TSDJ MED SC - 05001310301320180018701-(25-06-2020)

TEMA: HISTORIA CLÍNICA – No puede el juez a partir de la omisión total de la historia clínica, o de la presencia de tachaduras, o del aporte de una incompleta, deducir un indicio más o menos grave en contra de la entidad o el profesional demandad o, es de decir se trata de indicios que no da por acreditado el daño . / CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA – Se ejerce como lo señala la norma, al momento de decretar la s pruebas, durante su práctica o en cualquier momento antes de fallar . / RIESGO INHERENTE - Resulta cuestionable que se predique responsabilidad civil derivada del acto médico cuando se materializa un riesgo que es propio, natural o inherente al procedimiento que le fue ofrecido al paciente

HECHOS: Solicitan los demandantes que se declare ci vilmente responsable a la Clínica de Oftalmología San Diego S.A., por los daños y perjuicios ocasionados por la pérdida total e irreversible de la agudeza visual de su ojo izquierdo de su esposa, madre y abuela , como consecuencia de la “ENDOFTALMITIS TÓXICA DE OJO IZQUIERDO” que sufrió en dicha institución, así como el pago de indemnización por perjuicios en la modalidad de lucro cesante, daños morales y daño a la salud.

TESIS: (…) Por mandato normativo, la historia clínica consigna de manera cronológica, clara, precisa, fidedigna, completa, expresa y legible todo el cuadro clínico en las distintas fases del acto médico desde su iniciación hasta su culminación, a partir del ingreso del paciente a una institución de salud a su salida, incluso en la rehabilitación, seguimiento y control; contiene el registro de los

desde su iniciación hasta su culminación, a partir del ingreso del paciente a una institución de salud a su salida, incluso en la rehabilitación, seguimiento y control; contiene el registro de los antecedentes, y el estado de salud del paciente, la anamnesis, el diagnóstico, tratamiento, medicamentos aplicados, la evolución, el seguimiento, control, protocolo quirúrgico, indicación del equipo médico, registro de la anestesia, los estudios complementarios, la ubicación en el centro hospitalario, el personal, las pr uebas diagnósticas, etc. … ostenta una particular relevancia probatoria para valorar los deberes de conducta del médico, la atención médica al paciente, su elaboración en forma es una obligación imperativa del profesional e instituciones prestadoras del servicio, y su omisión u observancia defectuosa, irregular e incompleta, entraña importantes consecuencias, no sólo en el ámbito disciplinario sino en los procesos judiciales, en especial, de responsabilidad civil, por constituir incumplimiento de una obligación legal integrante de la respectiva relación jurídica (SC de 17 nov 2011, rad. n°. 11001 -3103-018-1999-00533-01). Sin embargo, la Sala tampoco desconoce que en la misma sentencia también resaltó la Corte que: Otra cosa es que a partir de la omisión total de la historia clínica, o de la presencia de tachaduras, enmendaduras, borrones, in tercalaciones, etc., o del aporte de una incompleta, pueda el juez, atendidas las circunstancias, deducir un indicio más o menos grave en contra de la entidad o el profesional demandado, es de decir se trata de indicios que no da por acreditado el daño”. (…) (…)

atendidas las circunstancias, deducir un indicio más o menos grave en contra de la entidad o el profesional demandado, es de decir se trata de indicios que no da por acreditado el daño”. (…) (…) Sobre la carga dinámica de la prueba (…) esa facultad del juez se ejerce como lo señala la norma, al momento de decretar la pruebas, durante su práctica o en cualquier momento antes de fallar, pero no en el momento mismo del fallo. (…) la carga dinámica de la prueba prevista en el artículo 167 del

C. General del proceso, artículo que, como señaló la Corte Constitucional en sentencia C - 086 de 2016, no deja al margen el onus probandi, que no sobra recordar radica en un viejo aforismo de derecho: «lo normal se entiende que está probado, lo anormal se prueba» (…) (…) Sobre el riesgo inherente, la Sala de Casación Civil de la Corte que ha señalado que resulta cuestionable que se predique responsabilidad civil derivada del acto médico cuando se materializa un rie sgo que es propio, natural o inherente al procedimiento que le fue ofrecido al paciente. Si ocurre el daño, - dice - no tendrá nunca el carácter de indemnizable, pues no está precedido de comportamiento culposodel galeno. (…) En consecuencia, se exige por parte del demandante o del paciente afectado que demuestre en definitiva, tanto la lesión, como la imprudencia del facultativo en la pericia, en tanto constituye infracción de la idoneidad ordinaria o del criterio de la normalidad previsto en la Lex Artis, las pautas de la ciencia, de la ley o del reglamento mé dico. (…) En conclusión, como la responsabilidad médica, señala la jurisprudencia, depende del esclarecimiento de la fuerza del

Artis, las pautas de la ciencia, de la ley o del reglamento mé dico. (…) En conclusión, como la responsabilidad médica, señala la jurisprudencia, depende del esclarecimiento de la fuerza del encadenamiento causal “entre el acto imputado al médico (en este caso a la institución) y el daño sufrido por el cliente. Por lo t anto, ellos no serán responsables de la culpa el médico no será responsable de la culpa o falta que le imputan, sino cuando éstas hayan sido las determinantes del perjuicio causado. Al demandante incumbe probar esa relación de causalidad o en otros término s, debe demostrar los hechos donde se desprende aquella (G. J. t. XLIX. p. 120)”, y como se anotó no existe comportamiento alguno determinante de los galenos que permita efectuar, contra ellos y de contera contra la institución médica, la declaración de responsabilidad reclamada en la demanda.

M.P. JUAN CARLOS SOSA LONDOÑO

FECHA: 25/06/2020

PROVIDENCIA: SENTENCIA________________________________________________________1 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

Proceso Verbal Demandantes Rosángela Hernández de C hica, Fabio León Chica Palacio, Diana Carlina Chica Hernández, María Fernanda y Emanuel Doria Chica, Dany José Chica Hernández, Manuela y María José Chica Tobón. Demandado Clínica Oftalmológica San Diego Radicado 05001 31 03 013 2018 00187 01 Procedencia Juzgado Trece Civil del Circuito Instancia Segunda Ponente Juan Carlos Sosa Londoño Asunto Sentencia Nro. 16

Radicado 05001 31 03 013 2018 00187 01 Procedencia Juzgado Trece Civil del Circuito Instancia Segunda Ponente Juan Carlos Sosa Londoño Asunto Sentencia Nro. 16 Decisión Revoca Tema Responsabilidad Médica Historia Clínica. Valoración. la Sala tampoco desconoce que en la misma sentencia también resaltó la Corte que: Otra cosa es que a partir de la omisión total de la historia clínica, o de la presencia de tachaduras, enmendaduras, borrones, intercalaciones, etc., o del aporte de una incompleta, pueda el juez, atendidas las circunstancias, deducir un indicio más o menos grave en contra de la entidad o el profesional demandado, es de decir se trata de indicios que no da por acreditado el daño”.

Carga dinámica de la prueba.. …esa facultad del juez se ejerce como lo señala la norma, al momento de decretar la pruebas, durante su práctica o en cualquier momento antes de fallar, pero no en el momento mismo del fallo, y es por esos que dentro del mar co de configuración del principio de carga de la prueba y la excepción que se analiza, la decisión del juez es susceptible de recurso.

Riesgo inherente. La Sala de Casación Civil de la Corte que ha señalado que resulta cuestionable que se predique respons abilidad civil derivada del acto médico cuando se materializa un riego que es propio, natural o inherente al procedimiento que le fue ofrecido al paciente. Si ocurre el daño, - dice - no tendrá nunca el carácter de indemnizable, pues no está precedido de c omportamiento

materializa un riego que es propio, natural o inherente al procedimiento que le fue ofrecido al paciente. Si ocurre el daño, - dice - no tendrá nunca el carácter de indemnizable, pues no está precedido de c omportamiento culposo del galeno.________________________________________________________2 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

TRIBUNAL SUPERIOR DE MEDELLÍN

2019051

SALA CUARTA CIVIL DE DECISION

Medellín, veinticinco (25) de junio de dos mil veinte (2020)

Como los apoderados de las partes, en los términos del artículo 278 numeral 1º del C. General del Proceso, acogieron la sugerencia del magistrado sustanciador, se decide por la Sala Civil del Tribunal el recurso de apelación que interpusieran los apoderado judiciales de todos los sujetos procesales en contra de la sentencia proferida el 29 de abril de 2019 por el Juzgado Trece Civil del Circuito de Oralidad de Medellín, dentro del proceso verbal de responsabilidad civil instaurado por Rosángela Hernández de Chica, Fabio León Chica Palacio, Diana Carlina Chica Hernández, María Fernanda y Emanuel Doria C hica, Dany José Chica Hern ández, Manuela y M aría José Chica Tobón en contra de la Clínica de Oftalmología San Diego S.A.

I. ANTECEDENTES

1. Solicitó la parte demandante que se hicieran las siguientes

declaraciones y condenas:

a) Que se declare civilmente responsable a la Clínica de Oftalmología San Diego S.A. , por los daños y perjuicios ocasionados a Ros ángela Hernández de Chica , esposa, madre y

declaraciones y condenas:

a) Que se declare civilmente responsable a la Clínica de Oftalmología San Diego S.A. , por los daños y perjuicios ocasionados a Ros ángela Hernández de Chica , esposa, madre y abuela, por la pérdida total e irreversible de la agudeza visual de su ojo izquierdo , como consecuencia de la “ENDOFTALMITIS TÓXICA DE OJO IZQUIERDO” que sufrió en dicha institución.

b) Como consecuencia de lo anterior , se condene a la Clínica de________________________________________________________3 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

Oftalmología San Diego S.A. a pagar a Rosángela Hernández de Chica, a título de indemnización por perjuicios en la modalidad de lucro cesante l a suma de $ 43.745.000,00 y como morales la suma equivalente a 60 S.M.L.M.V., y la misma cantidad por daños a la salud. Para el resto de los actores se solicitaron , en la modalidad de perjuicios morales , para algunos de ellos 60 S.M.L.M.V y para otros 30 S.M.L.M.V.

2. Como sustrato de sus pedimentos, adujo los hechos que se

compendian así:

a) En la Clínica de Oftalmología San Diego le fue diagnosticado a Rosángela Hernández de Chica , nacida el 10 de enero de 1958 , desgarro marginal de la retina de ojo izq uierdo sin desprendimiento, por lo que , de conformidad con la solicitud realizada por la EPS y ME DICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. , el 13 de abril de 2015 se ordenó de

desgarro marginal de la retina de ojo izq uierdo sin desprendimiento, por lo que , de conformidad con la solicitud realizada por la EPS y ME DICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. , el 13 de abril de 2015 se ordenó de manera urgente corrección de desgarro retinal con láser, el que fue realizado, siendo la evolución satisfactoria.

b) El 16 de septiembre de 2015, al notar una imagen de sombra que le generaba compromiso visual en el ojo izquierdo, la actora acudió de manera inmediata a la clínica demandada y debido al estado de su ojo izquierdo , se ordenó ecografía urgente y se diagnosticó HEMORRAGÍA VÍTREA Y DESGARRO D E OJO IZQUIERDO, disponiéndose cirugía prioritaria.

c) El 24 de septiembre de 2015 se realizó la cirugía, dándose de alta el 25 siguiente , con un diagnóstico post -operatorio de PSEUDOFAQUIA D ESGARRO TRATADO , cita de control para________________________________________________________4 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

una semana después. Se afirmó que desde el mismo momento de la cirugía, el ojo izquierdo tuvo pérdida visual total, por lo que fue nuevamente evaluada y con diagnóstico diferente , ENDOFTALMITIS INFECCCIOSA VERSUS INFLAMATORIA y se le ordenó nueva ecografía.

d) Luego, de los exámenes realizados dice la señora Hernández de Chica que se descubr ió que la pérdida de su visión fue consecuencia de una SECUELA DE ENDOFTALMITIS TÓXICA,

d) Luego, de los exámenes realizados dice la señora Hernández de Chica que se descubr ió que la pérdida de su visión fue consecuencia de una SECUELA DE ENDOFTALMITIS TÓXICA, debido a la inadecuada manipulación ester ilizante de los equipos quirúrgicos con que fue intervenida el 24 de septiembre de 2015, pues así se lo manifestó el Dr. Javier Antonio Buendía Verdugo médico oftalmólogo que la operó.

e) Que el citado galeno le sugirió que hablara con el director de la clínica “Dr. Sergio Torres” con el fin de que se le reconociera los daños y perjuicios que se le habían ocasionado; que en la reunión el Dr. Torres le manifestó que presentara un escrito con las pretensiones a las que aspiraba, pero presentado, nunca contestado.

f) La Escuela de Sa lud Pública de la Universidad de Antioquia, realizó dictamen de merma de la capacidad laboral No. F8801-030013, que concluyó y certificó perturbación de su función visual de 34.9%, la cual se estructuró el 4 de mayo de 2016.

3. La entidad hospitalaria de mandada dio respuesta a la demanda expresando que Rosángela Hernández de Chica acudió el 6 de abril de 2015 a la Clínica de Oftalmología San Diego, por presentar 5 días de evolución de sensación de cuerpo extraño________________________________________________________5 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

asociado a secreción y visión borrosa, por lo que fue valorada por la Dra. Ana Cecilia Duque Mejía, siendo la impresión diagnóstica,

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asociado a secreción y visión borrosa, por lo que fue valorada por la Dra. Ana Cecilia Duque Mejía, siendo la impresión diagnóstica, “desgarro retinal sin de sprendimiento”, por lo que solicitó valoración y manejo urgente por retina; El mismo 6 de abril de 2015, fue valorada por el médico retinólogo , Dr. Mauricio Alberto Grisales Escobar, quien confirmó el diagnóstico y decid ió realizar “corrección de desgarro retinal con láser en ojo izquierdo”, la que se llevó a cabo el 7 de abril de 2015 , habiendo quedado en la historia clínica: Conducta o plan: CITA POR RETINA EN UN MES,

CITA POR OPTOMETRIA EN UN MES, CONCEPTO: NO

EVIDENCIÓ ÁREAS DE TRACCIÓN. LOS DESGARRO S ESTÁN COMPLETAMENTE BLOQUEADOS . EN CASO DE P ÉRDIDA SUBITA DE VISIÓN DAR CITA PRIORITARIA. La paciente no asiste a las revisiones programadas al mes siguiente.

Por lo anterior, se opuso a la totalidad de las pretensiones y formuló como excepciones de mérito las de inexistencia de la responsabilidad, riesgo inherente, culpa de la víctima, tasación excesiva de perjuicios y la genérica.

4. La clínica demandada llam ó en garantía a la sociedad SEGUROS DEL ESTADO S.A. , quien una vez notificada se pronunció sobre los hechos del libelo manifestando que no le constaban, dando las explicaciones pertinentes. Se opuso a las pretensiones y formuló como excepciones de mérito ausencia de culpa inexistencia del nexo causal y materialización del riesgo

pronunció sobre los hechos del libelo manifestando que no le constaban, dando las explicaciones pertinentes. Se opuso a las pretensiones y formuló como excepciones de mérito ausencia de culpa inexistencia del nexo causal y materialización del riesgo inherente, indebida tasación de perjuicios, improcedencia del daño a la salud y la genérica.

II. LA SENTENCIA APELADA________________________________________________________6 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

En audiencia de l 29 de abril de 2019 el Juzgado Trece Civil del Circuito de Oralidad de Medellín d eclaró civilmente responsable a la entidad demandada , al encontrar que la historia clínica de la paciente no estaba sistematizada como lo exige la ley, y en ella tampoco aparecía que se hubieran cumplido con los protocolos de esterilización de los instrumentos que se utilizaron en la cirugía que le fue practicada en su ojo izquierdo el 25 de septiembre de

2015. Igualmente , que la conducta del representante legal al absolver i nterrogatorio, y al principio de carga dinámica de la prueba, le permitió concluir que no se obró conforme a la lex artis, ya que no se descartó un proceso infeccioso. Condenó a pagar a Rosangela Hernández la suma de 60 SMLMV por concepto de perjuicio moral y otro monto igual en razón al daño a la salud, $ 53.110.840 por concepto de lucro cesante; y para Pafio Chica Palacio, Diana Carolina Chica Hernández y Dany José Chica Hernández, para cada uno la suma equivalente a 35 SMLMV.

III. LA IMPUGNACIÓN

El fallo fue recurrido por los apoderados de todos los sujetos

Palacio, Diana Carolina Chica Hernández y Dany José Chica Hernández, para cada uno la suma equivalente a 35 SMLMV.

III. LA IMPUGNACIÓN

El fallo fue recurrido por los apoderados de todos los sujetos procesales quienes manifestaron su inconformidad en los siguientes términos:

1. El apoderado de los actores indicó que en la sentencia se condenó a pagar a algunos de los demandantes los perjuicio s morales en cuantía menor a la pretendida , lo que desconoce las pautas de la Corte Suprema de Justicia sobre la materia, dado el grado de parentesco.

2. La apoderada de la persona moral accionada, concretó los________________________________________________________7 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

reparos así:

a) Inversión de la carga de la prueba. La juez sorprendió a la accionada, violando el derecho de defensa, pues desde el comienzo del proceso no le indicó que hechos le correspondía probar.

b) Indebida valoración probatoria. La juez reprochó que la historia clínica no fuera electrónic a, incumpliendo lo establecido en la Resolución 1995 de 1999 y la Ley 1438 de 2011, para la época de los hecho s, e in cluso hoy, no existe la obligación para las instituciones de salud que las historias clínicas deban ser electrónicas.

Tampoco se dio valor probatorio a lo plasmado en la historia clínica por la Dra. Mabel Ospina, respecto a la toma y el resultado del cult ivo hecho a la demandante , pues en la descripción operatoria se dejó establecido que se realizó toma de cultivos y en

clínica por la Dra. Mabel Ospina, respecto a la toma y el resultado del cult ivo hecho a la demandante , pues en la descripción operatoria se dejó establecido que se realizó toma de cultivos y en nota de evolución del 6 de octubre , dice : “Cultivo el día de hoy negativo”. Historia clínica que no fue tachada de falsa, y que fue tenida en cuenta por el perito que rindió el dictamen, descartando que se tratara de una endoftalmitis infecciosa, para determinar que lo sufrido por la paciente fue una endoftalmitis aséptica, contrario a lo concluido por la juez , quien sin fundamento alguno llegó a esa conclusión.

Que el perito explicó claramente que es una endoftalmitis infecciosa, la cual fue descartada , y una endoftalmitis aséptica, la cual se puede dividir en aséptica propiamente y tóxica, siendo descartada en este caso, y así lo dijo el perito al minuto 20:52.________________________________________________________8 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

Además, el día siguiente la evolución era muy buena médica. Tampoco se tuvo en cuenta por el Dr. Buendía.

El aux iliar también indicó que la endoftalmitis aséptica es una reacción aséptica, indeseada a algunas de las sustancias utilizadas durante la cirugía como son: “solución salina balanceada, antibióticos, esteroides, soluciones viscoelásticas..” y cualquier sustancia que se introduzca en el ojo, es potencialmente tóxica; que no descartó que la paciente hubiera presentado una

balanceada, antibióticos, esteroides, soluciones viscoelásticas..” y cualquier sustancia que se introduzca en el ojo, es potencialmente tóxica; que no descartó que la paciente hubiera presentado una reacción, o ser sensible a uno de los elementos utilizados en la cirugía, hecho que no es previsible; también explicó que t odas las sustancias pueden ocasionar reacción tóxica en el ojo, incluso los antibióticos, lo que también fue mencionado por el Dr. Javier Buendía en su declaración.

Por último, dijo que la a quo concluyó, de manera equivocada , que no se trató de una endoftalmitis infecciosa, sino aséptica, y contrario a lo dicho l a Clínica cumplió con sus deberes , pues desde el día en que se le diagn osticó la endoftalmitis se inici ó tratamiento con antibióticos de amplio espectro como consta en la historia clínica.

c) Riesgo inherente. La endoftalmitis es un riesgo inherente a las cirugías oftalmológicas, tal y como lo manifestó el perito (minuto 25:53) y que no hay manera de prevenir al 100% su presencia. Que la paciente había sido advertida de los riesgos y por ello había suscrito los consen timientos i nformados correspondientes, como consta en la historia clínica.

d) Culpa de la víctima. No se tuvo en cuenta el incumplimiento de________________________________________________________9 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

las instrucciones médicas por parte de la paciente. Consultó 7 días después de la primera revisión. Además, venía con mala

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las instrucciones médicas por parte de la paciente. Consultó 7 días después de la primera revisión. Además, venía con mala visión desde el mes de abril de 2015, cuando fue intervenida por primera vez, y fue por ello que consultó en el mes de septiembre.

e) Con respecto a los perjuicios a las víctimas indirectas, los mismos no se presumen, según jurisprudencia citada de la Cort e Suprema de Justicia.

3. La aseguradora llamada en garantía concretó así sus reparos:

a) Ausencia de incumplimiento en el diligenciamiento de la historia clínica. No es cierto que deba ser electrónica. No fue tachada de falsa. El llevarse en forma manuscrita no puede tenerse como indicio en contra de la demandada.

b) Ausencia de incumplimiento de la clínica en la obligación de reportar al sistema de biovigilancia y tecnovigilancia.

c) Inoportuna inversión de la carga de la prueba.

d) El daño no fue consecuencia de endoftalmitis infecciosa como lo concluyó la juez.

IV. CONSIDERACIONES

1. Como tarea liminar en la técnica del fallo, compete al juez el ocuparse de la constatación de la estructuración de lo que en doctrina se conoce como pres upuestos procesales porque en ellos estriba la validez jurídica de la relación jurídica procesal.________________________________________________________10 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

Significa lo anterior que en presencia de algún defecto de los tales

ellos estriba la validez jurídica de la relación jurídica procesal.________________________________________________________10 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

Significa lo anterior que en presencia de algún defecto de los tales presupuestos, se impone o bien un mero despacho formal o bien, la anulación de la actuaci ón. De acuerdo con la doctrina los presupuestos procesales, no son otros que la demanda en forma, la c ompetencia del juez, la capacidad de las partes y la legitimación procesal o aptitud de las partes, bien por sí, ora a través de vocero judicial para el e jercicio de “ ius postulandi”; los anteriores presupuestos se reúnen a cabalidad en el plenario. En cuanto a las condiciones materiales para fallo de mérito, reducidas a la legitimación en la causa e interés para obrar como meras afirmaciones de índole proc esal resultan aceptables en principio para el impulso del proceso.

2. Con relación a la vigencia del parágrafo transitorio del artículo 112 de la ley 1438 de 2011, que establecía que la historia clínica sería de obligatoria aplicación antes del 31 de dic iembre de 2013 y que tendría plena validez probatoria, tal norma fue derogada por el artículo 267 de la ley 1753 de 2015, lo que en modo alguno exime a la instituciones prestadoras de servicios médicos y hospitalarios de ser responsables en el manejo de la información.

3. En sentencia SC5641-2018 Radicación 05001-31-03-005-200600006-01 (14 de diciembre), en torno a la historia clínica reiteró:

“…es lo cierto que la historia clínica es de una importancia

3. En sentencia SC5641-2018 Radicación 05001-31-03-005-200600006-01 (14 de diciembre), en torno a la historia clínica reiteró:

“…es lo cierto que la historia clínica es de una importancia excepcional, no sólo en el tratamiento y seguimie nto de la evolución del paciente, usualmente examinado en forma consecutiva o secuencial por diversos grupos de médicos y personal paramédico que co n el recuento plasmado allí pueden tener una cabal comprensión de las condiciones de salud, actos médicos re alizados y demás particularidades necesarias para continuar la prestación profesional del servicio, sino también a los efectos de la reconstrucción de los hechos que en materia judicial debe adelantarse en un proceso de responsabilidad médica. Es,________________________________________________________11 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

en pocas palabras, un registro de todo el proceso médico del paciente, lo cual incluye además de su identificación (nombre, identificación, edad, sexo, ocup ación, etc.), la información proveniente del paciente y sus familiares sobre los antecedentes personales y f amiliares, la razón de la asistencia así como la información del médico relativa al diagnóstico previo, los exámenes, informe de ingreso, exploració n física, pruebas, terapéutica, procedimientos, estudios complementarios, nombre e integración del equipo médico que interviene, conceptos médicos, parte o informe anestésico, ubicación del paciente en el establecimiento asistencial, información suministra da al paciente, su consentimiento informado firmado por él si es posible, etc… En fin, se itera, todo el proceso médico.

parte o informe anestésico, ubicación del paciente en el establecimiento asistencial, información suministra da al paciente, su consentimiento informado firmado por él si es posible, etc… En fin, se itera, todo el proceso médico.

“Es una prueba crucial tanto para la exoneración del médico como para derivarle responsabilidad, pues como en ella se recoge todo el itinerario del tratamiento galénico del paciente, tiene el profesional de la salud la posibilidad de brindar al juez, en caso de ser demandado por responsabilidad profesional, los elementos de juicio que permitan a la autoridad concluir que la diligencia, el cuidado, la prudencia, la aplicación de la lex artis , fueron adecuadamente cumplidas tanto por él como po r el equipo médico, paramédico, y por los establecimientos hospitalarios.

“De allí que una historia clínica irregular, mal confeccionada, inexistente, con abreviaturas, tachones, intercalaciones y demás anomalías, o que sea incomprensible, puede ser un indicio grave de negligencia profesional porque en sí misma, tal irregularidad es constitutiva del incumplimiento de una obligación determinada, que es la de llevarla correctamente.

“De ella ha dicho la Corte:

“Por mandato normativo, la historia clínica consigna de mane ra cronológica, clara, precisa, fidedigna, completa, expresa y legible todo el cuadro clínico en las distintas fases del acto médico desde su iniciación hasta su culminación, a partir del ingreso del paciente a una institución de salud a su salida, incluso en la rehabilitación, seguimiento y control; contiene el registro de los antecedentes, y el estado de salud del paciente, la anamnesis, el

su iniciación hasta su culminación, a partir del ingreso del paciente a una institución de salud a su salida, incluso en la rehabilitación, seguimiento y control; contiene el registro de los antecedentes, y el estado de salud del paciente, la anamnesis, el diagnóstico, tratamiento, medicamentos aplicados, la evolución, el seguimiento, control, protocolo q uirúrgico, indic ación del equipo médico, registro de la anestesia, los estudios complementarios, la ubicación en el centro hospitalario, el personal, las pruebas diagnósticas, etc. … ostenta una particular relevancia probatoria________________________________________________________12 05001 31 03 013 2018 00187 01 JCSL

para valorar los deberes de conducta del méd ico, la atención médica al paciente, su elaboración en forma es una obligación imperativa del profesional e instituciones prestadoras del servicio, y su omisión u observancia defectuosa, irregular e incompleta, entraña importantes consecuen cias, no sólo en el ámbito disciplinario sino en los procesos judiciales, en especial, de responsabilidad civil, por constituir incumplimiento de una obligación legal integrante de la respectiva relación jurídica (SC de 17 nov 2011, rad. n°. 11001-3103-018-1999-00533-01).

4. Sin embargo, la Sala tampoco desconoce que en la misma sentencia también resaltó la Corte que: Otra cosa es que a partir de la omisión total de la historia clínica, o de la presencia de tachaduras, enmendaduras, borrones, intercalacio nes, etc., o del aporte de una incompleta, pueda el juez, atendidas las circunstancias, deducir un indicio más o menos grave en contra

tachaduras, enmendaduras, borrones, intercalacio nes, etc., o del aporte de una incompleta, pueda el juez, atendidas las circunstancias, deducir un indicio más o menos grave en contra de la entidad o el profesional demandado, es de decir se trata de indicios que no da por acreditado el daño”.

5. En el mismo sentido, de conformidad con el inciso 3 del artículo 198 del código, al representante legal de la entidad demandada le estaba vedado invocar límites de tiempo, cuantía o materia, o manifestar que no le constan los hechos, puesto que es responsabilidad del representante informarse suficientemente; en concordancia con el artículo 205, inciso 2º la presunción que dedujo la a quo en la sentencia resulta acertada en principio, y se dice en principio, puesto que como toda confesión ficta e s susceptible de quedar desvirtuada, por otras pruebas que obraran en el proceso.

6. Con relación a la no existencia en la historia clínica de los protocolos de desinfección o de los resultados de los exámenes médicos, y la consecuencia que la a quo dedujo, conviene________________________________________________________13 050