TSDJ Manizales - SP2012-00139-01 A

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Tutela: 2012-00139-01

AMPARO SANCHEZ DE GARCIA

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrado Ponente

FROILAN SANABRIA NARANJO

Aprobado Acta No. 320 Manizales, diez de diciembre de dos mil doce.

1. ASUNTO Procede esta Corporaci(cid:243)n a resolver la IMPUGNACI(cid:211)N interpuesta por la EPS SUBSIDIADA CAPRECOM, contra el fallo proferido por el Juzgado SØptimo Penal del Circuito de Manizales, dentro del trÆmite de tutela instaurado por la seæora AMPARO S`NCHEZ DE GARC˝A, contra la entidad impugnante.

2. ANTECEDENTES 2.1. Manifest(cid:243) la seæora Amparo SÆnchez de Garc(cid:237)a, que desde hace 5 aæos aproximadamente padece de un fuerte dolor en la pelvis, por lo que fue valorada por el mØdico general quien le diagnostic(cid:243) la patolog(cid:237)a denominada ESPONDILOPATIA NO ESPECIFICADA, y le orden(cid:243) remisi(cid:243)n a Ortopedia y Traumatolog(cid:237)a. Igualmente, fue valorada por Urolog(cid:237)a, ordenÆndosele valoraci(cid:243)n por Ginecolog(cid:237)a radiograf(cid:237)a AP – PÆgina 2 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal LATERAL COLUMNA LUMBOSACRA, PARCIAL DE ORINA CON CULTIVO (ANTIBIOGRAMA), ECOGRAF˝A DE VIAS URINARIAS, CONTROL POR UROLOG˝A. AdemÆs le fue ordenada una OSTEODENSIOMETR˝A Y CONTROL CON RESULTADOS, lo que no ha sido posible ante las continuas evasivas de la EPS-S. Solicita por tanto la accionante, que se tutelen sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad social, y en consecuencia se le ordene a la EPS Caprec(cid:243)m, que de manera urgente y para evitar un perjuicio irremediable se le autoricen, programen y realicen los servicios mØdicos reclamados por este mecanismo. 2.2. Respuesta de la Accionada 2.2.1. CAPRECOM EPS, en su respuesta ratific(cid:243) los hechos de la demanda y acept(cid:243) su responsabilidad frente a la atenci(cid:243)n de salud deprecada por la accionante, manifestando que el procedimiento se encuentra contemplado en el actual POS, pero que en la actualidad presenta limitaciones en su red de servicios, por lo que estÆn realizando todas las gestiones necesarias de contrataci(cid:243)n para los servicios requeridos.

3. EL FALLO PÆgina 3 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal El a quo tras realizar un anÆlisis de la jurisprudencia constitucional en la materia, tutel(cid:243) los derechos fundamentales de la seæora AMPARO SANCHEZ DE GARCIA, ordenando a la EPS CAPRECOM que dentro de las 48 horas siguientes a la notificaci(cid:243)n de la providencia, inicie los trÆmites para autorizar y realizar los servicios de Ortopedia y Traumatolog(cid:237)a y demÆs exÆmenes requeridos por la afectada, de conformidad con lo prescrito por los mØdicos tratantes, e igualmente que se le ofrezca el tratamiento integral que se derive de la patolog(cid:237)a padecida. Consider(cid:243) que tanto el procedimiento, como el tratamiento, son de su competencia, por tanto no le facult(cid:243) el recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud, ademÆs, por encontrarse los mismos dentro de la cobertura del POS.

4. LA IMPUGNACI(cid:211)N Notificada la providencia de primera instancia, la EPS CAPRECOM, estando dentro del tØrmino legal, present(cid:243) escrito de impugnaci(cid:243)n manifestando su inconformidad con el tratamiento integral ordenado y la negativa del recobro, pues se pondr(cid:237)a en peligro la estabilidad financiera de la instituci(cid:243)n si se llegase a cubrir gastos que no son de su competencia en el cumplimiento del tratamiento integral ordenado, por cuanto para esta clase de pacientes, cuando se trate de procedimientos, medicamentos e PÆgina 4 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal insumos que estØn por fuera del POS, le asigna competencia al ente territorial. Solicita entonces sea revocada la sentencia de primera instancia, y en su lugar se ordene a la DTSC que asuma los servicios NO POSS, o al menos se le faculte para recobrar a dicho ente aquellos servicios que por competencia no le corresponden.

5. CONSIDERACIONES 5.1. Problema jur(cid:237)dico.

De la alzada se infiere como motivo de inconformidad, el no haber facultado a la EPS para realizar el recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, por los servicios mØdicos que asuma y que no hagan parte de su competencia legal, en cumplimiento del tratamiento integral ordenado. 5.2. PreÆmbulo. Antes de abordar el nœcleo central de la impugnaci(cid:243)n, debe resaltar brevemente esta Corporaci(cid:243)n que la sentencia de primer grado resulta jur(cid:237)dicamente acertada, en tanto ninguna duda ofrec(cid:237)a la protecci(cid:243)n de los derechos invocados y la orden impartida a la EPS Subsidiada Caprecom, en raz(cid:243)n de su PÆgina 5 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal competencia legal para prodigar la atenci(cid:243)n a la demandante; por

lo tanto, se prescindirÆ del estudio del derecho a la salud, pues se proh(cid:237)jan las conclusiones expuestas por el a quo. 5.3. RØgimen Subsidiado en Salud y la obligatoriedad de las EPS en prestar el servicio. La Ley 100 de 1993, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, fij(cid:243) dos reg(cid:237)menes; uno, el contributivo consistente en que el afiliado cotiza de forma peri(cid:243)dica a la EPS en procura de que Østa le prodigue y cumpla con el servicio de salud requerido; y dos, el subsidiado donde es la entidad estatal la encargada de sumin(cid:237)strale y proporcionarle a las personas de bajos recursos y vulnerables el servicio integral en salud. Es por ello que el Plan Obligatorio en Salud, reglamentado en este momento por el acuerdo 029 de 2011, fij(cid:243) parÆmetros en tratÆndose de personas que se encuentren en el rØgimen subsidiado en salud, disponiendo que las EPS-S deben brindarle a sus afiliados la atenci(cid:243)n bÆsica adecuada, por lo que son las que adquieren el compromiso con sus afiliados de prestar el servicio mØdico completo e integral en procura de restablecer su salud. PÆgina 6 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Por tales razones, las cortapisas utilizadas por la entidad para la efectiva prestaci(cid:243)n de los servicios mØdicos o

medicamentos que requieren sus usuarios, supone una clara vulneraci(cid:243)n al derecho fundamental de la salud e integridad f(cid:237)sica, que pone en riesgo no s(cid:243)lo este derecho sino tambiØn la vida de la persona. En cuanto a dicha obligaci(cid:243)n que radica en cabeza de las EPS para la prestaci(cid:243)n de los servicios mØdicos, el (cid:211)rgano de Cierre Constitucional se ha pronunciado respecto a este tema en los siguientes tØrminos: “El derecho a la salud como derecho fundamental1, es amplio en su nœcleo esencial de protecci(cid:243)n, en tanto no s(cid:243)lo se refiere al acceso al sistema de seguridad social, a la atenci(cid:243)n mØdica, al suministro de medicamentos, la realizaci(cid:243)n de procedimientos y tratamientos, entre otros, despuØs que se ha detectado una enfermedad, sino que atiende a un carÆcter preventivo del Sistema de Seguridad Social, en el cual la fase diagn(cid:243)stica y de atenci(cid:243)n previa son aœn mÆs trascendentales y determinantes para la protecci(cid:243)n del derecho a la salud, puesto que le asiste al usuario o afiliado el derecho mismo a la informaci(cid:243)n sobre su estado de salud, sea que estØ o no afectado, pues no puede restringirse el derecho fundamental a la salud, a las actuaciones posteriores al momento en que se detecta una enfermedad o lesi(cid:243)n orgÆnica o funcional, sino que ha de concebirse como el derecho mismo a permanecer en normales condiciones de salud, y si para ello es preciso efectuar procedimientos diagn(cid:243)sticos, mÆxime cuando

se estÆ ante la presencia de unos s(cid:237)ntomas f(cid:237)sicos de anormalidad, se deben llevar a cabo de manera inmediata. “Por ello cuando un médico imparte una orden específica de practicar determinados procedimientos respecto del estado de salud de su paciente, aœn cuando se encaminen apenas a determinar el diagn(cid:243)stico, no se deben poner trabas u obstÆculos a su realizaci(cid:243)n o cumplimiento, en tanto que se configurar(cid:237)a una vulneraci(cid:243)n prolongada al derecho fundamental a la salud del paciente, 1 Sentencia T159 de 2006, Magistrado Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto. PÆgina 7 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal evidenciÆndose una negaci(cid:243)n a la prestaci(cid:243)n al servicio y a la atenci(cid:243)n integral del afiliado.2 “Pues bien, de conformidad con las disposiciones legales y las pautas de la jurisprudencia en salud, se tiene un claro derrotero y trÆmite, en desarrollo del cual, sin importar si un medicamento o procedimiento mØdico se encuentra en el Plan de Beneficios –o por fuera de Øl–, del mismo debe ocuparse la Empresa Promotora de Salud, sea del rØgimen contributivo o subsidiado. Lo anterior implica que ya no hay lugar a negar el servicio aduciendo su exclusi(cid:243)n del plan, imponiØndose en tal evento la autorizaci(cid:243)n del ComitØ TØcnico Cient(cid:237)fico de la entidad, comitØs que se crearon,

precisamente, para analizar y autorizar esas solicitudes, teniendo la facultad de repetir ante el FOSYGA –rØgimen contributivo– o el ente territorial –rØgimen subsidiado– por los costos asumidos en la mencionada atenci(cid:243)n”. Lo que viene de decirse, significa que todos los requerimientos, procedimientos e insumos mØdicos ordenados por el galeno tratante adscrito a la entidad prestadora de salud, deben ser atendidos por la respectiva EPS a la que se encuentre afiliada la persona, con recursos propios si el servicio estÆ incluido en la normatividad que regula el POS, o teniendo la facultad de solicitar el recobro, bien ante los entes territoriales si se trata del RØgimen Subsidiado; o ante el Fosyga en el caso del RØgimen Contributivo. 5.4. El Recobro en servicios NO POS En reiteradas oportunidades se ha establecido que las EPS tienen derecho al recobro desde el momento mismo en que deban suministrar un procedimiento, tratamiento, insumo o medicamento que no estØ contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, el cual deberÆ efectuarse ante el FOSYGA en el caso de un afiliado al 2 Cfr Sentencia T-1220 de 2001, MP: `lvaro Tafur Galvis. PÆgina 8 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal RØgimen Contributivo, y ante los Entes Territoriales, si se trata de

un afiliado al rØgimen Subsidiado, como se plantea por la jurisprudencia constitucional en la sentencia T–760 de 2008, al indicarse que, “Dadas las reglas del actual Sistema de Salud, las entidades promotoras de salud, EPS, tienen un derecho constitucional al recobro, por concepto de los costos que no estØn financiados mediante las unidades de pago por capitaci(cid:243)n (UPC). Para garantizar el derecho a la salud de los usuarios, el cual depende del flujo oportuno de recursos en el sistema, el procedimiento de recobro debe ser claro, preciso, ágil. (…) “Se advierte que los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios mØdicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el rØgimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al rØgimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevØ que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios mØdicos no cubiertos con los subsidios a la demanda. “Indica el artículo 43 de esa norma: “Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicci(cid:243)n, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (…) 43.2.1. Gestionar la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la poblaci(cid:243)n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su

jurisdicci(cid:243)n, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud pœblicas o privadas. 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demÆs recursos cedidos, la prestaci(cid:243)n de servicios de salud a la poblaci(cid:243)n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.” 5.5. Tratamiento integral. La protecci(cid:243)n integral del derecho fundamental resulta viable solamente en aquellos eventos de diagn(cid:243)sticos ciertos, pues lo que se pretende es garantizar el derecho conculcado en inicio, evitando futuros trÆmites y dilaciones por negaciones de medicamentos, tratamientos o procedimientos requeridos, con fundamento en consideraciones de orden legal que no tienen PÆgina 9 de 14

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal prevalencia frente al derecho fundamental que se advierte vulnerado. Encuentra entonces la Colegiatura, que la orden de tratamiento integral no se asemeja a una protecci(cid:243)n de derechos a futuro, o que desnaturalicen la acci(cid:243)n de tutela, en tanto es necesario que en eventos de esta naturaleza se adopten decisiones que en efecto representen una amplia protecci(cid:243)n, y que a la vez brinden a la persona la seguridad de que serÆ atendida en cuanto a su patolog(cid:237)a se refiere. En torno al tema, la jurisprudencia de la Corte Constitucional

ha sido unÆnime en seæalar que: “…no sobra recordar que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en situaciones como esta, se ha establecido que el Juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de los servicios mØdicos que sean necesarios para concluir el tratamiento...ello con el fin de garantizar la continuidad del servicio y evitarle al accionante la interposici(cid:243)n de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que le sea prescrito al menor por los mØdicos adscritos a la entidad con ocasi(cid:243)n de la misma patolog(cid:237)a”.3 De ah(cid:237), que la orden de un tratamiento integral busca evitar la interposici(cid:243)n de acciones de tutela con base en antecedentes mØdicos y fÆcticos iguales o similares, mÆs no sancionar de manera indeterminada e indefinida la irresponsabilidad de las 3 Sentencia T-492 del 28 de junio de 2008, M.P. Clara InØs Vargas HernÆndez PÆgina 10 de 14

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal entidades encargadas de prestar el servicio de salud, resultando por lo tanto que la atenci(cid:243)n y el tratamiento a que tienen derecho los pacientes cuyo estado de salud afecte su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirœrgicas, prÆcticas de rehabilitaci(cid:243)n, exÆmenes

para el diagn(cid:243)stico y el seguimiento, as(cid:237) como todo otro componente que el mØdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente, o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones. 5.6. Caso Concreto. A efecto de dar soluci(cid:243)n al problema jur(cid:237)dico planteado en sede de apelaci(cid:243)n, en el que la EPS impugnante requiere la facultad de realizar el recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud por los gastos en los que eventualmente podr(cid:237)a incurrir y que no hagan parte de su competencia legal, en la prestaci(cid:243)n del tratamiento integral que se ha de dispensar a la seæora Amparo SÆnchez Garc(cid:237)a; se han de tener en cuenta los derroteros constitucionales y legales reseæados con antelaci(cid:243)n y que resulten aplicables al caso concreto. PÆgina 11 de 14

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal En efecto, es evidente que la EPS CAPRECOM tiene la obligaci(cid:243)n de sufragar todos los servicios mØdicos que la patolog(cid:237)a de la accionante demanda, en tanto se logr(cid:243) comprobar que en una primera oportunidad, la EPS ha puesto en juego su derecho fundamental a la salud, situaci(cid:243)n que impone la protecci(cid:243)n por parte del juez de tutela para que eventos de esta

(cid:237)ndole no se repitan, como bien lo sentenci(cid:243) la instancia. En igual sentido, se tiene que el procedimiento requerido por la actora se encuentra regulado en el Acuerdo 029 del aæo 2011, por medio del cual se defini(cid:243), aclar(cid:243) y actualiz(cid:243) integralmente el Plan Obligatorio de Salud, raz(cid:243)n por la cual resulta l(cid:243)gico negar el recobro de la EPS ante el ente territorial por este servicio, pues estÆ definido dentro del marco de sus competencias autorizar y practicar dicho procedimiento con cargo a sus propios recursos. Respecto a la petici(cid:243)n dirigida al reconocimiento del recobro del 100% por concepto de atenciones mØdicas que no estØn enlistadas dentro del manual de beneficios del Plan Obligatorio de Salud, que en virtud del tratamiento integral ordenado en el fallo impugnado se le deba suministrar a la actora, debe decirse que raz(cid:243)n le asiste al censor, de ah(cid:237) que la misma deberÆ ser despachada de manera favorable, ya que como se PÆgina 12 de 14

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal dejara planteado, cuando a ello ha de acudirse, le surge facultad a la empresa prestadora de salud el efectuar el recobro a la entidad que resulte del caso obligada. En todo caso, como se vio, la EPS CAPRECOM, de contera tiene legalmente derecho al recobro desde el momento mismo en

que deba suministrar un procedimiento que no estØ contemplado en el Plan Obligatorio de Salud ‘POS’, el cual deberÆ efectuarse, en este caso, ante el Ente Territorial de Salud, por tratarse de una accionante de 62 aæos de edad que se encuentra afiliada al RØgimen Subsidiado, nivel 3. Corolario de lo anterior, no es dable desvincular a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, como efectivamente lo sentenci(cid:243) el fallador de primer nivel. En tal sentido, el numeral cuarto del fallo confutado, deberÆ ser revocado. 5.7. Decisi(cid:243)n. En las seæaladas condiciones, la decisi(cid:243)n de instancia serÆ confirmada, pero adicionÆndola en el sentido de que la EPS-S CAPRECOM, queda facultada para recobrar ante la DTSC, por los costos que tenga que asumir en el tratamiento integral aqu(cid:237) ordenado, y que no se sean de su competencia por no PÆgina 13 de 14

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal encontrarse contemplado dentro del Plan Obligatorio de Salud, por lo cual se impone NO DESVINCULAR al Ente Territorial de Salud del presente tramite tutelar En raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, EL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, en Sala de Decisi(cid:243)n Penal, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la ley,

RESUELVE: PRIMERO: CONFIRMAR el fallo de tutela proferido por el Juzgado SØptimo Penal del Circuito de Manizales, Caldas, en cuanto tutel(cid:243) los derechos fundamentales de la seæora AMPARO S`NCHEZ DE GARC˝A, en los tØrminos seæalados en la sentencia revisada por v(cid:237)a de impugnaci(cid:243)n.

SEGUNDO: ADICIONAR el fallo, en el sentido de concederle a la EPS-S CAPRECOM la facultad de acudir al recobro ante la DIRECCI(cid:211)N TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS ‘DTSC’, por los gastos en que tenga que incurrir y que no sean de su competencia.

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal TERCERO: REVOCAR el numeral cuarto del fallo revisado y en su lugar, no se desvincula a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas del tramite Constitucional. DISPONER el env(cid:237)o de las diligencias a la Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n. Notif(cid:237)quese y Cœmplase. Los Magistrados,

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

FROILAN SANABRIA NARANJO

ANTONIO TORO RUIZ

M(cid:243)nica Johana Giraldo Castaæeda Secretaria