TSDJ Manizales - SP2012-00177-01 Ma

Tutela: 2012-00177-01

Mercedes Londoæo Torres

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrada Ponente Dennys Marina Garz(cid:243)n Orduæa Aprobado Acta No. 146 Manizales, once de junio dos mil trece

1. Asunto Por v(cid:237)a de impugnaci(cid:243)n conoce esta Colegiatura de la decisi(cid:243)n emitida por el Juzgado Quinto Penal del Circuito de Manizales, que tutel(cid:243) los derechos fundamentales a la vida digna, salud y seguridad social de la seæora Mar(cid:237)a Noileir Torres Toro.

2. Antecedentes y Actuaci(cid:243)n procesal 2.1. Manifest(cid:243) la Agente Oficiosa, que su progenitora Mar(cid:237)a Noileir Torres Toro de 69 aæos de edad se encuentra afiliada al rØgimen subsidiado de la EPS Caprecom Nivel 1 y le fue diagnosticada con las patolog(cid:237)as denominadas “INFARTO

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

AGUDO AL MIOCARDIO SIN OTRA ESPECIFICACI(cid:211)N e

HIPERTENSION PRIMARIA”.

Indic(cid:243) que debido a su condici(cid:243)n de salud, el mØdico tratante le orden(cid:243) el procedimiento: “..ECOCARDIOGRAMA MODO M Y

BIODIMENSIONAL CON DOPPLER A COLOR Y CATETERISMO COMBINADO DE LOS LADOS DERECHO E IZQUIERDO DEL CORAZÓN”, pero que la entidad accionada, pese a los requerimientos realizados, no ha procedido autorizarlos. Acot(cid:243) que no cuenta con los recursos econ(cid:243)micos suficientes para sufragar los gastos relacionados con la atenci(cid:243)n mØdica que requiere su madre; por lo tanto solicit(cid:243), para salvaguardar sus derechos fundamentales, se decrete una medida provisional, se le brinde un tratamiento integral y todos los demÆs servicios que requiera para contrarrestar sus afecciones. 2.2. Una vez admitida la acci(cid:243)n de tutela, mediante auto de fecha octubre 19 de 2012, el Juez de instancia aval(cid:243) el pedimento de la actora y decret(cid:243) Medida Provisional, ordenÆndole a Caprecom expedir de manera inmediata y sin dilaciones las autorizaciones para la ejecuci(cid:243)n de los procedimientos dispensados. De otra parte, corri(cid:243) traslado a la accionada del libelo.

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal 2.3. La Eps Caprecom alleg(cid:243) respuesta dentro del tØrmino establecido, indicando que efectivamente las prÆcticas mØdicas que reclama la accionante estÆn bajo el amparo de sus competencias legales; sin embargo, y en lo que respecta a los

gastos de viÆticos y trasporte para la afectada y su acompaæante las desbordan, y por esta raz(cid:243)n debe ser la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas quien asuma dichas cargas. 2.4. El Juzgado Quinto Penal del Circuito de Manizales, mediante sentencia calendada el 1 de Noviembre de 2012, resguard(cid:243) los derechos fundamentales a la vida, vida digna y seguridad social de doæa Mar(cid:237)a Noileir Torres Toro, ordenando a la EPS CAPRECOM autorizar el procedimiento: “ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIODIMENSIONAL CON DOPPLER A COLOR Y CATETERISMO COMBINADO DE LOS LADOS DERECHO E IZQUIERDO DEL CORAZÓN”, y as(cid:237) mismo brindarle tratamiento integral en el que se incluyan todos los servicios y medicamentos que pueda llegar a necesitar como consecuencia de sus enfermedades. De igual forma, resolvi(cid:243) negar la petici(cid:243)n de exoneraci(cid:243)n de copagos, y cubrimiento de gastos relacionados con viÆticos y desplazamiento solicitados por la petente en el escrito incoador. 2.5. Notificada la referida providencia, la EPS Caprec(cid:243)m, present(cid:243) escrito de impugnaci(cid:243)n, el cual fue conocido por esta Corporaci(cid:243)n. En providencia de diciembre 13 de 2012 se decret(cid:243)

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

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Sala Penal la nulidad de lo actuado a partir del auto admisorio por indebida integraci(cid:243)n del contradictorio, pues era menester vincular a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas al trÆmite. 2.6. En cumplimiento de lo anterior, el Juez Quinto Penal del Circuito adelant(cid:243) nuevamente el trÆmite Constitucional y en virtud de la providencia de abril 16 de 2013, admiti(cid:243) la demanda de tutela, vincul(cid:243) a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas en calidad de Litis consorte necesario y corri(cid:243) el traslado de rigor a las partes para su pronunciamiento1.

3. Respuesta de las Entidades Accionadas 3.1. La Direcci(cid:243)n Territorial De Salud de Caldas, estando dentro del tØrmino indic(cid:243) que toda la atenci(cid:243)n requerida por la accionante es competencia exclusiva de la EPS Caprecom, de conformidad con la normatividad vigente, por consiguiente, requiri(cid:243) ser desvinculada del presente recurso constitucional. 3.2. Al respecto, la EPS Caprecom, en esta oportunidad no alleg(cid:243) respuesta al escrito tutelar, a pesar de haber sido debidamente notificada.

4. EL FALLO 1 Fl. 50.

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal En providencia del 29 de abril de 2013, el juzgador de

primer nivel, dispuso otorgar la protecci(cid:243)n de los derechos fundamentales invocados, bajo el argumento de haberse comprobado la competencia de Caprecom en relaci(cid:243)n con los servicios y procedimientos mØdicos que requiere la agenciada para el tratamiento de su enfermedad, y por lo tanto, constitu(cid:237)a su resorte suministrarlos. En consecuencia, orden(cid:243) a la EPS CAPRECOM que de manera inmediata expidiera las autorizaciones pertinentes para que a la seæora Londoæo Torres le fueran practicados los procedimientos de “ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIODIMENSIONAL CON DOPPLER A COLOR Y CATETERISMO COMBINADO DE LOS LADOS DERECHO E IZQUIERDO DEL CORAZÓN”, y as(cid:237) mismo, se aprestara garantizarle el tratamiento integral, en cuanto a servicios y medicamentos que fuesen ordenados a la misma en raz(cid:243)n de su enfermedad, estØn o no en el POS. Correlativamente, decidi(cid:243) conceder a Caprecom la facultad de recobro ante la respectiva entidad territorial. Al efecto, resolvi(cid:243) no exonerar a la peticionaria de los copagos o cuotas moderadoras, pues segœn el art 14 de la Ley 1122 de 2007, los beneficios del RØgimen Subsidiado en Salud

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal clasificados en el Nivel 1 del SISBEN, estÆn exentos de cancelar

cuotas de recuperaci(cid:243)n.

4. LA IMPUGNACI(cid:211)N Notificada la providencia de primera instancia, la EPS CAPRECOM, estando dentro del tØrmino legal present(cid:243) escrito de impugnaci(cid:243)n manifestando bÆsicamente que al habØrseles concedido la facultad de recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas por los procedimientos que se deban asumir en cumplimiento del tratamiento integral ordenado, solicita que dicho recobro se autorice expresamente por el 100%.

5. CONSIDERACIONES Anticipa la Sala que confirmarÆ la sentencia impugnada por cuanto comparte los razonamientos all(cid:237) expuestos y las (cid:243)rdenes impartidas, pues, conforme la normativa y el precedente Constitucional vigente, vinculante para el Juez garante, ninguna duda existe en el sentido que la obligaci(cid:243)n de proveer los servicios asistenciales solicitados y el tratamiento apropiado para el restablecimiento de la salud de la afectada, radica

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal exclusivamente en cabeza de la empresa promotora de salud del rØgimen subsidiado. Veamos:

1. Problema Jur(cid:237)dico.

Atendiendo el sustrato de la impugnaci(cid:243)n, debe la Sala determinar si la EPS Caprecom estÆ facultada para realizar el recobro de los servicios NO POS que preste a la tutelante, ante la

Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, en un porcentaje del CIEN POR CIENTO (100%); destacÆndose que la cuesti(cid:243)n se defina de esta manera, en raz(cid:243)n a que el motivo de la impugnaci(cid:243)n se centra puntualmente en el monto del porcentaje del recobro, el que efectivamente orden(cid:243) por el a quo pero sin entrar a detallar.

2. Pues bien. El Plan Obligatorio en Salud, reglamentado en este momento por el Acuerdo 029 de 2011, fij(cid:243) como patr(cid:243)n frente a personas que se encuentren en el rØgimen subsidiado en salud, que las EPS-S deben brindarle a sus afiliados la atenci(cid:243)n bÆsica adecuada y son Østas las que adquieren el compromiso con sus afiliados de prestar el servicio mØdico completo e integral en procura de restablecer su salud o de sobrellevar de mejor forma su estado.

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal De tal suerte que si el tratamiento requerido por el paciente y todo lo que ello implique, aun cuando no se encuentra cubierto por el plan obligatorio de salud (POS) y la orden estÆ dirigida a la EPS, Østa se encuentra habilitada para presentar ante el ente territorial de salud las cuentas de cobro que se ocasionen a partir de una cabal y oportuna prestaci(cid:243)n del servicio. Ciertamente, en punto a la facultad de recobro, la Corte

Constitucional ha dispuesto que el rembolso de los costos de los servicios de salud no incluidos en el POS en favor de las EPS, estÆn a cargo del Fondo de Solidaridad y Garant(cid:237)as - FOSYGA cuando tales servicios se autoricen dentro del RØgimen Contributivo; mientras que a las entidades territoriales en los eventos en que los servicios se reconozcan dentro del RØgimen Subsidiado2.

3. Frente a lo anterior, y en lo que toca con el porcentaje y la forma c(cid:243)mo deben solicitarse los recobros por parte de la Entidad Prestadora de Salud segœn el rØgimen al cual se encuentre vinculado el peticionario, hay que recordar que el literal j) del art(cid:237)culo 14 de la Ley 1122 de 2007 dispon(cid:237)a: 2 Cfr sentencia T-760 de 2008

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal “En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del rØgimen contributivo, las EPS llevarÆn a consideraci(cid:243)n del ComitØ TØcnico Cient(cid:237)fico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo ComitØ y se obliga a la prestaci(cid:243)n de los mismos mediante acci(cid:243)n de tutela, los costos serÆn cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. El Ministerio de

la Protecci(cid:243)n Social reglamentarÆ el presente art(cid:237)culo, dentro de los seis (6) meses posteriores a la entrada en vigencia de la presente ley. En todo caso, cuando el Fosyga haga el reconocimiento, el pago se harÆ sobre la base de las tarifas m(cid:237)nimas definidas por la Comisión de Regulación en Salud.” El texto subrayado fue declarado exequible por la Corte Constitucional C-463 de 2008, en el entendido que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, tambiØn se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acci(cid:243)n de tutela a suministrar medicamentos y demÆs servicios mØdicos o prestaciones de salud prescritos por el mØdico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los reg(cid:237)menes legalmente vigentes. No obstante, dicha regulaci(cid:243)n fue derogada por el art(cid:237)culo 145 de la Ley 1438 de 2011 (Por la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones), asimilando entonces que el porcentaje a recobrar por parte de las EPS ya no estÆ afectado por la circunstancia de prestarse el servicio mØdico mediando trÆmite tutelar.

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Este concepto ya ha sido abordado por la Guardiana de la Constituci(cid:243)n en su jurisprudencia:

“…Al respecto, el literal j) del art(cid:237)culo 14 de la Ley 1122 de 2007 le asign(cid:243) a las E.P.S. la obligaci(cid:243)n de llevar a consideraci(cid:243)n del CTC las solicitudes relativas a medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del RØgimen Contributivo para que estos sean cubiertos por el FOSYGA. El mismo art(cid:237)culo, en el segundo apartado, estableci(cid:243) una sanci(cid:243)n para las E.P.S. consistente en asumir el 50% del costo de los servicios excluidos del Pos cuando la prestaci(cid:243)n de los mismos sea ordenada mediante fallos de tutela, siempre que se compruebe que la E.P.S. omiti(cid:243) el trÆmite respectivo ante el CTC. La norma citada fue sometida al control de constitucionalidad y, en Sentencia C-463 de 2008 se declar(cid:243) su exequibilidad condicionada, de manera que se entienda que el reembolso a que son obligadas las E.P.S. como consecuencia de un fallo de tutela, tambiØn se aplica respecto de todos los medicamento y servicios mØdicos ordenados por el mØdico tratante no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los reg(cid:237)menes de seguridad social en salud vigentes. De tal manera que, de conformidad con la mencionada norma, tanto el rØgimen contributivo como el subsidiado pueden presentar solicitudes de atenci(cid:243)n en salud ante las E.P.S. respecto de cualquier servicio excluidos del POS (medicamentos, intervenciones, cirug(cid:237)as o tratamientos), y en caso de que la E.P.S. no las someta al

CTC para que determine su viabilidad y de ser ordenado dicho servicio por v(cid:237)a de tutela, la sanci(cid:243)n que impon(cid:237)a la citada disposici(cid:243)n era la de que los costos de dicha prestaci(cid:243)n deb(cid:237)a ser cubiertos por partes iguales: entre las EPS y el FOSYGA, tratÆndose del RØgimen Contributivo, y entre la E.P.S.-S y las Entidades Territoriales, tratÆndose del RØgimen Subsidiado. Es de precisar que el literal j) del art(cid:237)culo 14 de la Ley 1122 de 2007 fue derogado, el 19 de enero de la presente anualidad, al entrar en vigencia la Ley 1438 de 2011 y, en consecuencia, determin(cid:243) que el recobro al FOSYGA por prestaci(cid:243)n de servicios mØdicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, actualmente, opera en un 100% y no por partes iguales entre la E.P.S o E.P.S.-S y el Fondo de Solidaridad Social FOSYGA y las entidades territoriales respectivamente, cuando omitan someter a estudios del CTC los requerimientos excluidos del POS, pues la norma citada impuso en tØrmino perentorio de dos (2) d(cid:237)as calendarios a la E.P.S o E.P.S.-S para que el CTC estudie las solicitudes de medicamentos, tratamientos o procedimientos que se encuentran excluidos del POS, lo que desencaden(cid:243) en la

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal derogatoria de la carga impuesta por la anterior normatividad…3 (Subrayas de la Sala) A la luz de los planteamientos esbozados en precedencia, ha de concluirse que raz(cid:243)n le asiste a la entidad que activ(cid:243) la alzada, pues no se remite a duda que el porcentaje avalado y habilitado legalmente respecto de los recobros, se traduce en un cien por ciento (100%) de los costos que las EPS-S deban sufragar a merced de los servicios mØdicos que ni estØn incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, como de aquellos que no sean de su competencia suministrar.

4. En suma. La decisi(cid:243)n de primer nivel, en tanto concedi(cid:243) el tratamiento integral en favor de la afectada y autoriz(cid:243) a la EPS Caprecom para recobrar ante el Ente Territorial de Salud por los dineros que en exceso asuma, siempre y cuando no hagan parte de su competencia, serÆ ratificada al sujetarse a las subreglas constitucionales previstas en reiterada l(cid:237)nea jurisprudencial4. No obstante, de acuerdo con los derroteros tra(cid:237)dos en esta instancia, se habrÆ de aclarar que el mencionado recobro procede en un ciento por ciento (100%) sobre aquellos gastos que cubra y que estØn por fuera de su (cid:243)rbita legal.

3 Sentencia T-727 de 2011 M.P Gabriel Eduardo Mendoza Martelo 4 T760 de 2008

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal En raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, EL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, en Sala de Decisi(cid:243)n Penal, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la ley, CONFIRMA la sentencia de la fecha, naturaleza y procedencia anotadas, ACLARANDO que el recobro por el cual se facult(cid:243) a la EPSCAPRECOM ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, deberÆ ser efectuado por el cien por ciento (100%) de los gastos en que incurra, en virtud del tratamiento integral ordenado y que no se encuentren dentro del amparo de sus competencias legales. Se dispone en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n. Notif(cid:237)quese y Cœmplase. Los Magistrados,

DENNYS MARINA GARZ(cid:211)N ORDU(cid:209)A

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

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TERESA DE JESUS TABORDA PELAEZ

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

ANTONIO TORO RUIZ

Johana Franco Herrera Secretaria