TSDJ Manizales - SP2011-00030-01 J

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Tutela: 2011-00030-01

JHONIER ALEJANDRO AVILES

CAPRECOMD.T.S.C.

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrada Ponente: GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE Aprobado Acta No.131 de la fecha. H: 5:30 p.m.

Manizales, abril diecisØis de dos mil doce.

1. ASUNTO Procede esta Corporaci(cid:243)n a resolver la IMPUGNACI(cid:211)N interpuesta por LA DIRECCI(cid:211)N TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS, contra el fallo proferido por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, dentro del trÆmite de tutela instaurado por el seæor JHONIER ALEJANDRO AVILES, contra la EPS

CAPRECOM y la DIRECCI(cid:211)N TERRITORIAL DE SALUD DE

CALDAS.

2. ANTECEDENTES 2.1. Manifest(cid:243) el actor en el escrito tutelar que cuenta con 23 aæos de edad y se encuentra vinculado al rØgimen subsidiado de salud, nivel 1, ante CAPRECOM EPS.

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Adujo que el d(cid:237)a 13 de diciembre del 2011, fue atendido en

el Hospital San FØlix de La Dorada, Caldas, por mØdico radi(cid:243)logo, quiØn le diagnostic(cid:243) la presencia de una gran masa que se originaba en el plano muscular de ecogenicidad mixta de contornos no bien definidos; expres(cid:243) que posteriormente, el 10 de enero del aæo en curso, le fue diagnosticada una masa de crecimiento progresivo en cuello de ocho meses de evoluci(cid:243)n, acompaæado de fiebre y dolor. Manifest(cid:243) que a ra(cid:237)z de dichos dictÆmenes, se le practic(cid:243) un examen que arroj(cid:243) como diagnostico final: masa descrita a nivel del triangulo posterior del cuello izquierdo en regi(cid:243)n paravertebral con extensi(cid:243)n a la pared torÆxica en relaci(cid:243)n con el tumor maligno de tejidos blandos probablemente sarcoma sinuvial con metastas pulmonares, raz(cid:243)n por la cual fue remitido con carÆcter urgente a consulta por oncolog(cid:237)a; posteriormente Caprecom EPS emiti(cid:243) autorizaci(cid:243)n para dicha valoraci(cid:243)n en la entidad Onc(cid:243)logos de Occidente, la que neg(cid:243) el servicio aduciendo que Caprecom no cumpl(cid:237)a con el pago, raz(cid:243)n por la cual no prestaba atenciones a los afiliados a dicha EPS. Argument(cid:243) que el dolor padecido le imped(cid:237)a trabajar, que se hab(cid:237)a desplazado hasta la ciudad de Manizales en diferentes oportunidades buscando asistencia para su enfermedad y que ello le generaba altos costos que no pod(cid:237)a sufragar puesto que no

devengaba ningœn salario. PÆgina 3 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Solicit(cid:243) por tanto que se tutelaran sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud en conexidad con la vida y a la seguridad social, que se le ordenara a Caprecom le asignara con carÆcter preferencial la cita con onc(cid:243)logo, solicit(cid:243) tambiØn que se le reconociera tratamiento integral, deprecando el valor total de los viÆticos tanto suyos como de un acompaæante en el caso de que debiera ser remitido a otra ciudad. 2.2. Con auto del diecisØis (16) de febrero de dos mil doce (2012), el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, Caldas, admiti(cid:243) la demanda de tutela y dispuso la remisi(cid:243)n de copias de la misma a las entidades demandadas para que se pronunciaran sobre las manifestaciones y pretensiones objeto de discusi(cid:243)n. 2.3. Respuesta de las Accionadas 2.3.1. CAPRECOM EPS, en su respuesta ratific(cid:243) los hechos de la demanda y acept(cid:243) su responsabilidad frente a la atenci(cid:243)n de salud deprecada por el accionante, manifestando que el tratamiento se encontraba contemplado en el actual POS; expres(cid:243) que el 13 de febrero del aæo en curso emiti(cid:243) autorizaci(cid:243)n NUA

48055591 para consulta con especialista, por lo tanto solicit(cid:243) que se desvinculara la entidad por carencia de objeto. 1 Folio 19. PÆgina 4 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal 2.3.2. La Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas remiti(cid:243) respuesta oportuna al despacho de primera instancia, arguyendo que la enfermedad presentada por el accionante hac(cid:237)a parte del POS como enfermedad de alto costo, lo cual deb(cid:237)a ser asumido de manera integral por la EPS, solicit(cid:243) que por lo tanto se desestimaran las pretensiones en su contra.

3. EL FALLO El A quo tras realizar un anÆlisis de la jurisprudencia constitucional en la materia, tutel(cid:243) los derechos fundamentales de JHONIER ALEJANDRO AVILES, ordenando a la EPS CAPRECOM que autorizara la consulta por oncolog(cid:237)a en una instituci(cid:243)n con la cual tuvieran contrato vigente, orden(cid:243) a dicha EPS que en caso de que fuera necesario el traslado del accionante, Øste fuera asumido por dicha instituci(cid:243)n, junto con el alojamiento tanto para el actor como para un acompaæante, concediØndole la facultad de recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas por un 100%; por ultimo concedi(cid:243) el tratamiento integral por la patolog(cid:237)a que presentaba el accionante.

Consider(cid:243) que tanto el tratamiento como el traslado, con acompaæante, incluyendo el hospedaje que necesitaba el paciente se encontraban contemplados en el POS consagrado en el acuerdo 029 de 2011, por lo tanto era CAPRECOM la entidad llamada a brindarle atenci(cid:243)n al actor; manifest(cid:243) de igual forma que el cÆncer que padec(cid:237)a el actor requer(cid:237)a de atenciones PÆgina 5 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal especiales y prioritarias ante el grave riesgo a la vida y salud que representaba, por lo que consider(cid:243) necesario el tratamiento integral.

4. LA IMPUGNACI(cid:211)N Notificada la providencia de primera instancia, la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, estando dentro del tØrmino legal, present(cid:243) escrito de impugnaci(cid:243)n y basÆndose en jurisprudencia Constitucional, analiz(cid:243) el derecho a la salud, la integralidad y el papel de las EPS en el sistema de salud.

Adujo que segœn la documentaci(cid:243)n aportada en el escrito petitorio de tutela, se pod(cid:237)a colegir que el accionante estaba afiliado a la EPS CAPRECOM, entidad encargada de prestarle todo el tratamiento POS que el usuario requer(cid:237)a; manifest(cid:243) que el ente hab(cid:237)a sido obligado a prestar servicios que le correspond(cid:237)an

a la EPS, situaci(cid:243)n que causaba detrimento patrimonial en los recursos pœblicos. Se refiri(cid:243) al acuerdo 029 de 2011 para establecer que tanto el tratamiento como el traslado requeridos por el accionante se encontraban contemplados en el POS, por lo que solicit(cid:243) que se estudiara el caso en cuesti(cid:243)n y de ser pertinente se le condenara de acuerdo a sus competencias; deprec(cid:243) de igual forma que se condenara a la EPS CAPRECOM para que diera traslado y asumiera los gastos sin posibilidad de recobro ante la Direcci(cid:243)n PÆgina 6 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Territorial; por ultimo solicit(cid:243) la posibilidad de recobrar ante el FOSYGA si llegara a incurrir en gastos que lo ameritaran.

5. CONSIDERACIONES 5.2. Problema jur(cid:237)dico.

Teniendo en cuenta los planteamientos contenidos en el expediente tutelar y en el fallo que resolvi(cid:243) en primera instancia la acci(cid:243)n, procederÆ esta Colegiatura a analizar si tal y como lo refiri(cid:243) la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, los servicios requeridos por el accionante deben ser asumidos completamente por la EPS, o por el contrario, fue procedente concederle la facultad de recobro a la EPS CAPRECOM ante la Direcci(cid:243)n

Territorial de Salud y si procede concederle a la Direcci(cid:243)n Territorial la posibilidad de recobro ante el FOSYGA. Para resolver lo pertinente, y despuØs de analizar los supuestos fÆcticos, esta Sala harÆ referencia a los siguientes puntos: i) Lineamientos normativos y jurisprudenciales en materia de salud; ii) normatividad que regula el RØgimen Subsidiado en Salud y la obligatoriedad de las EPS-S para prestar el servicio de salud a sus afiliados; iii) para finalmente concluir resolviendo el caso concreto. 5.3. Derecho a la salud. PÆgina 7 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal La Carta Constitucional en su art(cid:237)culo 49 expone: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoci(cid:243)n, protecci(cid:243)n y recuperaci(cid:243)n de la salud. “Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestaci(cid:243)n de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. TambiØn, establecer las pol(cid:237)ticas para la prestaci(cid:243)n de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. As(cid:237) mismo, establecer las competencias de la Naci(cid:243)n, las entidades

territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los tØrminos y condiciones seæalados en la ley. “Los servicios de salud se organizarÆn en forma descentralizada, por niveles de atenci(cid:243)n y con participaci(cid:243)n de la comunidad. “La ley seæalarÆ los tØrminos en los cuales la atenci(cid:243)n bÆsica para todos los habitantes serÆ gratuita y obligatoria. “Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.” Se tiene pues que la salud en nuestro pa(cid:237)s estÆ consagrada como un derecho fundamental que debe ser garantizado a toda la poblaci(cid:243)n sin distinci(cid:243)n alguna, siendo el Estado el encargado de velar porque as(cid:237) se cumpla. En caso de ser vulnerado o violentado por cualquier autoridad, sea pœblica o privada, la Acci(cid:243)n de Tutela se erige como el mecanismo id(cid:243)neo para que las personas lo hagan valer, por ser intr(cid:237)nseco al ser humano y a su subsistencia en condiciones dignas. El (cid:211)rgano Constitucional ha manifestado respecto al derecho a la salud: PÆgina 8 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal “Como lo ha precisado y replicado insistentemente esta Corporación, en virtud de la expedici(cid:243)n de la Sentencia T-760 de 2008, la Corte Constitucional reiter(cid:243) los eventos

y la forma en que ha protegido el derecho fundamental a la salud en distintos Æmbitos. En la citada providencia se especificó que “el reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el ámbito internacional”. A causa de ello, el origen y desarrollo que el derecho a la salud ha tenido en la jurisprudencia, tanto a nivel externo como interno, hace necesaria que se considere como fundamental la garant(cid:237)a del derecho a la salud de todos. “Del mismo modo, esta Corporación ha protegido el derecho a la salud: “(i) En un per(cid:237)odo inicial, fijando la conexidad con derechos fundamentales expresamente contemplados en la Constituci(cid:243)n, igualando aspectos del nœcleo esencial del derecho a la salud y admitiendo su protecci(cid:243)n por medio de la acci(cid:243)n de tutela; “(ii) En otro, seæalando la naturaleza fundamental del derecho en situaciones en las que se encuentran en peligro o vulneraci(cid:243)n sujetos de especial protecci(cid:243)n, como niæos, discapacitados, ancianos, entre otros; “(iii) En la actualidad, arguyendo la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un Æmbito bÆsico, el cual coincide con los postulados contemplados por la Constituci(cid:243)n vigente, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, todo con el fin de proteger una vida en condiciones dignas, sin importar cual sea la persona que lo requiera. “Así, al reconocer a la salud bajo la categoría de un derecho fundamental y los

servicios que se requieran2, es plausible entender que el derecho a la salud debe ser garantizado a todos los seres humanos como una comprobaci(cid:243)n fenomenol(cid:243)gica de la dignidad de los mismos y no como una pauta deontol(cid:243)gica que repose en un c(cid:243)digo predefinido. De ser as(cid:237), se estar(cid:237)a en una situaci(cid:243)n de protecci(cid:243)n constitucionalmente inadmisible, de la cual un Estado social de derecho como el colombiano no puede abstraerse”3. 5.4. Normatividad que regula el RØgimen Subsidiado en Salud y la obligatoriedad de las EPS en prestar el servicio. 2 Los servicios que se requieran son aquellos indispensables para conservar la salud, en especial, de lo que comprometa la vida digna y la integridad personal, no importa como se conozcan en el argot mØdico o cient(cid:237)fico, ya sea que se trate de: medicamentos, procedimientos quirœrgicos, diagn(cid:243)sticos, exÆmenes, consultas con especialistas, tratamientos, traslados de centros hospitalarios, etc. Confrontar Sentencia T-369/09. 3 Corte Constitucional, Sentencia T-037 de 2010. PÆgina 9 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Ley 100 de 1993, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, fij(cid:243) dos reg(cid:237)menes; uno contributivo consistente

en que el afiliado cotiza de forma peri(cid:243)dica a la EPS en procura de que Østa le prodigue y cumpla con el servicio de salud requerido; y uno subsidiado donde es la entidad estatal la encargada de sumin(cid:237)strale y proporcionarle a las personas de bajos recursos y vulnerables el servicio integral en salud. Es por ello que el Plan Obligatorio en Salud, reglamentado en este momento por el acuerdo 029 de 2011, fijo parÆmetros en tratÆndose de personas que se encuentren en el rØgimen subsidiado en salud, disponiendo que las EPS-S deben brindarle a sus afiliados la atenci(cid:243)n bÆsica adecuada y son Østas las que adquieren el compromiso con sus afiliados de prestar el servicio mØdico completo e integral en procura de restablecer su salud. Por tales razones, la negaci(cid:243)n por parte de la entidad de los servicios mØdicos o medicamentos que requieren sus usuarios, supone una clara vulneraci(cid:243)n al derecho fundamental de la salud e integridad f(cid:237)sica, que pone en riesgo no s(cid:243)lo este derecho sino tambiØn la vida de la persona. En cuanto a dicha obligaci(cid:243)n que radica en cabeza de las EPS para la prestaci(cid:243)n de los servicios mØdicos, el (cid:211)rgano de Cierre Constitucional se ha pronunciado respecto a este tema en los siguientes tØrminos: PÆgina 10 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal “El derecho a la salud como derecho fundamental4, es amplio en su nœcleo esencial de protecci(cid:243)n, en tanto no s(cid:243)lo se refiere al acceso al sistema de seguridad social, a la atenci(cid:243)n mØdica, al suministro de medicamentos, la realizaci(cid:243)n de procedimientos y tratamientos, entre otros, despuØs que se ha detectado una enfermedad, sino que atiende a un carÆcter preventivo del Sistema de Seguridad Social, en el cual la fase diagn(cid:243)stica y de atenci(cid:243)n previa son aœn mÆs trascendentales y determinantes para la protecci(cid:243)n del derecho a la salud, puesto que le asiste al usuario o afiliado el derecho mismo a la informaci(cid:243)n sobre su estado de salud, sea que estØ o no afectado, pues no puede restringirse el derecho fundamental a la salud, a las actuaciones posteriores al momento en que se detecta una enfermedad o lesi(cid:243)n orgÆnica o funcional, sino que ha de concebirse como el derecho mismo a permanecer en normales condiciones de salud, y si para ello es preciso efectuar procedimientos diagn(cid:243)sticos, mÆxime cuando se estÆ ante la presencia de unos s(cid:237)ntomas f(cid:237)sicos de anormalidad, se deben llevar a cabo de manera inmediata. “Por ello cuando un médico imparte una orden específica de practicar determinados procedimientos respecto del estado de salud de su paciente, aœn cuando se encaminen apenas a determinar el diagn(cid:243)stico, no se deben poner trabas u

obstÆculos a su realizaci(cid:243)n o cumplimiento, en tanto que se configurar(cid:237)a una vulneraci(cid:243)n prolongada al derecho fundamental a la salud del paciente, evidenciÆndose una negaci(cid:243)n a la prestaci(cid:243)n al servicio y a la atenci(cid:243)n integral del afiliado.5 “Pues bien, de conformidad con las disposiciones legales y las pautas de la jurisprudencia en salud, se tiene un claro derrotero y trÆmite, en desarrollo del cual, sin importar si un medicamento o procedimiento mØdico se encuentra en el Plan de Beneficios –o por fuera de Øl–, del mismo debe ocuparse la Empresa Promotora de Salud, sea del rØgimen contributivo o subsidiado. Lo anterior implica que ya no hay lugar a negar el servicio aduciendo su exclusi(cid:243)n del plan, imponiØndose en tal evento la autorizaci(cid:243)n del ComitØ TØcnico Cient(cid:237)fico de la entidad, comitØs que se crearon, precisamente, para analizar y autorizar esas solicitudes, teniendo la facultad de repetir ante el FOSYGA –rØgimen contributivo– o el ente territorial –rØgimen subsidiado– por los costos asumidos en la mencionada atención”. Lo que viene de decirse significa que todos los requerimientos, procedimientos, insumos mØdicos ordenados por el galeno tratante adscrito a la entidad prestadora de salud, deben ser atendidos por la respectiva EPS a la que se encuentre afiliada la persona, con recursos propios si el servicio estÆ incluido en la 4 Sentencia T159 de 2006, Magistrado Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto.

5 Cfr Sentencia T-1220 de 2001, MP: `lvaro Tafur Galvis. PÆgina 11 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal normatividad que regula el POS, o teniendo la facultad de solicitar el recobro bien sea ante los entes territoriales, si se trata del RØgimen Subsidiado, o ante el Fosyga en el caso del RØgimen Contributivo. Y es que la Entidad Prestadora de Salud debe ser la primera llamada a proporcionarle al afiliado el servicio de salud que requiere de una manera integral, en el que estÆn incluidos el tratamiento, procedimiento, la intervenci(cid:243)n quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n si as(cid:237) lo requiere, al igual que el continuo seguimiento y acompaæamiento del paciente, sin excluir los respectivos controles por parte del mØdico tratante. En reiteradas oportunidades, se ha establecido que las EPS tienen derecho al recobro desde el momento mismo en que deban suministrar un procedimiento, tratamiento, insumo o medicamento que no estØ contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, el cual deberÆ efectuarse ante el FOSYGA en el caso de un afiliado al RØgimen Contributivo, y ante los Entes Territoriales, si se trata de un afiliado al rØgimen Subsidiado. As(cid:237) se plantea en la Sentencia T–760 de 2008, en la que el (cid:211)rgano de Cierre Constitucional

concluy(cid:243): “Dadas las reglas del actual Sistema de Salud, las entidades promotoras de salud, EPS, tienen un derecho constitucional al recobro, por concepto de los costos que no estØn financiados mediante las unidades de pago por capitaci(cid:243)n (UPC). Para garantizar el derecho a la salud de los usuarios, el cual depende del flujo oportuno de recursos en el sistema, el procedimiento de recobro debe ser claro, preciso, ágil. (…) “Se advierte que los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios mØdicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el rØgimen PÆgina 12 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al rØgimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevØ que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios mØdicos no cubiertos con los subsidios a la demanda. “Indica el artículo 43 de esa norma: “Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicci(cid:243)n, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (…) 43.2.1. Gestionar la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la

poblaci(cid:243)n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicci(cid:243)n, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud pœblicas o privadas. || 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demÆs recursos cedidos, la prestaci(cid:243)n de servicios de salud a la poblaci(cid:243)n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.” 5.4. Caso concreto. Examinado el asunto que centra la atenci(cid:243)n de la Sala a la luz de los planteamientos realizados en precedencia, se concluye que la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas en su escrito de impugnaci(cid:243)n, manifest(cid:243) que era CAPRECOM la entidad encargada de prestarle todo el tratamiento POS que el usuario requer(cid:237)a, por lo que solicit(cid:243) que se estudiara el caso en cuesti(cid:243)n y de ser pertinente se les condenara de acuerdo a sus competencias; deprec(cid:243) que se condenara a la EPS CAPRECOM para que diera traslado y asumiera los gastos sin posibilidad de recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial y por œltimo solicit(cid:243) la posibilidad de recobrar ante el FOSYGA si llegara a incurrir en gastos que lo ameritaran. PÆgina 13 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Cabe seæalar que la garant(cid:237)a constitucional de acceso a los servicios de salud, implica que, ademÆs de brindarse los tratamientos mØdicos para proteger la salud de la persona, se deben eliminar las barreras que impiden la materializaci(cid:243)n efectiva del servicio, as(cid:237) lo ha manifestado la Corte Constitucional en la sentencia T-352 del 2010: “el transporte es un medio para acceder al servicio de salud, y aunque no es una prestaci(cid:243)n mØdica como tal, en ocasiones se constituye en una limitante para lograr su materializaci(cid:243)n, especialmente cuando las personas carecen de los recursos econ(cid:243)micos para sufragarlo. Por ello, ha considerado que “toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que [le] impidan… acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando Østas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado”6. Ahora bien, es menester precisar que el acuerdo 029 de 2011, fij(cid:243) parÆmetros legales para definir las obligaciones que recaen en cabeza de las EPS-S en materia de salud, as(cid:237) como los servicios mØdicos que estÆn comprometidas a prodigarle a sus afiliados caracterizados por los factores de calidad y eficiencia en procura de restablecer su salud; en cuanto al tema espec(cid:237)fico del

transporte en el T(cid:237)tulo II correspondiente al POS para los afiliados al RØgimen Contributivo, dispuso en sus art(cid:237)culos 42 y 43, lo siguiente: ART˝CULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la instituci(cid:243)n 6 T-760 de 2008 PÆgina 14 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal en donde estÆn siendo atendidos, que requieran de atenci(cid:243)n en un servicio no disponible en la instituci(cid:243)n remisora. “El servicio de traslado cubrirÆ el medio de transporte disponible en el medio geogrÆfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del mØdico tratante y el destino de la remisi(cid:243)n, de conformidad con la normatividad vigente. “PAR`GRAFO. Si a criterio del mØdico tratante el paciente puede ser atendido por otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, tambiØn hace parte del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atenci(cid:243)n domiciliaria. “ART˝CULO 43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de

transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atenci(cid:243)n incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, serÆ cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitaci(cid:243)n respectivas, en las zonas geogrÆficas en las que se reconozca por dispersi(cid:243)n En este sentido, claro resulta que el servicio de transporte, en especial aquel que se requiere de tipo ambulatorio, estÆ contemplado en el POS para los afiliados al rØgimen contributivo, en aquellos casos en los que el paciente lo necesite. No obstante lo anterior, es necesario advertir que el citado art(cid:237)culo se encuentra en el Titulo II del Acuerdo 029, norma que determina la competencia del POS que deberÆn cubrir las EPS para el rØgimen contributivo, diferente al caso en particular en el cual estamos ante una persona afiliada al rØgimen subsidiado, lo que implica efectuar un anÆlisis de conformidad con el articulado existente en el Titulo III del mencionado Acuerdo, que en parte alguna hace referencia al transporte de un paciente en medio diferente a ambulancia. PÆgina 15 de 18

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Es mÆs, en el art(cid:237)culo 51 en donde se define la cobertura para la poblaci(cid:243)n del rØgimen subsidiado, claramente se

establece que si bien esta poblaci(cid:243)n tiene los servicios mencionados en el T(cid:237)tulo II, delimita dicha regulaci(cid:243)n a: “1. Las tecnolog(cid:237)as en salud de promoci(cid:243)n y prevenci(cid:243)n.

2. Las tecnolog(cid:237)as en salud de nivel 1.

3. Las coberturas de las mujeres en estado de gestaci(cid:243)n, parto y puerperio.

4. Las coberturas de salud mental.

5. Las coberturas de pacientes con cataratas, VIH, cÆncer, insuficiencia renal aguda y cr(cid:243)nica y los que requieran amputaciones.” Con ello, diÆfano resulta que para los afiliados al rØgimen subsidiado, no se tuvo en cuenta este servicio de transporte que s(cid:237) estuvo delimitado para aquellas personas del rØgimen contributivo. Aunado a ello, as(cid:237) el paciente estuviera con el rØgimen de subsidios parciales, el art(cid:237)culo 79 del Acuerdo 029 de 2012 establece que tendrÆn la cobertura establecida en el T(cid:237)tulo III, el cual, como se advirti(cid:243), no cuenta con este tipo de servicio como parte del POS-S.

Corolario lo anterior se tiene por tanto que result(cid:243) desafortunada la interpretaci(cid:243)n normativa que efectu(cid:243) la entidad impugnante, aduciendo que los viÆticos y el transporte estaban incluidos dentro del POS, pues del anÆlisis normativo efectuado se puede concluir que el traslado referido se encuentra œnicamente estipulado en el rØgimen contributivo, y no opera por

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Tutela: 2011-00030-01

JHONIER ALEJANDRO AVILES

CAPRECOMD.T.S.C.

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal tanto en el rØgimen subsidiado al cual efectivamente se encuentra afiliado el accionante. Ahora bien, como se dej(cid:243) anotado en precedencia, cuando la patolog(cid:237)a o el medicamento no se encuentren tanto en el Acuerdo 029 de 2011, como en sus anexos, a pesar de ser la Entidad Promotora de Salud la primera encargada de cubrir todos los costos necesarios, tiene derecho a solicitar recobro por el 100% ante los organismos que complementan el sistema, bien a las Direcciones Territoriales, ora al Fondo de Solidaridad, siempre y cuando el tratamiento, procedimiento, medicamento e insumo prescrito por el especialista en salud, no se encuentre consagrado dentro del Plan Obligatorio de Salud en cualquiera de los dos reg(cid:237)menes. En este orden de ideas, es evidente que no le asiste raz(cid:243)n a la entidad impugnante cuando manifiesta que no se le debi(cid:243) otorgar la facultad de recobro a la EPS, por los servicios NO POS que se vea obligada a suministrar; a pesar de que el a quo estableci(cid:243) que espec(cid:237)ficamente el traslado se encontraban incluido en el POS, pues de conformidad con el anÆlisis realizado en precedencia, dicho servicio se encuentra excluido del mismo para el rØgimen subsidiado, por lo que es procedente concederle la facultad