TSDJ MZL SCF - 15572-31-84-001-2020-00056-01-(09-06-2020)
Tribunal Superior de Manizales
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Detalles
- Título
- TSDJ MZL SCF - 15572-31-84-001-2020-00056-01-(09-06-2020)
- Autor
- Tribunal Superior de Manizales
- Categoría
- Jurisprudencia
- Área del derecho
- Civil
- Año
- 2020
Tribunal Superior del Distrito Judicial Manizales Sala Civil-Familia
Magistrado Ponente: Dr. ÁLVARO JOSÉ TREJOS BUENO.
Proyecto discutido y aprobado según acta No.59. Manizales, nueve de junio de dos mil veinte.
I. OBJETO DE DECISIÓN Se resuelve la impugnación formulada contra el fallo proferido el diecinueve (19) de marzo de dos mil veinte (2020) por el Juzgado Promiscuo de Familia de Puerto Boyacá, Boyacá, dentro de la acción de tutela promovida por la señora Claudia Elena Guisao Urrego, como agente oficiosa de la señora María Laura Guisao Tabares, en contra de la Nueva
EPS.
II. LA PROTECCIÓN RECLAMADA La accionante invocó la salvaguarda de los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, la dignidad humana y seguridad social de la afectada; al efecto, solicitó ordenar a la accionada autorizar los viáticos de transporte, alojamiento y alimentación para ella y un acompañante, sea en la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul de Medellín u otra ciudad diferente en donde le puedan realizar el tratamiento conforme a las órdenes médicas. El sustento fáctico, en compendio, planteó que la agenciada, afiliada a la accionada, régimen subsidiado, con 85 años de edad y presenta enfermedades de distinto orden como “prolopso útero vaginal, tumor maligno de la piel de otras partes y de no especificadas de la cara, incontinencia urinaria por tensión, que requiere histerectomía por vía
vaginal, injerto de piel total en área general menor del 10% de superficie corporal, resección de tumor benigno o maligno de piel o tejidos celular subcutáneo, previas las consultas del caso, incluida en la FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL DE MEDELLÍN” Sin embargo, por ser persona de escasos recursos económicos, no ha podido hacerse “tratamientos integrales”.TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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III. ACTITUD DE LA PARTE PASIVA La Nueva EPS indicó que la responsable de dar cumplimiento en la zonal Boyacá es la Dra. Mariam Liliana Carrillo Peña, como Gerente Zonal, así como su superiora jerárquica Katherine Townsend Santamaría.
Aseguró que ha asumido todos los servicios médicos requeridos por la aquejada, a través de su red de prestadores. Apuntó que lo solicitado, en cuanto a financiación del transporte ambulatorio, no está incluido como un servicio financiado con recursos a cargo de la UPC, por lo que no le corresponde proporcionarlo. Pidió la vinculación de la Secretaría Departamental de Salud porque “el medicamento solicitado no hace parte del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD”, o, en caso de que se ordene a la EPS el cumplimiento del fallo de los servicios no cubiertos con cargo a la UPC, ordenar el recobro ante la Secretaría de Salud Departamental.
IV. FALLO DE INSTANCIA El Juzgador de primer nivel amparó los derechos invocados, para cuyo efecto ordenó a la Nueva EPS garantizar el alojamiento a la paciente, en la ciudad que sea designada, para la práctica de exámenes, tratamientos, consultas o cirugías ordenadas por el médico tratante, conforme su padecimiento actual; así como suministrar alojamiento para un acompañante. Eximió a la afectada de copagos o cuotas de recuperación.
Indicó que la Nueva EPS será la entidad encargada de asegurar el alojamiento, asumiendo el 100% del valor.
V. IMPUGNACIÓN La demandada refutó el fallo. Tras insistir en su postura inicial, alegó que lo pedido desborda su competencia, aunado a que no se demuestra la imposibilidad económica del accionante o de su familia. Adujo que la patología de la afectada no está enlistada en los servicios de alto costo en los que no se cobra el copago. Frente al “hospedaje y viáticos”, precisó que la paciente no tiene orden médica para ello. De otro lado, imploró adicionar el fallo para ordenar al ADRES reembolsar los gastos en que incurra la EPS por el acatamiento de la sentencia; así como ordenar al departamento, municipio o distrito, cancelar a la EPS el 100% del costo de los servicios que no están financiados con recursos de la UPC y se adicione el fallo indicando la patología por la cual se exonera del copago y se modifiquen los numerales segundo y tercero para desvincular al Dr. José Fernando Cardona
Uribe.
VI. CONSIDERACIONESTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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1. El derecho a la salud se encuentra estatuido como pilar fundamental dentro de la esfera constitucional, debido a su necesaria protección como garantía para el cumplimiento efectivo de las demás prerrogativas de las personas, por ende, las entidades encargadas de prestar el servicio de salud deben proveer auxilio médico de calidad, de manera oportuna e integral. En esta medida, la persona que considere menoscabados sus derechos podrá invocar su amparo vía acción de tutela, la cual procede bajo la condición que la vulneración se encuentre probada y no exista otro instrumento judicial especial de protección.
2. El problema jurídico se contrae a determinar si el veredicto de primer grado debe ser modificado en cuanto al otorgamiento, única y exclusivamente, de los gastos de alojamiento para la paciente y un acompañante. Se hace tal aclaración, por cuanto la apelante refutó puntos que no atañen a las órdenes de primer nivel.
3. Nótese, de entrada, que en el escrito genitor la accionante esbozó que la afectada es una persona de escasos recursos, sin ingreso alguno, e, igualmente, que cuenta con 85 años de edad.
En torno al suministro de viáticos señaló la Corte Constitucional en sentencia T-309 de 2018: “... No obstante, esta Corte 1 , frente a las solicitudes de transporte elevadas
por usuarios que requieren trasladarse a una ciudad distinta a la de su residencia para acceder al tratamiento médico prescrito, ha ordenado el cubrimiento del servicio de transporte y los correspondientes a la estadía cuando: (i) La falta de recursos económicos por parte del paciente y sus familiares no les permitan asumir los mismos y (ii) de no prestarse tal servicio se genere un obstáculo que ponga en peligro la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente. Asimismo, frente a los gastos de transporte y estadía de un acompañante ha dispuesto que para su reconocimiento debe probarse que: “(i) El paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él
1 En la sentencia T-467 de 2002 la Corte empezó a establecer la obligatoriedad del servicio del transporte del usuario por parte de la EPS cuando: “(i) se está ante el incumplimiento de la regulación sobre transporte de pacientes, que obliga a una EPS o a una ARS a prestar el servicio bajo ciertas circunstancias (ii) el paciente no pueda desplazarse por sus propios medios, ni su familia cuente con los recursos suficientes para ayudarle a acudir a los servicios de la entidad prestadora de servicios de salud a la cual está afiliado (iii) tal situación ponga en riesgo su vida o su integridad, y (iv) pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existen posibilidades reales y razonables con los cuales
poder ofrecer ese servicio ”. Sin embargo, en sentencia T-1158 de 2001 ya se había ordenado el traslado en ambulancia de un menor discapacitado, desde su residencia hasta el lugar donde deben serle realizados los procedimientos de rehabilitación, pues, en este caso, la Corte consideró que se trataba de un menor inválido, con 84% de incapacidad, y estaba demostrada la falta de recursos económicos de la familia para asumir los costos del
traslado.TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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TUTELA T2-15572-31-84-001-2020-00056-01 4 ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”2 .
La creación de las reglas precedentes se originó como respuesta al objetivo de garantizar la accesibilidad a los servicios de salud de todos los afiliados al SGSSS, ya que los diferentes planes de servicios preveían el transporte para aquellos pacientes que necesitaban atención complementaria o se encontraban en zonas donde se pagaba una UPC diferencial mayor3 , no así para el desplazamiento de los usuarios que requerían un tratamiento o servicio que no se encontraba disponible en el municipio de afiliación, que no constituía una urgencia certificada o no estaban hospitalizados. Gastos de transporte y viáticos para el paciente y su acompañante. Reiteración de jurisprudencia
14. El reconocimiento de los gastos derivados del transporte y de los viáticos para el afiliado y para quien debe asumir su asistencia durante los respectivos
desplazamientos también es un resultado de la aplicación de los postulados desarrollados en precedencia -integralidad, accesibilidad y solidaridad-. Para la Sala esta conclusión se infiere del desarrollo jurisprudencial hasta ahora abordado y del que a continuación se expondrá. […] “15. Ahora bien, en estas providencias se advierte que esta Corporación cuando analiza el reconocimiento de alojamiento y alimentación, toma en cuenta las reglas jurisprudenciales anotadas en el acápite anterior para otorgar el servicio de transporte de los usuarios del SGSSS que requieren trasladarse a una ciudad distinta a la de su residencia para acceder al tratamiento médico prescrito: (i) La falta de recursos económicos por parte del paciente y sus familiares no les permitan asumir los mismos y (ii) de no prestarse tal servicio se genere un obstáculo que ponga en peligro la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente. Cuando se requieren dichos servicios para un acompañante también se estudia que: (iii) El paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (iv) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (vi) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado4 . En el mismo sentido, esta Corte5 ha establecido que si “la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento”. Concluyendo que tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica. Así las cosas, cuando se presenta la remisión de un usuario a una institución
cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica. Así las cosas, cuando se presenta la remisión de un usuario a una institución de salud en una zona geográfica diferente a la de residencia, se deberá analizar si se adecua a los presupuestos estudiados en precedencia, esto es: (i) que el paciente fue remitido a una IPS para recibir una atención médica que no se encuentra disponible en la institución remisora como consecuencia de que la EPS no la haya previsto dentro de su red de servicios, (ii) el paciente y sus familiares carecen de recursos económicos impidiéndoles asumir los servicios y, (iii) que de no prestarse este servicio se genere un obstáculo que ponga en
2 Cfr. Entre otras, T-161 de 2013, T-568 de 2014, T-120 y 495 de 2017. 3 Por ejemplo, el parágrafo, articulo 2 de Resolución 5261 de 1994 4 Cfr. Entre otras, T-161 de 2013, T-568 de 2014, T-120 y 495 de 2017. 5 Cfr. T-487 de 2014 y T-405 de 2017TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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TUTELA T2-15572-31-84-001-2020-00056-01 5 peligro la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente. Estas condiciones justifican el reconocimiento de los gastos de transporte para el afilado y se entienden incluidas en el PBS de conformidad con lo establecido en precedencia. Ahora bien, aquellas también serán tenidas en cuenta para reconocer los gastos por concepto de viáticos del afiliado, así como los derivados del
el afilado y se entienden incluidas en el PBS de conformidad con lo establecido en precedencia. Ahora bien, aquellas también serán tenidas en cuenta para reconocer los gastos por concepto de viáticos del afiliado, así como los derivados del transporte y alojamiento de su acompañante, a las cuales se suma que “ el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas” 6 ; bajo el entendido de que el tratamiento legal de estos costos no son idénticos al del transporte del afiliado, en otras palabras, no se comprenden en el PBS”. (Subraya de la Sala). Adicionalmente en sentencia T-081 de 2019 en torno al acompañante la misma Corporación sostuvo que: “Una de las situaciones no contempladas en el PBS con cargo a la UPC, es aquella en la que el usuario del sistema deba trasladarse con un acompañante, toda vez que este es totalmente dependiente para su desplazamiento o requiere atención permanente para garantizar su integridad física . En tal contexto, ha puesto de presente esta Corte que también deberá la EPS solventar los gastos del acompañante si se acredita su insuficiente capacidad económica (o la de su núcleo familiar)”.
4. Con soporte en la posición constitucional del Órgano de Cierre, se vislumbra que la concesión de costos, no solo de transporte sino de viáticos y alojamiento para la paciente, cuando requiera desplazarse por servicios en lugares diversos de su lugar de residencia es fundamental para
dar cobertura completa a sus padecimientos. Obra en el dossier prueba de la historia clínica en la cual se discriminan como padecimientos de la afectada “prolapso uterovaginal completo”, “tumor maligno de la piel y de otras partes y de las no especificadas de la cara”, y además tiene autorización de servicios para ser realizados en la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul de Medellín. Así, resulta claro que la Sala debe tener en cuenta el innegable estado de indefensión de la paciente para estudiar el asunto, porque además de contar con varias patologías graves, requiere, ciertamente, la compañía de un tercero por su avanzada edad, de manera que el cubrimiento del alojamiento para estos dos en otra ciudad distinta a la de su residencia para poder recibir los procedimientos ordenados por el médico tratante, resulta necesario. Se da por sentado que en el lugar de residencia de la aquejada no se cuenta con el servicio médico requerido para el tratamiento de las enfermedades padecidas. Tal inferencia se confirma con las mismas autorizaciones expedidas para llevar a efecto los respectivos procedimientos
6 Sentencia T-405 de 2017.TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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TUTELA T2-15572-31-84-001-2020-00056-01 6 en un centro hospitalario de Medellín, como se evidencia en los anexos de la demanda; cumpliendo con ello el requisito enunciado por la Corte en lo atinente a la necesidad de realizar los servicios médicos en otra ciudad disímil a la de su domicilio.
5. Ahora bien, en cuanto a otro de los puntos de impugnación, vale decir que la accionada en su momento no rebatió los argumentos de la actora en cuanto tiene que ver con su condición económica. Simplemente se
disímil a la de su domicilio.
5. Ahora bien, en cuanto a otro de los puntos de impugnación, vale decir que la accionada en su momento no rebatió los argumentos de la actora en cuanto tiene que ver con su condición económica. Simplemente se limitó a decir que lo pedido en la tutela no era de su competencia. Lo cierto es que esa omisión corrobora la vulnerabilidad económica de la agenciada y su núcleo familiar, respecto a la carencia de recursos económicos como requisito para considerar el otorgamiento de los viáticos indispensables, merced a que la entidad de seguridad social no aportó algún elemento de convicción que se traduzca en contra evidencia.
Después de hecho el análisis de los supuestos que establece la Corte para que el juez constitucional acceda a ordenar a las EPS cubrir los gastos de viáticos, encuentra esta Sala que es procedente la extensión de la custodia extraordinaria, como lo realizó el a quo, pues, primero, no hay una adecuada cobertura especializada en las necesidades de la paciente y, segundo, se ha anunciado una incapacidad económica que la accionada no ha contrarrestado o desvirtuado con otros rudimentos de creencia, de suerte que, por consiguiente, cabía ordenar a la EPS cubrir estos gastos a la afectada y de quien haga las veces de acompañante.
6. En lo relativo a la manifestación de la entidad impugnante, en desacuerdo con la sentencia en cuanto no otorgó expresamente la facultad de recobro a la EPS, forzoso es acotar que si bien el Máximo Tribunal en lo Constitucional en anteriores pronunciamientos
jurisprudenciales, en procura de conservar la balanza financiera de las entidades prestadoras del servicio de salud, ha convenido con la posibilidad de conferir a la EPS el recobro de los gastos invertidos en las prestaciones médicas, siempre que disten de aquellos servicios pactados dentro de su esfera contractual, no es menos cierto que la Sala estima acertada la disposición emitida por el Juzgado de primer nivel, merced a que bajo los condicionamientos precedentes resulta evidente que más allá de la prestación de los servicios incluidos en el POS, la agenciada requiere del pago de costos de alojamiento como medida necesaria para la preservación y mejoría de su estado de salud. Habida consideración, la facultad de recobrar los gastos no es más que el medio para asegurar que las prestaciones galénicas sean suministradas sin la posibilidad de afectar el equilibrio económico de la entidad, que en últimas se traduce en la garantía de continuidad en el servicio médico.TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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7 Por lo discurrido, nada se le puede reprochar al fallo de primer grado al omitir dar una orden en tal sentido, pues como se expuso, tal posibilidad es autorizada por el ordenamiento jurídico interno con el fin de proteger las prerrogativas fundamentales de las personas afiliadas al SGSSS, eso sí, en el entendimiento que es una mera facultad que debe surtirse en el plano administrativo, sin que ello deba ser otorgado de manera literal en virtud a que siendo un aspecto de esa índole es ajeno a la salvaguarda constitucional; de todas maneras, si en gracia de discusión se otorgara, la
plano administrativo, sin que ello deba ser otorgado de manera literal en virtud a que siendo un aspecto de esa índole es ajeno a la salvaguarda constitucional; de todas maneras, si en gracia de discusión se otorgara, la entidad, por supuesto, no podría anteponer el cobro de dichos emolumentos a la prestación galénica. En una palabra, no le compete al Juez Constitucional entrar a dilucidar si se autoriza o no el recobro, toda vez que ello es un derecho que ostentan las entidades prestadoras del servicio de salud, que debe surtirse en un escenario extraño al judicial, donde se habrá de verificar si están dadas las condiciones para autorizar o no un recobro.
7. En cuanto que atañe a la orden emitida de exonerar de copagos a la afectada, memórese que en pro del balance y sostenibilidad del sistema, el legislador en la Ley 100 de 1993, artículo 187, indicó que los beneficiarios estarán sujetos a pagos compartidos; el Decreto 2657 de 1995, artículo 18, definió las cuotas de recuperación y su valor; y el Acuerdo 260 de 2004 actualizó los mismos, precisando que los copagos le corresponderían a los beneficiarios afiliados y las cuotas moderadoras a los afiliados cotizantes.
Si bien los cobros de copagos y cuotas moderadoras fueron estatuidos para racionalizar los recursos y preservar el equilibrio financiero del sistema, tales erogaciones no pueden constituirse en limitaciones de acceso para la prestación de auxilios médicos. En estudio de lo expuesto la
Corte Constitucional en sentencia T 402 de 2018 explicó: “5.1.7. De otro lado, con el objetivo de evitar que el cobro de copagos se convierta en una barrera para la garantía del derecho a la salud, esta Corporación ha considerado que hay lugar a la exoneración del cobro de los pagos moderadores, en los casos en los cuales se acredite la afectación o amenaza de algún derecho fundamental, a causa de que el afectado no cuente con los recursos para sufragar los citados costos. Particularmente, la jurisprudencia constitucional ha establecido dos reglas que el operador judicial debe tener en cuenta para eximir del cobro de estas cuotas: (i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor; (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente de forma oportuna, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de financiamiento de la cuota moderadora, con la posibilidad de exigir garantías, a fin de evitar que la falta de disponibilidad inmediata de recursos se convierta en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio. 5.1.8. En síntesis, la cancelación de cuotas moderadoras y copagos es necesariaTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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TUTELA T2-15572-31-84-001-2020-00056-01 8 en la medida en que contribuyen a la financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud y protege su sostenibilidad. No obstante, el cubrimiento de copagos no puede constituir una barrera para acceder a los servicios de salud, cuando el usuario no tiene capacidad económica para sufragarlos, por lo que es procedente su exoneración a la luz de las reglas jurisprudenciales anteriormente referidas. Así mismo, el Acuerdo 260 de 2004 que definió el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras en el Sistema de Salud, estableció que estas deben fijarse con observancia de los principios de equidad, información al usuario, aplicación general y no simultaneidad, siempre en consideración de la capacidad económica de las personas. Así mismo, dispuso el deber de aplicar copagos a todos los servicios de salud con excepción de ciertos casos particulares, dentro de los cuales se encuentran: (i) aquellos en los cuales el paciente sea diagnosticado con una enfermedad catastrófica o de alto costo y (ii) cuando el usuario se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas”. De acuerdo con lo precedente se aprecia atinada la decisión tomada por el a quo frente a la exoneración de copagos, puesto que se halla ajustada a derecho por cuanto, como se esgrimió, la incapacidad económica de la parte accionante para solventar el valor del alojamiento en otra ciudad, no puede limitar la ejecución de los procedimientos requeridos para tratar su patología, en este caso.
8. Para finalizar, este Colectivo Judicial realiza una precisión, y es que si bien en las órdenes de primer nivel se enlistaron los nombres de los funcionarios que ahora ocupan los cargos responsables de dar
patología, en este caso.
8. Para finalizar, este Colectivo Judicial realiza una precisión, y es que si bien en las órdenes de primer nivel se enlistaron los nombres de los funcionarios que ahora ocupan los cargos responsables de dar cumplimiento a los fallos de tutela, lo cierto del caso es que tales exhortos están dirigidos frente a la entidad accionada como tal, a través de quienes tengan tal encargo, en su momento. Así, de incumplirse con los mandatos judiciales y proceder a tramitar el respectivo incidente de desacato, como actuación ulterior a esta en caso de inobservancia, es en ese escenario donde se estudiará en efecto quienes son los directos comprometidos. Bajo esta óptica, no se encuentra razón alguna para revocar dichas decisiones, en tanto ello resulta irrelevante en su esencia.
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, se confirmará el fallo rebatido.
VII. DECISIÓN Por lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales, en Sala de Decisión Civil-Familia, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA Primero: CONFIRMAR la sentencia calendada diecinueve (19) de marzo de dos mil veinte (2020), emitida por el Juzgado PromiscuoTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MANIZALES
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por la señora Claudia Elena Guisao Urrego, como agente oficiosa de la señora María Laura Guisao Tabares, en contra de la Nueva EPS.
Segundo: REMITIR este expediente a la Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo.
Tercero: NOTIFICAR esta decisión a las partes por el medio más expedito.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE.
Los Magistrados,
ÁLVARO JOSÉ TREJOS BUENO
JOSÉ HOOVER CARDONA MONTOYA RAMÓN ALFREDO CORREA OSPINA Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales. Sala de Decisión Civil-Familia. T2-15572-31-84-001-2020-00056-01