TSDJ Manizales - SP2013-00083-01 Em

Tutela: 2013-00083-01

Accionante: Emelina Moreno de Mendoza

Afectado: Conrado Cardona CÆrdenas

Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrada Ponente Dennys Marina Garz(cid:243)n Orduæa Aprobado Acta No. 191 Manizales, 26 de junio de dos mil trece

1. ASUNTO Se ocupa la Sala de resolver la impugnaci(cid:243)n interpuesta por Caprecom EPS-S contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad de La Dorada, que resguard(cid:243) los derechos fundamentales a la vida, salud, seguridad social y m(cid:237)nimo vital del seæor Conrado Cardona

CÆrdenas.

2. ANTECEDENTES 2.1. Afirma la seæora Emelina Cardona, quien actœa como agente oficiosa, que el seæor Conrado Cardona CÆrdenas de 70 aæos de edad presenta un diagn(cid:243)stico de Glaucoma y Cataratas en ambos ojos, raz(cid:243)n por la que el d(cid:237)a 09 de abril del aæo en curso el

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mØdico tratante le orden(cid:243) el suministro del medicamento LATANOPROST x 50 mg gotas (3 frascos)1; y que no obstante haberse acercado en varias oportunidades a las instalaciones de la EPS, no ha conseguido que el mismo sea efectivamente entregado. Por lo tanto, reclam(cid:243) el amparo de los derechos invocados, ordenÆndose a la EPS-Caprecom la autorizaci(cid:243)n y entrega inmediata del fÆrmaco prescrito. De igual manera inst(cid:243) para el cubrimiento del tratamiento integral que se derive de su enfermedad, el que se asuman los costos de los traslados y viÆticos para el seæor Conrado y un acompaæante a la ciudad donde se requiera la prestaci(cid:243)n del servicio mØdico y finalmente, eximirlo de todo tipo de copagos y cuotas moderadoras. Para el efecto adjunt(cid:243) copia de la orden mØdica, cØdula de ciudadan(cid:237)a, carnØ de afiliaci(cid:243)n a la EPS-S Caprecom en el nivel 1, as(cid:237) como copia de la historia cl(cid:237)nica. 2.2 El Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad, a travØs de auto calendado el 02 de mayo de 2013, admiti(cid:243) la acci(cid:243)n constitucional contra de Caprecom EPS y la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, y orden(cid:243) vincular al trÆmite a la ESE Hospital San FØlix en calidad de litis consorte necesario,

corriØndoles el traslado de rigor para que se pronunciaran frente a 1 Cfr. Folio 4 2

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal los hechos de la demanda y ejercieran sus derechos de defensa y contradicci(cid:243)n. 2.4. Respuesta de las Accionadas 2.4.1. La Agente de la ESE HOSPITAL SAN F(cid:201)LIX, inform(cid:243) que, tal como consta en la historia cl(cid:237)nica el paciente ha sido valorado en varias ocasiones por el especialista en oftalmolog(cid:237)a, siendo la œltima consulta practicada el pasado 9 de abril, en la cual se le diagnostic(cid:243) catarata y glaucoma en ambos ojos. Indic(cid:243) ademÆs, que la solicitud para el medicamento “Latanoprost”, debe tramitarse a travØs de la EPS-Caprecom, por ser la entidad competente. De igual forma, que es ante Østa misma que deben elevarse las peticiones tendientes al cubrimiento de gastos de transporte. Por lo anterior, consider(cid:243) que en ningœn momento el Hospital San FØlix ha conculcado los derechos fundamentales del agenciado y deprec(cid:243) ser desvinculado del presente trÆmite tutelar. 2.4.2. El Subdirector de Aseguramiento de la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, seæal(cid:243) que al encontrarse el paciente

afiliado a la EPS Caprecom, toda la atenci(cid:243)n en materia de salud, se encuentra incluida en el POS-S y debe ser asumida por tal entidad. Esto en virtud a que el Acuerdo Nœmero 27 de 2011 estableci(cid:243) la unificaci(cid:243)n de los planes obligatorios de salud de los reg(cid:237)menes contributivo y subsidiado para las personas de 60 o mÆs aæos, y en 3

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal este caso, el afectado con la falta del servicio, cuenta con 70 aæos de edad. Respecto de los costos de traslado, seæal(cid:243) que su suministro es responsabilidad œnica y exclusiva de la EPS, tal como lo dispensa los art(cid:237)culos 42 y 43 del Acuerdo 029 de 2011. Culmin(cid:243), requiriendo desestimar las pretensiones en contra de dicha dependencia, toda vez que la competencia para asumir la atenci(cid:243)n en salud, radica exclusivamente en cabeza de la EPS-S Caprecom. Adicionalmente, de llegar a incurrir en erogaciones que no sean de su resorte, concederles la facultad de recobro ante el FOSYGA; y abstenerse de conceder facultad de recobro a la EPS-S ante el ente territorial, toda vez que los servicios a facilitar se encuentran dentro del Æmbito de su competencia. 2.4.5. Con posterioridad al fallo de primera instancia, el

Director Territorial de Caprecom Regional Caldas alleg(cid:243) respuesta en la que sostuvo que el usuario puede acercarse al Ærea de autorizaciones de la EPS con el fin de solicitar los servicios que se encuentren bajo el amparo de sus funciones. Frente a los servicios que llegue a requerir el paciente y que no se encuentran incluidos en el POS, adujo que corresponde asumirlos al Ente Territorial con cargo a los recursos de la oferta. En consecuencia, solicit(cid:243) ser desvinculados del accionar. Por otra parte, en el evento de autorizar el tratamiento integral, se ordene a la DTSC que asuma de manera directa lo de su incumbencia; y, de no ser acogida su petici(cid:243)n, 4

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal requiri(cid:243) facultarlos para proceder con el recobro del 100% ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud.

3. EL FALLO El Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de seguridad de La Dorada resguard(cid:243) los derechos fundamentales invocados, ordenando a la EPS CAPRECOM, autorizar a su costo y gestionar lo administrativamente necesario en el Æmbito de su competencia, para que al seæor Cardona CÆrdenas se le realice la entrega efectiva del medicamento Latanoprost de 50 mg (3 frascos), prescrito para iniciar su tratamiento de Glaucoma y Cataratas en

ambos ojos. De igual forma, resolvi(cid:243) exonerarlo de cualquier tipo de cobro por concepto de copagos o cuotas moderadoras, as(cid:237) como de gastos de transporte, alimentaci(cid:243)n y alojamiento para el paciente y un acompaæante en caso de ser necesario para su proceso de recuperaci(cid:243)n. Adicionalmente, garantiz(cid:243) el suministro de tratamiento integral derivado de su enfermedad, facultando a la EPS-S Caprecom para ejercer el recobro ante el respectivo Ente Territorial, por los servicios prestados excluidos del POS, siempre y cuando no sean de su obligaci(cid:243)n legal asumirlos. 5

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Luego de repasar las generalidades en torno al derecho a la salud y de valorar las respuestas otorgadas por las accionadas, estim(cid:243) que la competencia para prodigar las atenciones requeridas por el afectado, estaba en cabeza de la EPS, ello por expresa disposici(cid:243)n del Acuerdo 027 de 2011, que unific(cid:243) los Planes Obligatorios de Salud de los Regimenes Contributivo y Subsidiado para las personas de 60 o mÆs aæos; resaltando en todo caso la falta de diligencia por parte de la EPS al momento de entregar de manera efectiva y oportuna el medicamento requerido. Ahora, en lo que tiene que ver con el cobro de cuotas moderadoras y copagos,

manifest(cid:243) que dicho procedimiento no puede convertirse en una barrera de acceso a los servicios de salud para los mÆs pobres, raz(cid:243)n por la que atendiendo a la edad del agenciado y a que se encuentra clasificado en el nivel socioecon(cid:243)mico 1, accedi(cid:243) a tal pedimento. Por las mismas razones el fallo fue favorable a la solicitud de tratamiento integral y de gastos de transporte y viÆticos para el paciente y un acompaæante.

4. LA IMPUGNACI(cid:211)N Provino de la EPS CAPRECOM, quien reproch(cid:243) el otorgamiento del tratamiento integral en favor del agenciado, pues si proceden en ese sentido, es decir, el asumir servicios mØdicos que no estÆn dentro de sus esferas, se estar(cid:237)a poniendo en peligro la estabilidad financiera de la instituci(cid:243)n y menoscabando el sistema de planes de beneficios administrados por las EPS. AdemÆs, porque

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal la autorizaci(cid:243)n de servicios que se encuentran por fuera del POS le concierne al Ente Departamental con cargo al Sistema General de Participaciones. Por lo expuesto -pese a que efectivamente se les otorg(cid:243) en el fallo de tutela la facultad de recobro ante el respectivo ente territorial-, inst(cid:243) para que dicha

facultad –del recobrosea indicada de forma expresa por el 100%.

5. CONSIDERACIONES 5.1 Antes de abordar el nœcleo central de la discrepancia planteada, debe resaltar brevemente esta Corporaci(cid:243)n que la sentencia de primer grado resulta jur(cid:237)dicamente acertada, en tanto ninguna duda ofrec(cid:237)a la protecci(cid:243)n de los derechos invocados y la orden impartida a la EPS Subsidiada Caprecom, en raz(cid:243)n de su competencia legal para prodigar la atenci(cid:243)n al demandante; por lo que, se prescindirÆ del estudio del derecho a la salud, pues se proh(cid:237)jan las conclusiones expuestas por el a quo, las que por demÆs, responden y se ajustan a las subreglas fijadas por la Corte Constitucional en la s(cid:243)lida l(cid:237)nea jurisprudencial sentada en esta materia. AdemÆs, por cuanto, tal como lo ha decantado la jurisprudencia Constitucional, en virtud del principio de integralidad propio del Sistema de Seguridad Social, las (cid:243)rdenes del Juez constitucional que procuran resguardar el derecho a la salud, deben proveer todas las acciones necesarias para su pleno

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal restablecimiento y la rehabilitaci(cid:243)n de las afecciones que padece, de conformidad con lo ordenado por el mØdico tratante.

5.2 Problema Jur(cid:237)dico As(cid:237) las cosas, de la alzada promovida se infiere que se circunscribe a la concesi(cid:243)n del tratamiento integral en favor del seæor Cardona CÆrdenas y respecto del monto del porcentaje del recobro, que efectivamente fue ordenado por el A quo, sin especificar que fuera por el cien por ciento (100%) de los valores que en exceso asumiera. 5.3. El tratamiento integral y la obligatoriedad de las EPS en prestarlo. Es criterio unÆnime de la Corte Constitucional seæalar que: “…la atenci(cid:243)n y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervenci(cid:243)n quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n, examen para el diagn(cid:243)stico y el seguimiento, y todo otro componente que el mØdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos en la ley.”2. Lo anterior tiene como objetivos: i) garantizar la continuidad en la prestaci(cid:243)n del servicio y, ii) evitarle al paciente la interposici(cid:243)n de constantes acciones de tutela por cada nuevo 2 Cfr. Corte Constitucional T-136 de 2004 MP.: Manuel JosØ Cepeda Espinosa, sentencias T-133 de 2001 MP.: Carlos Gaviria D(cid:237)az y T-079 de 2000 MP.: Alejandro Mart(cid:237)nez Caballero 8

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal servicio mØdico que le sea prescrito por los facultativos adscritos a la entidad, a merced de una misma patolog(cid:237)a3. Es menester recalcar que el abrigo pleno del derecho fundamental a la salud, es viable solamente en aquellos eventos de diagn(cid:243)sticos ciertos. La orden as(cid:237) dispuesta pretende impedir el acudir al juez constitucional con base en antecedentes mØdicos y fÆcticos iguales o similares, mÆs no sancionar de manera indeterminada e indefinida la irresponsabilidad de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. Pues bien, el Plan Obligatorio en Salud, reglamentado en este momento por el Acuerdo 029 de 2011, fij(cid:243) como patr(cid:243)n frente a personas que se encuentren en el rØgimen subsidiado en salud, que las EPS-S deben brindarle a sus afiliados la atenci(cid:243)n bÆsica adecuada y son Østas las que adquieren el compromiso con sus afiliados de prestar el servicio mØdico completo e integral en procura de restablecer su salud o de sobrellevar de mejor forma su estado. De tal suerte que si el tratamiento requerido por el paciente y todo lo que ello implique, aun cuando no se encuentra cubierto por el plan obligatorio de salud (POS) y la orden estÆ dirigida a la EPS, Østa se encuentra habilitada para presentar ante el ente territorial de

3 Cfr. Corte Constitucional T-830 de 2006 MP.: Jaime C(cid:243)rdoba Triviæo 9

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal salud las cuentas de cobro que se ocasionen a partir de una cabal y oportuna prestaci(cid:243)n del servicio. Y la raz(cid:243)n de ello estriba en que la Entidad Prestadora de Salud debe ser la primera llamada a proporcionarle al afiliado el servicio de salud que requiere de una manera integral, en el que estÆn incluidos el tratamiento, procedimiento, la intervenci(cid:243)n quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n, si as(cid:237) lo requiere, al igual que el continuo seguimiento y acompaæamiento del paciente, sin excluir los respectivos controles por parte del profesional tratante. Al respecto se ha enfatizado: “…no sobra recordar que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en situaciones como esta, se ha establecido que el Juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de los servicios mØdicos que sean necesarios para concluir el tratamiento... ello con el fin de garantizar la continuidad del servicio y evitarle al accionante la interposici(cid:243)n de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que le sea prescrito al menor por los médicos adscritos a la entidad con ocasión de la misma patología…”4 5.4. La facultad de recobro y su porcentaje

Ciertamente, en punto a la facultad de recobro, la Corte Constitucional ha dispuesto que el rembolso de los costos de los servicios de salud no incluidos en el POS en favor de las EPS, estÆn a cargo del Fondo de Solidaridad y Garant(cid:237)as - FOSYGA cuando tales servicios se autoricen dentro del RØgimen Contributivo; mientras que de las entidades territoriales en los eventos en que los 4 Sentencia T-492 del 28 de junio de 2008, MP.: Clara InØs Vargas HernÆndez 10

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal servicios se reconozcan dentro del RØgimen Subsidiado5. Ahora, en lo tocante a la solicitud puntual de la entidad impugnante encaminada a que se especifique que la facultad de recobro es por el 100% de los costos en que incurran, debe decir este Cuerpo Colegiado que de contera y por disposici(cid:243)n legal, la Entidad Promotora de Salud tiene derecho a que el reembolso de los dineros sea por la totalidad de los mismos, as(cid:237) lo preceptœa el art(cid:237)culo 145 de la Ley 1438 de 2011 (Por la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones) que derog(cid:243) el articulo 14 de la Ley 1122 de 2007; circunstancia que no amerita mayor pronunciamiento del Juez

Constitucional, pues la entidad competente, en este caso el Ente Territorial de Salud, por tratarse de rØgimen subsidiado, debe estar atenta a proceder de conformidad en franca observancia a un mandato legal. Igualmente, este concepto ha sido abordado por la Guardiana de la Constituci(cid:243)n en su jurisprudencia: Es de precisar que el literal j) del art(cid:237)culo 14 de la Ley 1122 de 2007 fue derogado, el 19 de enero de la presente anualidad, al entrar en vigencia la Ley 1438 de 2011 y, en consecuencia, determin(cid:243) que el recobro al FOSYGA por prestaci(cid:243)n de servicios mØdicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, actualmente, opera en un 100% y no por partes iguales entre la E.P.S o E.P.S.-S y el Fondo de Solidaridad Social FOSYGA y las entidades territoriales respectivamente, cuando omitan someter a estudios del CTC los requerimientos excluidos del POS, pues la norma citada impuso en tØrmino perentorio de dos (2) d(cid:237)as calendarios a la E.P.S o E.P.S.-S para que el CTC estudie las solicitudes de medicamentos, tratamientos o procedimientos que se 5 Cfr. Sentencia T-760 de 2008 MP.: Manuel JosØ Cepeda Espinosa 11

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal encuentran excluidos del POS, lo que desencaden(cid:243) en la derogatoria de la carga

impuesta por la anterior normatividad…6 (Subrayas de la Sala) 5.5. Caso concreto Pues bien, examinado el asunto que nos ocupa a la luz de los planteamientos ya esbozados, la Sala concluye que la habilitaci(cid:243)n de tratamiento integral en favor del afectado devino atinada, pues es a la EPS Caprecom a quien le corresponde, en virtud del principio de integralidad, proveerle toda la atenci(cid:243)n que se derive de la patolog(cid:237)a que exhibe, claro estÆ, contando con la facultad de solicitar el reembolso por los servicios suministrados, obviamente excluidos en el Plan Obligatorio de Salud y que serÆ por el 100% de los mismos. En el caso sub examine, resulta indubitable el hecho de que el afectado necesite la asistencia mØdica permanentemente y de carÆcter especializada, esto de conformidad con la patolog(cid:237)a que lo aqueja y de la que cuenta con un diagn(cid:243)stico cierto que la acreditaGlaucoma y Cataratas en ambos ojos -; lo que viene a robustecer el que deba ser atendido de manera global por parte de la EPS, en aras de restaurar su calidad de vida y su salud. Entonces, a tono con lo discurrido, la orden contenida en el numeral 4” de la determinaci(cid:243)n que se revisa, objeto de la 6 Sentencia T-727 de 2011 MP.: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo 12

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal impugnaci(cid:243)n, serÆ convalidada en esta sede, en tanto se demostr(cid:243) que la integralidad concedida afloraba ineludible con el fin de evitar que el usuario tenga que promover nuevamente este mecanismo ante una eventual negativa a la prestaci(cid:243)n de los servicios relacionados con la atenci(cid:243)n aqu(cid:237) reclamada y, en igual sentido la facultad de recobro concedida a la EPS ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas por los dineros que en exceso asuma en acato de lo dispuesto, siempre y cuando no estØ legal o contractualmente obligada a asumirlos, y que en todo caso serÆ por la totalidad, es decir, el 100% de los costos sufragados; asunto que se aclararÆ en esta instancia. Finalmente, cabe puntualizar que lo anterior no cobija la exoneraci(cid:243)n del pago de cuotas moderadoras, en raz(cid:243)n a que por disposici(cid:243)n legal se encuentra exenta. En raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, EL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, en Sala de Decisi(cid:243)n Penal, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la ley, CONFIRMA la sentencia de la fecha, naturaleza y procedencia anotadas, ACLARANDO que el recobro por el cual se facult(cid:243) a la EPSCAPRECOM ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, deberÆ ser efectuado por el cien por ciento (100%) de los

gastos en que incurra, en virtud del tratamiento integral ordenado y 13

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Caprecom EPS-S y DTSC Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal que no se encuentren dentro del amparo de sus competencias legales. Se dispone en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n. Notif(cid:237)quese y Cœmplase. Los Magistrados, Dennys Marina Garz(cid:243)n Orduæa Gloria Ligia Castaæo Duque Antonio Toro Ruiz Johana Franco Herrera Secretaria 14