TSDJ MZL SCF - 17001-31-03-004-2016-00348-02-(22-02-2018)

Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad Médica NOTA PARA PÚBLICACIÓN DE PROVIDENCIAS ORALES EL DOCUMENTO ESCRITO CORRESPONDE AL INSUMO DE APOYO UTILIZADO POR LA SALA DE DECISIÓN O EL/LA MAGISTRADO/A PONENTE EN LA AUDIENCIA EN LA QUE SE EMITIÓ LA PROVIDENCIA (AUTO O SENTENCIA).

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SE PUBLICA PARA FACILITAR LA CONSULTA O EXAMEN DE LA DECISIÓN

ORAL.

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL

SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA

MANIZALES

Magistrada Ponente: SOFY SORAYA MOSQUERA MOTOA Manizales, veintidós (22) de febrero de dos mil dieciocho (2018)

I. OBJETO DE DECISIÓN: Se resuelve el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 23 de agosto de 2017 por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Manizales, Caldas, dentro del proceso verbal de Responsabilidad Médica promovido por DIANA MARÍA GÓMEZ GRISALES y CARLOS ALBERTO SÁNCHEZ MEJÍA en nombre propio y en representación de MARÍA ALEJANDRA y PAULINA SÁNCHEZ GÓMEZ en contra de SALUD TOTAL EPS S.A. y la CLÍNICA VERSALLES S.A. ; asunto en el que fueron llamados en garantía esta última, el médico MAURICIO OSORIO CHICA, SPARTA LTDA., y LIBERTY

SEGUROS S.A.

II. ANTECEDENTES: 2.1. Las pretensiones se dirigen a que se declare a las Entidades demandadas responsables de las deficiencias en la prestación del servicio de salud suministrado a la señora DIANA MARÍA GÓMEZ GRISALES y, en consecuencia, se condenen solidariamente al pago de los perjuicios morales y daño a la vida de relación causados a la paciente y a su familia, además del perjuicio estético, daño a la salud y psicológico para ella, y las costas del proceso.

El sustento fáctico de las reclamaciones se sintetiza así:Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad Médica - Debido al “REFLUJO GASTROESOFAGICO CON ESOFAGITIS” que padecía la señora DIANA MARÍA GÓMEZ GRISALES, el 30 de agosto de 2011, en calidad de beneficiaria afiliada a SALUD TOTAL EPS, se le practicó en la CLÍNICA VERSALLES S.A. una “CIRUGIA ANTIRREFLUJO Y RECONSTRUCCIÓN DEL ESFINTER POR LAPAROSCOPIA” , a la que entró por sus propios medios y en buenas condiciones de salud, sin complicaciones durante su desarrollo. - El 3 de septiembre de 2011, en curso del pos operatorio la paciente presentó “dolor abdominal tipo cólico intenso, dolor abdominal difuso y defensa abdominal a la palpación con distención abdominal” , por lo que se tomó imagen de Rayos X que dio como resultado “derrame pleural izquierdo gigante”, disponiéndose la

realización de una “toracostomía cerrada y laparoscopia diagnostica”, en la que se drenaron 2.000 c.c. y se halló al ingresar a la cavidad peritoneal, salida de material purulento en cantidad abundante, no se encontraron filtraciones o perforaciones en el duodeno o intestino delgado; se hizo lavado y en el procedimiento sufrió paro cardiaco que se superó con reanimación. La paciente salió del procedimiento con abdomen abierto e ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos - UCI. - Posterior a ello, entre el 4 de septiembre de 2011 y el 11 de noviembre de 2011, padeció de “peritonitis aguda”, “shock séptico”, “vesícula biliar distendida, tensa, necrosada y con gangrena en el fundus”, “choque mixto”, “peritonitis por E. Coli”, “liquido purulento en espacio subhepático”, “colección de pus subhepático izquierda”, “gastritis antral”, “úlcera prepilórica”, “falla renal”, “absceso subpulmonar”, “otros estados posquirúrgicos y los no especificados”, “Hipoacusia neurosensorial severa del oído derecho y moderada a severa en oído izquierdo”. - Con ocasión de lo anterior, le fueron practicados: “lavados peritoneales”, “toracostomía izquierda”, “laparotomía”, “colecistectomía fundocística con disección cortante”, “toracostomía derecha”, “evacuación de hemotorax con toracostomías”, “traqueotomía”, “hemodiálisis”, “toracostomía izquierda más drenaje de absceso subpulmonar, más decorticación”; además de terapia antibiótica. - Todo ello se debió a que DIANA MARÍA fue infectada con la bacteria E. Coli

drenaje de absceso subpulmonar, más decorticación”; además de terapia antibiótica. - Todo ello se debió a que DIANA MARÍA fue infectada con la bacteria E. Coli durante el procedimiento realizado - Cirugía Antireflujo y Reconstrucción del Esfínter por Laparoscopia-, esto es, una infección contraída en sitio operatorio, pues los hemocultivos realizados arrojaban resultados negativos que indicaban ausencia de infección sistémica, comprobando que afectaba únicamente en la cavidad abdominal; lo que conllevó al deterioro de su salud, siendo colonizada por otras bacterias, agonizando durante 45 días y llevándola a estado de desnutrición, razones por las cuales, solo hasta el 15 de noviembre de 2011 fue dada de alta. - Durante su estancia le fue instalado el sistema VAC con cinco días de demora, el cual presentó filtración por inadecuada instalación; se le practicaron intervenciones quirúrgicas en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando lo indicado era realizarlas en quirófano; le fue prescrito el medicamento “Doripemen” pero por falta de disponibilidad no se lo suministraron y como alternativa iniciaron tratamiento con el denominado “Ertapemen”; y tampoco se le brindó el “Pull de Inmunoglobulinas” ordenado por la infectóloga; hechos que impidieron una oportuna mejoría de la paciente, generando daños graves en la salud.Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad Médica

• La afectada asistió a valoración el 29 de marzo de 2012 donde el galeno confirmó que la infección de DIANA MARÍA fue de origen “ Nosocomial con Chock

(Sic) Séptico y Falla Multisistemica”.

Responsabilidad Médica

• La afectada asistió a valoración el 29 de marzo de 2012 donde el galeno confirmó que la infección de DIANA MARÍA fue de origen “ Nosocomial con Chock

(Sic) Séptico y Falla Multisistemica”. - Como consecuencia de la infección contraída por DIANA MARÍA en el sitio operatorio (ISO) tuvo que ser sometida a diferentes intervenciones quirúrgicas que dejaron graves secuelas, como: vientre deformado con cicatriz 30cmx30, hipoacusia severa, depresión y pérdida del equilibrio. - Los perjuicios causados han afectado la salud física y mental de la señora DIANA MARÍA GÓMEZ GRISALES, además de sus condiciones normales de vida y las de su familia. 2.2. La CLÍNICA VERSALLES S.A. se pronunció refutando las pretensiones y proponiendo excepciones de mérito. Además llamó en garantía a LIBERTY SEGUROS S.A., SPARTA LTDA., y al médico MAURICIO OSORIO CHICA, quienes a su turno contestaron la demanda y el llamamiento, e interpusieron excepciones de fondo. 2.3. SALUD TOTAL S.A. EPS contestó oponiéndose a las pretensiones y formulando excepciones perentorias. De paso llamó en garantía a la CLÍNICA VERSALLES S.A., quien a su vez contestó el llamamiento e invocó medios exceptivos.

2.4. Agotadas las etapas del proceso la jueza de primera instancia emitió sentencia negando las pretensiones y condenando en costas a la parte actora, quien apeló. Consideró que no estaban demostrados los elementos para la configuración de la responsabilidad médica, debido a que no se probó la negligencia en la intervención realizada o en las demás atenciones médicas que

quien apeló. Consideró que no estaban demostrados los elementos para la configuración de la responsabilidad médica, debido a que no se probó la negligencia en la intervención realizada o en las demás atenciones médicas que recibió; en cambio, encontró que lo ocurrido correspondió a la materialización de uno de los riesgos probables de la cirugía que fue informado y plenamente aceptado por la paciente; motivos por los cuales desestimó la demanda. 2.5. Los reparos a la sentencia se centraron en exponer que los elementos de la responsabilidad se encuentran configurados en el presente asunto, en tanto que existió un daño a Diana María originado en el procedimiento quirúrgico realizado el 30 de agosto de 2011 en la Clínica Versalles S.A. y en las atenciones posteriores, siendo éste imputable a la parte demandada por las fallas médicas en que se incurrió y que se encuentran demostradas, como son la práctica de la cirugía el 30 de agosto de 2011 pese a que poco tiempo antes la paciente había sido intervenida quirúrgicamente en la misma entidad, las infecciones nosocomiales padecidas durante la estancia hospitalaria y la no realización del “Pull de inmunoglobulinas”. Criticó la indebida valoración de las pruebas, que de haber sido analizadas a la luz de la sana crítica y en conjunto y contexto, hubieran llevado a un resultado diferente al plasmado en el fallo; en concreto se refirió a la errada apreciación el dictamen pericial, al hecho de que la paciente hubiere ingresado a la entidad en buenas condiciones de salud y que a pesar de la “septoplastia y turbinoplastia víaRad. 17001-31-03-004-2016-00348-02

Responsabilidad Médica transnasal” llevada a cabo el 30 de julio de 2011 y los medicamentos que le fueron suministrados, el médico no hiciera ninguna advertencia y en cambio practicara otra operación; sumado a que se otorgó toda la credibilidad a las declaraciones de las dos galenas convocadas, cuando el testimonio no es un medio probatorio idóneo para determinar si la causa de la peritonitis fue un germen adquirido a través de las heridas quirúrgicas, ni para comprobar si se cumplieron los protocolos de asepsia y antisepsia. Recalcó las tachas por sospecha de los testimonios de las médicas Botero Muñoz y Sierra Lebrum, en virtud de su dependencia laboral con la Clínica Versalles S.A., el interés que tienen en que las resultas del proceso sean favorables para la IPS y la falta de espontaneidad en sus declaraciones que de entrada tienen un ánimo de explicar y justificar todo lo sucedido en el caso de Diana María. Insistió en que el estado de salud de la demandante se deterioró por la falta de respuesta al manejo quirúrgico y antimicrobiano, específicamente por negarse el tratamiento con inmunoglobulina; destacando además, que la hipoacusia severa bilateral se habría evitado de no haberse llevado a cabo la cirugía estando la paciente inmunodeprimida, pues ello llevó a la falla renal por la que se le suministró el medicamento Furosemida; entonces la conducta del médico Osorio Chica fue negligente al hacer caso omiso a una cirugía previa.

En su concepto, el nexo de causalidad se identifica con una serie de hechos negligentes y descuidados, empezando por la inobservancia del historial quirúrgico; sin que se requiera para deducir la responsabilidad, una prueba certera e irrefutable del origen de los daños sino que basta con una probabilidad explicada científicamente.

III. CONSIDERACIONES Satisfechos los presupuestos procesales en esta acción, sin que se avizore irregularidad que invalide lo actuado, se propone la Sala resolver la apelación formulada, registrando que de la conducta procesal de las partes no hay indicios por deducir en los términos del art. 280 del C.G.P.

Problema jurídico: Bajo los límites que traza el impugnante en la sustentación de su recurso y con las restricciones de los artículos 320 y 328 del Código de General del Proceso, corresponde a esta instancia establecer si las Entidades y personas demandadas y llamadas en garantía son responsables de los daños sufridos por los demandantes a consecuencia de una falla médica en el procedimiento quirúrgico practicado a la señora DIANA MARÍA GÓMEZ GRISALES el 30 de agosto de 2011, o posteriormente durante su tratamiento y estancia hospitalaria; o si por el contrario, como lo estimó la Juez a quo, la atención estuvo ajustada a la lex artis, sin prueba de la existencia de un nexo de causalidad, dispensando de compromiso a las convocadas.

Para resolver el interrogante planteado, se considera:

1. La responsabilidad civil se concibe como el deber legal de reparar, resarcir o

indemnizar el quebranto inmotivado de un derecho, bien, valor o interésRad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad Médica jurídicamente protegido, siendo menester para su surgimiento la concurrencia íntegra de sus elementos estructurales conforme a su clase o especie, cuya demostración, salvo norma expresa en contrario, corresponde al accionante (arts. 1757 C.C. y 177 C.P.C. hoy 167 C.G.P.). Dentro del concepto de responsabilidad civil se destaca la derivada del acto médico, concebido como la actividad desplegada en orden a obtener el alivio o la curación del enfermo mediante la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de su enfermedad y, de ser el caso la intervención quirúrgica. Sabido es que la medicina no es una ciencia exacta, su práctica y resultados dependen de diversas variables, como las reacciones del paciente, los efectos secundarios, la similitud de síntomas entre diversas patologías y todos los factores de incertidumbre que la tornan imprevisible frente a principios o criterios preestablecidos, por eso con acierto señaló la Corte Suprema de Justicia, en sentencia SC15746 del 14 de noviembre de 2014, que “las fallas ostensibles en la prestación de servicios de esa índole, por acción u omisión, ya sean resultado de un indebido diagnóstico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atención, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se reúnan

los presupuestos para su estructuración, ya sea en el campo contractual o extracontractual”1 ; ello porque, considera la Corte, “la civil médica, es una especie de la responsabilidad profesional sujeta a las reglas del ejercicio de la profesión de la medicina, y cuando en cualquiera de sus fases de prevención, pronóstico, diagnóstico, intervención, tratamiento, seguimiento y control, se causa daño, demostrados los restantes elementos de la responsabilidad civil, hay lugar a su reparación a cargo del autor o, in solidum si fueren varios los autores” (SC 17 de noviembre de 2011)2 . Empero, debe destacarse que el Alto Tribunal en decantada línea jurisprudencial, ha venido sosteniendo en relación con la responsabilidad médica, sea contractual o extracontractual, que el régimen a aplicar es el de la culpa probada, trasladando al demandante la labor de establecer, a través de los medios suasorios, la conducta negligente, descuidada o imperita atribuible al galeno; sin desconocer que en virtud al principio de la carga dinámica de la prueba, esta puede ser distribuida entre las partes para demandar de cada una la acreditación de los hechos que está en posibilidad de demostrar (ver entre otras sentencias de casación civil SC001-2001 del 30 de enero de 2001, rad. 5507; SC del 22 de julio de 2010, rad. 2000-00042-01; SC12449-2014 del 15 de septiembre de 2014, rad. 2006-00052-01; SC2506-2016 del 02 de marzo de 2016, rad. 2000-01116-01).

2. Sin discusión acerca de la naturaleza de la responsabilidad médica endilgada, contractual respecto de la reclamación elevada por la señora DIANA MARÍA GÓMEZ GRISALES, y extracontractual en frente de las demandas de sus familiares; así como de la existencia de un vínculo jurídico entre la paciente y SALUD TOTAL EPS y de esta con la IPS contratada para la prestación de los servicios médicos, se ocupará la Colegiatura de estudiar la configuración del acto o hecho imputable a título de dolo o culpa, el daño y su relación de causalidad,

1 C.S.J. Sentencia SC15746-2014 del 14 de noviembre de 2014. Rad. 11001-31-03-029-2008-00469-01. M.P.: Fernando Giraldo Gutiérrez. 2 C.S.J. Sentencia SC de 17 nov. 2011. Rad. 1999-00533-01. M.P.: William Namén Vargas.Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad Médica como elementos inexcusables en el surgimiento de la obligación indemnizatoria en cualquiera de las dos modalidades.

3. Descendiendo al caso concreto, y para lo que interesa en esta sede, en el proceso se encuentra acreditado de forma documental que: - La señora DIANA MARÍA GÓMEZ GRISALES acudió el 30 de julio de 2011 a la Clínica Versalles a fin de que se le practicara una Septoplastia de la cual salió sin complicaciones, según nota de enfermería de recuperación de cirugía (fls. 686 a

687 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.; a fls. 1168 y 1169 de la historia clínica se vislumbra el informe de anestesia). - El 30 de agosto de 2011 fue ingresada a quirófano de la Clínica Versalles en aparentes condiciones estables de salud, se verificó ayuno y se firmó el consentimiento informado (fl. 688 del CD obrante a folio 2 vto. C.1 .), en el cual se le comunicó que la cirugía antirreflujo tiene como riesgos: sepsis, lesión vesical, visceral o intestinal, obstrucción uretral, lesión vascular, sangrado masivo, hematoma, infección de herida, fístula, evisceración, síndrome compartimental, eventualmente la muerte (fl. 106 C.1.), se efectuó lavado del área quirúrgica con previa asepsia y antisepsia, y realizó el procedimiento quirúrgico (fls. 688 a 689 del CD obrante a folio 2 vto. C.1 .). Ese mismo día se trasladó a la paciente al servicio de hospitalización en buenas condiciones y sin complicaciones (fls. 53, 690 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 31 de agosto de 2011, en nota de evolución de hospitalización se mencionó que la paciente estaba en condiciones aceptables y que se evidenciaba la presencia de taquicardia la cual pudo ser por dolor no controlado pero también por síndrome anémico por lo que se ordenó un HB-HCTO y terapia física con incentivo

para mejorar mecánica respiratoria (Fl. 56 del CD obrante a folio 2 vto. C.1 .). En esa misma data continuó la taquicardia y episodio de polipnea, se ordenó oxigeno bajo cánula, Rayos X de tórax y Ecocardiograma (fls. 58, 60 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 1 de septiembre de 2011 se denotó que Diana María se encontraba en condiciones aceptables y con heridas de laparoscopia sanas. Sospecha de TEPtromboembolismo pulmonar – por taquicardia y desaturación (fls. 61 a 63 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El día 2 de septiembre de 2011 se anotó en la historia clínica que la taquicardia continuaba y el Ecocardiograma no mostró alteraciones. Se solicitó Angiotac de tórax por alta probabilidad de TEP (fls. 65 a 70 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El día 3 de septiembre de 2011 está consignado en nota de evolución de hospitalización que contaba con menos taquicardia, sin signos de dificultad respiratoria, a la espera del Angiotac de tórax para determinar presencia y extensión de TEP, con heridas quirúrgicas por laparoscopia evolucionando hacia la cicatrización sin evidencia de infección. Ante presencia de dolor abdominal, si bien no había signos de irritación peritoneal, si había distención, se solicita TAC de

abdomen y pelvis, y paraclínicos (fls. 71 a 74 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.).Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad Médica - Ese mismo día, la paciente presentó leucopenia - Disminución del número de leucocitos en la sangre, por debajo de 4.000 por milímetro cúbico -, confirmada con 2 muestras de laboratorio, dejando consignada la duda si dicha situación era repuesta secundaria a proceso séptico (fl. 75 del CD obrante a folio 2 vto. C.1 .). Se evidenció en las placas de TAC de abdomen y Angiotac un derrame pleural izquierdo gigante que ocupaba todo el campo pulmonar izquierdo, dilatación de asas, liquido libre en cavidad, por lo cual se programó toracostomía cerrada y laparoscopia diagnostica urgente, se trasladó de inmediato a quirófano (fl. 76 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - En la intervención se drenaron 2000 cc de líquido turbio, se tomaron muestras para cultivo y se encontró salida de material fétido. Debido a esto se decidió realizar laparotomía mediana supra e infra umbilical y al ingresar a la cavidad había salida de material purulento en abundante cantidad y se tomaron muestras. Se instiló azul de metileno pero no había filtraciones, ni perforaciones en el

duodeno e intestino delgado, ni alteraciones desde el colon hasta el recto. Se encontró en la cavidad peritoneal abundante líquido purulento el cual se drenó, se realizó lavado, se dejó bolsa viaflex, sangrado leve. Al momento de pasar a camilla se presentó bradicardia y paro cardiaco que requirió RCCP - Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar -. Se ingresó a UCI (fls. 77 a 78 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - Se refirieron para esa fecha como diagnósticos de Diana María: Paro cardiaco con resucitación exitosa, peritonitis aguda, derrame pleural en afecciones clasificadas en otra parte, enfermedad del reflujo gastroesofágico con esofagitis. (fl. 79 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 4 de septiembre de 2011 se incluyó en la historia clínica el diagnostico de shock séptico, septicemia no especificada, otros estados postquirúrgicos especificados y peritonitis aguda, detallándose que la paciente se encontraba en sepsis severa en proceso de reanimación (fl. 83 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 6 de septiembre se dejó anotación en la historia clínica que el cultivo del líquido peritoneal arrojó una E. Coli multisensible, sensible a Piptazo - Piperacilina + Tazobactam - que se le estaba suministrando. Se realizó lavado peritoneal, se hizo

nuevamente prueba de azul de metileno sin evidencia de filtraciones, se tomó muestra del líquido hallado. Continuó con abdomen abierto con bolsa viaflex (fl. 91 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 7 de septiembre de 2011 se dejó consignado que no se halló ninguna fuente de infección, cirugía indemne (fls. 95 a 96 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.).

• El 8 de septiembre de 2011 se trasladó a quirófanos, se realizó colecistectomía fundocística en razón a que la vesícula biliar se hallaba distendida, tensa, necrosada y con gangrena. Se examinó cavidad sin evidenciar secreciones, abscesos o colecciones residuales. Se revisó intestino y colon sin encontrar lesiones (fls. 102 a 103 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - Para el 9 de septiembre de 2011 contaba con diagnósticos de choque mixto, peritonitis por E. Coli, POP cirugía antirreflujo, derrame pleura bilateral, POP de lavado peritoneal, desequilibro hidro-electrolítico hiper-natremia, falla renal agudaRad. 17001-31-03-004-2016-00348-02

Responsabilidad Médica RIFLE 1 – F AKIN 2, anemia de enfermedad crónica manejada con transfusión (fl. 105 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.).

• El 11 de septiembre de 2011 se encontró colección purulenta en área hepática, realizan lavado, no se tomó muestra, procedimiento bien tolerado (fl. 114 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 14 de septiembre de 2011 se halló colección purulenta en zona de fosa esplénica, se tomó cultivo. En esa misma fecha, por falta de disponibilidad del medicamento DORIPENEM se decidió prescribir ERTAPENEM y el 15 de septiembre inició tratamiento con ese antibiótico (fls. 124 a 125, 131 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - Para el 16 de septiembre se reportó hemocultivo del que se desprende que los cultivos de punta de catéter y tráquea son negativos (fl. 133 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). La paciente fue revisada por cirugía general en la sala de la Unidad de Cuidados Intensivos donde encontraron colección purulenta en el espacio subfrénico, se tomó cultivo. (fl. 135 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 17 de septiembre de 2011 se logró hemocultivo negativo y se describió la situación de Diana como sepsis abdominal persistente sin foco de origen (fl. 136 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 19 de septiembre se instaló el sistema VAC (fl. 145 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 23 de septiembre de 2011 se reportó el regreso de quirófano después de

habérsele practicado toracotomía izquierda y drenaje de absceso subpulmonar en la zona posterior del lóbulo inferior. Se tomó muestra para cultivo (fl. 158 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - De común acuerdo con la infectóloga se decidió administrar DORIPENEM (fl. 159 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.), cuyo ciclo terminó el 3 de octubre de 2011 (fl. 204 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.); fecha para la cual se inició el desmonte lento de sedación y ventilación. - El 28 de septiembre 2011 se continuó con el medicamento DORIPENEM, se reportó cultivo de pleura positivo para candida tropicalis con sensibilidad media a Voriconazol que se prosiguió suministrando. Se planteó entre la infectóloga y el grupo medico de UCI el inicio de terapia con inmunoglobulina (Fls. 178, 184 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). Se le realizó hemodiálisis por lesión renal aguda AKIN 2-3 secundaria (fls. 181 a 182 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 30 de septiembre de 2011 se informó hemocultivo negativo. Se vislumbró pseudonoma multiresistente en tráquea con sensibilidad intermedia a Colisitina y se emitió un nuevo diagnóstico de neumonía bacteriana, no especificada (fl. 188 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.).

• El 1º de octubre de 2011 se consignó en la historia clínica que la respuesta al manejo antibacteriano hasta ese momento era aceptable.Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02

Responsabilidad Médica - El 3 de octubre contaba con reporte de pseudonoma panresistente en tráquea sin signos de infección de vía área. Estaba pendiente valoración por infectología y traqueostomía (fl. 204 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 5 de octubre de 2011 se le practicó en el cubículo la traqueostomía sin complicaciones, terminó ciclo de Voriconazol y Doripemen y se inició el desmonte lento de sedación y ventilación (fls. 208 a 211 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 6 y 7 de octubre se anotó como análisis: estable hacia la mejoría (Fl. 215 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). El 9 de octubre se plasmó que no había evidencia de foco infeccioso (fl. 228 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 10 de octubre de 2011 se decidió tomar urocultivo (fl. 229 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.), el cual arrojó positivo de Escherichia Coli (fl. 235 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 19 de octubre de 2011 la paciente ingresó a la Unidad de Cuidados Intermedios UCIM en condiciones clínicas aceptables, en proceso de

reacondicionamiento por larga estancia hospitalaria (fl. 265 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 24 de octubre de 2011 se reportó que la paciente tenia sepsis de origen mixto por catéter y urosepsis, motivo por el que se inició antibioterapia (fls. 284 a 285 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.), y el 25 de octubre se desprende del urocultivo una

E. Coli resistente a beta-lactamicos, y cultivo en punta de catéter pseudonoma aeruginosa sensible solamente al PIP-TAZ (fl. 287 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 27 de octubre de 2011 ingresó a hospitalización general (Fl. 295 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.) y el 28 de octubre fue valorada por la infectóloga que ordenó suspender la Piperacilina + Tazobactam porque el aislamiento de pseudomonas aeruginosa fue solo en punta, hemocultivos simultáneos negativos y el urocultivo del 22 de octubre demostró E. Coli multisensible siendo suficiente manejo con 4 días (fl. 301 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 9 de noviembre de 2011 se plasmó que la paciente tiene una evolución clínica satisfactoria, estando pendiente la definición del manejo en casa. Se determinó hipoacusia sensorial profunda sin respuesta verbal en oído derecho y oído

izquierdo hipoacusia sensorial moderada a severa con 80% de discriminación a 95 DB (fl. 355 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 15 de noviembre de 2011 se autorizó el egreso de la paciente con hospitalización (fl. 384 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - A folio 1156 del CD obrante a folio 2 vto. del cuaderno principal reposa informe quirúrgico del procedimiento Septoplastia con cierre de perforación septal y turbinoplastia vía transnasal llevado a cabo el 30 de julio de 2011.Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad Médica - A folio 1157 del mismo CD milita informe quirúrgico de la cirugía de antirreflujo gastroesofágico más reconstrucción de esfínter por laparoscopia llevado a cabo el 30 de agosto de 2011, donde se desprende que se realizó la asepsia y antisepsia, los campos eran estériles y no hubo complicaciones. - A folios 1158 a 1167 del CD se contienen los informes quirúrgicos de todos los procedimientos realizado a Diana María entre el 3 de septiembre de 2011 y el 4 de octubre de 2011 donde se evidencia que en cada uno se realizó previamente la asepsia y antisepsia, o como mínimo la asepsia. - El cultivo del líquido peritoneal encontrado en Diana María y que fue realizado el 6 de septiembre de 2011, donde se evidenció una Escherichia Coli sensible a 8

antibióticos sobre 10 a los que fue sometida, obra a folio 1197 del CD puesto en el folio 2 vto. C.1. - El cultivo de la pseudomona aeruginosa realizado el 28 de septiembre de 2011 arrojó como resultado una bacteria resistente a todos los antibióticos a los que fue sometida (fl. 1287 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El urocultivo de la Escherichia Coli efectuado el 10 de octubre de 2011 reveló una bacteria sensible a 14 antibióticos sobre 15 a los que fue sometida (fl. 1317 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El cultivo de la punta de catéter del 18 de octubre de 2011 marcó una pseudomona aeruginosa sensible a un antibiótico de los 7 que estuvieron bajo estudio (fl. 1337 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.); y el hemocultivo seriado realizado en esa misma data fue negativo (fl. 1338 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El urocultivo de la Escherichia Coli efectuado el 22 de octubre de 2011 mostró una bacteria sensible a todos los antibióticos a los que fue sometida (Fl. 1347 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - Reposa también en la historia clínica, registro de esterilización del equipo de laparoscopia con indicador negativo entre el 28 de agosto de 2011 y el 9 de

septiembre de 2011 (Fls. 107 a 108 C.1.) - El 16 de febrero de 2012, Diana María fue valorada por la infectóloga Claudia Pilar Botero Muñoz, donde la paciente refirió que siempre se ha infectado con mucha facilidad y que recientemente sufrió de absceso en región genital y perianal

(Fl. 164 C.1A.)

4. Al plexo se allegó por uno de los llamados en garantía, dictamen pericial elaborado por el galeno Alberto Ángel Pinz