TSDJ Manizales - SP2014-00187-01 D

Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

Accionante: Diana Patricia L(cid:243)pez Osorio

Accionados: EPS Cafesalud /DTSC Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrado Ponente

JOS(cid:201) FERNANDO REYES CUARTAS

Aprobado Acta No. 31 Manizales, Caldas, once (11) de febrero de dos mil quince (2015).

I. ASUNTO Decide la Sala la impugnaci(cid:243)n interpuesta por CAFESALUD EPS-S contra la sentencia del seis (06) de enero de dos mil quince (2015), proferida por el Juzgado Primero de Ejecuci(cid:243)n de Penas y Medidas de Seguridad de Manizales, Caldas, por medio de la cual se tutel(cid:243) el derecho fundamental a la salud de la seæora DIANA PATRICIA L(cid:211)PEZ OSORIO.

II. ANTECEDENTES Refiere la accionante que en el mes de junio de 2014, fue

diagnosticada con Diabetes Mellitus Insulinodependiente. 1 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Expone que le fue formulado por su mØdico tratante un Gluc(cid:243)metro y el medicamento Saxagliptina Netformina,

entregÆndosele el respectivo formato de Justificaci(cid:243)n de Medicamento Fuera del POS, sin que a la fecha hayan sido entregados por la EPS Cafesalud a la cual se encuentra afiliada, con nivel 2 del Sisben. Seæala que reside en zona rural del municipio de PÆcora Caldas y que carece de recursos econ(cid:243)micos para sufragar por cuenta propia todos los gastos que demanda su enfermedad. Por lo anterior solicita la protecci(cid:243)n de sus derechos fundamentales a la salud, en conexidad con la vida, a la seguridad social integral, a tener una vida digna y a la integridad personal.

III. RESPUESTA DE LAS ACCIONADAS Durante el tØrmino de traslado de la demanda, la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud de Caldas, manifest(cid:243) que toda la atenci(cid:243)n que requiera la accionante y que se encuentre incluida dentro del POS-S, debe ser asumida por la EPS Cafesalud, en tanto es su obligaci(cid:243)n legal.

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Similar argumento expone respecto de los gastos de traslado, pues indica que no deben ser asumidos por la Direcci(cid:243)n, porque al encontrarse incluidos dentro del POS, el suministro es responsabilidad œnica y exclusiva de la EPS. Por lo referido solicit(cid:243) desestimar las pretensiones en

contra de la Direcci(cid:243)n Territorial de Salud y en consecuencia ordenar a la EPS-S de la accionante, proveer toda la atenci(cid:243)n mØdica que Østa requiera. La EPS Cafesalud, no alleg(cid:243) contestaci(cid:243)n a la demanda.

V. FALLO DE PRIMERA INSTANCIA En providencia del seis (06) de enero de dos mil quince (2015), el Juez consider(cid:243) que durante el trÆmite procesal se pudo establecer que la salud y la vida digna de la paciente estÆn seriamente comprometidas, que ni ella ni su familia tienen la capacidad econ(cid:243)mica para afrontar los costos del tratamiento1 requerido, as(cid:237) como que las ordenes de medicamentos no entregados, fueron emitidas por mØdico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliada. 1 Folio 42 C.O.

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal En vista de lo anterior, y teniendo en cuenta las reglas jurisprudenciales sobre el particular, estim(cid:243) que es obligatorio amparar a la afectada en la garant(cid:237)a invocada, sobre cualquier tipo de consideraci(cid:243)n legal o administrativa. Establece que los derechos fundamentales de las personas con situaci(cid:243)n de debilidad manifiesta, deben estar por encima de cualquier miramiento, por tanto, ante eventos No

POS y teniendo en cuenta la especial de la situaci(cid:243)n que atraviesa la paciente, es imperativo inaplicar el cuerpo normativo vigente. Seæala que el derecho a la salud de la accionante estÆ siendo vulnerado por la EPS Cafesalud, al tardar por trabas administrativas, en la administraci(cid:243)n del servicio solicitado. En consecuencia tutela el derecho a la salud de la afectada, y ordena a la EPS que le suministre los medicamentos prescritos. Asimismo arguye que en consideraci(cid:243)n a que la seæora Diana Patricia no cuenta con los medios econ(cid:243)micos para asumir los gastos de su enfermedad, situaci(cid:243)n que se encuentra acreditada no solo por su nivel de Sisben, sino tambiØn por lo seæalado en constancia secretarial del siete (07) de enero de 4 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal dos mil quince (2015)2, Østa debe ser exonerada de copagos y cuotas de recuperaci(cid:243)n. Por œltimo, encuentra el Juzgado viable ordenar de oficio el cubrimiento de los gastos de transporte y alojamiento, ya que la seæora Diana Patricia, residente en zona rural de PÆcora, Caldas, requiere la atenci(cid:243)n con especialista en la ciudad de Manizales u otra capital, y como ya se estableci(cid:243), no cuenta con

los recursos para sufragar dichos gastos por cuenta propia. En relaci(cid:243)n al recobro, faculta a la EPS Cafesalud, para efectuar el recobro por el 100% de los gastos No Pos en que incurra con ocasi(cid:243)n del presente fallo de tutela.

VI. LA IMPUGNACI(cid:211)N El representante de Cafesalud EPS, sustent(cid:243) su inconformidad al considerar que el transporte para la usuaria y un acompaæante, son servicios no Pos y por tanto no corresponde asumirlos a la EPS. 2 Folio 5 y 42 C.O.

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Seæala que en virtud al principio de solidaridad, son los parientes mÆs cercanos del afectado, a los que se les debe exigir el cubrimiento de tales gastos. En cuanto a la exoneraci(cid:243)n de copagos, seæala que de acuerdo a lo establecido en el Acuerdo Nro. 030 de 1996 (por el cual se define el rØgimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social), la usuaria debe cancelar copagos y cuotas moderadoras. Agrega que Cafesalud nunca ha negado servicio alguno, sino que œnicamente ha dado aplicaci(cid:243)n a todos los conceptos legales emitidos por cada (cid:243)rgano competente. En relaci(cid:243)n a la orden de tratamiento integral, determin(cid:243)

que en la demanda no aparece indicio de cuales servicios comprenderÆ el tratamiento futuro, ni que la EPS haya negado servicios de salud deliberadamente y sin justificaci(cid:243)n alguna. Expone que la orden de tratamiento integral debe supeditarse a la descripci(cid:243)n clara de una determinada patolog(cid:237)a, lo cual se omiti(cid:243) en el caso concreto. Finalmente seæala que la autorizaci(cid:243)n y cubrimiento de servicios no incluidos en el POS-S corresponde a la DTSC, por 6 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal lo tanto no se deben desplazar las obligaciones de esta a Cafesalud. Por tanto solicita que se revoque el fallo de primera instancia, o en caso contrario, se mantenga la orden atinente al recobro.

VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA

Competencia

1. Es competente la Sala para conocer en segunda instancia de la acci(cid:243)n de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en el art(cid:237)culo 32 del Decreto 2591 de 1991.

Problema Jur(cid:237)dico

2. De conformidad con el asunto discutido en sede de primera instancia, y la argumentaci(cid:243)n que requiere la soluci(cid:243)n del asunto concreto, la Sala abordarÆ las temÆticas de la orden de tratamiento integral por parte del Juez de Tutela, el

cubrimiento de transporte y la exoneraci(cid:243)n de copagos y cuotas moderadoras. 7 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Igualmente, reiterarÆ la posici(cid:243)n adoptada por esta Sala en cuanto a la facultad de recobro. El Principio de Integralidad en la Prestaci(cid:243)n del Servicio de Salud

3. El art(cid:237)culo 153 numeral 3(cid:176) de la ley 100 de 1993 consagr(cid:243) el principio de integralidad como una de las reglas del servicio pœblico de salud, el cual establece que el SGSSS brindarÆ atenci(cid:243)n en salud integral a la poblaci(cid:243)n, planteamiento reforzado en el art(cid:237)culo 156 ib(cid:237)dem cuando reza: “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirÆn un plan integral de protecci(cid:243)n de la salud, con atenci(cid:243)n preventiva, mØdico quirœrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud.”

4. Es as(cid:237) como la Corte Constitucional ha seæalado que el principio de integralidad se desarrolla desde dos perspectivas: la primera en cuanto a la integralidad del concepto de salud, y la segunda respecto de la protecci(cid:243)n del derecho fundamental a la salud, de manera que su garant(cid:237)a sea efectiva.

Es decir, que se vele por la recuperaci(cid:243)n del bienestar f(cid:237)sico de la persona; adicionalmente su acceso debe ser oportuno, eficiente y de calidad; su prestaci(cid:243)n debe ser continua 8 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal y comprensiva de todos los servicios requeridos para recuperar la salud.

5. En recientes pronunciamientos seæal(cid:243) respecto de la integralidad en la prestaci(cid:243)n del servicio de salud: “La atenci(cid:243)n y tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad estØ afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirœrgicas, prÆcticas de rehabilitaci(cid:243)n, exÆmenes para el diagn(cid:243)stico y el seguimiento, as(cid:237) como todo otro componente que el mØdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensi(cid:243)n, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio pœblico de la seguridad social en salud”

6. En esencia el principio de integralidad busca que la protecci(cid:243)n de un ser humano sea extendida a todos los riesgos y

en todos los momentos de su vida. La integralidad en el servicio en salud, por tanto, debe comprender todo suministro de medicamentos, intervenciones quirœrgicas, rehabilitaci(cid:243)n, exÆmenes de diagn(cid:243)stico, en general todo lo que los mØdicos valoren como necesario, para recuperar la salud de una persona. Asimismo el Alto Tribunal Constitucional ha establecido los casos en que procede la orden de tratamiento integral as(cid:237): 9 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal “Con todo, es preciso aclarar que esta Corporación, ha señalado que existe una serie de casos o situaciones que hace necesario brindar una atenci(cid:243)n integral al paciente, independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren por fuera del Plan Obligatorio de Salud -POS-, como cuando se trata de sujetos de especial protecci(cid:243)n constitucional, - menores, adultos mayores, desplazados, personas con discapacidad f(cid:237)sica, o que padezcan de enfermedades catastr(cid:243)ficas.”3 No obstante en la sentencia T - 408 de 20114, se estableci(cid:243): “Esta segunda perspectiva del principio de integralidad ha sido considerada de gran importancia para esta Corporaci(cid:243)n, toda vez que constituye una obligaci(cid:243)n para el Estado y para las entidades encargadas de brindar el servicio de salud, pues el

mismo, debe ser prestado eficientemente y con la autorizaci(cid:243)n total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exÆmenes, controles, seguimientos y demÆs que el paciente requiera con ocasi(cid:243)n del cuidado de su patolog(cid:237)a y que sean considerados como necesarios por el mØdico tratante. Dado lo anterior, es procedente el amparo por medio de la acci(cid:243)n de tutela del tratamiento integral, pues con ello se garantiza la atenci(cid:243)n, en conjunto, de las prestaciones relacionadas con las patolog(cid:237)as de los pacientes previamente determinadas por su mØdico tratante.” (Negrilla Fuera del original).

7. Ergo, la orden de tratamiento integral obedece a la aplicaci(cid:243)n de este mismo principio del Sistema de Seguridad Social en Salud, y como tal constituye una obligaci(cid:243)n para el Estado, a travØs de la Empresas Promotoras de Salud, de procurar su garant(cid:237)a y efectividad para todos sus afiliados, sean o no sujetos de especial protecci(cid:243)n constitucional. 3 Corte Constitucional, Sentencia T408 de 2011. Magistrado Ponente: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.

4 M.P: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 10 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Sin embargo, se debe precisar que esta orden debe obedecer a unos presupuestos que corresponden verificar al

Juez de Tutela como son: “i) La verificaci(cid:243)n clara de un determinada patolog(cid:237)a o condici(cid:243)n diagnosticada por el mØdico tratante, ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagn(cid:243)stico en cuesti(cid:243)n; o (iii) por cualquier otro criterio razonable”.5 (Negrilla fuera de texto).

Ahora bien, del expediente se evidencia que se ha dado un diagn(cid:243)stico de la condici(cid:243)n patol(cid:243)gica de la seæora Diana Patricia, tenemos entonces que Østa se encuentra debidamente demostrada en el proceso tutelar.

8. Por tanto los argumentos de la alzada no son acertados al expresar que el fallo del a quo adolece del defecto de la indeterminaci(cid:243)n de su contenido, toda vez que, claramente, es seæalado en la sentencia impugnada, que el tratamiento integral se ordena para los servicios de salud que se puedan derivar de la patolog(cid:237)a “Diabetes Mellitus Insulinodependiente”.

Tampoco es aplicable la tesis esbozada por el apelante respecto a que œnicamente se puede ordenar el tratamiento integral cuando se trate de sujetos de especial protecci(cid:243)n constitucional, como aquellos que padecen enfermedades catastr(cid:243)ficas o ruinosas. 5 Corte Constitucional, Sentencia T-531 de 2009 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. 11 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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9. En este sentido la Sala deberÆ confirmar la orden respectiva emitida por el a quo.

Suministro del Transporte

10. El Alto Tribunal Constitucional en mœltiples pronunciamientos se ha referido a la cobertura del servicio de transporte dentro del POS para los casos en que los usuarios son remitidos a un municipio diferente al de su residencia, las reglas establecidas al respecto son: “As(cid:237) las cosas, se advirti(cid:243) que el servicio de transporte se encuentra dentro del POS y en consecuencia deb(cid:237)a ser asumido por la EPS en aquellos eventos en los que:

1. Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a otra, cuando la primera no cuente con el servicio requerido. ii. Se necesite el traslado del paciente en ambulancia para recibir atenci(cid:243)n domiciliaria bajo la responsabilidad de la EPS y segœn el criterio del mØdico tratante. iii. Un paciente ambulatorio deba acceder a un servicio que no estØ disponible en el municipio de su residencia y necesite ser transportado en un medio diferente a la ambulancia” 6(Negrilla Fuera del Original).

No obstante, en el œltimo de los casos, la autorizaci(cid:243)n del servicio no procede de manera automÆtica, pues es necesario el cumplimiento de las sub reglas que a continuaci(cid:243)n se seæalan: 6 Corte Constitucional, Sentencia T-206 de 2013 12 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal “i. El servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente]. ii. Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos econ(cid:243)micos suficientes para pagar el valor del traslado. iii. De no efectuarse la remisi(cid:243)n se pone en riesgo la vida, la integridad f(cid:237)sica o el estado de salud del usuario. iv. Si la atenci(cid:243)n mØdica en el lugar de remisi(cid:243)n exigiere mÆs de un d(cid:237)a de duraci(cid:243)n se cubrirÆn los gastos de alojamiento.”7

11. En la presente acci(cid:243)n constitucional se logr(cid:243) determinar el cumplimiento de los requisitos arriba expuestos, por lo cual en la sentencia de primera instancia se orden(cid:243) de oficio el cubrimiento de los gastos de transporte para la usuaria, toda vez que Østa reside en zona rural del municipio de PÆcora, los controles mØdicos requeridos para controlar su enfermedad son realizados en Manizales, y ella ni su familia cercana cuentan con los recursos econ(cid:243)micos para sufragarlos por cuenta propia.8

12. En virtud de lo expuesto la Sala encuentra, que en el caso concreto es procedente que sean asumidos por la EPS-S los viÆticos necesarios para el transporte municipal e intermunicipal de la paciente y un acompaæante.

7 Ib(cid:237)dem. 8 Presunci(cid:243)n que se desprende del nivel del Sisben de la usuaria, as(cid:237) como de lo referido en la constancia secretarial obrante a folio 42 de C.O. Presuncion ademÆs no desvirtuada por la EPS. 13 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Exoneraci(cid:243)n de copagos y cuotas de recuperaci(cid:243)n en el RØgimen Subsidiado de Salud

13. La cancelaci(cid:243)n de copagos y cuotas de recuperaci(cid:243)n no puede ser una condici(cid:243)n para que las personas puedan acceder a los servicios de salud, ya que se presentan casos en los cuales los afiliados del RØgimen Subsidiado de Salud no cuentan con los recursos suficientes para cubrir este gasto.

En la sentencia T-036 de enero 27 de 20069, se refiri(cid:243) que las cuotas moderadoras y pagos compartidos: (…) “no pueden convertirse en una barrera para que las personas que no cuentan con los recursos econ(cid:243)micos para cubrirlas puedan recibir un tratamiento mØdico, de tal manera que de existir una controversia alrededor de este asunto, Østa debe dirimirse a favor de la protecci(cid:243)n de los derechos fundamentales”. En igual sentido en la sentencia T-236A de 2013: “En suma, toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los

servicios que requiera, as(cid:237) no los pueda costear. La entidad encargada de garantizar la prestaci(cid:243)n de los servicios de salud quebranta el derecho de acceder a ellos, si exige a un inope, como condici(cid:243)n previa, la cancelaci(cid:243)n del pago moderador a que haya lugar en virtud de la reglamentaci(cid:243)n; en otras palabras, la empresa tendrÆ derecho a que le sean pagadas las sumas respectivas, pero no en desmedro del goce efectivo del derecho a la salud de una persona.” Segœn lo dispuesto, cuando la situaci(cid:243)n econ(cid:243)mica de una persona le impida sufragar el valor de los copago y/o cuotas de 9 M. P. Jaime C(cid:243)rdoba Triviæo. 14 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal recuperaci(cid:243)n no se les puede negar la prestaci(cid:243)n del servicio, ya que el goce del derecho a la salud no puede estar supeditado al pago de dichos conceptos porque se estar(cid:237)a frente a una grave vulneraci(cid:243)n de derechos fundamentales.

14. DespuØs de analizar el caso concreto, es evidente que la usuaria no cuenta con los recursos suficientes para cancelar los copagos exigidos.

Por lo tanto, considera la Sala que es procedente la exoneraci(cid:243)n de copagos y cuotas moderadoras respecto de los

servicios mØdicos requeridos por la afectada y que se deriven de la patolog(cid:237)a Diabetes Mellitus Insulinodependiente, ergo confirmarÆ tambiØn la sentencia impugnada por este (cid:237)tem. De la facultad de recobro

15. La facultad de recobro bien sea ante el Fondo de Solidaridad y Garant(cid:237)as –FOSYGAo ante la respectiva entidad territorial, es una derecho concedido a las EPS cuando Østas deban asumir servicios mØdicos o medicamentos que no son de su competencia, es decir los no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. Dicha facultad permite mantener un

15 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal equilibrio econ(cid:243)mico dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Respecto de la orden que imparte el Juez Constitucional facultando a la EPS para ejercer el recobro, la Corte Constitucional ha considerado que: “ ii) no se podrá establecer que en la parte resolutiva del fallo de tutela se autorice el recobro ante el Fosyga, o las entidades territoriales, como condici(cid:243)n para reconocer el derecho al recobro de los costos que la entidad no estaba legal ni reglamentariamente obligada a asumir. BastarÆ con que en efecto se constate que la EPS no se encuentra legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo de acuerdo con el Æmbito del

correspondiente plan de beneficios financiado por la UPC”10 Dicha posici(cid:243)n fue reafirmada en el auto 067 A de 2010, proferido por el mÆximo Tribunal Constitucional.

16. En consecuencia, la entidad territorial o el Fosyga no podrÆn exigir a la Entidad Promotora de Salud la autorizaci(cid:243)n expresa de recobro mediante fallo de tutela, pues se itera, dicha facultad es un derecho, y se encuentra reglamentada –segœn la orden impartida por la Corte Constitucionalen las resoluciones No. 3099 de 2008, adicionada por la Resoluci(cid:243)n No. 3754 de 2008 y la resoluci(cid:243)n No. 0458 de 2013. 10 Corte Constitucional, Sentencia de tutela 760 de 2008, M.P. Manuel JosØ Cepeda Espinosa.

16 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Aunado a lo anterior, una orden de tal talante, desvirtuar(cid:237)a la finalidad de la acci(cid:243)n constitucional de tutela, la cual es proteger derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que Østos resulten vulnerados; pues la facultad de recobro es un asunto administrativo de contenido econ(cid:243)mico, aspecto que carece de trascendencia ius fundamental. En consideraci(cid:243)n a lo anterior, se hace imperativo revocar

la facultad de recobro concedida en la sentencia opugnada.  Por raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL, Administrando Justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la Ley: (i) CONFIRMA PARCIALMENTE la sentencia objeto de apelaci(cid:243)n, (ii) REVOCA el numeral QUINTO en el sentido de no otorgarle a CAFESALUD EPS, la facultad de recobrar por el 100% del costo de los insumos excluidos del POS en que incurra. Se dispone en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n. 17 Tutela 2“. Instancia No. 2014-00187-01

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NOTIF˝QUESE Y C(cid:218)MPLASE

Los Magistrados,

JOS(cid:201) FERNANDO REYES CUARTAS

ANTONIO TORO RUIZ

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

Yolanda Laverde Jaramillo Secretaria 18