TSDJ Manizales - SP2015-00128-01 L

Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

Accionante: Mario Ram(cid:237)rez Giraldo

Accionados: EPS Cafesalud Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal

TRIBUNAL SUPERIOR DE MANIZALES

SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL

Magistrado Ponente

JOS(cid:201) FERNANDO REYES CUARTAS

Aprobado Acta No. 352 Manizales, Caldas, veintiocho (28) de octubre de dos mil quince (2015).

I. ASUNTO Decide la Sala la impugnaci(cid:243)n interpuesta por CAFESALUD EPS-C contra la sentencia del veinticuatro (24) de septiembre de dos mil quince (2015), proferida por el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Manizales, Caldas, por medio de la cual se ampararon los derechos fundamentales del seæor MARIO RAM˝REZ

GIRALDO.

II. ANTECEDENTES La seæora LUZ MARINA MEJ˝A ARISTIZ`BAL, actuando como agente oficiosa de su esposo, el seæor MARIO RAM˝REZ GIRALDO, manifest(cid:243) que Øste cuenta con 59 aæos de edad y

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal pertenece al rØgimen contributivo en calidad de cotizante, de la EPS

CAFESALUD.

Adujo que el seæor Mario padece de “Convalecencia Consecutiva a Cirug(cid:237)a y Enfermedad Diverticular del Intestino Grueso con Perforación y Absceso”. Inform(cid:243) que desde el d(cid:237)a 20 de agosto de 2015 el mØdico tratante del afectado, le orden(cid:243) los servicios mØdicos de “Bolsa de Drenaje P/Ostomia x 57mm - 60mm y Barrera Flexible P/Ostomia Bolsa x 57mm - 60mm (Fórmula por 2 meses)”, los cuales fueron autorizados el d(cid:237)a 10 de agosto de 2015 por la EPS. Relacion(cid:243) que en mœltiples ocasiones se ha comunicado y ha comparecido a las instalaciones de la EPS CAFESALUD para solicitar el suministro de los servicios mØdicos requeridos por el seæor Mario Ram(cid:237)rez Giraldo para el mes de septiembre, sin embargo le informaron que en ese momento no contaban con el material solicitado y que no sab(cid:237)an hasta que fecha no contar(cid:237)an con ello. Agreg(cid:243) que el seæor Mario presenta unas condiciones de salubridad prioritarias en raz(cid:243)n de su patolog(cid:237)a y las cuales se estÆn viendo en riesgo por la falta de suministro de los servicios mØdicos que requiere. 2 Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales

Sala Penal Por lo anterior solicit(cid:243) tutelar los derechos fundamentales a la Vida, Seguridad Social, a la Salud, a la Vida en condiciones Dignas y Justas del seæor Mario Ram(cid:237)rez Giraldo y en consecuencia ordenar a CAFESALUD EPS de manera inmediata autorizar y suministrar el servicio médico de “Bolsa de Drenaje P/Ostomia x57mm – 60mm, Barrea Flexible P/Ostomia Bolsa x57mm – 60mm; Fórmula x 2 meses” y as(cid:237) evitar un perjuicio mayor. Finalmente suplic(cid:243) que se le ordene a CAFESALUD EPS, realizar todas las valoraciones mØdicas necesarias, suministro de medicamentos y realizaci(cid:243)n de exÆmenes de diagn(cid:243)stico, laboratorios, imÆgenes diagn(cid:243)sticas y todo lo ordenado por los mØdicos tratantes o cirug(cid:237)as a que haya lugar, suministro de medicamentos y procedimientos POS y No POS, es decir, brindarle un Tratamiento Integral.

III. RESPUESTA DE LAS ACCIONADAS Durante el tØrmino de traslado de la demanda, el DIRECTOR DEPARTAMENTAL DE CAFESALUD EPS, manifest(cid:243) que se gener(cid:243) auditoria mØdica al caso y se encontr(cid:243) con que los insumos

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Asunto: Fallo 2“ instancia

Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal fueron autorizados por la EPS al paciente y, una vez conocida la acci(cid:243)n de tutela se realiz(cid:243) requerimiento a la CORPORACI(cid:211)N IPS SALUDCOOP para que garantizara de forma inmediata el suministro del medicamento antes mencionado el cual ya presentaba autorizaci(cid:243)n y asegur(cid:243) que el caso ser(cid:237)a sujeto de seguimiento para verificar la materializaci(cid:243)n de la entrega. Arguy(cid:243) que de acuerdo a lo manifestado desapareci(cid:243) toda posibilidad de vulneraci(cid:243)n o amenaza de derechos fundamentales invocados en la acci(cid:243)n de tutela, raz(cid:243)n por la cual aleg(cid:243) la Carencia actual de Objeto de la misma. Fundament(cid:243) su discrepancia en lo dicho por la Corte Constitucional en reiteradas ocasiones, que el hecho superado es la cesaci(cid:243)n de la acci(cid:243)n u omisi(cid:243)n impugnada, lo que hace improcedente la acci(cid:243)n constitucional. Finalmente y por lo anteriormente expuesto, solicit(cid:243) Denegar por improcedente la acci(cid:243)n de tutela instaurada en contra de la EPS

CAFESALUD.

V. FALLO DE PRIMERA INSTANCIA

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Sala Penal En providencia del veinticuatro (24) de septiembre de dos mil quince (2015), el Juez consider(cid:243) que la salud es un derecho que tiene urgencia en la protecci(cid:243)n mediante el trÆmite tutelar tal y como lo ha manifestado la Corte Constitucional. Estableci(cid:243) que estÆ demostrado que el seæor Mario Ram(cid:237)rez Giraldo, requiere de manera prioritaria el suministro de los insumos Bolsa de Drenaje P/Ostomia x 57mm - 60mm y Barrera Flexible P/Ostomia; sin embargo la entidad omitiendo la condici(cid:243)n del paciente, ha dilatado de manera injustificada la atenci(cid:243)n. As(cid:237) mismo advirti(cid:243) que si bien es cierto que CAFESALUD EPS ha autorizado el servicio mØdico requerido por el afectado, no es suficiente raz(cid:243)n para desvincularla del presente trÆmite y declararla cumplidora de sus deberes, puesto que los insumos adscritos al paciente no le han sido entregados, lo que denota una prÆctica dilatoria en su actuar, pues conociendo su compromiso para con su asociado no entrega el servicio mØdico deprecado, lo que lleva a concluir que en este caso se estÆ evadiendo la responsabilidad de la entidad. Respecto del tratamiento integral resalt(cid:243) diversa jurisprudencia de la Corte Constitucional y, en ese sentido infiri(cid:243) que Øste supone una serie de circunstancias que en un futuro 5 Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal podr(cid:237)an ocurrir, en tal sentido, los servicios mØdicos que necesite el paciente para el control y manejo de su patolog(cid:237)a y que se encuentren dentro del POS deben ser suministrados por la EPS sin posibilidad de recobro en tanto es su obligaci(cid:243)n legal y, para los que se encuentran fuera de Øl, se deben seguir los parÆmetros establecidos para ello. De otro lado refiri(cid:243) que el servicio médico “Bolsa de Drenaje P/Ostomia x 57mm – 60mm y Barrera Flexible P/Ostomia”, se encuentra dentro del POS, motivo por el cual no facultar(cid:237)a a la EPS CAFESALUD a ejercer recobro ante el FOSYGA por los costos asumidos en la atenci(cid:243)n ordenada. Por lo ya manifestado, decide amparar los derechos fundamentales evocados por la seæora Luz Marina Mej(cid:237)a actuando como agente oficiosa del seæor Mario Ram(cid:237)rez Giraldo y, en ese sentido orden(cid:243) a CAFESALUD EPS-S que dentro de un tØrmino de (48) horas siguientes a la notificaci(cid:243)n del fallo, procediera a autorizar y entregar los insumos de “Bolsa de Drenaje P/Ostomia x 57mm – 60mm y Barrera Flexible P/Ostomia” ordenadas por el mØdico tratante para el seæor Ram(cid:237)rez Giraldo. Concedi(cid:243) a Mario Ram(cid:237)rez el tratamiento integral para el

manejo de su patología “Convalecencia Consecutiva a Cirugía y 6 Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Enfermedad Diverticular del Intestino Grueso con Perforaci(cid:243)n y Absceso”, por lo tanto la EPS deberá garantizar dicha atención.

VI. LA IMPUGNACI(cid:211)N El Director Departamental de la EPS CAFESALUD consider(cid:243) que es improcedente la acci(cid:243)n de tutela para autorizar tratamientos integrales que conllevan prestaciones futuras e inciertas, puesto que de esa manera se incurre en una indeterminaci(cid:243)n que impide la verificaci(cid:243)n de los requisitos establecidos para la cobertura del servicio --Riesgo inminente para la vida, imposibilidad de sustituir el medicamento o procedimiento por otro incluido dentro del POS con igual beneficio, ausencia total o parcial de recursos, y la prescripci(cid:243)n proveniente de un mØdico adscrito-- y de paso priva a la entidad de la posibilidad de ejercer su derecho de contradicci(cid:243)n.

Adicion(cid:243) que con la autorizaci(cid:243)n del tratamiento integral se deja latente la posibilidad de que en el futuro se terminen destinando los recursos del sistema para el cubrimiento de servicios que no lleven impl(cid:237)cita la preservaci(cid:243)n del derecho a la vida. 7 Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Fundament(cid:243) su inconformidad en la Sentencia T-900 de 2002 y adujo que no se puede obligar a la entidad a asumir los costos de servicio que ni siquiera han sido solicitados. Agreg(cid:243) que el Juez de tutela no puede entrar a dar (cid:243)rdenes con base en supuestas negativas u omisiones en aras de la protecci(cid:243)n pedida, pues s(cid:243)lo le es dado hacerlo si existen en realidad las acciones u omisiones de la entidad accionada y ellas constituyen la violaci(cid:243)n de algœn derecho fundamental. Finalmente solicit(cid:243) que se Revoque el fallo de tutela proferido, por cuanto la decisi(cid:243)n de conceder tratamientos integrales desconoce los postulados de la Corte Constitucional y por no existir negativa por parte de la EPS sobre algœn tipo de tratamiento mØdico aun no exigible.

VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA

Competencia

1. Es competente la Sala para conocer en segunda instancia de la acci(cid:243)n de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en el art(cid:237)culo 32 del Decreto 2591 de 1991.

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Problema Jur(cid:237)dico

2. De conformidad con el asunto discutido en sede de primera instancia, y la argumentaci(cid:243)n que requiere la soluci(cid:243)n del asunto concreto, la Sala abordarÆ la temÆtica de: La orden de tratamiento integral por parte del Juez de Tutela.

El Principio de Integralidad en la Prestaci(cid:243)n del Servicio de Salud

3. El art(cid:237)culo 153 numeral 3(cid:176) de la ley 100 de 1993 consagr(cid:243) el principio de integralidad como una de las reglas del servicio pœblico de salud, el cual establece que el SGSSS brindarÆ atenci(cid:243)n en salud integral a la poblaci(cid:243)n, planteamiento reforzado en el art(cid:237)culo 156 ib(cid:237)dem cuando reza: “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirÆn un plan integral de protecci(cid:243)n de la salud, con atenci(cid:243)n preventiva, mØdico quirœrgica y medicamentos esenciales, que serÆ denominada el plan obligatorio de salud.”

4. Es as(cid:237) como la Corte Constitucional ha seæalado que el principio de integralidad se desarrolla desde dos perspectivas: la primera en cuanto a la integralidad del concepto de salud, y la segunda respecto de la protecci(cid:243)n del derecho fundamental a la salud, de manera que su garant(cid:237)a sea efectiva.

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal Es decir, que se vele por la recuperaci(cid:243)n del bienestar f(cid:237)sico de la persona; adicionalmente su acceso debe ser oportuno, eficiente y de calidad; su prestaci(cid:243)n debe ser continua y comprensiva de todos los servicios requeridos para recuperar la salud.

5. En recientes pronunciamientos seæal(cid:243) respecto de la integralidad en la prestaci(cid:243)n del servicio de salud: “La atenci(cid:243)n y tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad estØ afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirœrgicas, prÆcticas de rehabilitaci(cid:243)n, exÆmenes para el diagn(cid:243)stico y el seguimiento, as(cid:237) como todo otro componente que el mØdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensi(cid:243)n, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio pœblico de la seguridad social en salud”

6. En esencia el principio de integralidad busca que la protecci(cid:243)n de un ser humano sea extendida a todos los riesgos y en todos los momentos de su vida.

La integralidad en el servicio de salud, por tanto, debe comprender todo suministro de medicamentos, intervenciones

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal quirœrgicas, rehabilitaci(cid:243)n, exÆmenes de diagn(cid:243)stico, en general todo lo que los mØdicos valoren como necesario, para recuperar la salud de una persona. As(cid:237) mismo el Alto Tribunal Constitucional ha establecido los casos en que procede la orden de tratamiento integral as(cid:237): “Con todo, es preciso aclarar que esta Corporación, ha señalado que existe una serie de casos o situaciones que hace necesario brindar una atenci(cid:243)n integral al paciente, independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren por fuera del Plan Obligatorio de Salud -POS-, como cuando se trata de sujetos de especial protecci(cid:243)n constitucional, - menores, adultos mayores, desplazados, personas con discapacidad f(cid:237)sica, o que padezcan de enfermedades catastr(cid:243)ficas.”1 No obstante en la sentencia T - 408 de 20112, se estableci(cid:243): “Esta segunda perspectiva del principio de integralidad ha sido considerada de gran importancia para esta Corporaci(cid:243)n, toda vez que constituye una obligaci(cid:243)n para el Estado y para las entidades encargadas de brindar el servicio de salud, pues el mismo, debe ser prestado eficientemente y con la autorizaci(cid:243)n total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exÆmenes, controles, seguimientos y demÆs que el

paciente requiera con ocasi(cid:243)n del cuidado de su patolog(cid:237)a y que sean considerados como necesarios por el mØdico tratante. Dado lo anterior, es procedente el amparo por medio de la acci(cid:243)n de tutela del tratamiento integral, pues con ello se garantiza la atenci(cid:243)n, en conjunto, de las prestaciones relacionadas con las patolog(cid:237)as de los pacientes previamente determinadas por su mØdico tratante.” (Negrilla Fuera del original).

7. Ergo, la orden de tratamiento integral obedece a la aplicaci(cid:243)n de este mismo principio del Sistema de Seguridad Social en Salud, y como tal constituye una obligaci(cid:243)n para el Estado, a 1 Corte Constitucional, Sentencia T408 de 2011. Magistrado Ponente: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.

2 M.P: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 11 Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal travØs de la Empresas Promotoras de Salud, de procurar su garant(cid:237)a y efectividad para todos sus afiliados, sean o no sujetos de especial protecci(cid:243)n constitucional. Sin embargo, se debe precisar que esta orden debe obedecer a unos presupuestos que corresponden verificar al Juez de Tutela como son: “i) La verificaci(cid:243)n clara de un determinada patolog(cid:237)a o condici(cid:243)n diagnosticada por el mØdico tratante, ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias

dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable”.3 (Negrilla fuera de texto). Ahora bien, del expediente se evidencia que se ha dado un diagn(cid:243)stico de la condici(cid:243)n patol(cid:243)gica del seæor Mario Ram(cid:237)rez Giraldo, tenemos entonces que Østa se encuentra debidamente demostrada en el proceso tutelar.

8. Por tanto los argumentos del apelante no son acertados al expresar que no se puede obligar a la entidad a cubrir los gastos de servicios que no han sido solicitados, pues en este caso se parte de un supuesto de hecho cierto como lo es el diagn(cid:243)stico dado por el mØdico tratante de “Convalecencia Consecutiva a Cirug(cid:237)a y Enfermedad Diverticular del Intestino Grueso con Perforaci(cid:243)n y Absceso”, lo que infiere que el tratamiento integral que requiere el 3 Corte Constitucional, Sentencia T-531 de 2009 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto.

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal paciente Ram(cid:237)rez Giraldo, se basa en todos los servicios mØdicos futuros que se deriven de la patolog(cid:237)a referida. De lo anterior se precisa, que las (cid:243)rdenes del Juez de tutela no son indeterminadas, pues parti(cid:243) de la base de un diagn(cid:243)stico

mØdico previo al trÆmite tutelar y de las (cid:243)rdenes impartidas por el mØdico tratante del seæor Mario.

9. De igual manera el acuerdo 029 de 2011 de la Comisi(cid:243)n en Regulaci(cid:243)n de salud instituye el principio de integralidad as(cid:237): ART˝CULO 5. PRINCIPIOS GENERALES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Los principios generales del Plan Obligatorio de Salud son:

1. Integralidad. Toda tecnolog(cid:237)a en salud contenida en el Plan Obligatorio de Salud para la promoci(cid:243)n de la salud, prevenci(cid:243)n, diagn(cid:243)stico, tratamiento, rehabilitaci(cid:243)n y paliaci(cid:243)n de la enfermedad, incluye lo necesario para su realizaci(cid:243)n de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, segœn lo prescrito por el profesional tratante.

De otro lado en lo referente al argumento de la EPS CAFESALUD en lo que respecta a que las (cid:243)rdenes impartidas por el Juez de tutela solo serÆn procedentes en la medida en que se configuren las acciones u omisiones que violentan los derechos fundamentales; cabe decir, que precisamente la finalidad del tratamiento integral es garantizar la efectividad de todos los servicios mØdicos que requiere el paciente, derivados de la patolog(cid:237)a diagnosticada --anteriormente mencionada-- partiendo del 13 Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal supuesto de que ya existi(cid:243) un incumplimiento por parte de la entidad accionada.

10. Observa entonces esta Colegiatura que fue acertada la disposici(cid:243)n del juez de primera instancia que orden(cid:243) garantizar el tratamiento integral de la patolog(cid:237)a presentada por el esposo de la seæora Luz Marina Mej(cid:237)a y, que es la EPS en este caso CAFESALUD, la llamada a asumir toda la atenci(cid:243)n en materia de salud, para que garantice el tratamiento integral a MARIO RAM˝REZ GIRALDO, sin importar si se encuentra o no cubierto por el plan obligatorio de salud (POS).

Eso s(cid:237), debe hacerse la salvedad de que cuando se generen servicios, tratamientos o medicamentos no cubiertos por este plan (NO POS), la EPS-S tiene el derecho a presentar ante la Direcci(cid:243)n Territorial De Salud las cuentas de cobro que se ocasionen a partir de una cabal prestaci(cid:243)n del servicio, tal como se verÆ.  Por raz(cid:243)n y mØrito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES, SALA DE DECISI(cid:211)N PENAL, Administrando Justicia en nombre de la Repœblica y por autoridad de la Ley: CONFIRMA ˝NTEGRAMENTE la sentencia 14 Tutela 2“. Instancia No. 2015-00128-01

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Repœblica de Colombia Tribunal Superior de Manizales Sala Penal objeto de apelaci(cid:243)n, emitida por el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Manizales, Caldas. Se dispone en su oportunidad legal, el env(cid:237)o de las diligencias a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi(cid:243)n.

NOTIF˝QUESE Y C(cid:218)MPLASE

Los Magistrados,

JOS(cid:201) FERNANDO REYES CUARTAS

ANTONIO TORO RUIZ

GLORIA LIGIA CASTA(cid:209)O DUQUE

Daniel Ortega JimØnez Secretaria 15