolso conforme al artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Adicionalmente, señaló que no ha existido por parte de COOSALUD EPS S.A actitud negligente que amenace los derechos fundamentales del usuario, puesto que han garantizado el acceso oportuno y efectivo de los servicios medico asistenciales requeridos por el señor ANGEL MARIA RUIZ ALVAREZ.

Que al efectuar las verificaciones del caso, constataron que, en efecto se han cumplido con los criterios establecidos en el Sistema General de Seguridad Social

requeridos por el señor ANGEL MARIA RUIZ ALVAREZ.

Que al efectuar las verificaciones del caso, constataron que, en efecto se han cumplido con los criterios establecidos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), pues desde un principio, de acuerdo a la patología que ha presentado el afiliado, le han prestado de forma integral los servicios4

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procedimientos, medicamentos y demás que ha requerido por su condición, prueba de ello es el hecho que ha venido recibiendo atención especializada e integral a través de aquellas entidades que hacen parte de su Red de Servicios, entre las cuales se destacan, la ESE HOSPITAL REGIONAL II NIVEL DE SAN MARCOS e I.P.S. CLINICA GUARANDA SANA S.A.S., precisamente en aras de garantizar su acceso efectivo a los servicios de salud. Adicionalmente, pudieron comprobar que no existe en su sistema de información soportes de ordenes o conceptos médicos que den cuentan de la necesidad de los procedimientos que se practicó el demandante, por lo que no puede imputársele a la EPS el incumplimiento de una orden médica que resultó de una atención que el usuario voluntariamente decidió recibir de manera particular y de la cual COOSALUD EPS no tuvo conocimiento.

Y propuso las excepciones denominadas cumplimiento de las obligaciones contractuales por parte de COOSALUD EPS respecto de los servicios requeridos por el señor demandante, no cumplimiento de los presupuestos objetivos para que opere el reconocimiento de reembolso por las EPS, demostración de diligencia y cuidado por parte de COOSALUD EPS en cumplimiento de sus obligaciones y

por el señor demandante, no cumplimiento de los presupuestos objetivos para que opere el reconocimiento de reembolso por las EPS, demostración de diligencia y cuidado por parte de COOSALUD EPS en cumplimiento de sus obligaciones y buena fe.

IV. DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA La Superintendencia Nacional de Salud mediante sentencia de fecha 13 de octubre de 2022 resolvió acceder parcialmente a la pretensión incoada por el señor Ángel María Ruiz Álvarez en contra de COOSALUD EPS; ordenó a COOSALUD EPS reconocer y pagar a favor del demandante la suma de $9.793.955 en el término de 5 días contados a partir de la ejecutoria de la sentencia; trasladó copias de lo actuado a la Superintendencia Delegada de Investigaciones Administrativas de la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia en relación con la conducta de la EPS demandada.

ARGUMENTOS DE LA PRIMERA INSTANCIA : La primera instancia fundamentó su decisión indicando inicialmente el carácter fundamental del derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional, refiriéndose al derecho del paciente a la segunda opinión médica y el derecho a la salud en personas de la tercera edad en materia constitucional al igual que lo relativo al reconocimiento económico de gastos médicos a cargo de EPS. Una vez analizados los hechos narrados en la demanda, las pruebas aportadas y la prueba médica emitida por la profesional de apoyo a esa delegatura , concluyó que las historias clínicas arrimadas al expediente dan cuenta que el señor Ángel María Ruiz Álvarez presentaba varias enfermedades crónicas, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus – no controladas adecuadamente -, además de hipertrofia

las historias clínicas arrimadas al expediente dan cuenta que el señor Ángel María Ruiz Álvarez presentaba varias enfermedades crónicas, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus – no controladas adecuadamente -, además de hipertrofia prostática benigna con indicación de tratamiento quirúrgico no realizado, razones por las cuales fue hospitalizado en varias oportunidades, la mayoría de las veces por retención de orina aguda, y que desde el 26 de febrero de 2021 había requerido de cateterismo vesical permanente, lo cual demostraba sin asomo de duda que la EPS COOSALUD no había garantizado al demandante una evaluación y control adecuados para las enfermedades que padecía, en tanto no realizó las acciones selectivas de atención de la enfermedad, ni de prevención primaria, secundaria y terciaria. Que en razón a que tanto el diagnostico, como el tratamiento siempre fueron los mismos, el actor solicitó a COOSALUD EPS lo remitiera a una IPS de mayor complejidad, con el fin de tener un diagnóstico más acertado y un tratamiento diferente al uso permanente de la sonda vesical, en tanto consideraba que las IPS5

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a las que había sido remitido, esto es, Hospital Local San José de Achí, Hospital Regional de San Marcos, Hospital La Divina Misericordia y Clínica Guaranda Sana, entre otras, eran IPS de I y II nivel de complejidad y en su sentir su patología ameritaba ser estudiada en una IPS de mayor complejidad. No obstante, la respuesta de COOSALUD ESP siempre fue negativa , lo cual motivó al señor Ruiz

entre otras, eran IPS de I y II nivel de complejidad y en su sentir su patología ameritaba ser estudiada en una IPS de mayor complejidad. No obstante, la respuesta de COOSALUD ESP siempre fue negativa , lo cual motivó al señor Ruiz Álvarez a trasladarse hasta la ciudad de Medellín en busca de otro diagnóstico y un tratamiento diferente al uso permanente de la sonda vesical, para lo cual consultó a varios especialistas en urología, obteniendo como resultado que debía practicarse el procedimiento quirúrgico denominado adenomectomia o prostatectomia retro púbica o transvesicoxapsular, el cual finalmente se llevó a cabo en el Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín. Que para el traslado del señor Ruiz Álvarez y de su acompañante, la realización de los exámenes de diagnóstico y del procedimiento quirúrgico el señor Ruiz Álvarez debió vender sus bienes, incluidos unas vacas, y si bien la EPS al contestar la demanda manifiesta no haber negado los servicios de salud a su afiliado, por el contrario que garantizó en su totalidad dentro de su red de servicios su atención en salud, y que además no recibió solicitud alguna por parte del actor en la que solicitara viáticos para trasladarse a Medellín con el fin de realizarse el procedimiento denominado adenomectomia o prostatectomía retro púbica o transvesicoxapsular, de las pruebas arrimadas pudo constatar que si bien el señor Ruiz Álvarez fue atendido en el Hospital Local San José de Achí, en el Hospital Regional de San Marcos, Hospital La Divina Misericordia y en la Clínica Guaranda Sana de Guaranda como paciente afiliado a COOSALUD EPS y que dichos

Ruiz Álvarez fue atendido en el Hospital Local San José de Achí, en el Hospital Regional de San Marcos, Hospital La Divina Misericordia y en la Clínica Guaranda Sana de Guaranda como paciente afiliado a COOSALUD EPS y que dichos prestadores hacen parte de la red de la EPS demandada, se advertía que en todas las hospitalizaciones cuando se le daba de alta al demandante, siempre se le ordenó consultas de control con las especialidades de urología y/o medicina interna, inclusive en la orden médica del 15 de marzo de 2021 del Hospital La Divina Misericordia se le ordenó consulta de control prioritaria por urología para que le ordenaran el tratamiento quirúrgico, sin embargo, COOSALUD EPS no realizó la gestión para garantizar la realización efectiva de estas consultas de control, lo cual demuestra la negligencia de la EPS frente a la gestión del riesgo en salud de su afiliado Ángel María Ruiz Álvarez. Que conforme a la normatividad que rige la materia, todos los trámites administrativos de autorización para la prestación de los servicios de salud de carácter electivo-ambulatorio como en este caso, los debe realizar directamente el prestador de servicios de salud ante la entidad responsable del pago, EPS y el resultado del trámite debe ser informado al paciente por la EPS, no obstante, ello en este caso no ocurrió, por ende , coligió que no hubo oportunidad en el diagnóstico y tratamiento, así como no hubo un control y seguimiento adecuado e integral del señor Ángel María Ruiz Álvarez, lo cual demuestra que COOSALUD EPS no dio respuesta completa a las necesidades en salud del paciente; que tampoco COOALUD EPS tuvo en cuenta que el actor se constituía como un paciente con protección constitucional al tratarse de un adulto mayor, por ende, debía garantizarle

respuesta completa a las necesidades en salud del paciente; que tampoco COOALUD EPS tuvo en cuenta que el actor se constituía como un paciente con protección constitucional al tratarse de un adulto mayor, por ende, debía garantizarle una atención preferente. Que si bien no está desvirtuada la aseveración de COOSALUD EPS, en el sentido de haber garantizado los servicios de salud al demandante dentro de su red de prestadores de servicios de salud, el actor reporta no haber presentado mejoría alguna en su tratamiento , por el contrario expresa dudas sobre la idoneidad del tratamiento que las IPS de la red de la EPS demandada le habían brindado, consistente básicamente en el uso permanente de sonda, por lo cual solicitó a COOSALUD EPS lo remitiera a un segundo concepto médico en una IPS de mayor nivel de complejidad, sin embargo, la respuesta de la EPS demandada siempre fue6

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negativa, y ante esa negativa de no facilitar una segunda opinión médica a la que tenía derecho el actor, la cual hubiera podido reorientar el tratamiento al señor Ángel Ruiz, éste decidió trasladarse junto con su acompañante a la ciudad de Medellín en búsqueda de un nuevo diagnóstico y tratamiento, lo cual desembocó en la práctica del procedimiento quirúrgico denominado adenomectomia o prostatectomía retropúbica o transvesicoxapsular en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Para la primera instancia es palmaria la negligencia de la EPS demandada, en el sentido de haber negado al usuario el derecho a tener una segunda opinión respecto de las dolencias que lo aquejaban , forzándolo a asumir los costos del

Para la primera instancia es palmaria la negligencia de la EPS demandada, en el sentido de haber negado al usuario el derecho a tener una segunda opinión respecto de las dolencias que lo aquejaban , forzándolo a asumir los costos del desplazamiento, junto con su acompañante, desde su lugar de origen hasta la ciudad de Medellín, por lo que debido a la omisión de la EPS de no disponer en el municipio de Achí – Bolívar de un especialista en urología en una IPS de tercer nivel de atención, el demandante debió acudir a un especialista de urología en la ciudad de Medellín, previo asistir a varios prestadores de la red de la EPS demandada, quien ordenó el procedimiento quirúrgico denominado prostatectomía transuretral, procedimiento que debió asumir el actor de manera particular, así como el costo de los servicios derivados del mismo. En virtud de ello, concluyó que no hubo oportunidad en el diagnóstico y tratamiento, así como no hubo un control y seguimiento adecuado e integral a los padecimientos del demandante, lo cual demuestra que COOSALUD EPS no dio respuesta completa a las necesidades en salud del actor, quedando desvirtuadas las excepciones propuestas. Respecto al suministro de los gastos de transporte y viáticos para los desplazamientos a sedes diferentes del municipio donde reside el usuario trajo a colación lo dispuesto en los artículos 10 y 121 de la Resolución 2481 de 2020, e indicó que al tratarse de una atención programada para cita en la especialidad de urología y no de una atención de urgencias o consulta médica u odontológica general, ni de consulta especializada de pediatría, obstetricia o medicina familiar a las cuales se accede en forma directa, sin requerir de remisión por parte del médico

urología y no de una atención de urgencias o consulta médica u odontológica general, ni de consulta especializada de pediatría, obstetricia o medicina familiar a las cuales se accede en forma directa, sin requerir de remisión por parte del médico general, ni tratarse de una persona menor de 18 años de edad, ni paciente en estado de embarazo y puerperio no se enmarca como puerta de entrada al sistema. Sin embargo, debía tenerse en cuenta que la Resolución No. 2481 del 24 de diciembre de 2020, la cual definió el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC como el conjunto de servicios y tecnologías en salud descritas en dicho acto administrativo, estructurados sobre una concepción de la salud que incluye la promoción de la salud, prevención diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud que las EPS o las entidades que hagan sus veces garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en salud bajo las condiciones previstas en la referida resolución. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha indicado que la EPS deberá costear los gastos de transporte cuando i) el paciente sea remitido a una IPS para recibir una atención médica que no se encuentre disponible en la institución remisoria, como consecuencia de que la EPS no la haya previsto dentro de su red de servicios, encontrando en este caso que el 8 de marzo de 2021 en evolución con urología los galenos tratantes del actor dejaron nota de los registros clínicos que el paciente había presentado varios episodios de retención de orina aguda y con desde hacía años tenía indicación quirúrgica, que la cirugía no se había realizada en la ciudad

galenos tratantes del actor dejaron nota de los registros clínicos que el paciente había presentado varios episodios de retención de orina aguda y con desde hacía años tenía indicación quirúrgica, que la cirugía no se había realizada en la ciudad de Medellín por problemas en la uretra, e igualmente el 14 de marzo de 2021 fue remitido a un hospital de mayor nivel de complejidad para valoración por medicina interna. No obstante, la EPS COOSALUD no autorizó la remisión del actor a una IPS de mayor complejidad pese a la orden de los médicos tratantes; ii) que el7

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paciente y sus familiares cercanos tengas los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado, encontrando que el actor pertenece al régimen subsidiado de salud y según los hechos de la demanda, debió incluso disponer de sus propiedades para cubrir los gastos, no siendo desvirtuado por la EPS que la situación económica del actor y su entorno familiar fuera precaria ; iii) que de no presentarse el servicio se genere un obstáculo que ponga en peligro la vida, integridad física o el estado de salud del paciente, y conforme a las historias clínicas que reposan en el plenario, el actor padece enfermedades crónicas, como hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipertrofia prostática benigna, con indicación de tratamiento quirúrgico no realizado, las cuales no fueron controladas adecuadamente por parte de los médicos tratantes de la red de la EPS Coosalud, poniendo en riesgo la salud del actor, quien además es un adulto mayor. Respecto a los gastos de transportes del acompañante, dado que el actor es un

adecuadamente por parte de los médicos tratantes de la red de la EPS Coosalud, poniendo en riesgo la salud del actor, quien además es un adulto mayor. Respecto a los gastos de transportes del acompañante, dado que el actor es un paciente de avanzada edad, pues cuenta con 72 años y los graves padecimientos de salud que lo aquejaban, necesitaba de un acompañante para recibir el tratamiento médico. Sin embargo, resaltó que si bien el desarrollo de la función jurisdiccional de la Superintendencia se caracteriza por su informalidad, ello no implica que quien pretende un pronunciamiento favorable se encuentre exento de probar sus afirmaciones, soportando en ese orden la carga de la prueba establecida legalmente, por lo que en lo que respecta a los gastos de alojamiento y alimentación no accedió al reembolso de los mismos por cuanto los documentos aportados como prueba carecen de la razón social del establecimiento de comercio y sello de recibido. Por lo tanto, accedió únicamente al reembolso de los siguientes gastos:8

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Finalizó indicando que compulsaría copias de lo actuado a la Superintendencia Delegada de Investigaciones administrativas de la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia.

V. APELACIÓN Inconforme con la decisión de primera instancia el apoderado judicial de la parte demandada impugnó la misma aduciendo que, no ha existido de parte de su poderdante actitud negligente que amenace los derechos fundamentales del usuario, puesto que han garantizado el acceso oportuno y efectivo de los servicios

demandada impugnó la misma aduciendo que, no ha existido de parte de su poderdante actitud negligente que amenace los derechos fundamentales del usuario, puesto que han garantizado el acceso oportuno y efectivo de los servicios medico asistenciales requeridos por el señor ANGEL MARIA RUIZ ALVAREZ, pues al actor se le han garantizado todas las atenciones en salud que ha requerido a través de los diversos prestadores adscritos a la EPS en ocasión a sus diagnósticos; que el servicio por el cual reclama reembolso el demandante no corresponde a tratamiento prescrito o direccionado por alguno de los prestadores que hacen parte de su red de servicios en salud, puesto que el mismo fue el resultado de atenciones que el usuario voluntariamente decidió recibir de manera particular, por tanto, fuera de la gestión administrativa, lo cual hace imposible que la EPS garantice este tipo de servicios, de allí que solicita la revocatoria del fallo jurisdiccional y en su lugar no se acceda a las pretensiones de la demanda.

V. CONTROVERSIA JURÍDICA La controversia jurídica en sub examine se centra en determinar sí hay lugar o no al rembolso de gastos médicos y de transportes en que incurrió el demandante para la realización de la cirugía denominada adenomectomia o prostatectomía retropúbica o transvesicoxapsular en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín.

VI. FUNDAMENTOS LEGALES Y JURISPRUDENCIALES PARA

SUSTENTAR LA TESIS DE LA SALA: Estimamos aplicables: • Artículo 41 de la ley 112 de 2007 modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019. • Artículo 617 del Estatuto Tributario. • Artículo 774 del Código de Comercio

Estimamos aplicables: • Artículo 41 de la ley 112 de 2007 modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019. • Artículo 617 del Estatuto Tributario. • Artículo 774 del Código de Comercio

VII. ARGUMENTOS PARA RESOLVER Sea lo primero precisar que, de acuerdo al artículo 126 de la ley 1438 de 2011 y el articulo 30 numeral 1° del Decreto 2462 de 2013 es competente esta Judicatura para resolver recurso de apelación frente a la providencia recurrida.

REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

Para resolver el primer problema jurídico que concita la atención de la Sala, cumple destacar por la Sala que en términos del artículo 49 de la Constitución política, el derecho fundamental a la salud tiene una doble connotación, pues por un lado está regulado como un derecho constitucional autónomo e independiente, pues comporta que todo ser humano pueda “–mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser ”1; y por otro, en un servicio público de carácter esencial, correspondiéndole por ello al

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estado no solo organizar, sino además reglamentar su prestación, según los fines de eficiencia, universalidad y solidaridad. En ese sentido, es quien debe promover y facilitar el acceso de todos los ciudadanos a los servicios óptimos de salud, a los

estado no solo organizar, sino además reglamentar su prestación, según los fines de eficiencia, universalidad y solidaridad. En ese sentido, es quien debe promover y facilitar el acceso de todos los ciudadanos a los servicios óptimos de salud, a los programas de prevención y promoción y a la atención médico asistencial de profesionales de la salud que respondan a las necesidades de los pacientes, así como prestar una atención integral al paciente.

Es por ello que conforme con lo establecido en el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, el legislador encomendó a las Entidades Promotoras de Salud la función primordial de garantizar la prestación del plan de beneficios de salud de los afiliados, prestando direct