TSDJ PEI SP - 66682310400120230019901-(11-09-2023)

SEGURIDAD SOCIAL / REEMBOLSO GASTOS MÉDICOS / IMPROCEDENCIA TUTELA … el órgano de cierre en materia constitucional afirmó: “[…]8. Este Tribunal Constitucional ha indicado, de manera general que, en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, por las siguientes razones: La presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud en la que pudo incurrir la E.P.S., se entiende superada con la prestación del mismo. Además, el hecho que el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos de defensa judicial a los que puede acudir el usuario para obtener el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir y respecto de los cuales considera que legalmente no está obligado a asumir…” SEGURIDAD SOCIAL / REEMBOLSO GASTOS MÉDICOS / PROCEDENCIA EXCEPCIONAL TUTELA / REQUISITOS Empero, se presentan circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional… cuando se evidencia el desconocimiento flagrante de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud… Desde esta perspectiva, de la jurisprudencia de esta Corporación se desprende que el amparo de tutela es procedente, de manera excepcional, para obtener el rembolso del dinero pagado por servicios de salud no suministrados al paciente por parte de la E.P.S, en los siguientes casos: (i) cuando la entidad que tiene a cargo dicha prestación se niega a proporcionarlo, sin justificación legal y; (ii) existe orden del médico tratante que sugiere su suministro […]”

REPÚBLICA DE COLOMBIA

PEREIRA-RISARALDA

RAMA JUDICIAL

TRIBUNAL SUPERIOR DE PEREIRA

SALA DE DECISIÓN PENAL

Magistrado Ponente CARLOS ALBERTO PAZ ZÚÑIGA Pereira, once (11) de septiembre de dos mil veintitrés (2023) Acta de Aprobación No 972

Hora: 3:00 p.m.

Radicación: 66682310400120230019901 1.- VISTOS Desata la Sala por medio de este proveído la impugnación interpuesta por la ciudadana AMPARO GONZÁLEZ DE PUERTA, frente al fallo proferido por la titular del Juzgado Penal del Circuito de Santa Rosa de Cabal (Rda.), con ocasión de la acción de tutela instaurada contra la NUEVA EPS. 2.- DEMANDA Lo sustancial de los hechos que plantea en el escrito de tutela la accionante, se puede concretar así: (i) en el mes de octubre del año 2022, el médico general le ordenó una ecografía abdominal; (ii) luego del examen, la radióloga solicitó un estudio para complementar, y de éste se desprendió de manera urgente una colonoscopia conSentencia tutela 2ª instancia N° 412

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Accionante: Amparo González de Puerta Confirma Página 2 de 6 sedación; (iii) en la EPS le informaron que la autorización se demoraba 20 días, y a la fecha no ha recibido respuesta; (iv) como su estado de salud empeoraba, se realizó la

colonoscopia con médico particular; (v) el resultado del examen lo presentó a la médico tratante, quien la remitió al gastroenterólogo; (vi) el mencionado especialista le indicó que era necesario realizar otra colonoscopia, toda vez que con la anterior pudo haber desaparecido un “pólipo” que padecía; (vii) debido a la negligencia y a la falta de profesionalismo y la inexactitud en el diagnóstico, le solicitó al gastroenterólogo la remitiera al cirujano coloproctólogo, pero éste la remitió al cirujano general, el cual señaló que no le correspondía atender el caso; (viii) como la cita con el médico especialista en coloproctología la programaron para febrero 14 de 2023, acudió de manera particular al cirujano bariátrico, quien confirmó que se debía practicar de manera urgente la cirugía, la cual tuvo un costo de $12.000.000 en Liga Contra el Cáncer; (ix) le solicitó a la NUEVA EPS el reembolso de la suma de $14.060.145, por los gastos médicos que asumió de manera particular; (x) en febrero 27 de 2023 la EPS le informó que no era posible el reembolso ya que debía adjuntar facturas originales, pero éstas fueron aportadas en su momento en la petición de enero 12 de 2023; (xi) en febrero 27, radicó nuevamente los documentos, y en mayo 10 le pidieron actualizar la solicitud, lo que hizo en la misma fecha, pero la funcionaria de la NUEVA EPS registró el recibido en junio 15 de 2023, razón

por la cual en julio 13 de 2023 le devuelven la solicitud por supuesta extemporaneidad, sin tenerse en cuenta que el primer radico fue en el mes de enero. Con fundamento en lo anterior, considera quebrantados sus derechos fundamentales a la salud, mínimo vital, seguridad social e igualdad, cuyo amparo solicita: (i) que se ordene a la NUEVA EPS el reembolso inmediato de gastos asumidos; (ii) que el reembolso del dinero sea a favor de su esposo LUIS FERNANDO PUERTA BEDOYA por ser el cotizante; y (iii) que se sancione al personal de la NUEVA EPS por dolo en su proceder. 3.- TRÁMITE Y FALLO 3.1.- Admitida la acción de tutela -julio 26 de 2021-, la juez de primer nivel no solo corrió traslado de la misma a la NUEVA EPS, sino también a las entidades que fueron vinculadas oficiosamente -Secretaría de Salud de Risaralda, Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-, Superintendencia Nacional de Salud y Ministerio de Salud-. Las entidades se pronunciaron en los siguientes términos: - El Subdirector Técnico de defensa jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud solicito que se desvincule a la entidad, por cuanto no ha cometido ninguna acción u omisión que represente una vulneración de derechos fundamentales.

• La apoderada judicial de la NUEVA EPS manifestó que la tutela es improcedente por tratarse de pretensiones económicas que no son equivalentes a vulneración de derechos

fundamentales. Por tanto, al existir otro medio de defensa judicial, la acción de tutela no procede. Subsidiariamente pide en caso de no prosperar la petición de improcedencia, que se declare que no hay una afectación del derecho fundamental al mínimo vital, y, por tanto, se niegue la acción de tutea.Sentencia tutela 2ª instancia N° 412

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Accionante: Amparo González de Puerta Confirma Página 3 de 6 - El Director Técnico de la Dirección Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social, manifestó no tener conocimiento de los hechos de la tutela, por lo que pidió ser exonerada de toda responsabilidad en la presente acción de tutela. 3.2.- Una vez agotado el procedimiento a seguir y en el término constitucional -agosto 03 de 2021-, el juzgado de instancia decidió negar por improcedente la acción de tutela presentada por la señora AMPARO GONZÁLEZ DE PUERTA en contra de la NUEVA EPS, toda vez que no se dice que la entidad haya negado el servicio médico, y los médicos de la EPS no fueron quienes ordenaron la cirugía, toda vez que la señorea AMPARO aduce que debido a la falta de profesionalismo e inexactitud en el diagnóstico, acudió al especialista particular quien determinó que debía realizarse el procedimiento de manera urgente. 4.- IMPUGNACIÓN Dentro del término oportuno, la accionante presentó escrito en el que manifiesta su inconformidad con el fallo y solicita se revoque para en su lugar acceder a la pretensión, a cuyo efecto argumentó: La Corte Constitucional en la sentencia T-513/17 advirtió la procedencia de la acción de tutela para el reembolso de gastos médicos cuando se trata de enfermedades

cuyo efecto argumentó: La Corte Constitucional en la sentencia T-513/17 advirtió la procedencia de la acción de tutela para el reembolso de gastos médicos cuando se trata de enfermedades catastróficas como es su caso. En su actual condición la obligan a afrontar un proceso ordinario, con la consabida congestión judicial, lo que indique que no alcanzaría a conocer en vida el resultado del proceso. Sobre la procedencia de la acción de tutela en asuntos como el aquí planteado la Corte Constitucional también se ha pronunciado en las sentencias T-1055/06, T-171/15 y T717/15. Igualmente, se deben tener en cuenta los principios de continuidad y oportunidad, no solo reconocidos jurisprudencialmente, sino también en la ley 1751/15. 5.- POSICIÓN DE LA SALA Se tiene competencia para decidir la impugnación incoada contra el fallo proferido por el Juzgado Penal del Circuito de Santa Rosa de Cabal (Rda.), de conformidad con las facultades conferidas en los artículos 86 y 116 de la Constitución Política y 32 del Decreto 2591/91. 5.1.- Problema jurídico planteado Corresponde a la Colegiatura evaluar el grado de acierto o desacierto que contiene la providencia dictada por el juez de primera instancia, y de acuerdo con la impugnaciónSentencia tutela 2ª instancia N° 412

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Accionante: Amparo González de Puerta Confirma Página 4 de 6 presentada establecer si es procedente ordenar el reembolso de dinero solicitado por la accionante. 5.2.- Solución a la controversia El motivo de impugnación interpuesta, se hace consistir en que por parte del juzgado de

Confirma Página 4 de 6 presentada establecer si es procedente ordenar el reembolso de dinero solicitado por la accionante. 5.2.- Solución a la controversia El motivo de impugnación interpuesta, se hace consistir en que por parte del juzgado de primer nivel no se ordenó el reembolso de la suma reclamada por la accionante ante la NUEVA EPS por concepto de gastos de una cirugía que le fue practicada en la IPS Liga Contra el Cáncer. Al respecto debe decir la Colegiatura que según lo ha establecido la H. Corte Constitucional en diversos pronunciamientos, por regla general la acción de tutela NO ES PROCEDENTE PARA VENTILAR ESE TIPO DE SOLICITUDES, aunque también se ha dicho que, de manera excepcional, cuando la entidad ha propiciado la vulneración de derechos, puede abrirse paso a dicha protección. A ese respecto, el órgano de cierre en materia constitucional afirmó: “[…]8. Este Tribunal Constitucional ha indicado, de manera general que, en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, por las siguientes razones: La presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud en la que pudo incurrir la E.P.S., se entiende superada con la prestación del mismo. Además, el hecho que el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos de defensa judicial a los que puede acudir el usuario para obtener el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir y respecto de los cuales considera que legalmente no está obligado a asumir.

Empero, se presentan circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, como lo ha reconocido la jurisprudencia de esta Corte, cuando se evidencia el desconocimiento flagrante de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de las E.P.S., tratándose del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Desde esta perspectiva, de la jurisprudencia de esta Corporación se desprende que el amparo de tutela es procedente, de manera excepcional, para obtener el rembolso del dinero pagado por servicios de salud no suministrados al paciente por parte de la E.P.S, en los siguientes casos: (i) cuando la entidad que tiene a cargo dicha prestación se niega a proporcionarlo, sin justificación legal y; (ii) existe orden del médico tratante que sugiere su suministro […]”1 –negrillas excluidasAdemás, en la sentencia T-513/17, la Corte Constitucional recordó en cuales casos procedía el reembolso: “Sin embargo, esta Corporación ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional y éste puede aplicar las reglas jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho fundamental al mínimo vital.

Según la jurisprudencia constitucional, la tutela procede para obtener el reembolso de dinero pagado por servicios de salud no suministrados por las EPS, además, en los siguientes casos:

1 Sentencia T-091/11Sentencia tutela 2ª instancia N° 412

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(i) Cuando los mecanismos judiciales consagrados para ello no son idóneos.

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Accionante: Amparo González de Puerta Confirma Página 5 de 6

(i) Cuando los mecanismos judiciales consagrados para ello no son idóneos.

(ii) Cuando se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el Plan Obligatorio de Salud, sin justificación legal

Al respecto es necesario reiterar que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es derecho fundamental autónomo. Bajo este entendido, su negación implica la vulneración del derecho a la salud, y, en esa medida, es posible acudir al juez de tutela, en procura de obtener su protección.

(iii) Cuando dicho servicio haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación.

En principio, para que proceda la autorización de un servicio de salud es necesario que el mismo haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación. No obstante, excepcionalmente, es posible ordenar su suministro, incluso por vía de tutela, aun cuando aquel haya sido ordenado por un médico particular, cuando el concepto de este último no es controvertido por la EPS con base en criterios científicos o técnicos, y el servicio se requiera.”

En ese orden de ideas, lamentablemente de la situación puesta de presente por la parte demandante no se deducen los presupuestos básicos necesarios para que de manera excepcional pueda concederse la pretensión de reembolso, por lo siguiente: Frente al primer presupuesto, la señora AMPARO GONZÁLEZ señala que el otro medio de defensa judicial no es idóneo para reclamar el reembolso ante la congestión judicial

excepcional pueda concederse la pretensión de reembolso, por lo siguiente: Frente al primer presupuesto, la señora AMPARO GONZÁLEZ señala que el otro medio de defensa judicial no es idóneo para reclamar el reembolso ante la congestión judicial que vive la judicatura; sin embargo, esa no puede ser la principal razón para decirse que ese medio no es el idóneo y eficaz, ni tampoco se puede considerar como un requisito de procedibilidad, porque de ser así, indudablemente la acción de tutela desplazaría a la jurisdicción ordinaria en innumerables asuntos, por cuanto es una realidad la situación que viven algunos despachos judiciales por la excesiva carga laboral; sin embargo, ni la ley ni la jurisprudencia han establecido la congestión judicial como un requisito de procedibilidad de la acción de tutela. En cuanto al segundo presupuesto, se tiene que de la información aportada por la señora AMPARO GONZÁLEZ no se desprende que la NUEVA EPS se haya negado a proporcionar el servicio de salud que requería la paciente, incluso es la misma accionante quien señala que en su criterio ha existido falta de profesionalismo por parte de los galenos adscritos a la EPS, pero sin ningún otro fundamento que confirme tal aseveración, luego entonces, no puede esta Colegiatura sin contar con los elementos contundentes a ese respecto, concluir que la EPS ha actuado sin justificación legal o que de manera negligente ha optado por no brindarle los servicios de salud a la accionante y poner en

riesgo su vida. Finalmente, se sabe que los servicios médicos de los cuales ahora reclama reembolso la accionante no fueron ordenados por un galeno adscrito a la NUEVA EPS, y esa situación advierte el incumplimiento del último de los presupuestos fijados por la Corte Constitucional para que proceda de manera excepcional el reembolso que se reclama.Sentencia tutela 2ª instancia N° 412

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Accionante: Amparo González de Puerta Confirma Página 6 de 6

Así la cosas, la Sala no puede acceder a la pretensión invocada por la impugnante, y lo que corresponde es confirmar la determinación proferida por el juzgado de primer grado. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira, Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por mandato de la Constitución y la ley, FALLA PRIMERO: SE CONFIRMA la sentencia de tutela proferida en agosto 03 de 2023 por el Juzgado Penal del Circuito de Santa Rosa de Cabal (Rda.), por medio de la cual se declaró improcedente la acción de tutela presentada por la señora AMPARO GONZÁLEZ DE PUERTA en contra de la NUEVA EPS.

SEGUNDO: Por Secretaría se remitirá el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

CARLOS ALBERTO PAZ ZÚÑIGA

Magistrado

JULIÁN RIVERA LOAIZA

Magistrado

MANUEL YARZAGARAY BANDERA

Magistrado