TSDJ Manizales - SP2013-00015-01 M

Tutela: 2013-00015-01

MARIA NAYIVE GARCIA

CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrado Ponente

FROIL`N SANABRIA NARANJO

Aprobado Acta No. 056 Manizales, veinticinco de febrero de dos mil trece

1. ASUNTO Procede esta Corporaci(cid:243)n a resolver la IMPUGNACI(cid:211)N interpuesta por la EPS SUBSIDIADA CAPRECOM, contra el fallo proferido el Dieciocho (18) de enero de dos mil doce (2012) por el Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad de esta ciudad, dentro del trÆmite de tutela instaurado por la

seæora MAR˝A NAYIBE GARC˝A.

2. ANTECEDENTES 2.1. Manifest(cid:243) la seæora Mar(cid:236)a Nayive Garc(cid:237)a, que desde hace 10 aæos aproximadamente padece de Hipertensi(cid:243)n Esencial Primaria, Artrosis, Insuficiencia renal cr(cid:243)nica no especificada, y problemas en los riæones. Que en cita mØdica de control del 27 de agosto de 2012, el MØdico General adscrito al Hospital

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Departamental Santa Sof(cid:237)a, le orden(cid:243) la prÆctica de los exÆmenes

“DUPLEX SACANNING (DOPPLER-ECOGRAFIA) DE ARTERIAS

RENALES A COLOR, GAMAGRAFIA RENAL ESTATICA CON

DMSA, HEMOGRAMA IV, CREATININA EN SUERO ORINA U

OTROS, FOSFORO INORGANICO (FOSFATOS), GLUCOSA EN

SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA, HIERRO TOTAL, POTASIO, TRIGLECIRIDOS, HORMONA ESTIMULANTE DE TIROIDES”, los cuales deb(cid:237)an ser autorizados por la EPS CAPRECOM . Posteriormente, se dirigi(cid:243) a la EPS CAPRECOM, con el fin de obtener la autorizaci(cid:243)n para dichos procedimientos, donde le comunicaron que deb(cid:237)a radicar los documentos y esperar que la llamaran para informarle de los resultados. Argumenta la seæora Garc(cid:237)a, que hasta la fecha y cuatro meses despuØs, dichos procedimientos no han sido autorizados bajo el argumento de que hasta que no se efectœen los pagos a las entidades prestadoras del servicio, no reanudar(cid:237)an las autorizaciones. Solicita por tanto, se tutelen sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad social, y en consecuencia se le ordene a la EPS CAPRECOM, que de manera urgente y para evitar un perjuicio irremediable se le autorice, programen y realicen los servicios mØdicos reclamados.

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Sala Penal 2.2. Con auto del seis (6) de enero de dos mil trece (2013), el Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad de Manizales, admiti(cid:243) la tutela y corri(cid:243) el traslado de rigor a la accionada; as(cid:237) mismo dispuso la vinculaci(cid:243)n en Litisconsorcio necesario de la DIRECCI(cid:211)N TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS. 2.3. Respuesta de la Accionada 2.3.1. CAPRECOM EPS, en su respuesta ratific(cid:243) los hechos de la demanda y acept(cid:243) su responsabilidad frente a la atenci(cid:243)n de salud deprecada por la accionante, manifestando que los procedimientos se encuentran contemplados en el actual POS, pero que en la actualidad presentan limitaciones en su red de servicios, por lo que estÆn realizando todas las gestiones necesarias de contrataci(cid:243)n para los servicios requeridos. Sin embargo, aclara que el examen GAMAGRAFIA RENAL EST(cid:192)TICA CON DMSA, a pesar de ser un procedimiento que cubre el POS, no se encuentra disponible en la red de servicios, dado que su ejecuci(cid:243)n requiere de una unidad Nuclear y que el mismo œnicamente es realizado en la IPS SERVICIOS ESPECIALES DE SALUD DE CALDAS, raz(cid:243)n por la cual, desde antes de promover Acci(cid:243)n de Tutela, ya hab(cid:237)an iniciado los trÆmites contractuales.

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Finalmente, acota que en este momento estÆn a la espera que les den disponibilidad presupuestal para poder formalizar los contratos y autorizar los servicios a la usuaria. 2.3.2. La Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, adujo que toda la atenci(cid:243)n reclamada por la accionante se encuentra incluida en el POS-S, y debe ser asumida por Caprecom conforme el Acuerdo 027 de 2011.

3. EL FALLO El a quo, tras realizar un anÆlisis de la jurisprudencia constitucional en la materia de salud y valorar las probanzas allegadas al trÆmite, tutel(cid:243) los derechos fundamentales de la seæora MARIA NAYIVE GARC(cid:204)A, ordenando a la EPS-S CAPRECOM, que dentro de las 48 horas siguientes a la notificaci(cid:243)n de la providencia inicie los trÆmites para autorizar y realizar los servicios mØdicos requeridos por la paciente.

Igualmente, que se le ofrezca una atenci(cid:243)n mØdica integral, incluidas atenciones NO POS, derivadas de sus patolog(cid:237)as “Hipertensión Esencial Primaria, Artrosis, Insuficiencia renal crónica no especificada”, sin exigencia de copagos. Orden(cid:243) ademÆs a la EPS accionada, garantizar el cubrimiento de transporte y viÆticos a otra ciudad, de la paciente y un acompaæante, si se requiere que Østa reciba atenci(cid:243)n en ciudad distinta.

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Facult(cid:243) a la EPS-S CAPRECOM para realizar recobro ante la DIRECCION TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS en un cien por ciento (100%) por la prestaci(cid:243)n del servicio que se haga en acato de este fallo, y en lo que tenga que ver con procedimientos, actividades o suministros NO POS.

4. LA IMPUGNACI(cid:211)N Notificada la providencia de primera instancia, la EPS-S CAPRECOM, estando dentro del tØrmino legal present(cid:243) escrito de impugnaci(cid:243)n, manifestando su inconformidad con la exoneraci(cid:243)n de copagos ordenada, pues si proceden en la forma como orden el Juez, estar(cid:237)an poniendo en peligro la estabilidad financiera de la instituci(cid:243)n y menoscabando el sistema de planes de beneficios administrado por las Empresas Promotoras de Salud del RØgimen Subsidiado, siendo este el caso que ocupa hoy la atenci(cid:243)n CAPRECOM EPS-S. Enfatiza que la exigencia de copago se hace teniendo e cuenta lo establecido en el Acuerdo 0260 de

2004. Solicita entonces, sea revocada la sentencia de primera instancia y subsidiariamente peticiona autorizar a CAPRECOM EPS-S para recobrar a la entidad que corresponda los servicios que sean prestados y que no sean de su competencia.

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5. CONSIDERACIONES 5.1. Problema jur(cid:237)dico.

Atendiendo eminentemente lo que es objeto de alzada, debe la Sala en esta oportunidad determinar si, atendiendo la situaci(cid:243)n econ(cid:243)mica de la accionante se le debe exonerar de copagos, y de ser procedente, facultar a la EPS Caprecom el recobro ante el Ente Territorial de salud. 5.2. Antes de proceder con el asunto que se propone resolver, lo cual se harÆ delimitando la decisi(cid:243)n al nœcleo central de la impugnaci(cid:243)n, debe resaltar brevemente esta Corporaci(cid:243)n que la sentencia de primer grado resulta jur(cid:237)dicamente acertada, en tanto ninguna duda ofrec(cid:237)a la protecci(cid:243)n de los derechos invocados y la orden impartida a la EPS-S Subsidiada CAPRECOM, en raz(cid:243)n de su demostrada competencia legal para prodigar la atenci(cid:243)n a la demandante, as(cid:237) como la integralidad concedida en virtud del diagnostico actual y cierto de sus patolog(cid:237)as. Por lo tanto, se prescindirÆ del estudio de estos t(cid:243)picos. 5.3. Arribando a lo que es motivo de inconformidad, encontramos en el sub judice que la entidad que activ(cid:243) la alzada, reprocha que a la accionante se le haya congraciado con la exoneraci(cid:243)n de copagos, toda vez que es obligaci(cid:243)n legal de los

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal usuarios cancelar un porcentaje por cada atenci(cid:243)n mØdica que reciban, conforme el Acuerdo 0260 de 2004. El fundamento que tuvo el a quo para eximir a la seæora Maria Nayive Garc(cid:237)a del pago de cuota, consisti(cid:243) en la demostrada falta de capacidad econ(cid:243)mica para cubrir una erogaci(cid:243)n tal, aunado al mandato Constitucional de que las cuotas moderadoras en salud nunca pueden impedir al usuario del sistema general de seguridad social en salud, carente de recursos econ(cid:243)micos, la prestaci(cid:243)n (cid:237)ntegra y adecuada de las atenciones mØdicas. Pues bien, para zanjar la discusi(cid:243)n suscitada, la Corte Constitucional ha seæalado en reiteradas oportunidades que cuando una persona requiere de una atenci(cid:243)n mØdica y no puede acceder a ella por no tener la capacidad econ(cid:243)mica suficiente para cancelar los copagos, las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperaci(cid:243)n o el porcentaje equivalente a las semanas de cotizaci(cid:243)n faltantes, se deberÆ in-aplicar la normatividad, y la entidad territorial, la ARS, o la EPS, segœn sea el caso, deberÆ prestarle oportunamente el servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la salud y la vida. As(cid:237) lo sentenci(cid:243) al seæalar: "…El conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas

m(cid:237)nimas de cotizaci(cid:243)n prescritas en la legislaci(cid:243)n para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se ver(cid:237)an afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislaci(cid:243)n seæalada anteriormente, las Empresas

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Promotoras de Salud les niegan la atenci(cid:243)n mØdica necesaria. No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporaci(cid:243)n ha sido enfÆtica y clara en la decisi(cid:243)n de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislaci(cid:243)n y ordenando la prestaci(cid:243)n de los servicios excluidos, cumpliendo as(cid:237) con lo dispuesto en el art(cid:237)culo 4 de la Constituci(cid:243)n Pol(cid:237)tica, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personal(cid:237)simos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo…"1 As(cid:237) mismo, en reiterada jurisprudencia ha manifestado que a pesar de la importancia de los copagos, existen situaciones

excepcionales que permiten que el usuario no realice dichos pagos: “(…) esta Corporaci(cid:243)n ha expuesto dos situaciones excepcionales en las que, a pesar de tratarse de atenci(cid:243)n mØdica sujeta a copagos, resulta viable exonerar al usuario de su cancelaci(cid:243)n, con el objeto de proteger derechos fundamentales y de evitar que los mismos se conviertan en una barrera para que los usuarios accedan al servicio de salud. Sobre el particular la Corte en Sentencia T-296 de 2006], entre otras, desarroll(cid:243) dos reglas: 1Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio mØdico carece de la capacidad econ(cid:243)mica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestaci(cid:243)n del servicio de salud deberÆ asegurar el acceso del paciente a Øste, asumiendo el 100% del valor. 2Cuando una persona requiere un servicio mØdico y tiene la capacidad econ(cid:243)mica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogaci(cid:243)n correspondiente antes de que Øste sea prestado, la entidad encargada de la prestaci(cid:243)n, exigiendo garant(cid:237)as adecuadas, deberÆ brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstÆculo para acceder a la prestaci(cid:243)n del servicio (…)” 2 1 Cfr. Sentencia T-001 de 2006 M.P Dr. Rodrigo Escobar Gil. 2 T-162 de 2011

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Confirma

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Siguiendo pues estos lineamientos, la Sala concluye que resulta violatoria del derecho a la salud la exigencia que del copago se le haga a la afiliada, pues se considera que condicionar la prestaci(cid:243)n efectiva de un servicio mØdico a la cancelaci(cid:243)n de un copago, comporta una amenaza clara a la integridad f(cid:237)sica y a la vida de la afectada, desde el punto de vista de las condiciones dignas en las que debe desarrollarse su existencia, pues fÆcil resulta advertir que en consideraci(cid:243)n a sus delicadas enfermedades, los malestares y padecimientos que estos le generan, se pueden controlar en la medida que la afectada se someta a un tratamiento permanente e ininterrumpido. Aunado a ello, se encuentra plenamente acreditado que la tutelante es beneficiaria del rØgimen subsidiado de salud, clasificado en la encuesta del SISBEN en el nivel II (fl 7), infiriØndose as(cid:237) su incapacidad econ(cid:243)mica y resultando evidente el alto grado de vulnerabilidad al que actualmente se halla expuesta. RecuØrdese ademÆs, como aspecto notable, que se trata de una paciente matriculada en el grupo social de la tercera edad, condici(cid:243)n que per se, le convierte en sujeto privilegiado, al que la Carta Pol(cid:237)tica le prodiga un trato preferencial.

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Confirma Repœblica de Colombia

Tribunal Superior de Manizales Sala Penal En tales condiciones, la decisi(cid:243)n de exonerar a la seæora Maria Nayive Garcia de los copagos que deba cancelar por las diversas atenciones mØdicas que reciba, derivadas de sus patolog(cid:237)as actuales “Hipertensi(cid:243)n Esencial Primaria, Artrosis, Insuficiencia renal cr(cid:243)nica no especificada”, serÆ convalidada en esta instancia por corresponder a la legalidad. Consecuencia de lo anterior, se faculta a favor de la E.P.S.-S CAPRECOM, para que efectœe el recobro ante el Ente Territorial de Salud, en lo que respecta al COPAGO del que fue exonerada la accionante, teniendo en cuenta que la jurisprudencia Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, ha indicado que, en tratÆndose de RØgimen Subsidiado, cuando la prestaci(cid:243)n del servicio estÆ sometida a la cancelaci(cid:243)n de pagos moderadores y la persona manifiesta expresamente que no puede asumir su precio, es obligaci(cid:243)n del ente territorial respectivo garantizar el acceso al servicio requerido asumiendo la totalidad del costo. En tal sentido, en esta oportunidad raz(cid:243)n le asiste al censor –EPS-S Caprec(cid:243)men su protesta, pues resulta l(cid:243)gico que si se le estÆ ordenando exonerar de copagos a la accionante en la prestaci(cid:243)n de todo servicio mØdico que le dispense, tambiØn se le debe conceder la posibilidad de que los dineros utilizados en un cumplimiento tal, regresen a sus arcas.

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Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Decantado tiene la Corte3, que con los fallos proferidos en sede de tutela no s(cid:243)lo se deben proteger las prerrogativas fundamentales de los ciudadanos, sino que debe tambiØn garantizarse un equilibrio econ(cid:243)mico, tanto del Sistema en Salud como de las entidades llamadas a responder, las cuales en ciertos casos concretos incurren en desembolsos dinerarios por fuera de su l(cid:237)mite legal; esto, para cumplir una orden emitida por el juez constitucional que en no pocas ocasiones impone cargas econ(cid:243)micas que van mÆs allÆ de las obligaciones contractuales. Bajo esta situaci(cid:243)n, el fallo revisado deberÆ ser ADICIONADO en el sentido de autorizar a favor de la EPS Subsidiada CAPRECOM, el recobro ante la DIRECCION TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS, por las sumas canceladas en exceso, como consecuencia del cumplimiento de la sentencia que hoy se revisa, en punto al tratamiento integral concedido.  Por raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la Ley, CONFIRMA la sentencia de la fecha, naturaleza y procedencia anotadas, ADICION`NDOLA 3 Ver entre otras SU 480/97, T-796/98 y T-068/2000

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal en el sentido de autorizar a favor de la EPS Subsidiada CAPRECOM, el recobro ante la DIRECCION TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS por los dineros que deba asumir por concepto de los COPAGOS de que fue exonerada la accionante. Se DISPONE en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n. Notif(cid:237)quese y Cœmplase. Los Magistrados,

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

FROIL`N SANABRIA NARANJO

ANTONIO TORO RUIZ

Johana Franco Herrera Secretaria