TSDJ Manizales - SP2009-00149 Mª M

Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrado Ponente

JOS(cid:201) FERNANDO REYES CUARTAS

Aprobado Acta No. 006 Manizales, Caldas veintisØis (26) de Enero de dos mil diez (2010).

I. ASUNTO Se ocupa la Sala de decidir la impugnaci(cid:243)n interpuesta por la EPSS SALUDVIDA, contra la sentencia del veinticuatro (24) de noviembre de dos mil nueve (2009), proferida por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Manizales, Caldas, por medio de la cual se tutelaron los derechos fundamentales a la Salud en conexidad con la Vida en condiciones dignas y la seguridad social, de la seæora MARIA

DEYANIRA G(cid:211)MEZ DE OCAMPO.

II. ANTECEDENTES Pone de manifiesto la seæora Mar(cid:237)a Mireya Ocampo G(cid:243)mez, quien actœa en representaci(cid:243)n de su madre Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo, que su representada se encuentra afiliada al rØgimen subsidiado en salud SISBEN nivel I, atendida por la EPSS SALUDVIDA, que padece de Trastorno Afectivo Bipolar, por lo que su

1 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal mØdico tratante le recet(cid:243) RISPERIDONA ampollas x 25mg, medicamento que no fue autorizado por las entidades accionadas, poniendo en riesgo su vida por cuanto la falta del medicamento hace que sea una persona agresiva. Solicita la tutela de sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, dignidad humana, salud y seguridad social, se ordene a la EPSS SALUDVIDA y a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas la entrega del medicamento y se garantice el tratamiento integral a su patolog(cid:237)a. El diez (10) de noviembre de dos mil nueve (2009) se admiti(cid:243) la acci(cid:243)n de tutela.

III. RESPUESTA DE LOS ACCIONADOS Durante el tØrmino de traslado de la acci(cid:243)n el representante de la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, indic(cid:243) que no existe prueba sobre la solicitud y sustanciaci(cid:243)n del requerimiento ante el CTC de la EPS SALUDVIDA, vulnerando los derechos de la accionante, puesto que es la EPS quien debe autorizar el medicamento y los demÆs servicios de salud.

La EPSS SALUDVIDA guard(cid:243) silencio.

IV. FALLO DE PRIMERA INSTANCIA El Juez Segundo Penal del Circuito de Manizales tutel(cid:243) los derechos constitucionales invocados y orden(cid:243) a la EPSS SALUDVIDA

2 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal suministrar el medicamento Risperidona amp. x 25mg, facultÆndola para recobrar ante la DTSC el 100% del su valor, ademÆs concedi(cid:243) el tratamiento integral el que adujo ser(cid:237)a otorgado tanto por la EPSS como por la DTSC, y en relaci(cid:243)n con este, permiti(cid:243) el recobro a la prestataria de salud pero puntualiz(cid:243) en que ser(cid:237)a por el valor que legalmente le corresponde, sin que el seæor Juez haya seæalado algœn porcentaje determinado.

V. LA IMPUGNACI(cid:211)N SALUDVIDA EPSS, inconforme con el fallo de instancia, argumenta que no entiende porquØ se cambia la competencia que radica en cabeza de la DTSC, quien ha sido la entidad que autoriz(cid:243) la cita con el especialista y los medicamentos, ademÆs afirma que la EPSS realiz(cid:243) el estudio de la solicitud en el CTC pero no cumpl(cid:237)a con los parÆmetros de la Resoluci(cid:243)n 3099, en consecuencia solicita la revocatoria del fallo.

VI. CONSIDERACIONES DE LA SALA

Competencia.

1. Esta Corporaci(cid:243)n es competente para resolver el asunto de la referencia, conforme lo dispone el art(cid:237)culo 32 del Decreto 2591 de

1991, porque ha sido fallado en primera instancia por un Juez con categor(cid:237)a de Circuito, frente al que esta Corporaci(cid:243)n funge como superior funcional. Problema Jur(cid:237)dico 3 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

2. Advierte esta Colegiatura que el debate gira en torno de (i) la entidad competente para suministrar el medicamento RISPIRIDONA ampollas x 25mg (ii) el tratamiento integral referido a la patolog(cid:237)a padecida por la seæora MARIA DEYANIRA G(cid:211)MEZ DE OCAMPO y

(iii) los porcentajes de recobro autorizados en primera instancia. Proleg(cid:243)menos

3. A partir del acertado estudio hecho por el A-quo, esta Sala considera que el amparo estuvo bien concedido, porque –aunque sobre decirlo, debido a que el tema ya ha sido ampliamente tratado por la jurisprudencia de esta y las Altas Corporaciones-1, siempre que se advierta un eventual riesgo para la salud y la vida de una persona, no pueden oponerse excusas y debates administrativos por parte de las entidades responsables de la atenci(cid:243)n en salud para negar un determinado servicio.

Marco Normativo

4. Insistiendo una vez mÆs en los lineamientos normativos y jurisprudenciales en la materia, debe recordarse a las entidades

accionadas, que el estudio de los parÆmetros legales que gobiernan el rØgimen subsidiado, enseæan que cuando se trata de una patolog(cid:237)a NO POS-S, es la EPS-S la que debe auxiliar la atenci(cid:243)n requerida2, conforme a estos postulados, en el evento en que lo formulado por los mØdicos adscritos a las entidades prestadoras de salud, no lo cubra 1 Corte Constitucional, Sentencias T-636 de 2001 y T-306 de 2005, por ejemplo. 2 Corte Constitucional, Sentencias C-463 y T-760 de 2008 4 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal ninguno de los manuales del POS, indiferente al rØgimen que se encuentre afiliado el paciente y la EPS niegue el requerimiento con el argumento de que no se encuentra all(cid:237) contemplado, sin haber realizado el trÆmite ante los ComitØs TØcnico Cient(cid:237)ficos, o realizado el mismo, la valoraci(cid:243)n que este de al caso se limite a confirmar la negativa por el hecho de tratarse de un suministro NO POS, serÆ impuesta una sanci(cid:243)n, la cual consiste en disminuir el recobro al que tiene derecho la EPS, del 100% a s(cid:243)lo el 50%. Caso Concreto

5. N(cid:243)tese que en los acÆpites del fallo de primera instancia, el

seæor Juez acertadamente orden(cid:243) a la EPSS SALUDVIDA a proporcionar el servicio requerido por la usuaria, al encontrar que el medicamento Risperidona ampollas no se hallaba dentro de los manuales del Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo facult(cid:243) a la entidad para que recobrara ante la DTSC el 100% del valor facturado por dicho medicamento, decisi(cid:243)n que habrÆ de modificarse, pues si bien se genera una facultad de recobro para salvaguardar el equilibrio del sistema, en tanto los servicios mØdicos deprecados no se encuentran en el POS-S, el recobro s(cid:243)lo pod(cid:237)a autorizarse en un 50% ante el ente territorial, por cuanto del estudio hecho al expediente se advierte que aunque la EPS-S SALUDVIDA someti(cid:243) lo requerido por la accionante a revisi(cid:243)n de su ComitØ TØcnico Cient(cid:237)fico, este continu(cid:243) con la renuencia de proporcionar el medicamento con el sustento de no cumplir con la normativa que rige al POS, cuando es esa misma raz(cid:243)n por la cual se requiere su intervenci(cid:243)n en el caso. 5 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal As(cid:237) las cosas no es admisible que ese (cid:243)rgano que fue constituido para dar soluci(cid:243)n efectiva al usuario cuando su

requerimiento no puede otorgarse con recursos financiados mediante las unidades de pago por capitaci(cid:243)n (UPC), se escude en la misma raz(cid:243)n y persista en negar el servicio, dejando inocua la funci(cid:243)n para la cual fue creado, ademÆs fue necesario que la orden de la atenci(cid:243)n mØdica estuviera contenida en un fallo de tutela para que la entidad la proporcionara, as(cid:237) lo plante(cid:243) el Alto Tribunal Constitucional3 cuando afirm(cid:243) que: “… Recientemente, el legislador reiteró la competencia del Comité Técnico Científico para considerar medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del rØgimen contributivo, en aquellos casos de enfermedad de alto costo, advirtiendo que ‘si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo ComitØ y se obliga a la prestaci(cid:243)n de los mismos mediante acci(cid:243)n de tutela, los costos serÆn cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga’ (art. 14, lit. j, Ley 1122 de 2007). Teniendo en cuenta que el derecho a la salud de toda persona es fundamental y que dentro de Øste se contemplan la garant(cid:237)a de poder acceder a los servicios de salud que se requieran, en especial, con necesidad, la Corte Constitucional decidi(cid:243) declarar exequible la norma acusada, “en el entendido de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, tambiØn se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acci(cid:243)n de tutela a suministrar medicamentos y demÆs

servicios mØdicos o prestaciones de salud prescritos por el mØdico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes.” Esta regla de recobro parcial se constituye pues, en una medida que estimula a las entidades encargadas de asegurar la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud a que tramiten adecuadamente las solicitudes de servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de servicios, y las desestimula a que esperen a ser eventualmente demandadas, puesto que en tal caso le implicar(cid:237)a asumir parte del costo del servicio no cubierto por la UPC”. Situaci(cid:243)n que a todas luces, se traduce en un deficiente servicio de salud, sin reparo alguno de las condiciones mØdicas del paciente, recabando de manera inexorable en el menoscabo de la integridad f(cid:237)sica y la dignidad humana de la accionante, lo cual es un evidente y 3 sentencia T-760 de 2008 (julio 31) con ponencia del Dr. Manuel JosØ Cepeda Espinosa: 6 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal craso irrespeto de sus derechos fundamentales por una omisi(cid:243)n consciente de sus obligaciones legales, en atenci(cid:243)n a ello se previene a la entidad para que en el futuro, se abstenga de incurrir en conductas de parecida naturaleza al de autos, las cuales, se itera,

niegan los derechos fundamentales de los ciudadanos. Tratamiento integral

6. Como lo determin(cid:243) el A-quo, este Juez Plural desde ahora advierte que serÆ confirmada la decisi(cid:243)n de conceder el tratamiento integral respecto de las patolog(cid:237)as padecidas por la petente, pero aclarando que es competencia de la EPSS SALUDVIDA proporcionarlo con la facultad de recobrar ante la DTSC los valores en que incurra por el suministro de servicios NO POSS.

Esta orden se imparte en todos aquellos eventos en los cuales la EPS-S ha omitido su deber de presentaci(cid:243)n de servicios, aunque se trate de asistencias que estØn o no incluidas en el POS-S, al respecto es menester recalcar que la protecci(cid:243)n integral del derecho fundamental, es viable solamente en aquellos eventos de diagn(cid:243)sticos ciertos, pues lo que pretende es garantizar el derecho conculcado en inicio, evitando futuros trÆmites y dilaciones por negaciones de medicamentos, tratamientos o procedimientos requeridos, en virtud a consideraciones de orden legal, que no tienen prevalencia frente al derecho fundamental que se advierte vulnerado. En el caso que centra la atenci(cid:243)n de la Sala, son ostensibles las consecuencias que trae consigo la patolog(cid:237)a presentada por la paciente, afectando de forma directa y notoria su salud, su integridad 7 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal personal, su dignidad e inclusive su vida, lo que se ratifica con lo expresado por la H. Corte Constitucional al manifestar que: “La vida en condiciones dignas hace alusión a que el individuo considerado en su persona misma, pueda desarrollarse como ser aut(cid:243)nomo y libre, con la suficiente idoneidad para desempeæar cualquier funci(cid:243)n productiva dentro de la sociedad, pero el padecimiento de alguna enfermedad no conlleva necesariamente la muerte f(cid:237)sica sino que puede menoscabar sus aptitudes limitando la existencia misma del ser humano; entonces, no debe esperar el juzgador a que la vida estØ en inminente peligro para poder acceder al amparo de tutela, sino siempre procurando que la persona pueda actuar normalmente en su entorno social. En consecuencia, la Corte ha seæalado que la tutela puede prosperar no solo cuando se trata de circunstancias que traigan como consecuencia la muerte misma o el menoscabo en alguna funci(cid:243)n orgÆnica vital, sino ante situaciones menos graves que pueden llegar a comprometer la calidad de vida de la persona.”.4 En relaci(cid:243)n con ello, el principio de integralidad5 es uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protecci(cid:243)n del derecho constitucional a la salud. De conformidad con Øl, las entidades que participan en el Sistema SGSSS deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones mØdicas que ordenen de manera concreta la prestaci(cid:243)n de un servicio espec(cid:237)fico.

Los jueces de tutela deben ordenar que se garanticen todos los servicios mØdicos que sean necesarios para concluir un tratamiento, situaci(cid:243)n ante la cual es posible que la entidad deba impartir, en relaci(cid:243)n con el tratamiento integral, servicios que no sea su obligaci(cid:243)n asumir por estar fuera de la competencia que le otorga la ley, debido a su no inclusi(cid:243)n en el POS, por ello habrÆ lugar a que SALUDVIDA 4 Sentencias T-090 y T-794 de 2003, M. P. Dra. Clara InØs Vargas HernÆndez. 5 El principio de integridad (“o principio de integralidad”) corresponde a un contenido de la directriz general de prestaci(cid:243)n del servicio de salud con exigencias concretas de calidad. El principio de integridad puede definirse en general como la obligaci(cid:243)n, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exÆmenes, seguimiento y demÆs requerimientos que un mØdico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a); con l(cid:237)mite œnicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestaci(cid:243)n del servicio de seguridad social en salud y su respectiva interpretaci(cid:243)n constitucional. Alcance de las (cid:243)rdenes de tutela que reconocen atenci(cid:243)n integral en salud. 8 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal EPS recobre ante el FOSYGA el 100% de los valores en los que incurra como consecuencia de ello, una vez sean autorizados por su CTC y as(cid:237) preservar el equilibrio econ(cid:243)mico del sistema. Por raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la ley, RESUELVE: PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de la fecha, naturaleza y procedencia anotadas, en cuanto ampar(cid:243) los derechos fundamentales de MARIA DEYANIRA G(cid:211)MEZ DE OCAMPO y orden(cid:243) a la EPSS SALUDVIDA suministrar el medicamento RISPERIDONA ampollas x 25mg. y el tratamiento integral referido a la patología “Trastorno Afectivo Bipolar” SEGUNDO: MODIFICAR los numerales segundo y cuarto de la parte resolutiva y en su lugar permitir a la EPSS SALUDVIDA el recobro por el medicamento RISPERIDONA ampollas x 25mg. s(cid:243)lo en un 50% ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas y asignar la competencia a la EPSS SALUDVIDA para proporcionar el tratamiento integral a la seæora G(cid:243)mez de Ocampo, con la facultad de recobrar

ante la DTSC el 100% de los valores en que incurra por el suministro de servicios NO POSS. 9 Tutela 2“. Instancia No. 2009-000149-01

Accionante: Maria Deyanira G(cid:243)mez de Ocampo

Accionado: SALUDVIDA EPSS y DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Se exige a la EPSS accionada que en lo sucesivo no soslaye el trÆmite que debe surtir ante el ComitØ TØcnico Cient(cid:237)fico y en el evento de ordenarse y aceptarse por este el suministro de atenciones no POSS el recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud serÆ del 100%.

CUARTO: CONFIRMAR los demÆs numerales de la parte resolutiva del fallo impugnado.

Se dispone en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n

NOTIF˝QUESE Y C(cid:218)MPLASE

Los Magistrados,

JOS(cid:201) FERNANDO REYES CUARTAS

H(cid:201)CTOR SALAS MEJ˝A

ANTONIO TORO RUIZ

AndrØs Mauricio Montoya Betancur Secretario 10