TSDJ Manizales - SP2013-00091-01 Ja

Tutela en Segunda Instancia: 2013-00091-01

Jairo GonzÆlez Gallego

CAPRECOM EPS-S y DTSC

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL PARA ADOLESCENTES

Magistrada Ponente Dennys Marina Garz(cid:243)n Orduæa Aprobado Acta No. 13 Manizales, veintid(cid:243)s (22) de julio de dos mil trece (2013).

1. Asunto Procede esta Corporaci(cid:243)n a resolver la IMPUGNACI(cid:211)N interpuesta por la EPS SUBSIDIADA CAPRECOM, contra el fallo proferido por el Juzgado Primero Penal del Circuito para Adolescentes con Funci(cid:243)n de Conocimiento de Manizales, dentro del trÆmite de tutela instaurado por el seæor Jairo GonzÆlez Gallego contra la entidad impugnante.

2. Antecedentes y actuaci(cid:243)n procesal 2.1. Refiere el accionante que se encuentra afiliado al rØgimen subsidiado nivel socioecon(cid:243)mico 2 en la EPS-S

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes Caprecom y cuenta 60 aæos de edad. Que la mØdica Oftalm(cid:243)loga

tratante le diagnostic(cid:243) Membrana Neovascular y le prescribi(cid:243) varios exÆmenes “Angiografía Flurocetina de retina ambos ojos, Tomografía óptica mácula ambos ojos” as(cid:237) como, una nueva valoraci(cid:243)n. De idØntica forma, aludi(cid:243) que cuando solicit(cid:243) autorizaci(cid:243)n para tales procedimientos, le informaron que deb(cid:237)a cancelar un copago de $18.000.oo, el cual efectivamente sufrag(cid:243); pero en lo respecta a la Tomografia (cid:211)ptica Macula ambos ojos, deb(cid:237)a hacerlo por $160.000.oo, suma que a todas luces escapa de sus posibilidades, pues actualmente se encuentra desempleado y su compaæera sentimental es vendedora informal de dulces, lo que apenas les alcanza para sobrevivir. Estim(cid:243) que con la exigencia del copago, se vulneran sus derechos fundamentales a la salud, vida digna y seguridad social, por tanto solicit(cid:243) se le ordene a la Caprecom y/o la Direccion Territorial de Salud de Caldas, su exoneraci(cid:243)n, as(cid:237) como la cuota moderadora para el procedimiento “Tomograf(cid:237)a (cid:243)ptica macular coherente ambos ojos” 2.2 El Juzgado Primero Penal del Circuito para Adolescentes con Funci(cid:243)n de Conocimiento de Manizales, a travØs de auto calendado el 30 de mayo de 2013, admiti(cid:243) la tutela y orden(cid:243) correr traslado a las accionadas para que dentro del

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes tØrmino de dos (2) d(cid:237)as se pronunciaran frente a los hechos de la acci(cid:243)n de tutela. 2.3. Respuesta de las Accionadas 2.3.1. La Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, manifest(cid:243) que el procedimiento objeto de tutela se encuentra incluido en el POS, por lo cual es Caprecom EPS-S la obligada a asumir de manera integral el tratamiento, de conformidad con el Acuerdo 27 de 2011. Conmin(cid:243) a desestimar las pretensiones de la entidad, ser desvinculados del respectivo trÆmite constitucional y en caso de incurrir en gastos que no son de su competencia, conceder la facultad de recobro ante el Fosyga. 2.3.2. Al respecto, la EPS-S CAPRECOM alleg(cid:243) respuesta dentro del tØrmino establecido, indicando que el procedimiento mØdico que reclama el accionante estÆ excluido del Plan Obligatorio Subsidiado de Salud POS-S, por lo tanto su autorizaci(cid:243)n le corresponde a la DTSC con cargo a los recursos del subsidio a la oferta que esta administra. Adicion(cid:243) ademÆs, que segœn Acuerdo 0260 de 2004 se encuentran facultados para exigir el copago por los servicios suministrados a los pacientes usuarios del servicio. 3

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes En torno de la exoneraci(cid:243)n de copagos reclamada por la quejosa, adujo que esa entidad no puede acceder a ello, puesto que al cobrar el copago estÆ dando cumplimiento a la normatividad vigente aplicable al caso, es decir, al Acuerdo 0260 de 2004, sin que por dicha circunstancia se le pueda endilgar omisi(cid:243)n al cumplimiento de la competencia asignada por Ley. En consecuencia, inst(cid:243) a ser desvinculados del curso de la presente acci(cid:243)n de tutela, teniendo en cuenta que en ningœn momento se ha trasgredido algœn derecho al accionante.

3. El fallo Impugnado El Juez de instancia, tras hacer un repaso de la jurisprudencia Constitucional en punto al derecho a la salud y de recabar en las reglas fijadas por la Corte para los casos en que una persona requiere un tratamiento mØdico con urgencia y no puede acceder en raz(cid:243)n de no ostentar la capacidad econ(cid:243)mica para cancelar los copagos, cuotas moderadoras o de recuperaci(cid:243)n, que dan lugar, consider(cid:243) que en el asunto bajo estudio era procedente resguardar los derechos fundamentales invocados, al concluir que ni el tutelante, ni su nœcleo familiar, a pesar de haber podido sufragar el Copago de uno de los exÆmenes, se encuentran en capacidad econ(cid:243)mica para asumir

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes el costo del copago para la practica de la Tomograf(cid:237)a (cid:243)ptica macula ambos ojos. En esas condiciones, al verificar que dentro de la carpeta no se observa prueba o afirmaci(cid:243)n alguna que indique que las entidades accionadas hayan omitido prestar los servicios de salud al accionante, pues el œnico impedimento para la realizaci(cid:243)n del examen, es la cuota de recuperaci(cid:243)n, requiri(cid:243) a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas para que se abstuviera de exigir el cobro de copago para la realizaci(cid:243)n del procedimiento requerido por el actor. Igualmente resolvi(cid:243) no avalar las aspiraciones encaminadas al suministro de tratamiento integral y gastos de transporte.

4. El Disenso Provino de la EPS-C CAPRECOM y se concreta a exponer su inconformidad con la orden de tratamiento integral, exoneraci(cid:243)n de copagos y costos de traslado (transporte, alimentaci(cid:243)n y alojamiento) a otra ciudad; pues en su sentir, si proceden en la forma como lo dispuso el Juez, estar(cid:237)an poniendo en peligro la estabilidad financiera de la instituci(cid:243)n y menoscabando el sistema de planes de beneficios administrado por las Empresas Promotoras de Salud del RØgimen Subsidiado,

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes mÆxime que la exigencia de copago se hace teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 0260 de 2004. Deprec(cid:243) entonces, a la revocatoria de la sentencia de primera instancia en lo que tiene que ver con los puntos reprochados.

5. Pruebas en segunda instancia Mediante providencia calendada en julio diez avante, se requiri(cid:243) al accionante para que compareciera al Despacho a rendir declaraci(cid:243)n, tendiente a que dilucidara aspectos puntuales que no se encontraban claros en los hechos narrados, como tampoco en el fallo de primera instancia.

Realizada la diligencia, se pudo esclarecer, como asunto relevante, que lo que motiv(cid:243) la presentaci(cid:243)n de la acci(cid:243)n publica, lo fue la exoneraci(cid:243)n de copagos planteada respecto del examen tomograf(cid:237)a (cid:243)ptica para ambos ojos, que el mismo fue autorizado por la Direcci(cid:243)n Territorial de salud de Caldas y que concretamente no ha sido negado por las accionadas, sino que le exigen el copago para proceder con la realizaci(cid:243)n.

5. Consideraciones de la Sala

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5.1. Antes de emprender un debate jur(cid:237)dico, resulta necesario subrayar que la entidad que activ(cid:243) la alzada, Caprec(cid:243)m EPS-S, como se ha vuelto costumbre en los œltimos tiempos, no obstante estar legitimada para ello al haber fungido como extremo pasivo de la demanda, present(cid:243) una impugnaci(cid:243)n inocua frente a los argumentos expuestos por el A quo. Primero, porque en el fallo ni siquiera hay una orden para esa entidad y, segundo, porque ataca decisiones que en realidad no lo fueron, como tratamiento integral y gastos de traslado. En ese sentido, valga aprovechar la ocasi(cid:243)n para hacer un enØrgico llamado de atenci(cid:243)n frente a la actitud asumida por la EPS Subsidiada, que ademÆs de irrazonable, pugna con los principios de eficacia y econom(cid:237)a procesal de la administraci(cid:243)n de justicia, al generar un desgaste inœtil. 5.2. Agotada la anterior precisi(cid:243)n, deviene para la Sala determinar si la determinaci(cid:243)n adoptada en sede de primera instancia se ajust(cid:243) tanto al ordenamiento jur(cid:237)dico, como tambiØn a los postulados delineados por la Corte Constitucional en torno al tema de la exoneraci(cid:243)n de copagos. 7

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5.3. Pues bien. En este evento se encuentra acreditado que el demandante acudi(cid:243) ante el Juez Constitucional en aras de que se protegieran sus derechos fundamentales y se le exonerara del copago que la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas le exige para practicarle el examen “Tomografía óptica macula ambos ojos”, mismo que se encuentra fuera del POS y que se encuentra autorizado1 por la referida entidad. En esa direcci(cid:243)n, en esta sede habrÆ que establecer si, atendiendo la situaci(cid:243)n econ(cid:243)mica del accionante se debe exonerar de copagos o cuotas de recuperaci(cid:243)n para que le sea practicada el procedimiento requerido y prescrito por el mØdico tratante. Para zanjar esta discusi(cid:243)n, la Corte Constitucional ha enfatizado en reiteradas oportunidades que cuando una persona requiere de una atenci(cid:243)n mØdica y no puede acceder a la misma en raz(cid:243)n a su precaria capacidad econ(cid:243)mica para cubrir los copagos, las cuotas moderadoras, de recuperaci(cid:243)n o el porcentaje equivalente a las semanas de cotizaci(cid:243)n faltantes, se deberÆ in-aplicar la normatividad, y la entidad territorial o la EPS, segœn sea el caso, deberÆ prestarle debidamente el servicio, en 1 Cfr folio 51 y 52 declaraci(cid:243)n rendida por el accionante, en la cual afirma que el examen requerido fe autorizado por la DTSC 8

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes aras de proteger su derecho fundamental a la salud y la vida. As(cid:237) lo sentenci(cid:243) al ilustrar: "…El conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas m(cid:237)nimas de cotizaci(cid:243)n prescritas en la legislaci(cid:243)n para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se ver(cid:237)an afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislaci(cid:243)n seæalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atenci(cid:243)n mØdica necesaria. No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporaci(cid:243)n ha sido enfÆtica y clara en la decisi(cid:243)n de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislaci(cid:243)n y ordenando la prestaci(cid:243)n de los servicios excluidos, cumpliendo as(cid:237) con lo dispuesto en el art(cid:237)culo 4 de la Constituci(cid:243)n Pol(cid:237)tica, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personal(cid:237)simos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo…"2

De igual forma, en esa misma l(cid:237)nea argumentativa, tambiØn ha decantado que a pesar de la importancia de los copagos, existen situaciones excepcionales que permiten que el usuario no sufrague dichos pagos: “(…) esta Corporación ha expuesto dos situaciones excepcionales en las que, a pesar de tratarse de atenci(cid:243)n mØdica sujeta a copagos, resulta viable exonerar al usuario de su cancelaci(cid:243)n, con el objeto de proteger derechos fundamentales y de evitar que los mismos se conviertan en una barrera para que los usuarios accedan al servicio de salud. Sobre el particular la Corte en Sentencia T-296 de 2006], entre otras, desarroll(cid:243) dos reglas: 1Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio mØdico carece de la capacidad econ(cid:243)mica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestaci(cid:243)n del servicio de salud deberÆ asegurar el acceso del paciente a Øste, asumiendo el 100% del valor. 2 Cfr. Sentencia T-001 de 2006 M.P Dr. Rodrigo Escobar Gil. 9

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes 2Cuando una persona requiere un servicio mØdico y tiene la capacidad econ(cid:243)mica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogaci(cid:243)n correspondiente antes de que Øste sea prestado, la entidad encargada de la prestaci(cid:243)n, exigiendo garant(cid:237)as

adecuadas, deberÆ brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstÆculo para acceder a la prestación del servicio (…)” 3 As(cid:237) las cosas, de acuerdo a lo anterior, la Sala concluye que resulta violatoria del derecho a la salud la exigencia que del copago se le haga al afiliado, pues se considera que condicionar la prestaci(cid:243)n efectiva de un servicio mØdico a su cancelaci(cid:243)n, comporta una amenaza clara a la integridad f(cid:237)sica y a la vida del afectado, desde el punto de vista de las condiciones dignas en las que debe desarrollarse su existencia, pues fÆcil resulta advertir, en atenci(cid:243)n a sus padecimiento, los malestares e incomodidades que Østos le generan y que se pueden diagnosticar y controlar en la medida que al paciente se le practiquen los exÆmenes necesarios y se someta a un tratamiento. Aunado a ello, se encuentran plenamente acreditadas las subreglas establecidas para su viabilidad, toda vez, que el usuario es beneficiario del rØgimen subsidiado de salud, clasificado en la encuesta del SISBEN en el nivel 24, infiriØndose as(cid:237) su incapacidad econ(cid:243)mica, la que se ve robustecida con las 3 T-162 de 2011 4 Fl. 18 10

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Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes afirmaciones juradas expuestas en el memorial incoador5, cuya carga para controvertirlas le corresponde precisamente a las entidades involucradas, actuaci(cid:243)n no desplegada en este diligenciamiento, ante lo cual habilita inferirla. Y finalmente, habrÆ de resaltarse el alto grado de vulnerabilidad al que actualmente se halla expuesto. Bajo este panorama, la no cancelaci(cid:243)n de los pagos moderadores no puede constituir un obstÆculo para que el accionante tenga acceso a la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud debidamente prescritos por el mØdico tratante, mÆs cuando la condici(cid:243)n de precariedad econ(cid:243)mica del mismo es un hecho que en principio se torna patente. En tales circunstancias, la decisi(cid:243)n de liberar al seæor GonzÆlez Gallego del copago que se le impone realizar en raz(cid:243)n a la atenci(cid:243)n mØdica diagnostica que debe recibir “Tomografía óptica macula ambos ojos” y que a esta altura ya se encuentra autorizada por el Ente Territorial de Salud, serÆ convalidada en esta instancia por sujetarse al marco jur(cid:237)dico. 5.4. El tratamiento integral y la obligatoriedad de las EPS en prestarlo. 5 Fl. 3 y ss 11

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Es criterio unÆnime de la Corte Constitucional seæalar que: “…la atenci(cid:243)n y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervenci(cid:243)n quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n, examen para el diagn(cid:243)stico y el seguimiento, y todo otro componente que el mØdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los l(cid:237)mites establecidos en la ley.”6. Lo anterior tiene como objetivos: i) garantizar la continuidad en la prestaci(cid:243)n del servicio y, ii) evitarle al paciente la interposici(cid:243)n de constantes acciones de tutela por cada nuevo servicio mØdico que le sea prescrito por los facultativos adscritos a la entidad, a merced de una misma patolog(cid:237)a7. Es menester recalcar que el abrigo pleno del derecho fundamental a la salud, es viable solamente en aquellos eventos de diagn(cid:243)sticos ciertos. La orden as(cid:237) dispuesta pretende impedir el acudir al juez constitucional con base en antecedentes mØdicos y fÆcticos iguales o similares, mÆs no sancionar de manera indeterminada e indefinida la irresponsabilidad de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. Pues bien, el Plan Obligatorio en Salud, reglamentado en este momento por el Acuerdo 029 de 2011, fij(cid:243) como patr(cid:243)n frente

a personas que se encuentren en el rØgimen subsidiado en salud, que las EPS-S deben brindarle a sus afiliados la atenci(cid:243)n bÆsica 6 Cfr. Corte Constitucional T-136 de 2004 MP.: Manuel JosØ Cepeda Espinosa, sentencias T-133 de 2001 MP.: Carlos Gaviria D(cid:237)az y T-079 de 2000 MP.: Alejandro Mart(cid:237)nez Caballero 7 Cfr. Corte Constitucional T-830 de 2006 MP.: Jaime C(cid:243)rdoba Triviæo 12

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes adecuada y son Østas las que adquieren el compromiso con sus afiliados de prestar el servicio mØdico completo e integral en procura de restablecer su salud o de sobrellevar de mejor forma su estado. De tal suerte que si el tratamiento requerido por el paciente y todo lo que ello implique, aun cuando no se encuentra cubierto por el plan obligatorio de salud (POS) y la orden estÆ dirigida a la EPS, Østa se encuentra habilitada para presentar ante el ente territorial de salud las cuentas de cobro que se ocasionen a partir de una cabal y oportuna prestaci(cid:243)n del servicio. Y la raz(cid:243)n de ello estriba en que la Entidad Prestadora de Salud debe ser la primera llamada a proporcionarle al afiliado el servicio de salud que requiere de una manera integral, en el que estÆn incluidos el tratamiento, procedimiento, la intervenci(cid:243)n

quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n, si as(cid:237) lo requiere, al igual que el continuo seguimiento y acompaæamiento del paciente, sin excluir los respectivos controles por parte del profesional tratante.

Al respecto se ha enfatizado: “…no sobra recordar que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en situaciones como esta, se ha establecido que el Juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de los servicios mØdicos que sean necesarios para concluir el tratamiento... ello con el fin de garantizar la continuidad del servicio y evitarle al accionante la interposici(cid:243)n de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que le sea

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes prescrito al menor por los mØdicos adscritos a la entidad con ocasi(cid:243)n de la misma patología…”8 5.5. En el sub judice, estim(cid:243) el Juez de instancia que no era procedente ordenar un tratamiento integral, en tanto, no se ha presentado ningœn tipo de omisi(cid:243)n en la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud que requiere el actor. No obstante, a juicio de la Sala, en el caso particular, si se hace necesario dispensarlo, pues a la luz de los planteamientos ya esbozados, a la EPS a la que se encuentra filiado el actor, le corresponde, en virtud del

principio de integralidad, proveerle toda la atenci(cid:243)n que se derive de la patolog(cid:237)a que exhibe, claro estÆ, contando con la facultad de solicitar el reembolso por los servicios suministrados, obviamente excluidos en el Plan Obligatorio de Salud. En ese sentido, emerge claro el hecho de que el afectado necesite la asistencia mØdica permanentemente, conforme la conformidad con la patolog(cid:237)a que lo aqueja –Membrana Neovascular-; lo que viene a robustecer el que deba ser atendido de manera global por parte de la EPS, en aras de restaurar su calidad de vida y su salud. En s(cid:237)ntesis, el tratamiento integral aflora como necesario con el prop(cid:243)sito de impedir que la demandante tenga que acudir nuevamente a este mecanismo ante una eventual negativa a la 8 Sentencia T-492 del 28 de junio de 2008, MP.: Clara InØs Vargas HernÆndez 14

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes prestaci(cid:243)n de los servicios relacionados con la atenci(cid:243)n aqu(cid:237) reclamada. Entonces, a tono con lo discurrido, la orden contenida en el numeral 3” de la determinaci(cid:243)n que se revisa, concretamente en lo que tiene que ver con la negativa de la integralidad, serÆ revocada, para en su lugar ordenar a la EPS Caprecom que le

dispense un tratamiento integral derivado œnica y exclusivamente de su padecimiento actual “Membrana Neovascular. Consecuencia de lo anterior, se le concede a la EPS facultad de recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas por los dineros que en exceso asuma en acato de lo dispuesto, siempre y cuando no estØ legal o contractualmente obligada a asumirlos. Por raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, -Sala de Decisi(cid:243)n de Asuntos Penales para Adolescentes-, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la Ley, (i) CONFIRMA la sentencia de la fecha, naturaleza y procedencia anotadas, la (ii) REVOCA PARCIALMENTE el numeral 3”, para en su lugar ordenar a la EPS Caprec(cid:243)m que le dispense un tratamiento 15

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala de Decisi(cid:243)n Penal para Adolescentes integral derivado œnica y exclusivamente de su padecimiento actual “Membrana Neovascular, se (iii) ADICIONA en el sentido de conceder a la EPS la facultad de recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas por los dineros que en exceso asuma en acato de lo dispuesto, siempre y cuando no estØ legal o contractualmente obligada a asumirlos. SE DISPONE en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las

diligencias a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n. Notif(cid:237)quese y Cœmplase, Dennys Marina Garz(cid:243)n Orduæa Roberto Chaves Echeverri (Adici(cid:243)n) JosØ Hoover Cardona Montoya Leidy Johana Franco Herrera Secretaria 16