TSDJ Manizales - SP2013-0078-01 Jor

Tutela: 2013-00078-01

Jorge D(cid:237)az JimØnez

CAPRECOM EPS-S y DTSC

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrada Ponente Dennys Marina Garz(cid:243)n Orduæa Aprobado Acta No. 168 Manizales, diecinueve de junio de dos mil trece

1. ASUNTO Provee la Sala a resolver la impugnaci(cid:243)n interpuesta por Caprecom EPS-S contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad de la Dorada (C), que resguard(cid:243) los derechos fundamentales a la vida, salud y seguridad social del seæor Jorge D(cid:237)az JimØnez.

2. ANTECEDENTES 2.1. Adujo el apoderado Judicial, que el seæor Jorge D(cid:237)az JimØnez de 56 aæos de edad, se encuentra actualmente afiliado al RØgimen Subsidiado de la Eps-s Caprecom, que a ra(cid:237)z del diagnostico que presenta “Oclusión retinal venosa ojo derecho”, desde hace siete meses el medico Oftalmologo tratante le orden(cid:243)

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal una Angiograf(cid:237)a retinal ojo derecho”; sin embargo la EPS no ha

procedido con la autorizaci(cid:243)n, tanto del examen, como de la nueva cita para mostrar resultados, generando as(cid:237) un perjuicio irremediable, ante el inminente riesgo que tiene el afectado de perder el (cid:243)rgano de la visi(cid:243)n. Refiri(cid:243) ademÆs, que no cuenta con los recursos econ(cid:243)micos para sufragar los gastos del tratamiento y transporte que se puedan generar en raz(cid:243)n de su patolog(cid:237)a, como tampoco los servicios mØdicos o procedimientos que tengan que ser realizados con ocasi(cid:243)n de estos. Por lo tanto, reclam(cid:243) el amparo de los derechos invocados, ordenÆndose a la Eps-Caprecom la autorizaci(cid:243)n y practica de los servicios mØdicos requeridos, e igualmente el suministro de los medicamentos esenciales necesarios para el tratamiento de su enfermedad. 2.2 El Juzgado Primer de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad, a travØs de auto calendado el veinticuatro (24) de abril de 2013, admiti(cid:243) la tutela y orden(cid:243) vincular al trÆmite a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas y a la ESE Hospital San FØlix en calidad de Litis consortes necesarios, corriØndoles el traslado de rigor para que se pronunciaran frente a los hechos de la demanda y ejercieran su derecho de defensa y contradicci(cid:243)n1. En la misma 1 Fl. 15,16,17, 18, 22 y 23

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal providencia solicit(cid:243) al Dr. Juan Carlos Galeano, MØdico Cirujano Oftalm(cid:243)logo de la ESE Hospital San FØlix, para que informara al Despacho la patolog(cid:237)a que presenta el seæor Jorge D(cid:237)az JimØnez y que valoraciones o procedimientos quirœrgicos tiene pendientes por realizar.2 2.4. Respuesta de las Accionadas 2.4.1. La ESE HOSPITAL SAN F(cid:201)LIX, inform(cid:243) que la solicitud para el procedimiento “Angiografía Retinal Ojo Derecho”, debe tramitarse a travØs de la Eps-Caprecom, toda vez que no cuentan con los equipos ni el talento humano especializado necesarios para realizar dichos procedimientos. Resalt(cid:243) ademÆs, que la autorizaci(cid:243)n de los servicios emitida por la Eps-Caprecom relacionada con la consulta por OFTALMOLOG˝A III NIVEL, estÆ pendiente de ser realizada en la IPS CENTRO VISUAL MODERNO, con sede en Manizales3. 2.4.2 Con base en lo anterior, el Juzgado de instancia, por auto del 30 de abril de 2013, dispuso el llamamiento como tercero a la IPS CENTRO VISUAL MODERNO, quien luego de ser notificado indic(cid:243) que al seæor D(cid:237)az JimØnez se le asign(cid:243) cita de oftalmolog(cid:237)a 2 Fl. 19

3 Fl. 26 y 27 3

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal para el d(cid:237)a miØrcoles 08 de mayo de 2013 a las 4:00 p.m. con el Dr. Carlos Augusto Vizca(cid:237)no Oivella4. 2.4.3. LA DIRECCI(cid:211)N TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS seæal(cid:243) que toda la atenci(cid:243)n en materia de salud, procedimientos quirœrgicos, exÆmenes de laboratorio, suministro de medicamentos entre otros, se encuentran incluidos dentro del POS-S y debe entonces ser asumida por la respectiva EPS-S que en este caso es Caprecom, de conformidad con el Acuerdo N(cid:176) 032 de 20125. Finaliz(cid:243) solicitando desestimar las pretensiones en contra de dicha entidad, toda vez que la competencia para asumir la atenci(cid:243)n en salud, radica exclusivamente en cabeza de la EPS-S Caprecom. 2.4.4. El mØdico oftalm(cid:243)logo Doctor Juan Carlos Galeano sostuvo que al seæor Jorge D(cid:237)az se le diagn(cid:243)stico oclusi(cid:243)n venosa Retinal en ojo derecho y se encuentra pendiente de la realizaci(cid:243)n de un examen, “angiografía Retinal ojo derecho” el cual es de carÆcter prioritario para valorar la posibilidad de cirug(cid:237)a, seæalando ademÆs,

que la demora de dicho procedimiento declina el pron(cid:243)stico visual del paciente en su (cid:243)rgano de la visi(cid:243)n6. 2.4.5. Con posterioridad al fallo, Caprecom alleg(cid:243) respuesta en la que expuso que el examen “Angiograf(cid:237)a retinal ojo derecho” y la 4 Fl. 35 5 Fl. 29, 30 y 31 6 Fl. 32 4

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal realizaci(cid:243)n de la cirug(cid:237)a “Oclusi(cid:243)n Retinal Venosa Ojo Derecho” que requiere el accionante para el manejo de su patolog(cid:237)a, no se encuentran contemplados bajo el amparo de sus competencias legales segœn lo dispuesto por el Acuerdo 029 Anexo 2. De no ser acogida su petici(cid:243)n, requiri(cid:243) facultarlos para proceder con el recobro del 100% ante la Direcci(cid:243)n Territorial. En tanto, los servicios requeridos no se encuentran enlistados en la normativa vigente, concluy(cid:243) que no es Caprecom la entidad obligada por ley para brindar la atenci(cid:243)n solicitada, pues la misma, le corresponde a la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas con cargo a los recursos de la oferta7.

3. EL FALLO El Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de seguridad de La Dorada (Caldas) resguard(cid:243) los derechos

fundamentales invocados por el seæor Jorge D(cid:237)az JimØnez a traves de Apoderado Judicial, ordenando a la EPS CAPRECOM que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci(cid:243)n de la providencia, autorizara a su costo y gestionara lo administrativamente necesario en el Æmbito de su competencia, para que al seæor D(cid:237)az JimØnez se le practique el examen de “Angiografía Retinal ojo Derecho”. 7 Fl. 58 y ss. 5

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal As(cid:237) mismo, garantiz(cid:243) el suministro de tratamiento integral derivado de su enfermedad “oclusión venosa Retinal en ojo derecho” facultando a la EPS para ejercer el recobro ante el respectivo Ente Territorial, por los servicios prestados excluidos del POS, siempre y cuando no sean de su obligaci(cid:243)n legal asumirlos. Luego de repasar las generalidades en torno al derecho a la salud y de valorar las respuestas otorgadas por las accionadas, estim(cid:243) que la competencia para prodigar las atenciones requeridas por el afectado, estaba en cabeza de la EPS, ello por expresa disposici(cid:243)n del Acuerdo 032 de 2012, que unific(cid:243) los Planes Obligatorios de Salud de los Regimenes Contributivo y Subsidiado para las personas de 16 a 59 aæos; resaltando en todo caso la falta

de diligencia por parte de la EPS, tanto para prestar de manera oportuna las atenciones, como para pronunciarse respecto de los hechos y pretensiones de la demanda.

4. LA IMPUGNACI(cid:211)N Provino de la EPS CAPRECOM, quien reproch(cid:243) el otorgamiento del tratamiento integral a favor del accionante, pues si proceden en ese sentido, es decir, asumir servicios mØdicos que no estÆn dentro de sus competencias, se estar(cid:237)a poniendo en peligro la estabilidad financiera de la instituci(cid:243)n y menoscabando el sistema de planes de beneficios administrados por las EPS.

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Por lo expuesto -pese a que efectivamente se les otorg(cid:243) en el fallo de tutela la facultad de recobro ante el respectivo ente territorial-, solicita que dicha facultad para recobrar sea indicada de forma expresa por el 100%.

5. CONSIDERACIONES 5.1. Problema jur(cid:237)dico.

Atendiendo la motivaci(cid:243)n expuesta en la sentencia confutada, as(cid:237) como los argumentos de la impugnaci(cid:243)n, corresponde en esta oportunidad analizar: (i) si el procedimiento ordenado v(cid:237)a tutela se encuentra enlistado dentro del POS y correlativamente si la EPS tiene derecho a recobrar por el mismo y, (ii) si hay lugar a ordenar un tratamiento integral con cargo a la EPS y con facultad de recobro

ante el Ente Territorial por el 100% de los gastos en que incurra. 5.2. Argument(cid:243) el A quo que el examen especializado prescrito al afectado se encontraba dentro de la (cid:243)rbita de competencia de la EPS, toda vez que el Acuerdo 032 de 2012 unific(cid:243) el POS para las personas entre 18 y 59 aæos, rango en el que se encuentra el accionante, ademÆs de dar crØdito a lo manifestado por el Subdirector de Aseguramiento de la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, en el sentido de que conforme lo dispuesto en dicha normativa, era competencia œnica y exclusiva de al EPS dispensarle los servicios al paciente. 7

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal No obstante, al hacer un rastreo por la normatividad vigente que regula el Æmbito de competencia de la EPS subsidiada Caprecom -Acuerdo 029 de 2011-, concretamente en el anexo 2 correspondiente al listado de procedimientos y servicios de la mencionada norma, el examen “ANGIOGRAFIA RETINAL” no se encontr(cid:243) expresamente enlistado en dicho vademØcum; lo que a todas luces evidencia que el servicio medico pretendido v(cid:237)a tutela NO estÆ incluido dentro de los beneficios del POS subsidiado, que finalmente es el mismo Plan Obligatorio de Salud del RØgimen Contributivo, pues el Acuerdo 029 de 2011, aclar(cid:243) y actualiz(cid:243)

integralmente el POS. En ese orden, el Acuerdo 032 de 2012 s(cid:243)lo agrup(cid:243) el POS para las personas de edades dentro de ese rango, pues con anterioridad œnicamente se hab(cid:237)a unificado en menores de 18 aæos y mayores de 60 (Acuerdo 027 de 2011); lo que en modo alguno equivale a que no haya exclusiones o que la EPS deba asumir toda la cobertura en atenciones medicas. Siendo ello as(cid:237), aunque la obligaci(cid:243)n legal no estÆ de lado EPS accionada, acertada estuvo la decisi(cid:243)n de primera instancia al amparar los derechos del afectado e impartirle la orden a la EPS, pues como hasta el cansancio se ha dicho, siguiendo los lineamientos de la MÆxima Corporaci(cid:243)n, las EPS tienen el imperioso mandato de suministrar al usuario, sin dilaciones injustificadas o trÆmites engorrosos, aquellos servicios mØdicos indispensables para 8

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal restablecer o mantener su estado de salud, sin que incida el que estØn o no incluidos dentro de los Planes de Beneficios respectivos, pues respecto de Østos el afiliado tiene un derecho subjetivo, cuya protecci(cid:243)n es susceptible de ser exigida de manera inmediata al Estado. Y como consecuencia de la efectiva prestaci(cid:243)n de los servicios que estØn excluidos del POS, las EPS pueden

posteriormente ejercer su recobro ante el Ente Territorial de salud. Es as(cid:237) que el fallo serÆ adicionado en este sentido, concediØndole a la EPS-S Caprecom la facultad para recobrar ante la Direcci(cid:243)n territorial de Salud de Caldas, por concepto del examen especializado ordenado v(cid:237)a tutela. 5.3. El tratamiento integral y la obligatoriedad de las EPS en prestarlo. Es criterio unÆnime de la Corte Constitucional seæalar que: “…la atenci(cid:243)n y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervenci(cid:243)n quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n, examen para el diagn(cid:243)stico y el seguimiento, y todo otro componente que el mØdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos en la ley.”8. Lo anterior tiene como objetivos: i) garantizar la continuidad en la prestaci(cid:243)n del servicio y, ii) evitarle al paciente la interposici(cid:243)n de constantes acciones de tutela por cada nuevo 8 Cfr. Corte Constitucional, T-136 de 2004 (MP. Manuel JosØ Cepeda Espinosa), sentencias T-133 de 2001 (M.P. Carlos Gaviria D(cid:237)az) y T-079 de 2000 (MP. Alejandro Mart(cid:237)nez Caballero). 9

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal servicio mØdico que le sea prescrito por los facultativos adscritos a la entidad, a merced de una misma patolog(cid:237)a9. Es menester recalcar que el abrigo integral del derecho fundamental a la salud, es viable solamente en aquellos eventos de diagn(cid:243)sticos ciertos. La orden as(cid:237) dispuesta pretende impedir el acudir al juez constitucional con base en antecedentes mØdicos y fÆcticos iguales o similares, mÆs no sancionar de manera indeterminada e indefinida la irresponsabilidad de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. De ah(cid:237) que el Plan Obligatorio en Salud, reglamentado en este momento por el Acuerdo 029 de 2011, haya fijado como patr(cid:243)n frente a personas que se encuentren en el rØgimen subsidiado en salud, que corresponda a las EPS-S ofrecerle a sus afiliados la atenci(cid:243)n bÆsica adecuada y as(cid:237) como comprometerse a prestarles el servicio mØdico completo e integral en procura de restablecer su salud o de sobrellevar de mejor forma su estado. De tal suerte que si el tratamiento requerido por el paciente y todo lo que ello implique, aun cuando no se encuentra cobijado dentro del plan obligatorio de salud (POS) y la orden estÆ dirigida a la EPS, Østa se encuentra habilitada para presentar ante el ente territorial de salud las cuentas de cobro que a partir de una cabal y

oportuna prestaci(cid:243)n del servicio, se generen. 9 Cfr. Corte Constitucional, T-830 del 3 de octubre de 2006 10

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Y la raz(cid:243)n de ello estriba en que la Entidad Prestadora de Salud debe ser la primera llamada a proporcionarle al afiliado el servicio de salud que requiere de una manera integral, en el que estÆn incluidos el tratamiento, procedimiento, la intervenci(cid:243)n quirœrgica, prÆctica de rehabilitaci(cid:243)n, si as(cid:237) lo requiere, al igual que el continuo seguimiento y acompaæamiento del paciente, sin excluir los respectivos controles por parte del profesional tratante. Al respecto se ha enfatizado: “…no sobra recordar que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en situaciones como esta, se ha establecido que el Juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de los servicios mØdicos que sean necesarios para concluir el tratamiento... ello con el fin de garantizar la continuidad del servicio y evitarle al accionante la interposici(cid:243)n de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que le sea prescrito al menor por los mØdicos adscritos a la entidad con ocasión de la misma patología…”10 5.4. Pues bien, examinado el asunto que nos ocupa, a la luz de los planteamientos ya esbozados, la Sala concluye que la orden

de tratamiento integral en favor del afectado tambiØn devino atinada, pues es la EPS Caprecom a quien le corresponde, en virtud del principio de integralidad, proveerle toda la atenci(cid:243)n que se derive de la patolog(cid:237)a que exhibe el mismo, claro estÆ, contando con la facultad de solicitar el reembolso por los servicios suministrados, obviamente excluidos en el Plan Obligatorio de Salud. En el caso sub examine, resulta indubitable el hecho de que el afectado necesite la asistencia mØdica permanentemente y de carÆcter especializada, esto de conformidad con la patolog(cid:237)a que lo aqueja y de las que cuenta con un diagn(cid:243)stico cierto que las 10 Sentencia T-492 del 28 de junio de 2008, MP.: Clara InØs Vargas HernÆndez 11

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal acredita:- “oclusi(cid:243)n venosa Retinal en ojo derecho”-; lo que viene a robustecer el que deba ser atendido de manera integral por parte de la EPS, en aras de restaurar su calidad de vida y su salud. Entonces, a tono con lo discurrido, la orden contenida en el inciso segundo del numeral 4” de la determinaci(cid:243)n que se revisa, objeto de la impugnaci(cid:243)n, serÆ convalidada en esta sede, en tanto se demostr(cid:243) que la integralidad concedida afloraba ineludible con el fin de evitar que el usuario tenga que promover nuevamente este

mecanismo ante una eventual negativa a la prestaci(cid:243)n de los servicios relacionados con la atenci(cid:243)n aqu(cid:237) reclamada y, en igual sentido la facultad de recobro concedida a la EPS ante la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas por los dineros que en exceso asuma en acato de lo dispuesto, siempre y cuando no estØ legal o contractualmente obligada a asumirlos; pues surge al rompe que si CAPRECOM incurre en una serie de sobre costos, derivados de la orden de tutela, los mismos deberÆn ser reembolsados por el Ente Departamental de Salud. 5.5. Ahora, en lo concerniente a la solicitud puntual de la entidad impugnante, encaminada a que se les faculte el recobro en un 100% de los costos en que incurran, debe decir este Cuerpo Colegiado que de contera y por disposici(cid:243)n legal, la Entidad Prestadora de salud tiene derecho a que el reembolso de los dineros sea por la totalidad, as(cid:237) lo preceptœa el art(cid:237)culo 145 de la Ley 1438 de 2011 (Por la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones) que 12

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal derog(cid:243) el articulo 14 de la Ley 1122 de 2007; circunstancia que no amerita pronunciamiento del Juez Constitucional en ese sentido, pues la entidad competente, en este caso el Ente Territorial de

Salud, por tratarse de rØgimen subsidiado, debe estar atenta a proceder de conformidad en franca observancia a un mandato legal. Igualmente, este concepto ha sido abordado por la Guardiana de la Constituci(cid:243)n en su jurisprudencia: “…Es de precisar que el literal j) del art(cid:237)culo 14 de la Ley 1122 de 2007 fue derogado, el 19 de enero de la presente anualidad, al entrar en vigencia la Ley 1438 de 2011 y, en consecuencia, determin(cid:243) que el recobro al FOSYGA por prestaci(cid:243)n de servicios mØdicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, actualmente, opera en un 100% y no por partes iguales entre la E.P.S o E.P.S.-S y el Fondo de Solidaridad Social FOSYGA y las entidades territoriales respectivamente, cuando omitan someter a estudios del CTC los requerimientos excluidos del POS, pues la norma citada impuso en tØrmino perentorio de dos (2) d(cid:237)as calendarios a la E.P.S o E.P.S.-S para que el CTC estudie las solicitudes de medicamentos, tratamientos o procedimientos que se encuentran excluidos del POS, lo que desencaden(cid:243) en la derogatoria de la carga impuesta por la anterior normatividad…11 (Subrayas de la Sala) En raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, EL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, en Sala de Decisi(cid:243)n Penal, administrando justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la ley, (i) CONFIRMA el fallo de la fecha, naturaleza y

procedencia anotadas, lo (ii) ADICIONA en el sentido de conceder a la EPS CAPRECOM la facultad de recobro ante la Direcci(cid:243)n territorial de Salud de Caldas por concepto del examen “Angiografía 11 Sentencia T-727 de 2011 M.P Gabriel Eduardo Mendoza Martelo 13

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CAPRECOM EPS-S

Confirma Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Retinal” que fue ordenado en el fallo que se revisa y que no hace parte de los beneficios del POS. Se dispone en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n. Notif(cid:237)quese y Cœmplase. Los Magistrados, Dennys Marina Garz(cid:243)n Orduæa Gloria Ligia Castaæo Duque Antonio Toro Ruiz Johana Franco Herrera Secretaria 14