TSDJ PEI SCF - 66001310300220190031702-(10-11-2023)

1 RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRACTUAL / MEDICINA PREPAGADA / EXCLUSIONES Corresponde a la Sala definir si confirma el fallo de primer grado que accedió a las pretensiones, por cuanto halló que la exclusión de algunas enfermedades en el contrato de prestación de servicios fue genérica y no expresa y concreta, lo que torna esa cláusula inoponible para la demandante; o si la revoca, como pretende la impugnante, en la medida en que el contrato satisface las exigencias legales de exclusión. RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRACTUAL / MEDICINA PREPAGADA / REQUISITOS DE LAS EXCLUSIONES … dice el artículo 2 del Decreto 1222 de 1994, incorporado en el artículo 2.2.4.1.18 del Decreto 780 de 2016 que: “Las exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podrán oponerse al usuario”. (…) La mención general que se hace en la cláusula sexta del contrato celebrado entre las partes, acerca de que se excluyen para todos los programas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias y sus complicaciones…, dejaría al arbitrio de la prestadora del servicio definir en cada caso cuándo se halla frente a una patología de esa naturaleza, poniendo en riesgo

al paciente…

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL PEREIRA

SALA CIVIL-FAMILIA

SC-0044-2023

Magistrado Ponente: Jaime Alberto Saraza Naranjo Pereira, Noviembre diez de dos mil veintitrés Expediente: 66001310300220190031702

Proceso: Responsabilidad Civil Contractual

Demandante: Olga Piedad Botero Mejía Demandado: Coomeva Medicina Prepagada SA Acta Nro. 593 del 11 de noviembre de 2023

Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia del 21 de enero de 2022 1 proferida por el Juzgado Segundo Civil del Circuito local en el proceso de Responsabilidad Civil Contractual iniciado por Olga Piedad Botero Mejía frente a Coomeva Medicina Prepagada SA.

1. ANTECEDENTES

1.1. Hechos2

1 01PrimeraInstancia, arch. 56. 2 01PrimeraInstancia, 01CuadernoPrincipal, p. 123.2 Relata la demanda que entre el 31 de enero de 1991 y el 9 de septiembre de 1996, la demandante tuvo vigente un contrato de prestación de servicios de medicina prepagada en la modalidad “Programa Clásico” con la demandada; en septiembre del año 1996 acordó con esta el cambio de programa al “Plan Asociado Oro”, a partir del 10 de septiembre de 1996, el que se ha mantenido vigente. Explicó que el vínculo estuvo vigente hasta el 27 de noviembre de 2000 por cuenta

directa de ella; entre el 28 de noviembre de ese año y hasta el 14 de junio de 2002, mediante un contrato colectivo con el Fondo de Empleados de Bancolombia, pues se vinculó laboralmente con Conavi; y desde el 15 de junio de 2002 hasta la fecha, otra vez de manera directa. Cuando inició el Plan Oro en 1996, en un formato preimpreso se incluían como exclusiones las enfermedades “ … congénitas (…) preexistentes al ingreso del usuario… ” , es decir, las enfermedades congénitas que padeciera el usuario previamente al inicio del contrato; pero, ni para el 1991 ni para cuando se cambió al Plan Asociado Oro, registró preexistencia alguna. Hacia el año 2001, Coomeva implementó un nuevo tipo de contrato preimpreso, en cuya cláusula sexta se estipuló de manera genérica y en contravía del artículo 2 del Decreto 122 de 1994, que los exámenes y tratamientos para enfermedades genéticas y autoinmunes quedan excluidos de la cobertura para todos los programas, sin especificar, enumerar o clasificar expresamente las patologías o tipo de enfermedades congénitas, genéticas o hereditarias que quedarían excluidas del servicio. Esos contratos preimpresos no fueron firmados por Coomeva ni por la demandante, a quien tampoco se le hizo entrega de los mismos. En el año 2009 la demandante fue diagnosticada con “ Síndrome de Crest ”. Y posteriormente, en el año 2017, se le diagnosticó “ artritis reumatoidea de tipo seronegativo”. Entre 2009 y 2019, esto es, durante 11 años, la demandada le cubrió los exámenes diagnósticos, consultas y tratamientos médicos. Luego en febrero de 2019 acudió a

seronegativo”. Entre 2009 y 2019, esto es, durante 11 años, la demandada le cubrió los exámenes diagnósticos, consultas y tratamientos médicos. Luego en febrero de 2019 acudió a la Clínica Fundación Valle de Lilí por las dolencias de sus enfermedades diagnosticadas e inicialmente se le negó el servicio, pero posteriormente se le dijo que se trataba de un error y se autorizó su hospitalización. El 11 de marzo de ese mismo año, se vio en la necesidad de volver a esa Fundación y otra vez se le negó el servicio con sustento en las exclusiones del contrato, aunque después se le indicó que se trataba de un error y la atendieron.3 Agrega que, en una respuesta brindada por Coomeva, después de agotar una acción de tutela, se incurrió en varias imprecisiones, porque no es cierto que ella se hubiera retirado del servicio el 31 enero de 1999; además, con el Fondo de empleados estuvo vinculada hasta el 14 de junio de 2002, así que no es posible que iniciara el contrato No. 33351 el 1 de enero de 2002; ni se pudo haber firmado el contrato de afiliación al programa Oro el 1 de enero de 2002, puesto que ese día no es laboral. Reiteró que Coomeva nunca registró una preexistencia de la afiliada, menos relacionada con las enfermedades “Síndrome de Crest” y “Artritis reumatoidea”, que no las padecía para el año 1991 o para 1996. Sin embargo, en reunión del 19 de junio de 2019 en las oficinas de la demandada en Pereira, se le informó que no tenía cobertura para esas patologías, por tratarse de enfermedades genéticas o autoinmunes. Terminó señalando que los contratos de medicina prepagada se rigen por normas

tenía cobertura para esas patologías, por tratarse de enfermedades genéticas o autoinmunes. Terminó señalando que los contratos de medicina prepagada se rigen por normas del derecho civil y a ella le son inoponibles cláusulas contractuales de exclusión que sean genéricas, como ha sido aceptado por la jurisprudencia de la Corte Constitucional; tampoco le son oponibles cláusulas contractuales que ella no ha aceptado expresamente con su firma. 1.2. Pretensiones3 Presentó pretensiones principales y subsidiarias. En las primeras, solicitó: (i) que se declare que entre las partes existe un contrato de prestación de servicios que rige desde el 31 de enero de 1991, en el Plan Clásico hasta 10 de septiembre de 1996, y a partir de esta fecha en el Plan Asociado Oro , o, en subsidio, que este plan rige desde el 1 de enero de 2002; (ii) que ese contrato empezó a regir sin registro o menciones de preexistencias; (iii) que las exclusiones genéricas referidas a enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias y autoinmunes, así como los estudios, análisis y tratamientos relacionados con dichas patologías, le son inoponibles a la demandante por ser genéricas e ir en contra de lo establecido en el artículo 2 del Decreto 1222 de 1994; (iv) que se condene a Coomeva Medicina Prepagada SA a brindarle atención integral en salud, por el tiempo que permanezca vinculada contractualmente con ella, por las patologías “ Síndrome de Crest” y “ Artritis Reumatoidea” y cualquiera otra que se le diagnostique en el futuro y no haya sido excluida concreta y expresamente en el contrato. Las primeras pretensiones subsidiarias se diferencian en cuanto se pide declarar

“ Artritis Reumatoidea” y cualquiera otra que se le diagnostique en el futuro y no haya sido excluida concreta y expresamente en el contrato. Las primeras pretensiones subsidiarias se diferencian en cuanto se pide declarar que las exclusiones genéricas referidas a enfermedades congénitas, genéticas,

3 01PrimeraInstancia, arch. 1, p. 129.4 hereditarias y autoinmunes, así como los estudios, análisis y tratamientos relacionados con dichas patologías, le son inoponibles a la demandante en atención a que las cláusulas contractuales contenidas en los machotes preimpresos de 1995 y 2001 nunca fueron aceptados expresamente con su firma. Las segundas pretensiones subsidiaras difieren de las principales en que se pide que se declare que la demandada renunció tácitamente a su derecho de oponer exclusiones a la demandante, al cubrir por más de diez años consecutivos, entre 2009 y 2019, las consultas, exámenes diagnósticos y tratamientos relacionados con las patologías “Síndrome de Crest” y “Artritis reumatoidea”. En consecuencia, que la demandante adquirió por prescripción extraordinaria el derecho al cubrimiento de las mismas. 1.3. Trámite Admitida la demanda4 , se le dio respuesta por la sociedad 5 . Allí aludió a los hechos. En particular, dijo que la relación con la demandante comenzó el 31 de enero de 1991 y finalizó en el programa clásico el 31 de enero de 1999; luego ingresó el 28

de noviembre de 2000 como beneficiaria del Contrato Colectivo del Fondo de Empleados de Bancolombia en el programa Oro Plan Colectivo, hasta el 14 de junio de 2002; el 1 de enero de 2002, suscribió contrato Asociado Programa Oro 33351 vigente hasta la fecha. Señaló que la fecha que contiene el carné del 10 de septiembre de 1996, es una concesión que hizo como incentivo por contratar nuevamente sus servicios. Se pronunció sobre los demás hechos, opugnó las pretensiones y formuló como excepciones las que denominó: (i) Exclusión de cubrimiento de todos los servicios de salud que requieran el tratamiento de las enfermedades de síndrome de crest y artritis reumatoidea, por expreso acuerdo contractual; (ii) improcedencia jurídica del cubrimiento integral de salud; (iii) improcedencia jurídica de la aplicación del fenómeno de la prescripción adquisitiva al caso; y (iv) la que denomina ecuménica. 1.4. Sentencia de primera instancia Se profirió el 21 de enero de 2022 6 . En ella se declararon no probadas las excepciones propuestas y se accedió a las pretensiones principales; se declaró la existencia del contrato desde el 1 de enero de 2002, que inició sin registro o mención de preexistencias y con la consagración de exclusiones genéricas, en contravía de lo reglado por el artículo 2 del Decreto 1222 de 1994; en consecuencia, las exclusiones relacionadas con enfermedades congénitas genéricas, hereditarias y autoinmunes, así como los estudios diagnósticos y/o tratamientos relacionados con

4 Ibidem, 02AdmiteDemanda 5 Ibidem, 06ContestacionDemanda 6 Ibidem, arch. 56. Allí está en enlace de la audiencia5

autoinmunes, así como los estudios diagnósticos y/o tratamientos relacionados con

4 Ibidem, 02AdmiteDemanda 5 Ibidem, 06ContestacionDemanda 6 Ibidem, arch. 56. Allí está en enlace de la audiencia5 ellas, le son inoponibles a la demandante; así que condenó a la demandada a prestarle los servicios para el tratamiento de las patologías “Síndrome de Crest” y “ Artritis reumatoidea” y de cualquiera otra que se le diagnostique en el futuro, que no haya sido excluida concreta y específicamente en el contrato, así como los análisis, estudios, tratamientos y procedimientos médicos y/o quirúrgicos y medicamentos que requiera de forma permanente y oportuna, para garantizar su derecho a la salud, de conformidad con el contrato suscrito entre ambos; también, en virtud del principio de continuidad, a seguir prestando esos servicios; y a las costas del proceso. Más adelante se aludirá a sus fundamentos. 1.5. Apelación. Inconforme la demandada, apeló en la misma audiencia. En término, presentó sus reparos7 . El primero critica la declaración de inoponibilidad de la cláusula sexta del contrato. Y el segundo, alude a que ha debido declararse la prosperidad de la excepción denominada “Improcedencia jurídica de cubrimiento integral de salud”. También en su momento se hará alusión a estas críticas, que fueron reiteradas en la sustentación de la alzada en esta sede8 .

2. CONSIDERACIONES 2.1. Reunidos como están los denominados presupuestos procesales y en vista de que no se avizora causal de nulidad que pueda dar al traste con lo actuado, la decisión será de fondo. 2.2. Se propone aquí una demanda tendiente al cumplimiento del contrato de

2.1. Reunidos como están los denominados presupuestos procesales y en vista de que no se avizora causal de nulidad que pueda dar al traste con lo actuado, la decisión será de fondo. 2.2. Se propone aquí una demanda tendiente al cumplimiento del contrato de medicina prepagada celebrado entre las partes, sin atender unas exclusiones genéricas que, por serlo, le son inoponibles a la demandante. De manera que, la legitimación en este caso radica en las partes; por activa, en Olga Piedad Botero Mejía, quien reclama la prestación de los servicios que no fueron expresamente excluidos, sin que se le reproche incumplimiento alguno ; y por pasiva, Coomeva Medicina Prepagada SA, de acuerdo con el contrato 33351, firmado por las ellas el 01 de enero de 2002 9 , que es el que el Juzgado halló vigente, aspecto que no es motivo de disenso en esta sede. 2.3. Corresponde a la Sala definir si confirma el fallo de primer grado que accedió a las pretensiones, por cuanto halló que la exclusión de algunas enfermedades en el contrato de prestación de servicios fue genérica y no expresa y concreta, lo que

7 Ibidem, 57ReparosContraLaSentencia. 8 02SegundaInstancia, 03C4ApelaciónSentencia, 16AnexoCorreoSustentacion 9 01PrimeraInstancia, 06ContestaciónDemanda, p. 796 torna esa cláusula inoponible para la demandante; o si la revoca, como pretende la impugnante, en la medida en que el contrato satisface las exigencias legales de exclusión. 2.4. Para definir la cuestión se recuerda que, producto de la redacción del artículo 328 del CGP, el sendero que traza la competencia del superior está dado por

impugnante, en la medida en que el contrato satisface las exigencias legales de exclusión. 2.4. Para definir la cuestión se recuerda que, producto de la redacción del artículo 328 del CGP, el sendero que traza la competencia del superior está dado por aquellos aspectos que fueron objeto de impugnación, sin perjuicio de algunas situaciones que permiten decidir de oficio (legitimación en la causa, prestaciones mutuas, asuntos relacionados con la familia, las costas procesales, título ejecutivo, por ejemplo). Es lo que se ha dado en denominar la pretensión impugnaticia, como ha sido reconocido por esta Sala de tiempo atrás 10 y lo han reiterado otras 11, con soporte en decisiones de la Corte, unas de tutela 12, que se acogen como criterio auxiliar, y otras de casación13. De ahí que la Sala se ocupará exclusivamente de lo que es motivo de disenso. Se anticipa que el fallo será confirmado parcialmente, pues como allí se sostiene, la forma genérica en que se pactaron las exclusiones las torna inoponibles. En cambio, se modificará el ordinal primero, para declarar la prosperidad de la excepción denominada “ improcedencia jurídica de cubrimiento integral de salud ” , ya que, como se explicó en el mismo proveído, la prestación de los servicios, aun los que deriven de las patologías que no fueron excluidas expresamente, tiene que limitarse a los términos de lo que fue pactado. 2.5. Se arriba a la esa conclusión luego de oír la exposición del funcionario en la

audiencia14, que se resume, para lo que aquí es relevante, en qué (i) se probó el contrato de prestación de servicios entre las partes, concretamente el que se celebró en el año 2002, aspecto sobre el que no hay aquí disenso; (ii) se pactaron exclusiones, pero ellas fueron genéricas, por tanto, esa cláusula quedó al margen de la ley y de lo que ha señalado la jurisprudencia de la Corte Constitucional; (iii) en tal medida, se torna inoponible a la demandante; y, (iv) en consecuencia, deben prestársele los servicios que demanden sus patologías, eso sí, dentro del marco contractual, pues la aspiración de que sea se manera integral, desborda los límites de lo pactado. 2.6. Dos fueron los reparos formulados por la parte demandada, que se analizarán por separado.

10 Sentencia del 19 de junio de 2018, radicado 2011-00193-01 11 Sentencia de 19 de junio de 2020, radicado 2019-00046-01, M.P. Duberney Grisales Herrera 12 STC9587-2017, STC15273-2019, STC11328-2019 y STC100-2019. 13 SC2351-2019 14 01PrimeraInstancia, 56ActaAlegatosSentencia7 2.6.1. El primero, se fundamenta en que, contrario a lo que dedujo el funcionario, la cláusula sexta del contrato LA-33351, celebrado con la demandante, se ajusta en todo al artículo 2.2.4.1.18 del Decreto 780 de 2016 y las demás normas que regulan el contrato de servicios de medicina prepagada, pues cuando se fijó el litigio se hizo ver que en la redacción de esa cláusula se dijo con precisión que no serían objeto

el contrato de servicios de medicina prepagada, pues cuando se fijó el litigio se hizo ver que en la redacción de esa cláusula se dijo con precisión que no serían objeto de cobertura los estudios inmunológicos, los estudios y/o tratamientos de padecimientos inmunológicos y alérgicos y los estudios de sensibilidad, vacunas y antivacunas. Sin embargo, dice, el juez llegó a una conclusión equivocada que es la de exigir, sin que así lo prevea la norma, una relación individualizada de patologías, tratamientos y estudios, cuestión que, además, es imposible fácticamente, porque, como corroboraron los médicos escuchados, hoy pueden ser más de 80 y todos los días se descubren otras. Igual acontece con los tratamientos y estudios o exámenes, muchos de los cuales están por descubrirse o inventarse. Por ello, sería antitécnico especificarlos. Agregó que, como dijo uno de los médicos, el número de los padecimientos inmunológicos está por debajo del 5% de la exclusión de la totalidad de enfermedades conocidas, así que no se trata de una caracterización generalizada ambigua o desproporcionada. La solución que ofrece el juzgado de incluir las conocidas y dejar margen para otras, es desacertada, porq ue no es cierto que el Ministerio de Salud tenga una lista de ese tipo de enfermedades o padecimientos y no se trata de enfermedades huérfanas y de alto costo que sí tienen una regulación específica. Concluye que tampoco se refiere este caso a la protección de derechos fundamentales, que no se debaten en el proceso, sino a una regulación contractual y normativa en el ámbito de la jurisdicción ordinaria. Tal embate no prospera. Sin mucho miramiento en las pruebas allegadas, más allá del contrato de prestación

fundamentales, que no se debaten en el proceso, sino a una regulación contractual y normativa en el ámbito de la jurisdicción ordinaria. Tal embate no prospera. Sin mucho miramiento en las pruebas allegadas, más allá del contrato de prestación de servicios y su cláusula sexta que es la que contiene las exclusiones, se concluye que, efectivamente, lo que allí se escribió escapa a la clara previsión legal, y no solo eso, al alcance que a la cuestión se le ha dado desde la perspectiva de la Corte Constitucional y también del órgano de cierre de la jurisdicción ordinaria, como se verá. No se trata, simplemente, de que se estén ventilando derechos fundamentales, que obviamente se incluyen aquí, por ejemplo, el derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas. Ningún juez, aun de las jurisdicciones diferentes a la constitucional, puede ser ajeno a esa realidad. Una de las finalidades del proceso, en cualquiera de sus especialidades, es la de alcanzar la protección de los derechos sustanciales y, entre ellos, sin duda, los derechos inherentes a la persona, cuando quiera que sean objeto de debate en el proceso.8 Pero, incluso con la sesgada posición que asume la recurrente, pasa por alto, y el Juzgado tampoco lo mencionó, que el asunto ha sido tratado también en sede ordinaria, con tanta precisión y acudiendo a los precedentes constitucionales, que sobrarían adicionales disquisiciones. Mas, para comenzar con la norma, dice el artículo 2 del Decreto 1222 de 1994, incorporado en el artículo 2.2.4.1.18 del Decreto 780 de 2016 que: Las exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos, exámenes

incorporado en el artículo 2.2.4.1.18 del Decreto 780 de 2016 que: Las exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podrán oponerse al usuario.

Más clara no puede ser la regla: las exclusiones tienen que estar consagradas expresamente, esto es, de forma clara, patente y especificada 15; por tanto, sin menciones genéricas que le impidan a un paciente, en un momento determinado, saber si su contrato de medicina prepagada lo va a amparar o no.

La mención general que se hace en la cláusula sexta del contrato celebrado entre las partes, acerca de que se excluyen para todos los programas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias y sus complicaciones, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como sus consecuencia, y los estudios diagnósticos y/o tratamientos para malformaciones genéticas, los estudios genéticos, e inmunológicos, dejaría al arbitrio de la prestadora del servicio definir en cada caso cuándo se halla frente a una patología de esa naturaleza, poniendo en riesgo al paciente que, por más que pueda tener acceso al sistema general de salud por medio de su EPS, ha procurado una protección adicional, con la contratación de servicios complementarios, como lo ha permitido desde siempre la Ley 100 de 1993. No se trata, entonces, de señalar genéricamente ciertas patologías, sean o no inmunológicas, genéticas, hereditarias o de cualquier otra índole; debe precisarse

servicios complementarios, como lo ha permitido desde siempre la Ley 100 de 1993. No se trata, entonces, de señalar genéricamente ciertas patologías, sean o no inmunológicas, genéticas, hereditarias o de cualquier otra índole; debe precisarse cuáles, por supuesto, dentro del ámbito de las que, a la fecha de suscripción del contrato se conozcan, sin perjuicio, como mencionó el fallo, de que se pueda prever que, patologías de aquella naturaleza que se lleguen a descubrir científicamente y con posterioridad a la firma del contrato, puedan quedar también excluidas. Esto estaría dentro del marco de discrecionalidad de los contratantes, en respeto por la autonomía de la voluntad que, por regla general, impera en los negocios civiles y comerciales, como bien lo destacó el funcionario.

15 Según la definición de expreso que trae la RAE9 Innecesario se advierte repetir lo que con claridad dijo la Corte Constitucional en la sentencia citada por el juez 16, y sobre la cual, según se entiende del reparo, dice la recurrente que aplicaría en un ámbito diferente, es decir, el de la protección de derechos fundamentales. Si ello fuera así, es decir, si se avalara esa posición de que las decisiones en acciones de tutela no pueden orientar la labor del juez en la solución de asuntos de estirpe civil y contractual, lo cual es equivocado; pero si se aceptara, entonces, habría que considerar que, como órgano de cierre de la jurisdicción ordinaria, también la Sala de Casación Civil de la Corte trató en extenso el asunto. Justamente, en un proceso en el que se debatía un contrato de seguro de salud, la alta Colegiatura analizó la cuestión a la luz de la jurisprudencia de la Corte

el asunto. Justamente, en un proceso en el que se debatía un contrato de seguro de salud, la alta Colegiatura analizó la cuestión a la luz de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, a propósito de lo cual citó la sentencia T-430/15 y señaló que esa tesis fue “reiterada en los fallos T-533/96, SU-039/98, T-603/98, SU-1554/00, T-660/06, T158/10, T-134/11, T-802/13, T-184/14, T-325/14, entre muchos otros ”. Y también de múltiples normas, entre ellas, el artículo 2 del citado Decreto, para acompasar las reglas de la medicina prepagada, con aquellas atinentes al seguro de salud. Y allí dejó sentado lo siguiente17: 2.3.4. Mención particular, para los fines del presente recurso, merecen los artículos 21 y 22 del decreto 806 de 1998, los cuales autorizan que la cobertura de los seguros de salud se restrinja por dos (2) diferentes vías: (I) limitación general de los riesgos amparados o (II) exclusiones particulares por patologías preexistentes. (I) Frente a la primera, el literal b) del artículo 22 faculta a las entidades prestadoras para que, antes de ofrecer nuevos programas, describa « los riesgos amparados y sus limitaciones»18. Huelga decirlo, la aseguradora, al diseñar las condiciones generales de contratación, puede acotar la cobertura a determinados servicios médicos, por

ejemplo, tratamientos de salud, hospitalización, odontología, farmacología, etc., dentro de los cuales puede especificar límites relativos a las cuantías, lugares, instituciones habilitadas, sublímites por riesgo, entre otras variables. (II) Respecto a la segunda posibilidad se tiene que, al momento de perfeccionar el contrato, es dable que la aseguradora excluya la cobertura frente « algunas patologías existentes », para lo cual « la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo» (artículo 21)19. Regla que encuentra como antecedente el decreto 1222 de 1994, relativo a la medicina prepagada, en el cual expresamente se previó:

16 Sentencia T-765-08 17 Sentencia SC487-2022 18 Compilado en el artículo 2.2.4.6. idem. 19 Compilado en el artículo 2.2.4.5. idem.10 Artículo 2º. Exclusiones. Las exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos , por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podrán oponerse al usuario. No se podrán acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgo propios de éstas

(negrilla fuera de texto)20. Luego, si como resultado de exámenes médicos realizadas al beneficiario antes de suscribir el contrato o, incluso, por su aceptación expresa -como cuando se reconoce en la declaración de estado de salud-, se detectan patologías, es dable que el asegurador excluya tratamientos asociados a las mismas. En este evento se exige del prestador la mayor especificidad, lo que se traduce en la concreción de las preexistencias detectadas y las exclusiones asociadas a las mismas, como se extrae de la utilización de la expresión « establecer» en la normatividad, la cual traduce «dejar demostrado»21. Se descarta, por tanto, la posibilidad de incluir excepciones genéricas, abstractas o indefinidas, esto es, sin ninguna concreción, no sólo por atentar contra la efectiva protección del derecho a la salud del beneficiario, sino por desconocer la norma antes referida. Como se puede ver, la solución que el juez brindó al caso de ahora acompasa con esas posiciones de la jurisprudencia, constitucional y civil, y es criterio que también comparte esta Colegiatura, por lo que, el primer reparo, se repite, es impróspero. 2.6.2. El segundo embate, en cambio, sale avante. Dice la impugnante que ha debido prosperar la excepción denominada “ Improcedencia jurídica de cubrimiento integral de salud” , pues, aunque en la resolutiva quedó contemplado de esa manera, no fue como consecuencia del medio defensivo, sino por la aplicación de los efectos del contrato analizado. Y debe ser considerada la cuestión por vía de la

excepción, porque ello significaría que las pretensiones de la demanda solo habrían prosperado parcialmente, y ello redundaría en el monto de las costas, a la luz del artículo 365 del CGP. Sobre este aspecto, dijo el funcionario en su proveído que: … por ultimo respecto a la pretensión de condena de prestar la atención de forma integral en salud a la demandante por todo el tiempo que permanezca contractualmente vinculada con aquella el servicio de medicina prepagada para el tratamiento de las patologías síndrome de crest y artritis reumatoidea y de cualquier otra patología que se le diagnostique a futuro y que no sea excluida

20 Compilado en el artículo 2.2.4.1.18. idem. 21 Diccionario de la Lengua Española, disponible en www.rae.es11 concreta y exclusivamente en el contrato, así como todos los estudios, análisis, tratamientos, procedimientos médicos y/o quirúrgicos y medicamentos que requiera de forma permanente y oportuna para garantizar su derecho a la salud, considera el despacho, ello no puede suceder de forma integral en virtud a que estamos revisando un contrato celebrado entre particulares debe ceñirse su contenido a las reglas allí contenidas y las que las autoridades estatales o legislativas les impongan como cargas en esta clase de contratos, porque al decir integral, supone que no hay un límite conocido o un marco en el cual se pueda desarrollar esa atención y ahí si nos saldríamos de nuestra competencia al dejar una fisura que vulnere la voluntad de las partes. Entonces, se declarara la orden de brindar atención pero no de forma integral sino conforme al contrato y los términos de esta sentencia. Y enseguida, al revisar las excepciones, sobre este punto señaló:

una fisura que vulnere la voluntad de las partes. Entonces, se declarara la orden de brindar atención pero no de forma integral sino conforme al contrato y los términos de esta sentencia. Y enseguida, al revisar las excepciones, sobre este punto señaló: … Frente a la improcedencia jurídica al no haber prosperado la pretensión de condena de ordenar brindar las atenciones de salud de forma integral no hace necesario estudiar esta excepción… Esa forma de