TSDJ IBE SCF - 73-001-31-03-005-2006-00152-02-(17-08-2017)

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REPÚBLICA DE COLOMBIA

RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL

SALA DE DECISIÓN CIVIL - FAMILIA

IBAGUÉ – TOLIMA

Magistrado Sustanciador:

DIEGO OMAR PÉREZ SALAS

Ibagué, Diecisiete (17) de Agosto de dos mil diecisiete (2017). Aprobada por Acta No. 043:

ORDINARIO RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA DE NURY ESPERANZA QUINTERO CERVERA y otros contra SALUD TOTAL S.A. E.P.S, y llamados en garantía U NIDAD DE ENDOSCOPIA

CLINICA LTDA, SOCIEDAD MEDICO QUIRURGICA DEL TOLIMA

LTDACLINICA TOLIMA, Dr. GUILLERMO AYA LA NIETO y LA

PREVISORA S.A COMPAÑÍA DE SEGURO.

Rad. No. 73-001-31-03-005-2006-00152-02

I. OBJETO DE PRONUNCIAMIENTO

Procede resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de fecha veinte (20) de marzo de 201 5, proferida por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Ibagué en el asunto de la referencia, que negó las pretensiones de la demanda.

II. ANTECEDENTES

1. Nury Esperanza, Morery, Luz Neida, Alduvar, Claudia Rocío y John Alexander Quintero Cervera , en calidad de hijos de la causante Nora Cervera de Quintero, al igual que Diego Mauricio Ortiz Quintero, Gustavo

1. Nury Esperanza, Morery, Luz Neida, Alduvar, Claudia Rocío y John Alexander Quintero Cervera , en calidad de hijos de la causante Nora Cervera de Quintero, al igual que Diego Mauricio Ortiz Quintero, Gustavo Adolfo y Genny Alexandra Noreña Quintero, en condición de nietos de la2

referida causante, presentaron demanda de responsabilidad civil medica contractual contra Salud Total S.A. E.P.S., en orden a lograr se hicieran los pronunciamientos que a continuación se resumen:

1.1. Se declare que la SALUD TOTAL S.A E.P.S., es responsable del fallecimiento de Nora Cervera de Quintero, acaecido el pasado 30 de julio de 2004 , como consecuencia de la falta o deficiente atención médica y hospitalaria, y, la ausencia de un adecuado tratamie nto médico , y como consecuencia se condene a la demandada a pagar a favor de los demandantes, la suma total de $440.640.000.oo , que corresponde a los perjuicios morales causados a todos y a cada uno de los actores derivados de la muerte de su señora madre y abuela

2. La demanda se sustentó en la siguiente versión de los hechos, que se resumen así: Indica que el 20 de febrero de 2004 la señora Nora Cervera de Quintero fue afiliada a la EPS Salud Total, como beneficiaria y en el mes de abril del mismo año empezó a presentar cólicos y vómito, siendo llevada a urgencias de Salud Total, donde fue atendida por los médicos de turno quienes mediante calmantes mitigaban su dolor, empero , el 26 de junio de 2004, fue llevada a la unidad de urgencias donde le ordenaro n una

urgencias de Salud Total, donde fue atendida por los médicos de turno quienes mediante calmantes mitigaban su dolor, empero , el 26 de junio de 2004, fue llevada a la unidad de urgencias donde le ordenaro n una ecografía que interpretada por el mé dico Jairo Peñaloza, diagnostic ó cálculos en la vesícula, y por lo mismo resultaba necesaria una intervención quirúrgica, que fue negada por la E.P.S., con el argumento de no contar la afiliada con el tiempo mínimo requerido para tal procedimiento.

El día 29 de junio de 2004, la señora Nora Cervera, es ingresada nuevamente a urgencias de la Clínica Tolima, siendo valorada por el medico Hernando Ávila, quien determinó la necesidad de una cirugía abierta, por cálculos en la vesícula, programándola para el 30 de junio a las3

2:00 pm , sin embargo, el referido día se informó que la intervención programada no se realizaría puesto que la paciente requería de otro examen diagnóstico previo al acto quirúrgico, de tal suerte que , la paciente fue remitida a la empresa Diacorsa que funciona en la Clínica Calambeo donde fue atendida por el médico Guillermo Ayala , quien practicó el procedimiento denominado Colangio -pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que tardó de 30 a 45 minutos, al cabo de los cuales observan que la señora Nora Cervera vomitaba sangre y que preguntado el médico Ayala, sobre ese resultado adverso, se limitó a contestar que no sabía lo que había sucedido.

Tras varias horas de espera para la efectiva remisión de la clínica

médico Ayala, sobre ese resultado adverso, se limitó a contestar que no sabía lo que había sucedido.

Tras varias horas de espera para la efectiva remisión de la clínica Calambeo a la clínica Tolima, finalmente la señora Cervera reingresa para ser intervenida quirúrgicamente en estado muy crítico, acto quirúrgico que se tardó notoriamente e n su iniciación que ocurrió entre las 8:30 y 9 pm del día 30 de junio de 2004, y finalizó sobre las 12:30 siendo trasladada de inmediato a la unidad de cuidados intensivos en virtud de la gravedad de su estado de salud y donde permaneció hasta el día de su deceso que ocurrió el 30 de julio de 2004, apuntando los demandantes que todo obedeció a la mala práctica médica materializada en el procedimiento llevado a cabo por el doctor Guillermo Ayala en la clínica Calambeo.

LA ACTUACIÓN SURTIDA

3. La demanda correspondió por reparto al Juzgado 5º Civil del Circuito de esta ciudad, quien mediante auto de 21 de junio de 200 6, admitió y efectuó los demás pronunciamientos propios de esta clase de procesos (fl. 158 cuaderno.1).

3.1. Debidamente enterado del anterior proveído, La EPS Salud Total contestó el libelo con oposición a las pretensiones de la actora, refiriendo en4

lo esencial a los hechos fundamentales de la demanda, que la señora Cervera fue valorada por el doctor Hernando Ávila , quien or denó el procedimiento endoscópico (CPRE) en virtud de los resultados de

lo esencial a los hechos fundamentales de la demanda, que la señora Cervera fue valorada por el doctor Hernando Ávila , quien or denó el procedimiento endoscópico (CPRE) en virtud de los resultados de laboratorios efectuados a la paciente el 29 de junio de 2004, de tal suerte que no se trató de evitar practicar la cirugía programada si no que con la CPRE, se buscaba un mejor diagnós tico de la patología biliar y pancreática ; y formuló las excepciones de mérito que denominó: a ) cumplimiento de Salud Total S.A E.S.P. del contrato de afiliación al plan obligatorio de salud del sistema de seguridad social en salud – ausencia de responsabi lidad; b) Las obligaciones del contrato para la prestación de las coberturas del plan obligatorio de salud son de medios y no de resultados y ausencia de incumplimiento del contrato de afiliación al plan obligatorio de salud ; c ) ausencia de daño; d) falta de nexo de causalidad entre la conducta del agente y el resultado ; e) riesgo inherente a la enfermedad; f) las obligaciones son de medio y no de resultado; g) el régimen de responsabilidad civil medica se rige por la culpa probada de acuerdo al art. 177 del C.P.C, y la innominada de que trata el artículo 306 del C.P.C . (Fol. 187-200 cuaderno 1), además mediante escrito separado llamo en garantía a la Sociedad medico quirúrgica del Tolima Ltda. – Clínica Tolima, La Unidad de Endoscopia Clínica Limitada y al médico Guillermo Ayala Nieto.

3.2. Por su lado, la Sociedad Medico Quirúrgica del Tolima Ltda. ,

Unidad de Endoscopia Clínica Limitada y al médico Guillermo Ayala Nieto.

3.2. Por su lado, la Sociedad Medico Quirúrgica del Tolima Ltda. , clínica del Tolima S.A., llamada en garantía por la demandada Salud Total S.A. E.P.S., por conducto de gestor judicial, propuso como excepciones de mérito (folios 598 a 602 cuaderno 2), las que denomino : a) ausencia de culpa de la Sociedad medico quirúrgica del Tolima Ltda. – Clínica Tolima S.A, admitiendo que la señora Nora Cervera de Quintero fue atendida por el servicio de urgencias de la clínica Tolima S.A., el 29 de junio de 2004, fecha en la cual el especialista Hernando Ávila, diagnóstica colecistitis-colelitiasis, y de paso ordenó otros exámenes de laboratorio, tras los cuales se determina por el cirujano la práctica de una colangiopancreatografía5

retrógrada endoscópica (CPRE) , con el propósito de tener un mejo r conocimiento del estado morfológico y patológico de las vías biliares y pancreáticas que era necesario en casos como el de la paciente, procedimiento que fue realizado por fuera de la clínica Tolima, por el doctor Ayala, y en aquél se presentó una complicación descrita en el informe de endoscopia por el citado mé dico Ayala, referida a sangrado abundante y sospecha de perforación, de tal suerte que al reingreso de la señora Nora Cervera de Quin tero, ésta se hallaba en shock hipovolémico pero era imperativo procurar la estabilidad de la paciente “… pues de no hacerlo

sospecha de perforación, de tal suerte que al reingreso de la señora Nora Cervera de Quin tero, ésta se hallaba en shock hipovolémico pero era imperativo procurar la estabilidad de la paciente “… pues de no hacerlo existía el riesgo de que falleciera antes de entrar al quirófano…” ( Folio 600 cuaderno 2); además alegó como excepción el cumplimiento de la relación contractual entre Sociedad Médico quirúrgica del Tolima S.A. y Salud Total E.P.S., empero, apunta que los médicos Hernando Ávila y Guillermo Ayala no tenían vinculación con la Clínica Tolima, aunq ue admite que si estaban vinculados en éste caso los médicos generales, ayudantes de cirugía, personal de enfermería, anestesiólogo, todo el personal de la UCI, y que la cirugía del 30 de junio de 2004, en hora de la noche si fue ejecutada en sus instalaciones.

3.3 El llamado en garantía Guillermo Ayala Nieto, médico Gastroenterólogo y Endoscopista , quien realizó a la paciente el procedimiento CPRE alega que su intervención fue realizada con prudencia, diligencia y pericia, que tal examen “…demandaba ries gos, dentro de los cuales se encuentra el sangrado, y la paciente suscribió el respectivo consentimiento informado. Al presentarse sangrado en la papila, el procedimiento era remisión al cirujano lo que en efecto se hizo…” (Folio 36 cuaderno 3), igualmente , el medico Ayala Nieto, señala que: “…la paciente salió del lugar donde se le práctico el examen, consiente, y sin alteraciones

procedimiento era remisión al cirujano lo que en efecto se hizo…” (Folio 36 cuaderno 3), igualmente , el medico Ayala Nieto, señala que: “…la paciente salió del lugar donde se le práctico el examen, consiente, y sin alteraciones hemodinámicas. La causa de la muerte no fuel examen practicado… (...) salió adelante y prueba de ello es que falleció un mes de spués del examen…” (Folio 37 cuaderno 3).6

3.4 La convocada también en garantía Unidad de Endoscopia Clínica Limitada, r epresentada legalmente por el mé dico Guillermo Ayala Nieto, contestó en resumen alegando diligencia y cuidado en la práctica del examen CPRE ejecutado en la humanidad de la señora Nora Cervera , puesto que el medico Guillermo Ayala Nieto es especialista en gastroenterología, habilitado por el ministerio de protección social y la empresa cuenta con los equipos médicos necesarios para practic ar el examen que son de alta tecnología y precisión.

3.5 La Sociedad Previsora S.A., llamada en garantía por la Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A. – Clínica del Tolima, contestó el llamado diciendo en resumen que no le consta los hechos de la dema nda y alega la prescripción de la acción derivada del contrato de seguro conforme al artículo 1081 del Código del Comercio, agrega también que no existe daño demostrado y que la muerte de la víctima obedeció a su propia culpa pues el deceso de la señora N ora Cervera de Quintero, se enmarca en un actividad peligrosa pues la paciente tenía “…una serie de males y dolencias

demostrado y que la muerte de la víctima obedeció a su propia culpa pues el deceso de la señora N ora Cervera de Quintero, se enmarca en un actividad peligrosa pues la paciente tenía “…una serie de males y dolencias que la iban a llevar aun deceso inevitable…” (Folio 45 cuaderno 15).

4. Las pruebas fueron decretadas el 11 de mayo de 2010 (Folio 266 a 268 cuaderno 1); agotada la fase probatoria se dio traslado para alegatos el 28 de enero de 2015, y el 20 de marzo de 2015, se dicta la sentencia de primer grado que negó las pretensiones de los demandantes, decisión apelada por la apoderada de los actores.

III. LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA

1. La sentencia que deniega las pretensiones se soporta en el argumento cardinal según el cual en el procedimiento CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), pueden ocurrir el sangrado y la7

perforación de la paciente –que fue lo acontecido en éste caso - como riesgos propios de ese examen, sin que por ello se pueda colegir una mala práctica médica, con el agregado de que tal complicación fue tratada mediante la cirugía abierta que a continuaci ón de la CPRE, se practicó a la paciente, y por lo mismo, se presentó una situación desafortunada sin culpa de los demandados (Folios 568 a 570 cuaderno 1).

IV. LA APELACIÓN

1. La parte actora apeló la sentencia atrás compendiada , en síntesis sus argumentos radican en la mala apreciación de la prueba existente en el

IV. LA APELACIÓN

1. La parte actora apeló la sentencia atrás compendiada , en síntesis sus argumentos radican en la mala apreciación de la prueba existente en el plenario, con la que se demostró la responsabilidad de los demandados en

el desenlace fatal de la señora Nora Cervera de Quintero q.e.p.d. (C. No. 1 fl.373-397), puesto que están acreditados los elementos de la falla médica, la mala praxis y la morosidad en la atención oportuna de la paciente, destacando que la perforación sufrida por la víctima durante la práctica de la CPRE, no es un accidente de ocurrencia nor mal, por el contrario, tal hecho de la perforación y sangrado perfilan el nexo causal con la muerte de la señora Nora Cervera de Quintero.

V. CONSIDERACIONES

1. La sentencia que se pronuncia es de mérito como quiere que se reúnen los presupuestos procesales y de otro lado no existe causal de invalidez que afecte las diligencias adelantadas.

2. El Tribunal estima necesario para las resultas del recurso –que estima, en suma, acreditados los elementos axiológicos de la responsabilidad civil médica - emprender su análisis por averiguar de manera resumida la naturaleza y características del examen o procedimiento denominado colangio - pancreatografía retrógrada8

endoscópica (CPRE, en adelante), sus riesgos, el consentimiento informado para el mismo, el estado de la f allecida Nora Cervera de Quintero, al momento de finalizar la intervención del especialista endoscopista y de su reingreso a la Clínica Tolima, el consentimiento informado para la cirugía

para el mismo, el estado de la f allecida Nora Cervera de Quintero, al momento de finalizar la intervención del especialista endoscopista y de su reingreso a la Clínica Tolima, el consentimiento informado para la cirugía abierta practicada en la citada institución y los procedimientos y atenciones médicas brindadas a la paciente por el personal médico y de enfermería de la misma, cuestiones cardinales que a juicio de la Sala resultan fundamentales en el caso presente , puesto que , se sabe por las pruebas arrimadas al plenario y ningún suje to procesal discute que , la señora Nora Cervera de Quintero, fue atendida por el llamado en garantía , Guillermo Ayala Nieto, en la Unidad de Endoscopia Clínica el 30 de junio de 2004, quien practicó el procedimiento CPRE, y en el curso del mismo, se presentó perforación y sangrado abundante en la humanidad de la intervenida, que no puedo ser controlado por el experto, razón por la cual , la paciente en pésimas condiciones de salud hubo de ser remitida para su reingreso a la Clínica Tolima, para ser int ervenida quirúrgicamente de urgencia, procedimiento quirúrgico ejecutado a las 20 horas del día 30 de junio de 2004, y una vez finalizado el mismo fue ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI, en adelante), donde permaneció internada hasta el día de su fallecimiento, que ocurrió el 30 de julio de 2004.

3. En armonía con la literatura médica que aporta el llamado en garantía Doctor Guillermo Enrique Ayala Nieto (folio 88 a 97 cuaderno 3), quien

su fallecimiento, que ocurrió el 30 de julio de 2004.

3. En armonía con la literatura médica que aporta el llamado en garantía Doctor Guillermo Enrique Ayala Nieto (folio 88 a 97 cuaderno 3), quien practicó el procedimiento CPRE, a la paciente Nora Cervera de Quintero, se tiene que aquélla “… es un procedimiento quirúrgico realizado por vía endoscópica con ayuda de fluoroscopia… (…) es un método terapéutico como lo son en su mayoría los procedimientos quirúrgicos. Toda intervención tiene el riesgo de provocar ef ectos adversos o complicaciones… (…) vamos a referirnos con mayor profundidad a las complicaciones más frecuentes de la CPRE: hemorragia, pancreatitis, perforación y colangitis… (…) la CPRE no es un procedimiento fácil en un9

comienzo y necesita del compromiso serio del endoscopista para persistir, tolerar la frustración y no dejarse derrotar cuando ocurre una complicación. Las complicaciones se han clasificado en grados de severidad para poder tener un lenguaje común al referirse a ellas: (…) sev era: cuando se requiere más de 10 días de hospitalización, trasfusión de más de 5 unidades de sangre e intervención quirúrgica o embolización angiográfica en caso de hemorragia… (…) sangrado. Junto con la pancreatitis es la complicación más frecuente, con una incidencia de 0.76 a 2%, siendo severa en un 0.1 a 0.5%. Aquí hablamos de sagrado importante que produce una baja de la hemoglobina o necesita transfusión… (…) hay casos en los que se produce un sangrado masivo, aun con cortes pequeños, que puede obstr uir

0.5%. Aquí hablamos de sagrado importante que produce una baja de la hemoglobina o necesita transfusión… (…) hay casos en los que se produce un sangrado masivo, aun con cortes pequeños, que puede obstr uir rápidamente la visión… (…) en caso de no poderse controlar endoscópicamente es necesario una embolización radiológica o una cirugía , en la cual se abre el duodeno y se sutura la papilotomía… (…) perforación. Se presenta en un 0.3 a un 0.6% de los casos . Las perforaciones pueden ser de 4 tipos. Tipo I: perforación de víscera hueca, esófago o duodeno en su pared lateral, causadas en general por el endoscopio, son en su mayoría grandes y son de tratamiento quirúrgico… (…) Tipo II: perforación en el nivel de la papila, en la pared medial del duodeno, son retroperitoneales… (…) son las más frecuentes y su manejo puede ser expectante o quirúrgico de acuerdo con la magnitud. Tipo III: perforación del colédoco por guías o accesorios… (…) Tipo IV: son perforacion es retroperitoneales pequeñas causadas muchas veces por el papilótomo de precorte...” (Folios 88 a 97 cuaderno 3 . Complicaciones en CPRE. Rafael Ángel González. Ensayo aportado por el llamado en garantía Guillermo Ayala Nieto . Negritas fuera de texto)

4. La l lamada en garantía Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima. - Clínica del Tolima S.A., aportó el ensayo intitulado Colangiografía Retrógada Endoscópica, cuyo autor Iván Unigarro B. (folios 603 a 608 cuaderno 2), enseña que la CPRE “…Es un procedimiento combina do de

Retrógada Endoscópica, cuyo autor Iván Unigarro B. (folios 603 a 608 cuaderno 2), enseña que la CPRE “…Es un procedimiento combina do de radiología y endoscopia por medio del cual se logra observar la morfología10

del árbol biliar y el conducto pancreático, así como la papila de Vater y la vesícula biliar. Se trata de obtener imágenes radiológicas de los mencionados conductos inyectando medio de contraste en ellos, a través de un acceso endoscópico de la papila de Vater… (…) el procedimiento está indicado siempre que se requiera el estudio morfológico pancreatobiliar tendiente a producir un acto terapéutico sobre estas estructuras… (…) como gran indicación general se puede decir que la CPRE se utiliza para diferenciar las situaciones clínicas donde la ictericia está presente, si ésta debe resolverse quirúrgicamente o no… (…) al ser un procedimiento combinado radiológico y endoscópico y de alto nivel de complejidad, se debe disponer de todos los recursos técnicos y médicos que pudieran ser necesarios para negociar posibles dificultades … (…) se requiere equipo técnico y humano dispuesto y entrenado de manera específica para ello… (…) persona l. Médico especialista en gastroenterología o cirujano general con entrenamiento en endoscopia terapéutica. Médico radiólogo familiarizado con la CPRE, disponible durante el procedimiento para atender la interpretación de las imágenes obtenidas. Dos enferm eras (os) con entrenamiento específico en endoscopia digestiva y en particular del procedimiento a realizar que deberán atender tanto al paciente como al equipo. Por esta razón deben estar entrenadas (os) en reanimación

la interpretación de las imágenes obtenidas. Dos enferm eras (os) con entrenamiento específico en endoscopia digestiva y en particular del procedimiento a realizar que deberán atender tanto al paciente como al equipo. Por esta razón deben estar entrenadas (os) en reanimación cardiopulmonar y además recibir educ ación en el manejo y desinfección de equipos y accesorios de endoscopia. Técnico en radiología entrenado en el examen y preparado para atender eventualidades relacionadas con el paciente… (…) complicaciones el sangrado y la perforación son menos frecuentes, pero no menos graves. La mayor parte de ellas requieren de manejo médico y en muy pocos casos se requiere de intervención quirúrgica. En el sangrado siempre existe la posibilidad de un manejo endoscópico…” (Medicina basada en la evidencia. Guía de manejo en gastroenterología. Iván Unigarro, Cirujano endoscopista. Cali – Valle. Negritas fuera de texto)11

5. Así pues, en comunión con la literatura médica referida aportada por los llamados en garantía, Clínica Tolima S.A. y el m édico Guillermo Ayala Nieto, se destaca que el procedimiento CPRE practicado a la paciente, supone por definición, una intervención quirúrgica que reclama para su buen suceso un verdadero equipo médico y paramédico altamente entrenado y capacitado, el uso de equipos técnicos radiológicos y endoscópicos, con la adición según la cual los riesgos y complicaciones inherentes al procedimiento mismo, de sangrado masivo y/o perforación , son eventos posibles pero de ocurrencia muy escasa , extraña e infrecuente habi da cuenta de los bajos porcentajes de materialización (para el sangrado severo

procedimiento mismo, de sangrado masivo y/o perforación , son eventos posibles pero de ocurrencia muy escasa , extraña e infrecuente habi da cuenta de los bajos porcentajes de materialización (para el sangrado severo de 0.1 a 0.5% y la perforación de 0.3 a 0.6%).

6. Desde ahora, destaca la Sala que en la CPRE ejecutada en la paciente se verificó el riesgo –extraño e infrecuente - del sangrado m asivo y/o perforación como se reconoce sin ambages por el cirujano llamado en garantía doctor Guillermo Ayala Nieto , quien, en su informe de endoscopia indica: “…bajo sedación con dormicum se practica duodenoscopia hasta segunda porción duodenal donde está la papila puntiforme pequeña se canaliza fácilmente y se observa la vía biliar normal sin cálculos en su interior la papila está edematizada se realiza una pequeña papilotomía con sangrado abundante que sale del colédoco se hace lavado pero continua sangrado el equipo se oscurece no se ve adecuadamente para hacer la cauterización. Vesícula biliar dilatada. La paciente al finalizar el procedimiento tiene muc ho dolor. Conclusión… (…) sangrado abundante.

Sospecha de perforación…” (folio 99 cuaderno 3); situac iones anómalas admitidas por el llamado en garantía en su interrogatorio de parte absuelto el 2 de agosto de 2010, reconociendo en tal diligencia el interrogado que la CPRE es un procedimiento “… que no es inocuo de alto riesgo se describe sangrado por la p apilotomía que se debe realizar en la mayoría de los procedimientos para poder penetrar en el colédoco ...”

CPRE es un procedimiento “… que no es inocuo de alto riesgo se describe sangrado por la p apilotomía que se debe realizar en la mayoría de los procedimientos para poder penetrar en el colédoco ...” (Folios 9 a 11 cuaderno 11. Negrita fuera de texto).12

7. Lo inmediatamente reseñado que alude directamente con lo admitido por el doctor Guillermo Ayala Nieto, en su informe de endoscopia y en su interrogatorio de parte, contrasta radicalmente con lo afirmado por el mismo convocado en su escrito de contestación al llamamiento, en el cual, sorprendentemente y en contra de la realidad, se afirma que: “… la paciente (alude a la señora Nora Cervera de Quintero) salió del lugar donde se le práctico el examen, consciente y sin alteraciones hemodinámicas…” (folio 37 cuaderno 3. Negritas fuera de texto), cuando la prueba incorporada demuestra que la señora Cervera de Quintero fue remitida a la Clínica Tolima S.A., en pésimas condiciones de salud como lo señala con claridad la referida clínica en su certificación de junio 23 de 2010

(Folios 288 a 289 cuaderno 1), que indica: “…el 30 de junio de 2004, la señora Nora Cervera de Quintero, llegó procedente del Instituto del Corazón de Ibagué – Diacorsa, después de practicarle la CPRE en la unidad de endoscopia clínica con sonda nasogástrica con sangrado fresco y abundante, con vómito, con palidez mucocutánea, abdomen glob oso y doloroso en hemiabdomen superi or… (…) con el diagnóstico

endoscopia clínica con sonda nasogástrica con sangrado fresco y abundante, con vómito, con palidez mucocutánea, abdomen glob oso y doloroso en hemiabdomen superi or… (…) con el diagnóstico preoperatorio de shock hipovolémico – sangrado duodenal…” (folios 288 a 289 cuaderno 1. Negrita fuera de texto); documento cuyo contenido es ratificado por lo sentado en la valoración preanesté sica (folio 214 cuaderno 1), que refiere con total claridad que la paciente Nora Cervera de Quintero es recibida en la Clínica Tolima después de practicada la CPRE en pésimas condiciones generales, con hemorragia, marcada palidez, shock hipovolémico por sangrado activo, pruebas documentales que dejan sin fundamento alguno lo afirmado en la contestación al llamamiento del doctor Guillermo Ayala Nieto.

8. De las probanzas referidas hasta ahora el Tribunal puede inferir y concluir que (i) el procedimiento CPRE practicado a la paciente es un verdadero procedimiento quirúrgico realizado por vía endoscópica, (ii) requiere para su buen suceso de instrumentación tecnológica adecuada , al13

igual que, un equipo de profesionales de la salud altamente capacitados y entrenados en la realización del mismo, (iii) que como toda intervención quirúrgica tiene el riesgo de provocar ef ectos adversos o complicaciones, (iv) es menester obtener por tanto el consentimiento ilustrado o informado del paciente o familiares, (v) los riesgos de sangrado y perforación inherentes a la CPRE son excepcionales y por los mismo , de muy rara ocurrencia, en atención a las muy pocas ocasiones en que se presentan,

del paciente o familiares, (v) los riesgos de sangrado y perforación inherentes a la CPRE son excepcionales y por los mismo , de muy rara ocurrencia, en atención a las muy pocas ocasiones en que se presentan, según la literatura médica incorporada por los llamados en garantía , el doctor Guillermo Ayala Nieto, quien practicó el procedimiento y la Clínica Tolima S.A., que recibió la paciente tras la ocurrencia del insuceso en las instalaciones de la Clínica Calambeo de esta ciudad.

9. Concluido lo precedente con soporte en las pro banzas incorporadas al plenario, además de lo afirmado en los escritos de contestación de los llamamientos en garantía, la Sala, anuncia desde ahora que con estribo en las probanzas que obran en el cartulario, las afirmaciones de las partes y las inferencias lógicas y jurídicas que seguidamente se realizan encuentra acreditada la responsabilidad civil médica de la demandada y de algunos

llamados en garantía, como se explica:

9.1 En materia de culpa médica , cuya prueba en principio está a cargo del demandante , se admite que en casos como el presente , en el que el resultado final del procedimiento quirúrgico CPRE, fue catastrófico para la humanidad de la paciente, -que presenta a la conclusión del examen, según está probado, hemorragia, marcada palidez, shock hipovolémico por sangrado activo - sin encontrarse en el plenario explicación suficiente sobre la causa de la ocurrencia del sangrado masivo y/o perforación , -cuya tasa porcentual de materialización es muy reducida - la culpa o negligencia o impericia médica puede estimarse presente en el caso particular por su14

sangrado masivo y/o perforación , -cuya tasa porcentual de materialización es muy reducida - la culpa o negligencia o impericia médica puede estimarse presente en el caso particular por su14

configuración virtual, tesis de origen anglosajón admitida por la Corte Suprema de Justicia como se aprecia en el siguiente pasaje: “…En tratándose de la responsabilidad directa de las referidas instituciones, con ocasión del cumplimiento del acto médico en sentido estricto, es necesario puntualizar que ellas se verán comprometidas cuando lo ejecutan median te sus órganos, dependientes, subordinados o, en general, mediando la intervención de médicos que, dada la naturaleza jurídica de la relación que los vincule, las comprometa. En ese orden de ideas, los centros clínicos u hospitalarios incurrirán en respons abilidad en tanto y cuanto se demuestre que los profesionales a ellos vinculados incurrieron en culpa en el diagnóstico, en el tratamiento o en la intervención quirúrgica del paciente. Por supuesto que, si bien el pacto de prestación del servicio médico puede generar diversas obligaciones a cargo del profesional que lo asume, y que atendiendo a la naturaleza de éstas dependerá, igualmente, su responsabilidad, no es menos cierto que, en tratándose de la ejecución del acto médico propiamente dicho, deberá indemnizar, en línea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediando culp