TSDJ PEI SL - 66170310500120241001201-(13-03-2024)

DERECHO A LA SALUD / PRESCRIPCIONES MÉDICO PARTICULAR / OBLIGACIÓN EPS / REQUISITOS Ha sido consistente la jurisprudencia constitucional en sostener que, en principio, la opinión del médico tratante adscrito a la EPS constituye el criterio principal para establecer los servicios que requiere la paciente, siendo la excepción el concepto del galeno particular, el cual puede ser considerado si existe “un principio de razón suficiente” para que el paciente haya tomado la decisión de acudir a éste -T-235 DE 2018-. Para estandarizar las situaciones en las cuales el referido concepto es vinculante, la misma corporación determinó que deben observarse los siguientes parámetros: “(i) La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica. (ii) Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio. (iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS. (iv) La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.

Radicación Nro.: 66170310500120241001201

Providencia: Sentencia de 13 de marzo de 2024

Accionante: Aida Cirley Medina Bautista

Accionados: Nueva EPS

Proceso: Acción de Tutela

Juzgado de Origen: Juzgado Laboral del Circuito de Dosquebradas

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL

SALA LABORAL

MAGISTRADO PONENTE: JULIO CÉSAR SALAZAR MUÑOZ

Juzgado de Origen: Juzgado Laboral del Circuito de Dosquebradas

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL

SALA LABORAL MAGISTRADO PONENTE: JULIO CÉSAR SALAZAR MUÑOZ Pereira, trece de marzo de dos mil veinticuatro Acta de Sala de Discusión No 028 de 13 de marzo de 2024

Procede la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira a decidir la impugnación de Aida Cirley Medina Bautista contra la sentencia proferida por el Juzgado Laboral del Circuito de Dosquebradas el día 1º de febrero de 2024, dentro de la acción de tutela que adelanta en contra de la Nueva EPS.

HECHOS QUE ORIGINARON LA ACCIÓN: Manifiesta la señora Aida Cirley Medina Bautista que en la actualidad cuenta con 41 años de edad y que debido a diversas patologías que padece y la deficiente atención médica que ha recibido por parte de la Nueva EPS, entidad a la que se encuentra afiliada, se ha visto en la necesidad de recurrir a médicos particulares; que en la actualidad, debido a los altos costos del tratamiento privado al que se ha tenido que someter, se ha visto imposibilitada para continuar con este, debiendo ahora la EPS asumir la prestación del servicio de salud de manera integral, oportuna, eficiente, eficaz, continúa y de calidad; sin embargo, denuncia que el concepto de los especialistas no adscritos a la entidad viene siendo ignorado por esta.

Cuenta que el día 2 de junio de 2023 fue valorada por el médico general -laboral, quien le ordenó una serie de exámenes y procedimientos para que le fueran practicados por la EPS, así como las valoraciones por diversos especialistas. Los servicios prescritos

Cuenta que el día 2 de junio de 2023 fue valorada por el médico general -laboral, quien le ordenó una serie de exámenes y procedimientos para que le fueran practicados por la EPS, así como las valoraciones por diversos especialistas. Los servicios prescritos fueron 1) uroanálisis 2) Creatinina en suero, orina u otros, 3) Nitrógeno Ureico (Bun), 4) Urodinámica 5) Duplex Scanning (Doppler-Ecografía) de vasos venosos miembrosAida Cirley Medina Bautista Vs Nueva EPS Rad. 6600170310500120241001201 2 inferiores, 6) Resonancia nuclear magnética de columna lumbosacra simple + 7) Electromiografía en cada extremidad (uno o más músculos, 8) SS RX de manos comparativas, 9) Radiografía de rodillas comparativas de pie 10) Psiquiatría, 11) Valoración por terapia ocupacional, 12) Pruebas Neuropsicológicas, 13) Optometría, 14) Urología y 15) Gastroenterología. Refiere que el día 16 de agosto de 2023 envió derecho de petición a la Nueva EPS por medio del cual solicitó: a) la prestación de los servicios de salud ordenados por el médico tratante, b) acceder a un tratamiento médico completo, c) complementar su historia clínica con la expedida por el referido galeno y d) que se determine el pronóstico de recuperación de cada una de sus enfermedades, así como el concepto favorable o desfavorable de rehabilitación. De esa comunicación, afirma no conocer la respuesta por parte de la accionada Refiere que la omisión en la que ha incurrido la Nueva EPS es vulneratoria de los derechos fundamentales a la salud, dignidad humana, seguridad social e integridad

favorable o desfavorable de rehabilitación. De esa comunicación, afirma no conocer la respuesta por parte de la accionada Refiere que la omisión en la que ha incurrido la Nueva EPS es vulneratoria de los derechos fundamentales a la salud, dignidad humana, seguridad social e integridad física y moral, por lo que solicita su protección por este medio y en consecuencia, como medida de restablecimiento, pide se le ordene realizar los exámenes y valoraciones con los especialistas ordenados por el galeno que viene atendiendo su condición médica de manera particular, así como el tratamiento integral que requiera. TRÁMITE IMPARTIDO La acción de tutela correspondió por reparto al Juzgado Laboral del Circuito de Dosquebradas, quien, luego de admitirla por auto de 19 de enero de 2024, corrió traslado por dos (2) días a la Nueva EPS, el cual trascurrió en silencio. Llegado el día del fallo, la juez a-quo amparó el derecho fundamental de petición de la actora al verificar que la Nueva EPS no ha dado respuesta a la petición elevada el día 16/08/23 por lo que le ordenó pronunciarse al respecto, con criterio científico, en orden a determinar la procedencia de autorizar los servicios prescritos por el médico particular que viene atendiendo a la paciente. Respecto a la protección del derecho a la salud, la a quo desestimó su afectación al corroborar que la entidad accionada le ha prestado los servicios que ha requerido por las especialidades de oncología clínica, gastroenterología, neurología, trabajo social, medicina general y medicina física y rehabilitación; Igualmente le realizó exámenes diagnósticos como endoscopia, entre otros; fue intervenida quirúrgicamente por el diagnóstico Sacrolitis y dolor crónico intratable y existe concepto favorable de

medicina general y medicina física y rehabilitación; Igualmente le realizó exámenes diagnósticos como endoscopia, entre otros; fue intervenida quirúrgicamente por el diagnóstico Sacrolitis y dolor crónico intratable y existe concepto favorable de recuperación de fecha 25/05/23 emitido por la Nueva EPS, con lo cual se desvirtúa la deficiente prestación del servicio por parte de esa entidad. Inconforme con la decisión la parte actora la impugnó indicando que existe suficiente evidencia en el plenario que la entidad accionada ha mostrado desinterés en garantizar el acceso efectivo al derecho a la salud, por lo que la decisión de primer grado debe ser revocada y en su lugar ordenar el tratamiento integral que requiere. CONSIDERACIONES DE LA SALAAida Cirley Medina Bautista Vs Nueva EPS Rad. 6600170310500120241001201 3 El asunto bajo análisis plantea a la Sala el siguiente problema jurídico:

¿Debe la EPS autorizar los servicios en salud prescritos por un médico no adscrito a la entidad? Para dar solución al interrogante planteado, es necesario tratar los siguientes temas.

1. DEL DERECHO A LA SALUD.

El artículo 86 de la Constitución Nacional, consagró la acción de tutela para proteger los derechos fundamentales de las personas, cuando resulten amenazados o vulnerados, por acción u omisión de cualquier autoridad pública, o de los particulares en ciertos casos. Innecesario resulta discutir y argumentar frente al derecho a la salud, cuando la Alta Magistratura Constitucional se ha encargado de catalogar el mismo como fundamental y por tanto, autónomo y susceptible de protección, sin que sea necesaria conexidad con algún otro beneficio de rango mayor1 . La evolución de dicha garantía fue resumida por la esa Corporación, en recientemente en la T-094-16, así:

y por tanto, autónomo y susceptible de protección, sin que sea necesaria conexidad con algún otro beneficio de rango mayor1 . La evolución de dicha garantía fue resumida por la esa Corporación, en recientemente en la T-094-16, así: “El derecho a la Salud ha tenido un importante desarrollo en la jurisprudencia de esta Corporación y se ha venido protegiendo vía tutela a través de 3 mecanismos: Al principio, se amparaba debido a la conexidad que tiene con los derechos a la vida digna e integridad personal; luego, fue reconocido como derecho fundamental, para el caso de personas que por sus condiciones eran consideradas de especial protección constitucional y, recientemente, se ha considerado un derecho fundamental autónomo2 ” Adicionalmente, la Ley 1751 de 2015 consagra la salud como un derecho fundamental.

2. DEL CARÁCTER VINCULANTE EN EL TRATAMIENTO MÉDICO A CARGO DE

LAS EPS DEL CONCEPTO DEL MEDICO PARTICULAR.

Ha sido consistente la jurisprudencia constitucional en sostener que, en principio, la opinión del médico tratante adscrito a la EPS constituye el criterio principal para establecer los servicios que requiere la paciente, siendo la excepción el concepto del galeno particular, el cual puede ser considerado si existe “ un principio de razón suficiente” para que el paciente haya tomado la decisión de acudir a éste - T-235 DE 2018-. Para estandarizar las situaciones en las cuales el referido concepto es vinculante, la misma corporación determinó que deben observarse los siguientes parámetros: “(i) La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.

1 Ver Sentencias T-650 de 2009

“(i) La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.

1 Ver Sentencias T-650 de 2009 2 Sentencia T-760 de 2008Aida Cirley Medina Bautista Vs Nueva EPS Rad. 6600170310500120241001201 4

(ii) Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio.

(iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS.

(iv) La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.

De ese modo, cuando se configura alguna de esas hipótesis el concepto médico externo vincula a la entidad promotora de salud y la obliga a “(…) confirmarlo, descartarlo o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto [124]. Tal resultado también puede darse como resultado (sic) del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS”[125].” -T545-2014, reiterada en la T-508-2019-.

3. CASO CONCRETO

Sea lo primero advertir que, conforme la jurisprudencia en cita corresponde al juez de

tutela establecer cuál de las hipótesis planteadas se presentan en cada caso concreto para considerar el criterio del médico particular en el tratamiento a cargo de la EPS accionada. De acuerdo con ello, el primer parámetro establecido por la Corte Constitucional debe descartarse, pues no se tiene noticia que la Nueva EPS se haya pronunciado en torno a la solicitud elevada por la señora Medina Bautista el 16 de agosto de 2023, por medio de la cual solicitó que le fueran autorizados los servicios prescritos por el médico tratante no adscrito a la entidad, por lo tanto, no existe evidencia que haya descartado la opinión del profesional con base en información científica. Tampoco hay prueba que los profesionales de la salud adscritos a la EPS hayan valorado inadecuadamente a la paciente, como tampoco ausencia de valoración los especialistas contratados por la demandada, pues como acertadamente lo analizó la juez de la causa, en la historia clínica de la paciente se observan las siguientes atenciones teniendo como financiador a la NUEVA EPS. Liga contra el Cáncer -Colonoscopia bajo sedación -20-4-2021. -Endoscopia digestiva alta bajo sedación -20-4-2021. -Consulta externa -Apoyo -Gastroenterología y Endoscopia -01-08-2022. -Electrodiagnóstico miembros inferiores -18-04-2022-. -Ingreso a Oncología -ApoyoMedicina general -22-08-2020-, -17-06-2020-, -09-072020-, -26-03-2021.- -04-04-2021-,04-06-2021-, -02-07-2021-, -31-08-2021-, -16-102021-, -24-11-2021, -29-04-2022-, -08-06-2022-y -08-07-2022. -Estudio de coloración básica en biopsia -18-5-2020-. -Estudio de coloración básica espécimen con resección margene -19-05-2020-. -Estudio de recepción hormonales en biopsia -16-02-2021-. -Estudio de coloración básica espécimen con resección de margen -26-01-2021-. -Radiología -24-04-2021-.Aida Cirley Medina Bautista Vs Nueva EPS Rad. 6600170310500120241001201 5 -Ecografía tiroides -23-06-2022- -Ecografía abdomen total -23-06-2022-. -Ecografía pélvica transvaginal -23-06-2022.- -Cirugía de mama y tumores D -08-06-2020- -Dermatología -20-04-2023Clínica San Rafael -Exploración y Descompresión del canal raquídeo y raíces -8-03-2023. -Control por Oncología -22-10-2022-, -03-08-2022-, -22-10-2022-, -24-12-2022-, -0402-2023-, -29-03-2023-,-29-04-2023-y -01-06-2023-. -Consulta medicina externa -13-01-2023-. -Consulta por psicología -31-03-2023-, 26-04-2023y -25-05-2023-. -Neurolisis de raíces espinales sod+ -208-01-2023-. Oncólogos de Occidente -Radioterapia -18-02-2021, -12-05-2021y 19-04-2022 Nueva EPS -Concepto de pronóstico de rehabilitación -24-05-23-.

Oncólogos de Occidente -Radioterapia -18-02-2021, -12-05-2021y 19-04-2022 Nueva EPS -Concepto de pronóstico de rehabilitación -24-05-23-. Idime -Citología -06-02-2021-. -Ecografía mamaria -23-04-2020-. -Tac de tórax contrastado -30-05-2020-. -Tac de abdomen contrastado -30-05-2020-. -Ecocardiograma toráxico 30-06-2020-. -Ecografía transvaginal -03-08-2020-. -Análisis genético Myrisk 29 y 35 mutaciones -14-04-2021-. -Gamagrafía Osea 4-11-2022-. -Esofagogastroduodenoscopia -15-12-2022-. -Biopsia múltiple -15-12-2022-. Densidometría Ósea -10-05-2023-. Ecografía Pélvica Transvaginal -6-05-2023-. -Radiólogos Asociados Resonancia magnética nuclear de columna lumbar con contraste 14-02-2003-. De acuerdo con el anterior resumen de servicios y procedimientos realizados, reseñados conforme aparecen en la historia clínica que obra en el numeral 2º de cuaderno digital de primera instancia, no es posible percibir la desatención que se le imputa a la entidad, como tampoco la valoración inadecuada o ausencia de ella, pues muy por el contrario se observa el tratamiento completo que se le ha dado a los diagnósticos de cáncer de mama y el tratamiento a padecimientos tales comoAida Cirley Medina Bautista Vs Nueva EPS

Rad. 6600170310500120241001201 6 trastorno de disco lumbar, melanocito en sitio no especificado (dermatología), gastritis, ansiedad y sacrolitis. Pero al margen de lo anterior, ni siquiera fue aportado al plenario el tratamiento particular que afirma la actora se vio en la necesidad de iniciar ante la negligencia y desidia de la Nueva EPS, pues de acuerdo con la carpeta en la que obra la historia clínica -numeral 2º del cuaderno digital de primera instancia -, el médico especialista en seguridad y salud en el trabajo, cuyo criterio quiere que sea tenido en cuenta por la entidad accionada, solo interviene en su epicrisis el 2 de junio de 2023, oportunidad en ordena los servicios que ahora solicita sean brindados por la demandada. Por último, se tiene que la parte actora no aportó prueba que permita establecer que, en otros eventos o incluso en su caso, la Nueva EPS ha aceptado conceptos rendidos por médicos particulares o de medicina prepagada. En todo su historial clínico solo se observa la atención de las IPS contratadas por la demandada. De acuerdo con lo expuesto, la decisión de primer grado resulta acertada en la medida en que desestimó la vulneración del derecho fundamental a la salud y amparó únicamente el derecho fundamental de petición en consideración a que la Nueva EPS no ha dado respuesta, con criterios científicos, a la solicitud de autorizar y realizar servicios y exámenes ordenados por el médico tratante no adscrito a la entidad, radicado el día 16 de agosto de 2023. Así las cosas, la decisión de primer grado será confirmada en su integridad. En virtud de lo anterior, la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira , administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE:

En virtud de lo anterior, la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira , administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR de la sentencia proferida por el Juzgado Laboral del Circuito de Dosquebradas el día 1º de febrero de 2024.

SEGUNDO: NOTIFICAR a las partes por el medio más expedito.

TERCERO: ENVIAR a la Corte Constitucional para su eventual revisión.

Notifíquese y Cúmplase Quienes Integran la Sala,

JULIO CÉSAR SALAZAR MUÑOZ

Magistrado Ponente

ANA LUCÍA CAICEDO CALDERÓN GERMÁN DARÍO GÓEZ VINASCO

Magistrada Magistrado