TSDJ Manizales - SP2013-00098-01 Ma

Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrada Ponente

DENNYS MARINA GARZ(cid:211)N ORDU(cid:209)A

Aprobado Acta No. 234 Manizales, Caldas, veintisØis (26) de julio de dos mil trece (2013).

I. ASUNTO Se ocupa la Sala de decidir el recurso de impugnaci(cid:243)n interpuesto por el Director Territorial de Caprecom EPS regional Caldas, contra el fallo proferido por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Manizales Caldas, el diecisiete (17) de junio de dos mil trece (2013), por medio de la cual se tutelaron los derechos fundamentales a la vida digna, la salud, y la seguridad social de la

seæora MARTHA LILIANA MU(cid:209)OZ SEP(cid:218)LVEDA.

II. ANTECEDENTES

1 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Inform(cid:243) la accionante, a ra(cid:237)z de un control mØdico por cuenta de la enfermedad que padece denominada Obesidad M(cid:243)rbida, con su tratante, Øste le propuso para el manejo de su patolog(cid:237)a el

procedimiento denominado “Bypass GÆstrico Laparosc(cid:243)pico”. Indic(cid:243) que para dicho efecto, previamente deb(cid:237)an practicarse una serie de exÆmenes mØdicos. Refiri(cid:243) que, la EPS le neg(cid:243) el procedimiento mencionado, argumentando que Øste no se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud. Por ello, acudi(cid:243) a la v(cid:237)a de tutela, toda vez que no cuenta con los recursos para hacerse cargo de los pagos de la alternativa mØdica recomendada, encaminada a mejorar su estado de salud. Consider(cid:243) as(cid:237) vulnerados sus derechos a la vida, integridad f(cid:237)sica y seguridad social. Solicit(cid:243), el amparo de los derechos invocados y ordenar a Caprecom EPS y a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, autorizar y realizar la cirug(cid:237)a Bypass GÆstrico Laparosc(cid:243)pico, y todos los exÆmenes que conlleven anterior y posterior al mismo. As(cid:237) mismo, pidi(cid:243) que no le sean cobradas sumas de dinero por concepto de copagos y que le sea garantizado el tratamiento integral.

III. RESPUESTA DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS

2 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

1. Caprecom EPS a travØs de su Director Territorial,

manifest(cid:243) que el procedimiento requerido no estÆ dentro de sus competencias legales de atenci(cid:243)n a sus usuarios, segœn lo dispuesto en el acuerdo 029 de 2011. Concluy(cid:243) indicando que es al ente departamental ─Dirección Territorial de Salud de Caldas─ a quien corresponde asumir tales prestaciones, con cargo a los recursos del sistema general de participaciones en salud. Deprec(cid:243) su desvinculaci(cid:243)n del presente tramite tutelar, teniendo en cuenta que en ningœn momento han transgredido derechos fundamentales de la usuaria. As(cid:237) mismo, pretende que se le ordene al ente territorial asumir la competencia que la Ley le impone y en ese sentido, preste el tratamiento integral en los eventos NO-POS. Subsidiariamente solicit(cid:243), concederle facultad de recobro ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud De Caldas, y con ello evitar que se perjudique la estabilidad financiera de la entidad.

2. La Direcci(cid:243)n Territorial de Salud De Caldas indic(cid:243) que la cirug(cid:237)a y las atenciones necesarias como consecuencia del diagn(cid:243)stico de obesidad m(cid:243)rbida de la accionante, debe ser cubiertos por la EPS Caprecom, con base en lo establecido por la

3 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Corte Constitucional, toda vez que se encuentra incluido dentro del

POS. Solicit(cid:243) entonces ser desvinculado de la presente acci(cid:243)n de tutela y conminar a Caprecom EPS para adelantar las gestiones pertinentes a fin de prodigar a su afiliado la atenci(cid:243)n mØdica requerida y dar estricta aplicaci(cid:243)n a lo establecido por la corte constitucional en sentencia T-658 de 2009. Por œltimo, pidi(cid:243) no conceder la facultad de recobro a la EPS, como quiera que el servicio estÆ dentro de la (cid:243)rbita de su competencia.

IV. FALLO DE PRIMERA INSTANCIA El Juez de instancia declar(cid:243) que de las pruebas allegadas al expediente pudo colegir, que la accionante necesita que le sea garantizado el procedimiento quirœrgico negado sin justificaci(cid:243)n constitucionalmente valida, por parte de la entidad tutelada.

Lo anterior teniendo en cuenta que se encuentra clasificada en nivel 2 del SisbØn, lo que permite presumir su precaria situaci(cid:243)n econ(cid:243)mica; ademÆs, que bajo juramento corrobor(cid:243) tal condici(cid:243)n cuando asever(cid:243) no contar con recursos econ(cid:243)micos suficientes para 4 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal costear el tratamiento de su enfermedad ─obesidad m(cid:243)rbida─, al

ser de alto costo. En estas circunstancias, dispuso que la EPS Caprec(cid:243)m, de manera previa al procedimiento descrito, si aœn no se ha llevado a cabo, someta ─en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas─, a la paciente Martha Liliana a una valoraci(cid:243)n por un grupo multidisciplinario de especialistas, quienes le indicarÆn lo necesario frente al procedimiento requerido. Una vez obtenido el consentimiento informado de la paciente, la entidad promotora de salud dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes, autorizarÆ y gestionarÆ la prÆctica del procedimiento, el cual deberÆ realizarse dentro del mes siguiente al vencimiento de dicho termino, de conformidad con las prescripciones e indicaciones del mØdico tratante. Por lo anteriormente expuesto, concedi(cid:243) el tratamiento integral y la exoneraci(cid:243)n de copagos a la accionante, y autoriz(cid:243) a Caprecom EPS recobrar ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas los valores que le legalmente no le correspondan, con ocasi(cid:243)n del tratamiento integral de la enfermedad obesidad m(cid:243)rbida, padecida por la seæora Martha Lucia Muæoz Sepœlveda. 5 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

V. IMPUGNACI(cid:211)N

Provino del Director Territorial CAPRECOM Regional Caldas

CAPRECOM EPS-S y se focaliza en haberse ordenado exonerar al accionante de copagos, medida que en su sentir, pone en riesgo la estabilidad financiera de la instituci(cid:243)n y menoscaba el sistema de planes y beneficios administrados por la EPS-S. Aludi(cid:243) el Acuerdo 0260 del aæo 2004, en cuanto a la cancelaci(cid:243)n de copagos, resaltando su art(cid:237)culo 11 que establece las contribuciones de los afiliados dentro del rØgimen subsidiado, determinando que el seæor Ram(cid:243)n Gonzalo Soto Arroyave debe cubrir el copago previsto por la ley. Inst(cid:243) revocar la sentencia de primera instancia en lo que tiene que ver con la exoneraci(cid:243)n de copagos para que sea la accionante quien los sufrague.

VI. CONSIDERACIONES DE LA SALA

Competencia. 6 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

1. Corresponde a la Sala desatar en segunda instancia la acci(cid:243)n de amparo referenciada, de conformidad con lo establecido en el art(cid:237)culo 32 del Decreto 2591 de 1991, a lo cual se procede previo el planteamiento del,

Problema Jur(cid:237)dico

2. De la exposici(cid:243)n de alzada propuesta, se razona como motivo de divergencia por la EPS, el disponerse la exoneraci(cid:243)n de

copagos en favor de la seæora MMaarrtthhaa LLiilliiaannaa MMuuææoozz SSeeppœœllvveeddaa. Entonces, encaminados a la definici(cid:243)n del interrogante, conforme a los reparos formulados, precisa la Corporaci(cid:243)n redundante efectuar cualquier pronunciamiento en punto de la decisi(cid:243)n de fondo, en la medida que de conformidad con el desarrollo legal y jurisprudencial del derecho a la salud, ineludiblemente para el Juez de instancia se tornaba categ(cid:243)rico conceder el amparo reclamado. Exoneraci(cid:243)n de Copagos

4. La Corte Constitucional, en reiterada jurisprudencia, ha manifestado que a pesar de la importancia de los copagos existen

7 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal situaciones excepcionales que permiten que el usuario no realice dichos pagos: “(…) esta Corporaci(cid:243)n ha expuesto dos situaciones excepcionales en las que, a pesar de tratarse de atenci(cid:243)n mØdica sujeta a copagos, resulta viable exonerar al usuario de su cancelaci(cid:243)n, con el objeto de proteger derechos fundamentales y de evitar que los mismos se conviertan en una barrera para que los usuarios accedan al servicio de salud. Sobre el particular la Corte en Sentencia T-296 de 2006, entre otras, desarroll(cid:243) dos

reglas: 1Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio mØdico carece de la capacidad econ(cid:243)mica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestaci(cid:243)n del servicio de salud deberÆ asegurar el acceso del paciente a Øste, asumiendo el 100% del valor. 2Cuando una persona requiere un servicio mØdico y tiene la capacidad econ(cid:243)mica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogaci(cid:243)n correspondiente antes de que Øste sea prestado, la entidad encargada de la prestaci(cid:243)n, exigiendo garant(cid:237)as adecuadas, deberÆ brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstÆculo para acceder a la prestaci(cid:243)n del servicio (…)” 1 (Subraya fuera del texto original) As(cid:237) pues, se desprende de estas pautas constitucionales, que la cancelaci(cid:243)n de copagos o cuotas moderadoras, no puede llegar a constituir un obstÆculo para acceder a la prestaci(cid:243)n del servicio por parte del usuario, mÆxime, cuando se trata de enfermedades graves que deben ser tratadas de forma debida y oportuna, de no contarse con los medios suficientes y propios para su atenci(cid:243)n. En relaci(cid:243)n a la naturaleza jur(cid:237)dica de los copagos y las cuotas moderadoras la Corte Constitucional ha establecido: 1 Sentencia T-162 de 2011 8 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal “…As(cid:237), dentro del subsistema de salud, se hallan los reg(cid:237)menes contributivo y subsidiado. Al primero pertenecen las personas con capacidad de pago dentro del sistema, esto es, quienes son vinculadas a travØs de contrato de trabajo, los servidores pœblicos, los pensionados y los trabajadores independientes con el nivel suficiente de patrimonio para realizar una cotizaci(cid:243)n obligatoria al Sistema. En el segundo se encuentran las personas que no cuentan con capacidad para cubrir el monto total de los aportes al sistema. Ahora bien, la vinculaci(cid:243)n a este se produce por medio de la afiliaci(cid:243)n la cual implica que la persona puede exigir las prestaciones requeridas en salud. En esta l(cid:243)gica, la afiliaci(cid:243)n ha sido considerada como un derecho y al mismo tiempo como una obligaci(cid:243)n de cancelar los respectivos aportes, as(cid:237) como de los pagos compartidos y las cuotas moderadores, puesto que son necesarios para la viabilidad financiera del sistema.

5. En este orden de ideas, el art(cid:237)culo 187 de la ley 100 estipula que los usuarios para acceder a los beneficios “estarÆn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles”, lo cuales tienen la finalidad por una parte de “racionalizar el uso de servicios del sistema” y, por otra de “complementar la financiaci(cid:243)n del plan obligatorio de salud”. No obstante, la norma en comento

determina que “en ningœn caso los pagos moderadores podrÆn convertirse en barreras de acceso para los más pobres”. Por lo tanto, con el propósito de “evitar la generaci(cid:243)n de restricciones al acceso por parte de la poblaci(cid:243)n mÆs pobre, tales pagos para los diferentes servicios serÆn definidos de acuerdo con la estratificaci(cid:243)n socioecon(cid:243)mica”. Sobre el particular esta Corporaci(cid:243)n recalc(cid:243) en ejercicio del control abstracto de constitucionalidad del art(cid:237)culo referido, la prohibici(cid:243)n de que los pagos compartidos y las cuotas moderadoras puedan convertirse en un obstÆculo para el acceso a los servicios de salud. Por consiguiente declaro “EXEQUIBLE el art(cid:237)culo 187 de la Ley 100 de 1.993, bajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos econ(cid:243)micos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestaci(cid:243)n (cid:237)ntegra y adecuada de los servicios mØdicos, hospitalarios, quirœrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes, salvo la expresi(cid:243)n “ y la antigüedad de afiliación en el Sistema” contenida en el inciso 2o. de ese mismo art(cid:237)culo 187, la cual se declara INEXEQUIBLE”. La exclusi(cid:243)n del ordenamiento jur(cid:237)dico de esta œltima proposici(cid:243)n normativa se produce porque no tiene relaci(cid:243)n con el objeto de la

9 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal norma, el cual responde a regular el costo y la racionalidad del uso del servicio de salud. En este sentido, la Corte continuo seæalando que “cuando una persona no tiene los recursos econ(cid:243)micos para cancelar el monto de dichas cuotas, la exigencia de las mismas limita su acceso a los servicios de salud y, en el caso en que Østos se requieran con urgencia, se pueden ver afectados algunos derechos fundamentales, los cuales deben ser protegidos teniendo en cuenta su primac(cid:237)a frente a cualquier otro tipo de derecho”. Aun así, “es claro que si bien el sistema se fundamenta en el principio de solidaridad y con base en este se cobran los copagos y cuotas moderadoras, tambiØn es cierto que se aplica el principio de equidad y si el cobro de los mismos afecta la salud, el m(cid:237)nimo vital y la vida digna de los usuarios, se deben dejar de aplicar las normas que permiten dichos recaudos, con el fin de salvaguardar derechos superiores”. En suma, la jurisprudencia constitucional detall(cid:243) que las cuotas moderadoras y los pagos compartidos son necesarios para la sustentaci(cid:243)n del sistema, pero “no pueden convertirse en una barrera para que las personas que no cuentan con los recursos econ(cid:243)micos para cubrirlas puedan recibir un tratamiento mØdico, de tal manera que de existir una controversia alrededor de este asunto, Østa

debe dirimirse a favor de la protecci(cid:243)n de los derechos fundamentales.” 2 (Subraya y negrita fuera del texto original)

5. Entonces, de lo probado en el proceso se tiene que la seæora Martha Liliana Muæoz Sepœlveda pertenece al nivel 2 en el RØgimen Subsidiado en salud, y por ende, debe erogar el 10% de los servicios que le sean prestados.

En el evento, que ocupa la atenci(cid:243)n de la Sala, se dirÆ que la situaci(cid:243)n de la accionante se encuentra enmarcada en uno de los presupuestos previstos por la jurisprudencia, para que pueda 2 Sentencia T648 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva 10 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal considerarse viable la exoneraci(cid:243)n pretendida, pues tiene la urgente necesidad de la prestaci(cid:243)n de un servicio mØdico, sin contar con la solvencia econ(cid:243)mica para asumir el costo del copago. En esas circunstancias, las entidades encargadas, deben garantizar la prestaci(cid:243)n de los servicios, asumiendo el 100% de su valor, siempre y cuando as(cid:237) se demuestre.

6. RepÆrese que ha sido la misma accionante quien ha manifestado no poseer los recursos para cubrir dichas exigencias,

afirmaci(cid:243)n que tampoco aparece controvertida por la accionada, a quien le incumb(cid:237)a tal carga

7. En congruencia con lo manifestado supra, la Sala al igual que lo justipreciara el a quo, comparte la liberaci(cid:243)n por parte de la seæora Martha Liliana Muæoz Sepœlveda, de la subvencionar los copagos para la prestaci(cid:243)n de los servicios requeridos por ella, en raz(cid:243)n a su incapacidad econ(cid:243)mica, atendiendo tambiØn, el que a tono con el diagn(cid:243)stico que presenta “obesidad mórbida”, resulta de su propia esencia la dispensa de una multiplicidad de servicios mØdicos.

8. Ahora bien, hoy se tiene establecido que al paciente no deben oponØrsele obstÆculos administrativos o econ(cid:243)micos para acceder a los servicios de salud. Tampoco, puede desconocerse,

11 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal especialmente tratÆndose del rØgimen subsidiado ─sostenido principalmente por recursos públicos─, que las entidades encargadas de su manejo, pueden llegar a sufrir algœn menoscabo en su estabilidad financiera, lo que tarde y temprano, redunda en detrimento de la cobertura de servicios a otro nœmero de potenciales afiliados.

9. De igual manera, habrÆ de reconocerse que a pesar de la

globalizaci(cid:243)n del servicio, normativamente se ha dispuesto que las competencias en materia de seguridad social subsidiada estÆn dividas entre diversos actores, luego, dependiendo de la naturaleza del servicio, existirÆ para la entidad directamente obligada a su suministro, la posibilidad de acudir a las demÆs entidades que componen dicho sistema y que tienen a su cargo el manejo y distribuci(cid:243)n de los recursos de la solidaridad.

10. En ese orden, la Sala considera acertada la decisi(cid:243)n adoptada en primera instancia, al habilitar en el numeral quinto a la EPS CAPRECOM, para que se efectuara el recobro ante la DIRECCI(cid:211)N TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS por la asunci(cid:243)n de los copagos que se impongan.

12 Tutela 2“. Instancia No.2013-00098-01

Accionante: Martha Liliana Muæoz Sepœlveda

Accionado: Caprecom EPS Asunto: fallo 2“ Instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Por raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL, Administrando Justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la Ley, CONFIRMA el fallo de la fecha, naturaleza y procedencia anotadas. Se dispone en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n.

NOTIF˝QUESE Y C(cid:218)MPLASE

Los Magistrados,

DENNYS MARINA GARZ(cid:211)N ORDU(cid:209)A

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

ANTONIO TORO RUIZ

Johana Franco Herrera Secretaria 13