TSDJ PEI SL - 66170310500120240031401-(25-09-2024)

SEGURIDAD SOCIAL / REEMBOLSO GASTOS MÉDICOS / IMPROCEDENCIA TUTELA / EXCEPCIONES El Tribunal Constitucional ha indicado que, en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, toda vez que la presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud (en la que pudo incurrir la entidad encargada del servicio de salud) se entiende ya superada con la prestación de este. Además, el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos de defensa judicial a los que puede acudir el usuario para obtener el pago de las sumas de dinero por ese concepto. (…) Sin embargo, la Corte Constitucional entre otras, ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional y éste puede aplicar las reglas jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho fundamental al mínimo vital.

Radicado: 66170310500120240031401

Proceso: Acción de Tutela (Impugnación) Accionante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N° 3

Vinculados: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro.

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE PEREIRA

SALA PRIMERA DE DECISIÓN LABORAL Magistrada Ponente: Ana Lucía Caicedo Calderón Pereira, veinticinco (25) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024)

Procede la judicatura a resolver la impugnación propuesta contra la sentencia proferida el día tres (03) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024), por el Juzgado Laboral del Circuito de Dosquebradas, dentro de la acción de tutela impetrada por la ciudadana Nora Elcy Quintero Muñoz, en contra de la Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N° 3, a través de la cual pretende que se amparen sus derechos constitucionales (la actora no relacionó derecho fundamental alguno). El juzgado de primera instancia vinculó a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y al señor William Londoño Ramírez. Para ello se tiene en cuenta lo siguiente:

1. DEMANDA DE LA TUTELA Los hechos que interesan a la litis y que sustentan las pretensiones de la acción informan lo siguiente: Refiere la accionante que se encuentra diagnosticada con trastorno del dolor persistente en somatomorfo y como consecuencia de ello, su médico tratante le ordenó ecografía dinámica de piso pélvico.

Expone que la Dirección de Sanidad Regional de Aseguramiento en Salud N° 3, le indicó que no contaba con convenio con IPS para realizar el procedimiento que requería, por lo que, le sugirió que lo realizara de manera particular y el valor de este le sería desembolsado.Proceso: Acción de Tutela (Impugnación) Demandante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N°3.

Vinculados: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro.

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2 Señala que el 11 de julio del 2024 se realizó el procedimiento que tuvo un costo de trescientos noventa y seis mil pesos ($396.000). Indica que presentó la reclamación de desembolso ante la Dirección de Sanidad Regional de Aseguramiento en Salud N° 3, y mediante respuesta solo se le fue reconocido un valor de Ciento setenta y ocho mil pesos ($178.000). Por estos prolegómenos el accionante esgrime el siguiente petitum: Solicita que se ampare sus derechos fundamentales invocados y se le realice el reembolso de los gastos que ascienden a ciento setenta y ocho mil pesos ($178.000).

2. CONTESTACIÓN DE LA ACCIÓN DE TUTELA LA UNIDAD PRESTADORA DE SALUD SECCIONAL RISARALDA – REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD N° 3, indica que no debe prosperar la acción constitucional y por lo tanto solicita no conceder la acción Constitucional, toda vez que no se ha vulnerado derecho fundamental alguno, puesto que la solicitud presentada por el señor William Londoño Ramírez cónyuge de la señora Nora Elcy Quintero, fue resuelta y se le reconoció el desembolso por un valor de $178.000 mil pesos, según el Manual Tarifario SOAT de Salud 2024.

Por último señala que la acción de tutela está instituida en la Carta de Derechos en su artículo 86, y esta a su vez fue reglamentada por el decreto 2591 de 1991, al

establecer que la ACCION DE TUTELA es un mecanismo a través del cual los particulares pueden acudir ante cualquier autoridad judicial a que se le proteja uno o más de sus derechos fundamentales constitucionales, cuando se considere que se están vulnerando o estén en peligro de vulneración, la cual para el caso concreto no ha sucedido. DIRECCÍON DE SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL y el señor WILLIAM LONDOÑO RAMÍREZ, no brindaron contestación alguna a la presente acción constitucional.

3. PROVIDENCIA IMPUGNADA En providencia del 03 de septiembre de 2024, el juzgado cognoscente declaró la improcedencia de la presente acción constitucional.

Para arribar a tal determinación, relievó la a quo que le asiste razón a la accionada cuando en la contestación de la acción de tutela afirmó que la misma es que la accionante busca en sede de tutela, una orden de índole económico que involucra el desplazamiento de competencias, pues la Superintendencia de Salud ejerce función jurisdiccional en ciertos asuntos, y la acción de tutela, simplemente es un trámite subsidiario preferente y sumario.Proceso: Acción de Tutela (Impugnación) Demandante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N°3.

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3 En consecuencia, existe otro mecanismo idóneo como es el de acudir ante la Superintendencia de Salud y/o ante la jurisdicción de lo contencioso administrativo, por cuanto la respuesta que brindó la entidad accionada es un acto administrativo.

Por último, arguye que no existe una negación por parte de la accionada en cuanto al reembolso del dinero solicitado por la señora Nora Elcy, dado que se autorizó el reembolso por un valor de $178.000 mil pesos, de acuerdo con el Manual Tarifario SOAT de Salud 2024.

4. IMPUGNACIÓN La señora Nora Elcy Quintero Muñoz , impugnó la decisión manifestando a través de correo electrónico dirigido al despacho de primera instancia que deseaba impugnar la decisión, sin más pronunciamiento.

5. PROBLEMA JURIDICO A RESOLVER El problema jurídico se circunscribe a determinar si la acción de tutela es un mecanismo idóneo para lograr el reembolso de los gastos médicos particulares en que incurre un afiliado al Sistema de Salud cuando los procedimientos médicos ordenados por el médico tratante no son prestados por la entidad prestadora del servicio de salud.

6. CONSIDERACIONES

6.1 PRESUPESTOS GENERALES DE PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE TUTELA 6.1.1 Legitimación en la causa.

Comiéncese por decir que el artículo 86 de la Constitución Nacional, en suma, con el artículo 10 del decreto 2591 del año 1991, estatuyen las generalidades y las

causales genéricas de la procedencia de la acción de tutela, siendo este último el cual enmarca la legitimación e interés como cierto requisito para su impetración, de tal suerte que el artículo Ejusdem consagra lo siguiente: “ La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante […] También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.” 6.1.1.2 Legitimación en la causa por activaProceso: Acción de Tutela (Impugnación) Demandante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N°3.

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4 En cuanto a la legitimación en la causa por activa, es importante traer a colación lo expuesto por la Corte Constitucional en Sentencia T-353/18 la cual dicta: «La legitimación por activa se refiere a la capacidad de los sujetos procesales para formular acciones de tutela en defensa de los derechos fundamentales que presuntamente han sido vulnerados o se encuentran bajo amenaza. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 “por el cual se reglamenta la acción de tutela

consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, dispone que el amparo puede ser ejercido en todo momento y lugar por cualquier persona que estime vulnerados o amenazados sus derechos fundamentales, quien a su vez podrá actuar por sí misma o por intermedio de representante. Específicamente, el segundo inciso de dicho artículo dispone lo siguiente: “ también se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud”». Salta a la vista que para el caso que concita a esta Corporación, reviste de facultad para promover acción de tutela la señora NORA ELCY QUINTERO MUÑOZ, con el fin de reclamar sus derechos constitucionales, indicando que están siendo vulnerados por las partes accionadas. 6.1.1.3. Legitimación en la causa por pasiva Como noción, se tiene que la legitimación en la causa por pasiva es la facultad que le atribuye al demandado la posibilidad de desconocer o controvertir la reclamación que el demandante le dirige sobre una pretensión dentro de la demanda; puntualiza la honorable Corte Constitucional en la Sentencia T-1015/06 , dilucidando lo siguiente: «La legitimación pasiva en la acción de tutela hace referencia a la aptitud legal de la persona contra quien se dirige la acción, de ser efectivamente la llamada a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental. En la medida que refleja la calidad subjetiva de la parte demandada “ en relación con el interés sustancial que se discute en el proceso”».

Rememora el Alto Tribunal en reciente jurisprudencia que la legitimación pasiva, de acuerdo con el Decreto 2591 de 1991, procede contra cualquier acción u omisión: (i) de las autoridades que hayan violado, violen o amenacen con violar un derecho fundamental; y (ii) de los particulares, que se encuentren en los supuestos establecidos por la misma norma. Por lo anterior, se vislumbra que la UNIDAD PRESTADORA DE SALUD SECCIONAL RISARALDA – REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD N°3, y las entidades vinculadas a saber, DIRECCÍON DE SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL y el señor WILLIAM LONDOÑO RAMÍREZ , detentan la calidad de legitimados en la causa por pasiva en el trámite actual, toda vez que se los responsabiliza de la trasgresión de los derechos constitucionales enlistados en la demanda de tutela.Proceso: Acción de Tutela (Impugnación) Demandante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N°3.

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5 6.2 Inmediatez. A grandes rasgos, en lo que atañe al requisito general de la inmediatez para la interposición de la acción constitucional de tutela, conviene traer a colación lo preceptuado en el artículo 86 de la Constitución Política de Colombia, el cual establece

que la tutela procede para la “protección inmediata” de los derechos fundamentales del accionante. Sobre la inmediatez ha sostenido la Corte Constitucional que, si bien no existe un término de caducidad para la interposición de la acción de tutela, esta puede ser interpuesta en cualquier momento siempre que exista un plazo prudencial entre la vulneración de los derechos fundamentales y la interposición de la acción, o se esté en presencia de una situación de vulnerabilidad continua y actual que haga imperativa la intervención del juez constitucional. En el caso bajo estudio, se evidencia la prosperidad de este presupuesto, pues la instauración de la acción de tutela se surtió el veintitrés (23) de agosto de 2024, mientras que la UNIDAD PRESTADORA DE SALUD SECCIONAL RISARALDA – REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD N°3, dio respuesta a la solicitud del reembolso el veintidós (22) de agosto de 2024, por lo que ha transcurrido aproximadamente menos de un mes entre una y otra siendo ello un plazo razonable. 6.3 Subsidiariedad.

De manera general, en lo derivado a la subsidiariedad como requisito general de procedibilidad de la acción de tutela, dispone la carta nacional en su artículo 86 que la acción de tutela procede cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo aquella que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, lo que denota que la acción no es alternativa o supletoria de los recursos ordinarios. Respecto a este presupuesto, el alto tribunal constitucional ha

estibado en la sentencia T-565/14, lo siguiente: “Cuando no existe otro medio de defensa judicial, o cuando existiendo, el mismo no resulta idóneo para resolver el caso concreto, eventos en los que la tutela procede como mecanismo principal de defensa ante la imposibilidad material de solicitar una protección real y cierta por otra vía. Y (ii) cuando ésta se promueve como mecanismo transitorio, debiendo acreditar el demandante que el amparo constitucional es necesario para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable, en cuyo caso la orden de protección tendrá efectos temporales, sólo hasta el momento en que la autoridad judicial competente decida en forma definitiva el conflicto planteado.” Este punto se abordará más adelante, por cuanto fue el punto central para declarar improcedente la presente acción constitucional por la jueza de primera instancia. 6.4 Procedencia excepcional de la acción de tutela para reclamar el reembolso de gastos médicos.Proceso: Acción de Tutela (Impugnación) Demandante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N°3.

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6 El Tribunal Constitucional ha indicado que, en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, toda vez que la presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud (en la que pudo incurrir la

entidad encargada del servicio de salud) se entiende ya superada con la prestación de este. Además, el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos de defensa judicial a los que puede acudir el usuario para obtener el pago de las sumas de dinero por ese concepto. Como alternativas para dirimir esta clase de conflictos se encuentran la jurisdicción ordinaria laboral o el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud. Frente al tema en particular, la Corte, en Sentencia T-105 de 2014, señaló: “En síntesis, por regla general, la acción de tutela que se dirige a obtener el reembolso del dinero de las atenciones en salud que tuvo que costear el paciente y su familia es improcedente cuando se prestó el servicio, porque la petición se concreta en reclamar una suma monetaria. Esta petición es contraria al propósito de la acción de tutela que se reduce a la protección de los derechos fundamentales ante la vulneración o amenazas derivadas de las acciones u omisiones de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. Aunado a lo anterior, el actor cuenta con medios judiciales ordinarios a los que puede acudir con miras a satisfacer su pretensión, situación que torna improcedente el amparo”. Sin embargo, la Corte Constitucional entre otras, ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional y éste puede aplicar las reglas jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho

fundamental al mínimo vital. Como se explica en la sentencia T-513 de 2017 la tutela procede para obtener el reembolso de dinero pagado por servicios de salud no suministrados por las EPS, en los siguientes casos: (i) Cuando los mecanismos judiciales consagrados para ello no son idóneos. (ii) Cuando se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el Plan Obligatorio de Salud, sin justificación legal. (iii) Cuando dicho servicio haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación. En este sentido, es indispensable que previo a interponer la acción de tutela, se identifique que en realidad existe la negativa o la omisión de la entidad prestadora del servicio de salud en suministrar lo pretendido por el paciente, pues, si no existe la negativa o la omisión de la prestación del servicio de salud, difícilmente puede darse la violación de algún derecho fundamental.

7. CASO CONCRETOProceso: Acción de Tutela (Impugnación) Demandante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N°3.

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7 Descendiendo al caso que concita esta Sala, se acude a la vía de tutela con el propósito de que se protejan los derechos constitucionales, argumentando que la señora NORA ELCY QUINTERO MUÑOZ, requiere que la UNIDAD PRESTADORA

DE SALUD SECCIONAL RISARALDA – REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN

SALUD N°3, le realice el reembolso del valor ocasionado por el procedimiento médico realizado de manera particular. La jueza de primera instancia indicó que la acción de tutela no procede para reclamar acreencias de tipo contractual y mucho menos económico, si no existe de por medio la protección de una garantía fundamental. Bajo este contexto, esta Sala verificará si la accionante cumple con los requisitos de procedibilidad establecidos por la Honorable Corte Constitucional para solicitar el reembolso de gastos médicos mediante una acción constitucional. Respecto al primer requisito, esto es, la idoneidad de los mecanismos judiciales existentes para obtener el reembolso de los gastos médicos donde con sustento en la providencia A-1655 de 2022, se explica que para el reembolso de gastos médicos los afiliados disponen de mecanismos judiciales ante la jurisdicción ordinaria laboral o la Superintendencia Nacional de Salud, así: “En concordancia con lo anterior, las controversias sobre el reembolso de gastos médicos promovidas contra empresas promotoras de salud han sido conocidas por jueces de la jurisdicción ordinaria. Así, en sede de revisión, esta Corporación ha indicado que, en principio, no es viable la intervención del juez constitucional cuando se solicitan reembolsos de servicios de salud prestados, ya que para dirimir esta clase de conflictos se dispone de mecanismos judiciales ante la jurisdicción ordinaria laboral o la Superintendencia Nacional de Salud” En cuanto a la definición de idoneidad, la Corte ha sostenido que un medio

idóneo es aquel que garantiza la definición del derecho controvertido y que en la práctica tiene la virtualidad de asegurar la protección del derecho violado o amenazado. Este concepto se encuentra estrechamente ligado al de eficacia, entendido este último como la protección oportuna del derecho. Así, para desplazar al juez natural, el accionante debía acreditar que los medios ordinarios no ofrecen una protección oportuna y adecuada del derecho reclamado, o que la ausencia de intervención del juez constitucional le ocasionaría un perjuicio irremediable. En este caso brilla por su ausencia cualquier elemento de juicio que le permita a la judicatura identificar la falta de idoneidad y eficacia de los medios judiciales o la presencia de un perjuicio irremediable que permita emitir el amparo económico en sede constitucional, por las siguientes razones: La accionante no acudió ante la Superintendencia de Salud para dirimir este conflicto respecto a la solicitud de reembolso. Por tanto, la suposición de que este medio no sería idóneo es meramente especulativa, ya que no ha sido activado dicho mecanismo;Proceso: Acción de Tutela (Impugnación) Demandante: Nora Elcy Quintero Muñoz Accionado: Unidad Prestadora de Salud Seccional Risaralda – Regional de Aseguramiento en Salud N°3.

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Radicado: 66170310500120240031401 8 tampoco existe prueba de que se ha iniciado la respectiva actuación ante la jurisdicción

de lo contencioso administrativo, con lo que se evidencia que la demandante no busca la protección de su derecho a la salud por la omisión en la prestación de servicios médicos vitales, sino que persigue el reembolso de gastos médicos. No sobra advertir que la actora ya recibió parte del reembolso de los gastos médicos y que a través de esta acción busca el reembolso del saldo, razón demás para concluir que los fines de esta acción son meramente económicos. A la luz de lo expuesto, resulta innecesario revisar los demás requisitos, ya que lo argumentado es suficiente para concluir que en el presente caso no se cumplen los condicionamientos jurisprudenciales para ordenar el reembolso de los gastos por esta vía, ni se evidencia un perjuicio irremediable para la parte actora.

De conformidad con lo anterior, se CONFIRMARÁ en su totalidad la sentencia impugnada. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión Laboral No. 1 del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira, Risaralda , administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley.

7. RESUELVE PRIMERO: CONFIRMAR, en su totalidad la sentencia proferida el tres (03) de septiembre de 2024 por el Juzgado Laboral del Circuito de Dosquebradas.

SEGUNDO: Notifíquese esta decisión a las partes conforme lo previene el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.

TERCERO: Envíese el expediente a la Corte Constitucional para su eventual

revisión conforme lo dispone el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese y cúmplase La Magistrada ponente,

ANA LUCÍA CAICEDO CALDERÓN

La Magistrada y el Magistrado,

OLGA LUCÍA HOYOS SEPÚLVEDA GERMÁN DARÍO GÓEZ VINASCO