TSDJ PEI SL - 66001220500020231006200-(17-04-2024)

DERECHO A LA SALUD / CARÁCTER FUNDAMENTAL / LIBERTAD DE ESCOGENCIA El artículo 2° de la Ley 1751 de 2015 establece que el derecho a la salud es fundamental y autónomo, en cabeza de todos los colombianos, sin hacer distinción por un sector etario o poblacional; este derecho incluye como elementos esenciales, la disponibilidad, la aceptabilidad, la accesibilidad y la calidad e idoneidad profesional… La libertad de escogencia está catalogada como principio rector y como una de las características del Sistema de Seguridad Social de Salud y se define como la posibilidad de elegir en cualquier momento la Entidad Promotora de Salud (IPS) y las Instituciones Prestadora de Servicios IPS que pertenezca a la red de la EPS que presta el servicio… DERECHO A LA SALUD / LIBERTAD DE ESCOGENCIA / EXCEPCIONES / ES BILATERAL … la jurisprudencia ha determinado tres excepciones en las que el usuario puede escoger una IPS que no pertenezca a la red de contratación de la EPS, a saber: “i) Que sea por los servicios de urgencias; ii) cuándo exista autorización expresa de la EPS; iii) o bajo el presupuesto de que la EPS esté en incapacidad técnica de cubrir las necesidades en salud de sus afiliados y que la IPS receptora no garantice la prestación integral, de buena calidad y no existan afectaciones en las condiciones de salud de los usuarios”. Y es que este principio de libertar opera en doble vía, pues la EPS también goza de la libertad de escoger con que Instituciones Prestadoras de Salud celebrará convenios y qué tipo de servicios contratará con ella “siempre que se brinde un servicio integral y de calidad”

RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE PEREIRA

SALA DE DECISIÓN LABORAL

contratará con ella “siempre que se brinde un servicio integral y de calidad”

RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE PEREIRA

SALA DE DECISIÓN LABORAL

Magistrada Ponente: OLGA LUCÍA HOYOS SEPÚLVEDA

Providencia: Apelación sentencia

Proceso: Función Jurisdiccional de la Superintendencia

Nacional de Salud

Radicación No: 66001220500020231006200

Demandante: Sandra Marcela Agudelo Restrepo

Demandado: EPS Sura Origen: Superintendencia Nacional de Salud Tema a tratar: Libertad de escogencia Pereira, Risaralda, diecisiete (17) de abril de dos mil veinticuatro (2024) Aprobado en acta de discusión No. 54 del 12-04-2024

Vencido el término para alegar otorgado a las partes procede la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior de Pereira a proferir sentencia con el propósito de resolver el recurso de apelación de la sentencia proferida el 08 de octubre de 2021 por la Superintendencia Nacional de Salud en sus funciones jurisdiccionales, dentro del proceso ordinario laboral promovido por Sandra Marcela Agudelo Restrepo contra la EPS Sura. Recurso que fue repartido a esta Colegiatura el 15 de noviembre de 2023.

ANTECEDENTES

1. Síntesis de la demanda y su contestaciónProceso Ordinario Laboral 66001-31-05-002-2020-00252-01

María Ligia Rendón Rendón vs Colpensiones 2 Sandra Marcela Agudelo Restrepo pretende que se le ordene a la EPS Sura la cobertura del procedimiento – operación de safenectomía – incluido en el PBS (SIC) que fue negado por la EPS demandada. Fundamentó sus aspiraciones en que: i) le realizaron una safenectomía en miembro inferior derecho en el año 2018; ii) la cirugía fue realizada por el profesional vascular Víctor Castrillón en la clínica Los Rosales mediante la EPS Sura; iii) luego de la cirugía continuó presentando dolor, por lo que fue remitida a exámenes con fisioterapeuta y a clínica del dolor; iv) exámenes que fueron positivos, pero persistió el dolor; por lo que pagó consulta particular con médico vascular donde obtuvo un examen similar al inicial antes de la cirugía; v) indicó que dado lo anterior el médico Víctor Castrillón no realizó una correcta intervención entonces los dolores persisten. vi) solicitó a la EPS Sura nueva intervención, pero con otro médico, esto es, Diego Ferreira, profesional vascular que opera en la Clínica Comfamiliar de Pereira; vii) la Entidad dio respuesta negativa a lo anterior en razón a que se debe someter a los convenios que tenga vigentes. La EPS Sura se opuso a las pretensiones de la demanda, para lo cual argumentó que el procedimiento solicitado será autorizado, siempre y cuando la accionante inicie la valoración con un médico adscrito a la EPS; adujo que, si la accionante se niega a realizar el tratamiento con el doctor Castrillón sí podrá acceder a este con otro médico que este adscrito a la red de contratación de la EPS SURA aunque se encuentre fuera de su ciudad siempre y cuando sea la accionante quien corra con los gastos de

realizar el tratamiento con el doctor Castrillón sí podrá acceder a este con otro médico que este adscrito a la red de contratación de la EPS SURA aunque se encuentre fuera de su ciudad siempre y cuando sea la accionante quien corra con los gastos de transporte “al tratarse de una decisión propia de realizar el tratamiento fuera de su ciudad”. También explicó que la demandante por su voluntad acudió ante un médico particular, cuando la EPS ha garantizado y brindado una atención continua a sus patologías, de otro lado recordó que la afiliación de la actora a la EPS fue libre y voluntaria por lo que permitir que las atenciones que sean requeridas sean prestadas en las IPS adscritas a la red de la EPS, las cuales son idóneas y cuentan con la experticia requerida. Finalmente, solicitó tener en cuenta que cuando ha autorizado servicios de salud con IPS que no están dentro de la red de contratación, esas instituciones usan tarifas excesivamente altas que no pueden ser negociadas, lo que atenta gravemente contra la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud y así pone en riesgo la garantía del derecho de salud de todos los afiliados, en tanto se atenta contra los principios de eficiencia y equidad. Presentó excepciones de mérito tales como “total cumplimiento de las obligaciones a cargo de EPS Suramericana S.A. – diligencia y cuidado – ausencia de culpa.”, “inexistencia de la obligación y falta de causa en las pretensiones de la demanda”, entre otras.

2. Síntesis de la sentencia La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional de la Superintendencia

Nacional de Salud negó las pretensiones incoadas por la demandante.Proceso Ordinario Laboral 66001-31-05-002-2020-00252-01 María Ligia Rendón Rendón vs Colpensiones 3 Como fundamento para dicha determinación concluyó que el derecho a la libre elección de la IPS no es absoluto, ya que está sujeta a las opciones de la EPS en su red de contratación, siendo así el cambio de IPS solicitado por la accionante no es procedente ya que no existe contrato vigente entre la IPS Comfamiliar, donde presta sus servicios el doctor Diego Ferreira, y la EPS demandada; por lo que, no hace parte de la red prestadora de servicios.

3. Recurso de apelación La parte actora apeló la decisión para lo cual indicó que solicitó que la remitieran a un cirujano diferente al que le realizó el primer procedimiento, así no fuera Diego Ferreira de la clínica Comfamiliar. Agregó, que soportó la mala praxis en el reporte médico que indica que el padecimiento persiste, y en la ecografía duplex que muestra el mismo resultado antes de la cirugía.

CONSIDERACIONES

1. De los problemas jurídicos

Visto el recuento anterior, la Sala formula los siguientes:

i.¿La EPS SURA debe autorizar el procedimiento médico solicitado por la accionante con un médico que presta sus servicios para una IPS que no hace parte de su red de contratación?

2. Solución a los problemas jurídicos 2.1 Fundamento Jurídico 2.1.1 Derecho a la salud

El artículo 2° de la Ley 1751 de 2015 establece que el derecho a la salud es fundamental y autónomo, en cabeza de todos los colombianos, sin hacer distinción por un sector etario o poblacional; este derecho incluye como elementos esenciales, la disponibilidad, la aceptabilidad, la accesibilidad y la calidad e idoneidad profesional, los que convergen con el fin de que se garantice la atención integral en salud con alta calidad y con el personal idóneo y calificado, entre otros, y de esta forma se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios. 2.1.2 Libre escogencia La libertad de escogencia está catalogado como principio rector y como una de las características del Sistema de Seguridad Social de Salud y se define como la posibilidad de elegir en cualquier momento la Entidad Promotora de Salud (IPS) y las Instituciones Prestadora de Servicios IPS que pertenezca a la red de la EPS que presta el servicio, al respecto la Ley 100 de 1993 en sus artículos 153 y 156 establece que el servicio de salud debe ser prestado conforme los principios de oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad y continuidad.Proceso Ordinario Laboral 66001-31-05-002-2020-00252-01 María Ligia Rendón Rendón vs Colpensiones 4

Así el literal g del artículo 156 ibídem establece que “ los afiliados al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las condiciones de la presente Ley. Así mismo, escogerán las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas.”

Por otro lado, el artículo 159 establece las garantías de los afiliados, siendo una de ellas “ La libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud, sea la modalidad de

ofrecidas.”

Por otro lado, el artículo 159 establece las garantías de los afiliados, siendo una de ellas “ La libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el gobierno nacional dentro de las condiciones previstas en esta Ley”.

Al respecto, la Corte Constitucional en la sentencia T-062-2020 adujo que “ La Corte ha expuesto que toda persona afiliada al sistema tiene la posibilidad de escoger de manera libre la EPS que considere satisface de mejor manera sus necesidades o que lo protegerá óptimamente ante la ocurrencia de una contingencia a partir de la cual requiera atención en salud; y, una vez afiliado, dentro de ella goza de la libertad de escoger cuál será la IPS, con la que su EPS tiene convenio, en la que le prestarán efectivamente las atenciones que necesite”. En ese sentido la jurisprudencia ha determinado tres excepciones en las que el usuario puede escoger una IPS que no pertenezca a la red de contratación de la EPS, a saber: “i) Que sea por los servicios de urgencias; ii) cuándo exista autorización expresa de la EPS; iii) o bajo el presupuesto de que la EPS esté en incapacidad técnica de cubrir las necesidades en salud de sus afiliados y que la IPS receptora no garantice la prestación integral, de buena calidad y no existan afectaciones en las condiciones de salud de los usuarios”. Y es que este principio de libertar opera en doble vía, pues la EPS también goza de la libertad de escoger con que Instituciones Prestadoras de Salud celebrará convenios y qué tipo de servicios contratará con ella “ siempre que se brinde un servicio integral y de calidad” (T-118/2022).

2.1.2. Fundamento fáctico

libertad de escoger con que Instituciones Prestadoras de Salud celebrará convenios y qué tipo de servicios contratará con ella “ siempre que se brinde un servicio integral y de calidad” (T-118/2022).

2.1.2. Fundamento fáctico

Revisado el expediente se observa que la demandante Sandra Marcela Agudelo Restrepo está afiliada a la EPS SURA desde el 01/09/2018 y actualmente se encuentra activa (fl. 12 del doc. 03), igualmente que la accionante fue tiene como diagnostico según historia clínica del 24/05/2021 “TRANSTORNO VENOSO, NO ESPECIFICADO” (fl. 6 del doc. 01) historia clínica en la que se incluyó como enfermedad actual “ tiene insuficiencia venosa superficial y se le indico cirugía de safenectommia en miembro inferior derecho que se realizo (sic) en 2018 posterior a lo cual presento dolor en la pierna que requirió manejo en clínica del dolor y aparición de varices tributarias en la cara medial de la pierna. Se le indica nuevo duplexs(sic) el cual muestra reflujo troncular de safena mayor derecha con igual patron(sic) de enfermedad que el previo a la cirugia (sic).” y allí se concluye remitir a nueva cirugía. También obra valoración particular por la entidad Diagnóstico vascular del 11/05/2021 (fl.7 ibidem) en el que se determinó “ DINSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL Y

SEGMENTARIA DESDE LA USF Y DE SAFENA MAYOR DERECHA SEGÚN SE DESCRIBE.”Proceso Ordinario Laboral 66001-31-05-002-2020-00252-01

María Ligia Rendón Rendón vs Colpensiones 5 Finalmente, obra respuesta de la EPS SURA del 15/06/2021 (fl. 10-11 ibídem) a la accionante en la que se le indicó que “ El servicio será prestado directamente por los profesionales ADSCRITOS a EPS Sura contratados para este servicio, en su caso en particular el servicio será prestado por IPS DIAGNÓSTICO VASCULAR, Institución con la cual tenemos contrato vigente en convenio y oportunidad, por lo tanto, su solicitud no es procedente en este caso”. De los hasta aquí expuesto se tiene que a la demandante se le remitió nuevamente a cirugía por parte del profesional en medicina interna y vascular el doctor Harold Miranda Rosero, siendo así, la usuaria optó por solicitarle a la EPS demandada que se le asignará el procedimiento médico con el médico Diego Ferreira en la clínica Comfamiliar pues consideró que quien la operó en primer lugar realizó una mala praxis, así lo relató aquella en su escrito de demanda; por lo que la EPS SURA le indicó que esto no era posible en tanto dicho profesional así como la clínica Comfamiliar no hacen parte de su red de contratación y por ello se le debía autorizar su procedimiento médico con la IPS Diagnóstico Vascular y la Clínica los Rosales. A tono con lo expuesto, no se evidenció una vulneración al derecho a la libre escogencia

de la promotora de la acción, pues no hay prueba de que se le haya coartado, en tanto la EPS SURA le autorizó el procedimiento con la IPS Diagnóstico Vascular, que es la institución con la que actualmente tiene contratación para esos servicios de salud en el lugar de residencia de la usuaria; y es que como se explicó anteriormente en el acápite de fundamentos jurisprudenciales, la libre escogencia de q ue goza la parte actora no puede extralimitar las opciones que brinde la red de contratación de la EPS. Ahora, tampoco se acreditó la configuración de alguno de los tres escenarios constitucionalmente creados como excepción a la anterior regla, pues no se trata de un servicio de urgencias; tampoco existe autorización expresa de SURA como EPS; tampoco esta EPS está en incapacidad técnica de cubrir las necesidades en salud de sus afiliados ni que la IPS receptora no garantice la prestación integral, de buena calidad en tanto como se desprende de la respuesta que le dio la EPS a la usuaria el 15/06/2021 sí cuenta con la capacidad técnica y con la IPS que prestan el servicio médico requerido por la demandante. Sin que configure prueba de alguna de estas causales la manifestación de la demandante consistente en una mala praxis por el médico que inicialmente realizó su cirugía en el 2018, hecho no corroborado por prueba alguna, que tampoco se infiere de la persistencia de sus problemas de salud. En conclusión, no hay prueba alguna en el plenario que acredite la situación excepcional para pasar por encima de la red de contratación de la EPS SURA que permita a la

accionante escoger tanto al profesional médico como la IPS que realice el procedimiento médico de Safenectommia.Proceso Ordinario Laboral 66001-31-05-002-2020-00252-01 María Ligia Rendón Rendón vs Colpensiones 6 Ahora, en su escrito de apelación la actora indicó que de no ser posible el procedimiento con el doctor Diego Ferreira de la clínica Comfamiliar, está abierta a otras opciones; lo que tiene correspondencia con lo expuesto por la EPS demandada que al contestar la demanda manifestó que la usuaria puede optar por una IPS fuera de la ciudad, siempre y cuando esté en la red de contratación vigente de SURA; por lo que la EPS no está cerrada a que sea el mismo médico que la atendió inicialmente. En suma, no está obligada la EPS demandada a acceder a lo pedido por la parte actora, esto es, autorizar la atención con una IPS con la que no tiene contratación; al no estar en alguno de los supuestos para que ello proceda. CONCLUSIÓN Conforme lo expuesto, la decisión revisada será confirmada. Costas en esta instancia a cargo de la recurrente a favor de la parte demandada. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de PereiraRisaralda, Sala de Decisión Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 08/10/2021 por la Superintendencia Nacional de Salud en sus funciones jurisdiccionales, dentro del proceso promovido por Sandra Marcela Agudelo Restrepo contra la EPS Sura.

SEGUNDO: CONDENAR en costas a la demandante y a favor la demandada.

Notifíquese y cúmplase, Quienes integran la Sala,

OLGA LUCÍA HOYOS SEPÚLVEDA

Magistrada Ponente

SEGUNDO: CONDENAR en costas a la demandante y a favor la demandada.

Notifíquese y cúmplase, Quienes integran la Sala,

OLGA LUCÍA HOYOS SEPÚLVEDA

Magistrada Ponente

JULIO CÉSAR SALAZAR MUÑOZ

Magistrado ANA LUCÍA CAICEDO CALDERÓN Magistrada Con ausencia justificada