TSDJ Manizales - SP2010 00163 01 E

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Tutela: 2010-00163-01

Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PARA ASUNTOS PENALES DE ADOLESCENTES

Magistrada Ponente

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

Aprobado Acta N(cid:176) de la fecha. H: Manizales,

1. ASUNTO Procede esta Corporaci(cid:243)n a resolver la IMPUGNACI(cid:211)N interpuesta por la NUEVA EPS contra el fallo proferido por el Juzgado Penal del Circuito para Adolescentes de esta ciudad, dentro del trÆmite de tutela instaurado por la seæora Elvia G(cid:243)mez de Restrepo contra la entidad impugnante.

2. ANTECEDENTES 2.1. Relat(cid:243) la Accionante en su escrito de tutela, que es beneficiaria del rØgimen contributivo, vinculada a la NUEVA EPS; que sufre de “cardiopatía dilata secundaria a comunicación interauricular con cierre quirúrgico de la misma” y que como persiste el problema de hipertensi(cid:243)n arterial pulmonar severa ha estado en tratamiento con controles cada 4 y 6 meses.

Que en cita con el mØdico cardi(cid:243)logo tratante el 1 de diciembre de 2010, le prescribi(cid:243) algunos medicamentos que son suministrados la mayor(cid:237)a por la NUEVA EPS excepto la PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal AMIODANONIA 200g. No. 30 y SINDANAFIL 50Mg. -180 que fueron rectados por seis meses y que no fueron entregados porque estÆn excluidos del Plan Obligatorio de Salud. 2.2. Dice la accionante que dicha negativa, es violatoria de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, seguridad social, entre otros, cuya protecci(cid:243)n solicita por v(cid:237)a de tutela y en consecuencia, se ordene a la Nueva Eps o a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud que en tØrmino perentorio se autorice la entrega del medicamento formulado por el mØdico tratante; igualmente que se garantice el tratamiento integral de su patolog(cid:237)a. 2.3. La actuaci(cid:243)n fue conocida por el Juzgado Penal del Circuito para Adolescentes de Manizales, que despuØs de admitir el escrito de tutela, realiz(cid:243) el correspondiente traslado a la accionada para que allegara la contestaci(cid:243)n. 2.4. Respuesta de la accionada. La NUEVA EPS seæal(cid:243) que en relaci(cid:243)n con los medicamentos motivo de tutela, la AMIODARONA se encuentra incluida en el POS, raz(cid:243)n por la cual la interesada debe dirigirse a la farmacia asignada con la f(cid:243)rmula de la medicina y reclamarlo. Que el medicamento SILDENAFIL 50 mg no estÆ incluido en el

POS, raz(cid:243)n por la cual debe la interesada diligenciar formato de autorizaci(cid:243)n de medicamento NO POS, procedimiento que no agot(cid:243) y prefiri(cid:243) acudir a la demanda de tutela. PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Solicita en consecuencia, denegar el amparo solicitado y orientar a la actora para que de manera inmediata radique la solicitud de la droga ante el ComitØ TØcnico Cient(cid:237)fico para su evaluaci(cid:243)n y autorizaci(cid:243)n correspondiente. Que en caso de que la EPS sea obliga a suministrar el medicamento NO POS se autorice el recobro ante el FOSYGA.

3. EL FALLO El Juez de primera instancia advirti(cid:243) que en el presente asunto, se estaban vulnerando las prerrogativas fundamentales invocadas por la seæora Elvia G(cid:243)mez de Restrepo, y apoyÆndose en jurisprudencia al respecto, orden(cid:243) a la entidad accionada otorgar los medicamentos requeridos y el tratamiento integral que la actora llegue a necesitar. Autoriz(cid:243) a la NUEVA EPS para realizar los recobros respectivos ante le FOSYGA en un 50% por los valores de los servicios NO POS que le sean prestados a la accionante como consecuencia del cumplimiento de la sentencia y que legalmente no le compete asumir.

4. LA IMPUGNACI(cid:211)N

Una vez notificada la providencia de primera instancia, la EPS accionada, apel(cid:243) la decisi(cid:243)n y en su memorial de sustentaci(cid:243)n seæal(cid:243) que el fallo condiciona, injustificadamente, la facultad del recobro ante el FOSYGA en s(cid:243)lo un 50% del valor de los medicamentos NO POS, cuando ni siguiera fueron solicitados por la interesada ante el CTC y por lo tanto, la NUEVA EPS no PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal tuvo la oportunidad de estudiar la pertinencia o no del suministro de los medicamentos. Igualmente, refiere la Entidad recurrente que no es legal, que se limite la facultad de recobro ante el FOSYGA en s(cid:243)lo un 50% de todos los servicios mØdicos y/o procedimientos que se deriven de la atenci(cid:243)n integral ordenados en el fallo, que estØn excluidos del POS y que no les compete asumir. Expres(cid:243) ademÆs que el tratamiento integral resulta improcedente, en atenci(cid:243)n a que el Juez Constitucional no puede tutelar derechos futuros e inciertos.

Solicita en consecuencia: i) modificar el numeral tercero de la sentencia recurrida en el sentido de otorgarle a la NUEVA EPS la facultad de recobro en el 100% por el suministro de los medicamentos motivo de tutela; ii) Revocar lo relativo al

tratamiento integral y en caso contrario, autorizar el recobro en un 100% ante el FOSYGA por los costos que se deriven del mismo.

5. CONSIDERACIONES 5.1. De conformidad con los parÆmetros del art(cid:237)culo 32 del Decreto 2591 de 1991, esta Corporaci(cid:243)n, es competente para resolver la impugnaci(cid:243)n propuesta en este asunto, pues se trata de un asunto fallado por un Juez de Circuito, con competencia para adelantar el trÆmite en primera instancia. 5.2. De los anteriores supuestos fÆcticos se desprende que el problema jur(cid:237)dico planteado se centra en establecer: i) si el porcentaje de recobro ordenado en la primera instancia, se compadece con la actuaci(cid:243)n de la entidad accionada, y ii) si en PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal punto del caso concreto, es viable la orden de un tratamiento integral. 5.3. De la facultad de recobro. Desde ya deberÆ indicarse que las EPS tienen derecho al recobro desde el momento mismo en que deban suministrar un procedimiento que no estØ contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, el cual deberÆ efectuarse ante el FOSYGA en el caso de un afiliado al RØgimen Contributivo, y ante los Entes Territoriales, si se trata de un afiliado al rØgimen Subsidiado. As(cid:237) se plantea en

la Sentencia T – 760 de 2008, en la que el (cid:211)rgano de Cierre Constitucional concluy(cid:243): “Dadas las reglas del actual Sistema de Salud, las entidades promotoras de salud, EPS, tienen un derecho constitucional al recobro, por concepto de los costos que no estØn financiados mediante las unidades de pago por capitaci(cid:243)n (UPC). Para garantizar el derecho a la salud de los usuarios, el cual depende del flujo oportuno de recursos en el sistema, el procedimiento de recobro debe ser claro, preciso, Ægil. (…) “Se advierte que los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios mØdicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el rØgimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al rØgimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevØ que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios mØdicos no cubiertos con los subsidios a la demanda. “Indica el artículo 43 de esa norma: “Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicci(cid:243)n, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (…) 43.2.1. Gestionar la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la poblaci(cid:243)n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su

jurisdicci(cid:243)n, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud pœblicas o privadas. || 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demÆs recursos cedidos, la prestaci(cid:243)n de servicios de salud a la poblaci(cid:243)n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.” -se plantea en la Sentencia T 760 Direcciudtarse de un PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal procedimiento que no estasola enfermedad que padece y el poudad de Pere En cuando a la regla de recobro parcial, medida que estimula a las entidades encargadas de asegurar la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud para tramitar adecuadamente las solicitudes de servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Servicios, y a no esperar a ser eventualmente demandadas, puesto que en tal caso, dicha omisi(cid:243)n le implicar(cid:237)a asumir parte del costo del servicio en salud reclamados por los usuarios, debemos tener en cuenta decisi(cid:243)n reciente del Honorable Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Secci(cid:243)n Primera, Radicado Exp. 110010324000 2005 00112 01, fechada el 8 de 2010, mediante la cual dej(cid:243) por fuera del ordenamiento jurídico, aquella normatividad que “sancionaba” a las EPS

obligadas a prestar servicios de salud mediante fallos de tutela, que por su fuerza vinculante obliga a esta Corporaci(cid:243)n. Veamos: “En efecto, como ya lo dijo la Sala, el Ministro de la Protección Social no era competente para expedir normas relacionadas con funciones administrativas de los recursos del FOSYGA, cuyo manejo estÆ reservado al CNSSS de conformidad con el art(cid:237)culo 218 de la Ley 100 de 1993 y que si bien esta es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protecci(cid:243)n Social, es administrada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, luego la disposici(cid:243)n por el s(cid:243)lo hecho de haber sido expedida por una entidad que no ten(cid:237)a competencia para ello, al tenor del art(cid:237)culo 84 del C.C.A. debe ser declarada nula. “Si bien es cierto que la Ley 1122 de 2007 declarada exequible por la Corte Constitucional mediante la Sentencia C-463 del 14 de mayo de 2008, en la cual se soport(cid:243) la sentencia proferida el 18 de junio, rad. 2004 00340 01, en su art(cid:237)culo 14 dispuso algunos criterios para establecer el monto que deben pagar las EPS y el Fosyga por el costo de los medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del rØgimen contributivo, lo cierto es que es una norma expedida con posterioridad a la Resoluci(cid:243)n que en la presente se analiza, N(cid:176) 3797 del 11 de noviembre de 2004, que como ya se dijo, fue expedida por el Ministerio de la Protecci(cid:243)n Social, sin tener

competencia para ello, motivo suficiente para declarar su nulidad. “En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Administrativa, Secci(cid:243)n Primera, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la Ley.

F A L L A : “DECLÁRASE la nulidad de la expresi(cid:243)n “50% del”, contenida en el literal b) del art(cid:237)culo 19 de la Resoluci(cid:243)n N(cid:176) 3797 de 2004 (11 de noviembre), “por la cual se reglamentan los ComitØs TØcnico Cient(cid:237)ficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garant(cid:237)a, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y de fallos de tutela”, con fundamento en las consideraciones consignadas en esta providencia. 5.4. Claro lo anterior, y descendiendo al asunto que centra la atenci(cid:243)n de la Sala, es evidente que la NUEVA EPS tiene la obligaci(cid:243)n de sufragar los servicios mØdicos que del padecimiento de la seæora ELVIA GOMEZ DE RESTREPO reclame y en caso de que requiera un procedimiento o medicamento que no estØ contemplado dentro del POS-C, estÆ facultada legalmente para

ejercer el recobro ante el FOSYGA, que de conformidad con lo seæalado en precedencia, serÆ de un 100% del valor del procedimiento o medicamento que deba suministrarle a la usuaria y que obviamente no sea su obligaci(cid:243)n asumir, porque, itØrase, la sentencia del Consejo de Estado reseæada, dej(cid:243) sin sustento legal la disminuci(cid:243)n del 50% del valor de los servicios en salud que por negligencia de la EPS deban ser prestados merced a un fallo de tutela. En este (cid:237)tem se modificarÆ el fallo confutado 5.5. Del tratamiento integral Partiendo de la informaci(cid:243)n suministrada por el mØdico tratante, se pudo establecer claramente que la demandante padece de ““cardiopatia dilata secundaria a comunicación interauricular con cierre quirœrgico de la misma” y para ello PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal requiere del tratamiento con los medicamentos motivo de tutela, formulados por seis -6meses, lo cual evidencia y de acuerdo con la delicada patolog(cid:237)a que aqueja a la actora, que vencido Øste periodo, requerirÆ de atenci(cid:243)n subsiguiente para evitar la progresi(cid:243)n de la enfermedad coronaria dilata, que de no ser tratada con prontitud, podr(cid:237)a degenerar en mayores problemas de salud.

Por tal motivo, considera la Sala que la usuaria requiere sin trabas administrativas y en el menor tiempo posible, un tratamiento integral que supone por demÆs una orden de acaecimientos futuros pero ciertos. En tal sentido, el amparo constitucional no se puede limitar a la entrega del elemento ordenado, en la medida que ademÆs de la medicina, se requerirÆ de una continua atenci(cid:243)n tendiente a su recuperaci(cid:243)n f(cid:237)sica. As(cid:237) las cosas, los servicios mØdicos que requiera la paciente respecto la enfermedad motivo de tutela, estØn o no incluidos en el POS, deben ser asumidos por la NUEVA Entidad Promotora de Salud, con facultad de recobro ante el FOSYGA en un porcentaje del 100% tanto del valor de los servicios de salud ordenados por v(cid:237)a de tutela, como de los que llegare a necesitar siempre y cuando no sea su obligaci(cid:243)n legal asumir. Cabe anotar, que al impartirse la orden de tutela, tendiente a que a la actora se le ofrezca el tratamiento integral para mantener su estado de salud, debe entender la entidad que dicha atenci(cid:243)n se refiere exclusivamente a la enfermedad aqu(cid:237) PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal mencionada y las complicaciones que de ella puedan surgir a futuro y no de hechos futuros e inciertos como entiende la entidad impugnante.

Corolario de lo anterior, el fallo serÆ confirmado en su integridad con la modificaci(cid:243)n reseæada. Por lo anterior, El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales, Sala de Decisi(cid:243)n para Asuntos Penales de Adolescentes, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la ley,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR parcialmente el fallo de tutela de la naturaleza y procedencia indicadas, y lo MODIFICA en el sentido de facultar a la NUEVA EPS recurrir en recobro ante el FOSYGA en un 100% del valor de los medicamentos motivo de tutela como de los que llegare a necesitar y como consecuencia del tratamiento integral exclusivo a la patolog(cid:237)a aqu(cid:237) definida, siempre y cuando no sea su obligaci(cid:243)n legal asumir.

2. ENVIAR las diligencias a la Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n.

Notif(cid:237)quese y Cœmplase PÆgina 10 de 10

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Elvia G(cid:243)mez de Restrepo NUEVA EPS Confirma y modifica Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Los Magistrados,

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

JOS(cid:201) NERVANDO CARDONA

RIVAS

ROBERTO CHAVES ECHEVERRY

Yolanda Laverde Jaramillo – Secretaria-