TSDJ Manizales - SP2011-00021-01 C

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrado Ponente

H(cid:201)CTOR SALAS MEJ˝A

Aprobado Acta No. 140 Manizales, ocho de junio de dos mil once.

I. Asunto Procede la Sala a resolver la impugnaci(cid:243)n interpuesta por Caprecom EPS-S contra la sentencia proferida por el Juzgado Penal del Circuito de Anserma, Cds; que tutel(cid:243) los derechos fundamentales de la seæora Cruz Elena Ram(cid:237)rez de Grajales y requiri(cid:243) a la entidad recurrente para que prestara los servicios de salud deprecados por ella, as(cid:237) como el tratamiento integral.

II. Fundamentos y Pretensiones de la Acci(cid:243)n

1. El seæor Danilo Grajales Ram(cid:237)rez actuando como agente oficioso de su seæora madre Cruz Elena Ram(cid:237)rez de 57 aæos de edad, manifiesta que estÆ vinculada actualmente al RØgimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud Nivel 1 del SisbØn, siendo atendida por la EPS-S Caprecom; que padece de “catarata brunescente”, raz(cid:243)n por la cual, el mØdico oftalm(cid:243)logo tratante le 2 Tutela de 2“ instancia No 2011-00021-01

Accionante: Cruz Elena Ram(cid:237)rez

Accionado: Caprecom EPS-S y DTSC

Procedencia: Juzgado Penal del Circuito de Anserma

Decisi(cid:243)n: Confirma

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal orden(cid:243) la cirug(cid:237)a denominada “vitrectom(cid:237)a v(cid:237)a posterior con retinopexia” y que ante tal situaci(cid:243)n acudi(cid:243) tanto a la DTSC como la EPS CAPRECOM con el fin de obtener la autorizaci(cid:243)n correspondiente para la realizaci(cid:243)n de dicho procedimiento quirœrgico, con resultados negativos porque desde entonces han transcurrido mÆs de cinco -5meses sin recibir la atenci(cid:243)n mØdica ordenada, en perjuicio de la salud de su progenitora que se deteriora cada d(cid:237)a mÆs, al punto que no puede desplazarse normalmente por la pØrdida visual progresiva. Solicita en consecuencia, la protecci(cid:243)n de los derechos a la salud, vida digna y seguridad social de su madre, y por tanto se ordene a la EPS CAPRECOM y/o a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, expedir la correspondiente autorizaci(cid:243)n para la realizaci(cid:243)n de la cirug(cid:237)a prescrita por el galeno tratante, y el tratamiento integral para su patolog(cid:237)a, con exoneraci(cid:243)n de todo tipo de copagos pues no cuentan con recursos econ(cid:243)micos para sufragar los mismos. Iniciado el trÆmite preferente y sumario de la acci(cid:243)n propuesta, el seæor Juez Penal del Circuito de Anserma (C), admiti(cid:243) la demanda incoada y orden(cid:243) a la EPS CAPRECOM y a la DTSC autorizar y

realizar de manera inmediata y urgente el procedimiento quirœrgico prescrito a la seæora Cruz Elena Ram(cid:237)rez de Grajales como medida provisional.

III. Respuesta de la entidad accionada 3 Tutela de 2“ instancia No 2011-00021-01

Accionante: Cruz Elena Ram(cid:237)rez

Accionado: Caprecom EPS-S y DTSC

Procedencia: Juzgado Penal del Circuito de Anserma

Decisi(cid:243)n: Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal El Subdirector de Aseguramiento de la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, seæal(cid:243) que los procedimientos requeridos por la demandante, teniendo en cuenta que el diagnostico confirmado es de “catarata”, en virtud del principio de integralidad de la atenci(cid:243)n en salud, se encuentra en el POS-S y por tanto, por mandato legal y expreso debe ser asumido por la EPS CAPRECOM. Mientras tanto, el Representante de la EPS-S accionada, indic(cid:243) que los servicios solicitados no se encuentran en el Acuerdo 008 de 2009, y en atenci(cid:243)n a los lineamientos normativos debe ser el ente departamental el que cubra la realizaci(cid:243)n de dichos exÆmenes as(cid:237) como su tratamiento integral.

V. La sentencia impugnada El fallo se profiri(cid:243) el 25 de abril de 2011 por el Juzgado Penal del Circuito de Anserma (C), en el cual tutel(cid:243) los derechos fundamentales de la seæora Cruz Elena Ram(cid:237)rez de Grajales y estableci(cid:243) la

competencia de la EPS-S Caprecom, para asumir todos los procedimientos deprecados por encontrarse en el POS o en el Acuerdo 008 de 2009. As(cid:237) mismo, orden(cid:243) el tratamiento integral y la exoneraci(cid:243)n de copagos en la atenci(cid:243)n de la accionante, para lo cual las entidades accionadas deb(cid:237)an asumir tales costos dentro del marco legal de sus competencias. 4 Tutela de 2“ instancia No 2011-00021-01

Accionante: Cruz Elena Ram(cid:237)rez

Accionado: Caprecom EPS-S y DTSC

Procedencia: Juzgado Penal del Circuito de Anserma

Decisi(cid:243)n: Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Inconforme con la decisi(cid:243)n la EPS-S Caprecom la impugn(cid:243) oportunamente, invocando como motivo de su desacuerdo los mismos argumentos esbozados dentro de la contestaci(cid:243)n de la demanda tutelar e insistiendo que se trata de un procedimiento excluido del POSS que no le compete asumir.

VI. Consideraciones de la Sala La Sala impartirÆ confirmaci(cid:243)n a la sentencia impugnada en cuanto tutel(cid:243) los derechos fundamentales de la seæora Cruz Elena Ram(cid:237)rez de Grajales, por cuanto el procedimiento quirœrgico se encuentra dentro del POS-S, el cual se niega a prestar tozuda e injustificadamente la EPS accionada, raz(cid:243)n mÆs que suficiente para conceder el amparo, sin necesidad de acudir a f(cid:243)rmulas alternas de

constataci(cid:243)n avaladas por la Corte. En efecto, la foliatura refleja que a la accionante le fue diagnosticado “retinopat(cid:237)a diabØtica proliferante severa OD y OS, pseudofaquia y catarata brunescente”, que disminuye paulatinamente la visi(cid:243)n de la accionante y puede llegar a estado de inoperabilidad por desarrollo de glaucoma neovascular secundario a su retinopat(cid:237)a diabØtica proliferante (fls 9 y 10), motivo por el cual, el mØdico tratante le orden(cid:243) la cirug(cid:237)a “vitrectomia v(cid:237)a posterior con retinopexia”, servicio mØdico que contrario a lo afirmado por la EPS-S, s(cid:237) se encuentra incluido en el POS-S, en consecuencia, a dicha entidad le compete prestar la atenci(cid:243)n mØdica necesaria por tratarse de un evento que se encuentra descrito en el Acuerdo 008 de 2009 tal y 5 Tutela de 2“ instancia No 2011-00021-01

Accionante: Cruz Elena Ram(cid:237)rez

Accionado: Caprecom EPS-S y DTSC

Procedencia: Juzgado Penal del Circuito de Anserma

Decisi(cid:243)n: Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal como concluy(cid:243) el seæor Juez de primer nivel y corroborado por la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud en la informaci(cid:243)n ofrecida al fallado de instancia. En efecto, la atenci(cid:243)n en los casos de diagn(cid:243)stico de cataratas

de cualquiera etiolog(cid:237)a, estÆn incluidos en el acuerdo 008 de 2009 en su articulo 61 tal y como lo explic(cid:243) la DTSC y por tanto, la cirug(cid:237)a denominada “Vitectromia vía posterior con retinopexia” prescrita a la accionante hace parte de Plan Obligatorio de Salud del rØgimen subsidiado, y en estas condiciones debe ser asumido por la EPS CAPRECOM, que de manera obstinada y deliberada pretende a travØs de obstÆculos injustificados y apreciaciones contrarias a la norma, eludir la obligaci(cid:243)n que le cabe en el asunto, propiciando con ello, no s(cid:243)lo vulneraci(cid:243)n de derechos de raigambre constitucional en cabeza de la seæora Ram(cid:237)rez de Grajales, sino ademÆs una situaci(cid:243)n administrativa an(cid:243)mala. Ahora bien, en virtud del principio de integralidad propio del Sistema de Seguridad Social, las (cid:243)rdenes del Juez constitucional que procuran proteger el derecho a la salud deben proveer todas las acciones necesarias para el restablecimiento pleno del derecho y la rehabilitaci(cid:243)n de todas las afecciones que padece, de conformidad con lo que ordene el mØdico tratante. (Subraya la Sala). Al respecto ha dicho la Corte Constitucional lo siguiente: “En este orden, el principio de integridad de la garant(cid:237)a del derecho a la salud, ha encontrado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional criterios 6 Tutela de 2“ instancia No 2011-00021-01

Accionante: Cruz Elena Ram(cid:237)rez

Accionado: Caprecom EPS-S y DTSC

Procedencia: Juzgado Penal del Circuito de Anserma

Decisi(cid:243)n: Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal puntuales a partir de los cuales se configura la obligaci(cid:243)n de prestar de manera integral el servicio de salud. As(cid:237), cumplidos los presupuestos de la protecci(cid:243)n del derecho fundamental a la salud por medio de la acci(cid:243)n de tutela1, ante la existencia de un criterio determinador de la condici(cid:243)n de salud de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud en relaci(cid:243)n con dicha condici(cid:243)n, siempre que sea el mØdico tratante quien lo determine, es deber del juez de tutela reconocer la atenci(cid:243)n integral en salud. “La Corte Constitucional ha encontrado pues, criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha desarrollado l(cid:237)neas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestaci(cid:243)n del servicio de salud. As(cid:237), esta Corporaci(cid:243)n ha dispuesto que tratÆndose de: (i) sujetos de especial protecci(cid:243)n constitucional2 (menores, adultos mayores, desplazados(as), ind(cid:237)genas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastr(cid:243)ficas3 (sida, cÆncer, entre otras), se debe brindar atenci(cid:243)n integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estØn excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado

como una especificaci(cid:243)n exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atenci(cid:243)n integral en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situaci(cid:243)n de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protecci(cid:243)n o de alguien que padezca de una enfermedad catastr(cid:243)fica), que se hace necesario ordenar el reconocimiento de todas las prestaciones que requiera para superar dicha situaci(cid:243)n4. Se insiste en que, a lo anterior debe mediar el cumplimiento de las condiciones que la 1 Fundamento jur(cid:237)dico nœmero 10 de esta sentencia: “…según la jurisprudencia de la Corte el amparo constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente mØdico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad econ(cid:243)mica para asumirlas. En estos casos el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. A su turno, la urgencia de la protecci(cid:243)n del derecho a la salud se puede dar en raz(cid:243)n a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protecci(cid:243)n constitucional (menores, poblaci(cid:243)n

carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastr(cid:243)ficas, entre otros), o por otro, que se trate de una situaci(cid:243)n en la que se puedan presentar argumentos vÆlidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garant(cid:237)a del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de un Estado constitucional de derecho. As(cid:237), el derecho a la salud debe ser protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios.” 2 T-459 de 2007 3 T-1234 de 2004 4 Ver por ejemplo la T-160 de 2007 y la T-459 de 2007 7 Tutela de 2“ instancia No 2011-00021-01

Accionante: Cruz Elena Ram(cid:237)rez

Accionado: Caprecom EPS-S y DTSC

Procedencia: Juzgado Penal del Circuito de Anserma

Decisi(cid:243)n: Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal jurisprudencia constitucional ha dispuesto para garantizar el derecho a la salud por vía de tutela.”5 Con fundamento en lo anterior, la orden de tratamiento integral debe impartirse sobre bases s(cid:243)lidas o determinadas, definidas espec(cid:237)ficamente en cuanto a su naturaleza, es decir, una vez se haya efectuado un diagn(cid:243)stico cierto, como en este caso, en el que la foliatura refleja la existencia de un diagn(cid:243)stico en firme sobre la

enfermedad que aqueja a la accionante, de ah(cid:237) que a futuro requiera otras atenciones mØdicas complementarias a los procedimientos ventilados en esta acci(cid:243)n pœblica, tales como citas mØdicas, consultas, otros procedimientos quirœrgicos etc., resultando necesario confirmar la orden censurada toda vez que la entidad accionada tiene el imperativo de prestar una atenci(cid:243)n integral derivada œnica y exclusivamente de la patolog(cid:237)a que la aqueja y que es motivo de tutela, de acuerdo al marco de su competencia, derivado del precedente jurisprudencial establecido en las Sentencias T-760 y C463 de 2008. Por œltimo, es menester reiterar que derivado del precedente jurisprudencial anotado con antelaci(cid:243)n, diÆfano resulta que la facultad de recobro pedida subsidiariamente por la EPS recurrente, debe ser frente a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, respecto de las atenciones mØdicas NO POS que suministre a la accionante en virtud del tratamiento integral que fue ordenado y copagos; en tal sentido dicha orden serÆ adicionada. 5 Sentencia T-583/07 MP: Humberto Antonio Sierra Porto. 8 Tutela de 2“ instancia No 2011-00021-01

Accionante: Cruz Elena Ram(cid:237)rez

Accionado: Caprecom EPS-S y DTSC

Procedencia: Juzgado Penal del Circuito de Anserma

Decisi(cid:243)n: Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal En raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, El Tribunal Superior del

Distrito Judicial de Manizales -Sala Penal de Decisi(cid:243)nadministrando Justicia en nombre de la repœblica y por autoridad de la ley,

R e s u e l v e:

1. Confirmar la sentencia que por v(cid:237)a de apelaci(cid:243)n ha revisado.

2. Adicionar el fallo confutado en el sentido de otorgar la facultad de recobro a la EPS-S Caprecom ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, por el 100% de los servicios NO POS que suministre a la accionante en virtud del tratamiento integral y copagos, tal como se indic(cid:243).

3. Remitir las diligencias a la Corte Constitucional para efectos de una eventual revisi(cid:243)n del fallo.

Notif(cid:237)quese y Cœmplase Gloria Ligia Castaæo Duque HØctor Salas Mej(cid:237)a Antonio Toro Ruiz Yolanda Laverde Jaramillo Secretaria