TSDJ Manizales - SP2011-00007, Adi

Repœblica de Colombia . Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA PENAL DE DECISI(cid:211)N

Magistrado Ponente Antonio Toro Ruiz Discutido por anuncio 319 y aprobado por Acta 065 Manizales, marzo diecisiete de dos mil once.

I. Asunto.

Procede la Sala a desatar la impugnaci(cid:243)n interpuesta por la accionada Nueva EPS frente a la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Segundo de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad de Manizales, que tutel(cid:243) los derechos fundamentales de la seæora Adiela Parra Mar(cid:237)n.

II. Supuestos fÆcticos.

Dice la accionante que el tamaæo exagerado de sus senos –que d(cid:237)a a d(cid:237)a aumentan– le llevaron a padecer de hipertrofia en las glÆndulas mamarias con cØrvico dorsalgia cr(cid:243)nica, impidiØndole un normal desarrollo de sus actividades cotidianas, generÆndole dolor en el emprendimiento de cualquier acci(cid:243)n f(cid:237)sica. Fue valorada por los Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal mØdicos adscritos a la Nueva EPS, ordenÆndole la reducci(cid:243)n, pero err(cid:243)neamente le autorizaron otra intervenci(cid:243)n quirœrgica en la entidad

prestadora de salud, que posteriormente corregir(cid:237)an motu proprio. Se le program(cid:243) la cirug(cid:237)a ordenada por el galeno tratante, para el 2 de febrero de este œltimo aæo y estando ad portas de iniciar la intervenci(cid:243)n, fue suspendida porque la misma al parecer continuaba con las irregularidades iniciales de denominaci(cid:243)n y autorizaci(cid:243)n. Por todo lo anterior solicit(cid:243) se le ordene a la Nueva EPS dar la autorizaci(cid:243)n inmediata para que se le realice la cirug(cid:237)a requerida de mamoplastia de reducci(cid:243)n funcional bilateral a travØs del mØdico V(cid:237)ctor Alejandro Ocampo en la Cl(cid:237)nica Santillana, toda vez que all(cid:237) reposan los prequirœrgicos necesarios y se le garantice el tratamiento integral en un 100% dada su situaci(cid:243)n econ(cid:243)mica para obtener atenci(cid:243)n a su patolog(cid:237)a.

III. La Sentencia de primer grado.

El Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad, en fallo de febrero 18 del presente aæo decidi(cid:243) tutelar los derechos fundamentales de la seæora Adiela Parra Mar(cid:237)n y en consecuencia orden(cid:243) a la Nueva EPS autorizar el procedimiento 2 Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

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“mamoplastia de reducción funcional bilateral” junto con la totalidad de pruebas y exÆmenes requeridos para la cirug(cid:237)a segœn la prescripci(cid:243)n mØdica correspondiente, igualmente garantizar el tratamiento integral para su patolog(cid:237)a. Neg(cid:243) la exoneraci(cid:243)n de copagos y autoriz(cid:243) el recobro para la Nueva EPS ante el FOSYGA por el 50% de la suma de los dineros invertidos en el cumplimiento de la orden emitida en lo concerniente con lo que no se encuentre en el plan obligatorio de salud.

III. La impugnaci(cid:243)n.

Considera la accionada Nueva EPS que lo ordenado por el fallador primario en cuanto al recobro al Fosyga por el 50% del procedimiento y el tratamiento integral para la patolog(cid:237)a de la accionante no es leg(cid:237)timo, debiØndosele facultar por el 100% porque: “…1. el procedimiento mamoplastia de reducci(cid:243)n funcional bilateral el cual es no pos, no fue solicitado ante el comitØ tØcnico cient(cid:237)fico con el fin de que fuera evaluado y posteriormente avalado por el CTC. Por lo que la Nueva EPS ni siquiera ha tenido la oportunidad de evaluar la pertinencia de su suministro a la actora y tampoco se ha negado la autorizaci(cid:243)n y posterior entrega del mismo. Pues se requiere tambiØn de la accionante un m(cid:237)nimo de diligencia en orden a obtener la satisfacci(cid:243)n de sus pretensiones por parte de la EPS.” (fl.64) solicita en consecuencia, se modifique el fallo de primer nivel, en el sentido de

autorizar el recobro por el 100% del procedimiento no Pos y se revoque el tratamiento integral. 3 Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

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IV. Consideraciones de la Sala.

Si bien la decisi(cid:243)n de primera instancia es acorde con la realidad fÆctico-jur(cid:237)dica, lo que impone su convalidaci(cid:243)n, son dos razones las que llevan a la Nueva EPS al disenso del fallo primigenio i) lo que ataæe al recobro ante el fosyga, y ii) el tratamiento integral otorgado en sede de tutela a la actora. i) Del recobro ante el fosyga. El Juez constitucional, orden(cid:243) en este caso el recobro por el 50% ante el Fondo de Solidaridad y Garantías “en raz(cid:243)n a que la afectada tuvo que acudir a la acción de tutela”. Frente al reclamo de la EPS en este punto concreto, se tiene, que œnicamente se concedi(cid:243) por el 50% de todos los valores no POS, en cuanto se cuenta con todos los requisitos para inaplicar la normatividad de seguridad social en salud, con base en el literal j del art(cid:237)culo 14 de la Ley 1122 de 2007, omitiendo la derogatoria de esta normatividad a travØs de la nov(cid:237)sima Ley 1438 del 14 de enero œltimo –por medio de la cual se reforma el

sistema general de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones–, dejando sin efecto aquella disposici(cid:243)n que a su tenor dec(cid:237)a: “en aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del rØgimen contributivo, las 4 Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal EPS llevarÆn a consideraci(cid:243)n del ComitØ TØcnico Cient(cid:237)fico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo comitØ y se obliga a la prestaci(cid:243)n de los mismos mediante acci(cid:243)n de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el FOSYGA”. Por lo anterior, se modifica y concede la raz(cid:243)n a la recurrente, permitiØndole el recobro al Fosyga por el 100% del procedimiento quirúrgico “mamoplastia de reducción funcional bilateral” y la totalidad de las pruebas y exÆmenes necesarios para la intervenci(cid:243)n que sean no Pos. En cuanto al recobro por el tratamiento integral –ordenado vagamente y confirmado en esta instancia–, se concederÆ por el 100% siempre y cuando acuda al C.T.C. AdemÆs la jurisprudencia de este Tribunal ha dicho que los ComitØs TØcnico Cient(cid:237)ficos, solo pueden

desaprobar ese tipo de solicitudes en dos eventos: i) cuando el paciente no se encuentre afiliado a la EPS o EPSs y, ii) cuando el mØdico tratante no se encuentra adscrito a la red prestadora del servicio de salud, situaciones que en este caso espec(cid:237)fico no se cumplen. ii) El tratamiento integral. Seguidamente, se disertarÆ sobre el œltimo extremo de la impugnaci(cid:243)n como lo es el haberse prodigado el tratamiento integral para la patolog(cid:237)a de la usuaria y entonces, de las pruebas allegadas 5 Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal con el expediente no es posible concluir que la enfermedad padecida por la accionante serÆ controlada efectivamente con el procedimiento ordenado por el galeno especialista, y por el contrario por las caracter(cid:237)sticas de la enfermedad y de lo solicitado, ha de colegirse que la misma ha sido de carÆcter progresivo en el tiempo, motivo suficiente para garantizarle el tratamiento integral para su patolog(cid:237)a y todo aquello que en un momento determinado pueda llegar a derivarle como consecuencia de la enfermedad ya diagnosticada. La jurisprudencia constitucional ha sido prolija en seæalar que “la atenci(cid:243)n y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervenci(cid:243)n quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n, examen para el

diagn(cid:243)stico y el seguimiento, y todo otro componente que el mØdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los l(cid:237)mites establecidos en la ley.”1. Ello con el fin de (i) garantizar la continuidad en la prestaci(cid:243)n del servicio y (ii) evitarle al accionante la interposici(cid:243)n de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que le sea prescrito por los mØdicos adscritos a la entidad, con ocasión a una misma patología…”2, 1 Cfr. Corte Constitucional, T-136 de 2004 (MP. Manuel JosØ Cepeda Espinosa). En este caso el juez de primera instancia tutel(cid:243), los derechos a la salud y a la seguridad social invocados por el accionante y dio la orden de garantizar el tratamiento integral requerido. Sin embargo, el juez de segunda instancia confirm(cid:243) la tutela de los derechos, pero revoc(cid:243) la orden de garantizar el tratamiento integral, por considerarlo un hecho incierto y futuro que no pod(cid:237)a ser protegido por v(cid:237)a de tutela. El caso fue seleccionado por la Corte Constitucional, con el fin de precisar en su sentencia que de acuerdo a las reglas jurisprudenciales desarrolladas en fallos anteriores, es deber del juez de tutela garantizar la integralidad en materia de salud, espec(cid:237)ficamente, tratÆndose de la prestaci(cid:243)n del servicio. Por tal motivo revoc(cid:243) parcialmente la orden del juez de segunda instancia, ordenando que se garantizara el acceso del resto de servicios mØdicos que deb(cid:237)an

entenderse incluidos en el tratamiento mØdico, ordenado por el mØdico tratante. En este caso la Corte reiter(cid:243) la posici(cid:243)n sobre el principio de integralidad en materia de salud que hab(cid:237)a asumido en las sentencias T-133 de 2001 (M.P. Carlos Gaviria D(cid:237)az) y T-079 de 2000 (MP. Alejandro Mart(cid:237)nez Caballero). 2 Cfr. Corte Constitucional, T-830 del 3 de octubre de 2006 6 Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal posici(cid:243)n que fue reiterada en sentencia T-492 del 28 de junio de 2008, M.P. Clara InØs Vargas HernÆndez en los siguientes tØrminos3: “No sobra recordar que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en situaciones como esta, se ha establecido que el Juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de los servicios mØdicos que sean necesarios para concluir el tratamiento... ello con el fin de garantizar la continuidad del servicio y evitarle al accionante la interposici(cid:243)n de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que le sea prescrito al menor por los mØdicos adscritos a la entidad con ocasión de la misma patología”4 Bajo dicho marco jurisprudencial y teniendo en cuenta que la

patolog(cid:237)a padecida por la accionante es consecuencia de un diagn(cid:243)stico previo con intervenci(cid:243)n de los galenos especializados y con evidentes complicaciones futuras pues ya existe una base sobre la cual se ha iniciado una valoraci(cid:243)n y tratamiento que deberÆ garantizarse hasta que cese la enfermedad o se mantenga su control efectivo. En conclusi(cid:243)n, fue atinado el reconocimiento del tratamiento integral en sede de tutela por parte del a quo como se acot(cid:243) anteriormente, lo que inexorablemente lleva a su confirmaci(cid:243)n. Por lo expuesto, El Tribunal Superior de Distrito Judicial de Manizales, -Sala de Decisi(cid:243)n Penaladministrando Justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la Ley, 3 Situaciones como la descrita fueron objeto de estudio por la Corte Constitucional en las sentencias: T-136 de 2004 (MP. Manuel JosØ Cepeda Espinosa), T-319 de 2003 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-133 de 2001 (MP. Carlos Gaviria D(cid:237)az), T-122 de 2001 (MP. Carlos Gaviria D(cid:237)az), T-079 de 2000 (MP. Alejandro Mart(cid:237)nez Caballero), T-179 de 2000 (MP. Alejandro Mart(cid:237)nez Caballero). 4 Sentencia T492 del 28/06/08 M.P. Dra. Clara InØs Vargas HernÆndez. En igual sentido 7 Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal R e s u e l v e, Primero: Confirmar la sentencia de tutela que por v(cid:237)a de impugnaci(cid:243)n se ha revisado.

Segundo: Modificar el numeral quinto del fallo, en el sentido de facultar a la Nueva EPS el recobro en un 100% procedimiento quirúrgico “mamoplastia de reducción funcional bilateral”, la totalidad de las pruebas y exÆmenes necesarios para la intervenci(cid:243)n que sean no Pos, as(cid:237) como el mismo porcentaje de recobro por el tratamiento integral que se derive del padecimiento de la seæora Adiela Parra Mar(cid:237)n, tal como se explic(cid:243) en la parte motiva de la sentencia.

Tercero: Disponer el env(cid:237)o de la actuaci(cid:243)n a la Corte Constitucional para efectos de su eventual revisi(cid:243)n.

Notif(cid:237)quese y cœmplase. Gloria Ligia Castaæo Duque JosØ Fernando Reyes Cuartas Antonio Toro Ruiz Yolanda Laverde Jaramillo –Sria– 8 Repœblica de Colombia Tutela 2“. Instancia: 2011-00007-01

Accionante: Adiela Parra Mar(cid:237)n

Accionado: Nueva EPS Asunto: Confirma y modifica

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