TSDJ PEREIRA - SP66001 3107 7002 2023 00009 02 - 2023

El siguiente es el documento presentado por el Magistrado Ponente que sirvió de base para proferir la providencia dentro del presente proceso. El contenido total y fiel de la decisión debe ser verificado en la respectiva Secretaría.

TEMAS: SEGURIDAD SOCIAL / VALORACIONES POR MÉDICO PARTICULAR / PUEDEN SER VINCULANTES PARA LA EPS / REQUISITOS / QUE SEA UN PROFESIONAL RECONOCIDO COMO TAL / QUE LA EPS NO DESVIRTÚE SU CONCEPTO CON RAZONES CIENTIFICAS. … la juez a quo, luego del análisis previo, consideró que al señor José Vallejo se le vulneraron sus derechos fundamentales a la salud y seguridad social, y por ende ordenó a la NUEVA EPS, autorizar, realizar y programar las valoraciones que fueron ordenadas por un médico particular… … desde la sentencia T-235/18 -mencionada igualmente en la sentencia SU-508/20la Corte Constitucional ya había indicado que se viola el derecho a la salud cuando se niega un servicio médico solo bajo el argumento de haber sido formulado por un galeno externo a la EPS, a pesar de que “(i) Existe un concepto de un médico particular; (ii) Es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud; (iii) La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas…” En el presente asunto, razón le asiste al juez de primera instancia cuando advierte que la EPS no dio ninguna justificación diferente a la de señalar que lo que reclama el paciente fue ordenado por un médico no adscrito a la EPS, pero sin desvirtuar con conocimientos científicos el concepto de ese médico particular.

REPÚBLICA DE COLOMBIA

PEREIRA-RISARALDA

RAMA JUDICIAL

TRIBUNAL SUPERIOR DE PEREIRA

SALA DE DEcISIóN PENAL

Magistrado Ponente CARLOS ALBERTO PAZ ZÚÑIGA Pereira, veintitrés (23) de marzo de dos mil veintitrés (2023) Acta de Aprobación N° 303

Hora: 1:07 p.m. 1.- VISTOS Desata la Sala por medio de este proveído la impugnación interpuesta por la apoderada judicial de la Nueva EPS, contra el fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de esta ciudad, con ocasión de la acción de tutela instaurada por el señor José Albeiro Vallejo Gallo contra la entidad impugnante. 2.- DEMANDA Lo consignado en el escrito de tutela se puede resumir así: (i) al señor JOSÉ VALLEJO le han diagnosticado varias patologías, y desde hace aproximadamente dos años Sentencia de tutela 2ª instancia N° 040

Radicación: 6600131070022023 00009 01

Accionante: José Albeiro Vallejo Gallo Confirma presenta dificultades para trabajar; (ii) la NUEVA EPS no le ha brindado un tratamiento médico oportuno y eficiente; (iii) aunque los médicos tratantes envían órdenes, las mismas no son autorizadas o no se puede realizar por falta de agenda para su programación; (iv) no le han realizado una valoración médica para obtener un diagnóstico claro de sus patologías; (v) por tal razón, en noviembre 01 de 2022 acudió

de manera particular ante un médico general – laboral, quien luego de la valoración correspondiente le diagnosticó: “1) venas varicosas de los miembros inferiores sin ulcera ni inflamación, 2) gastritis crónica, no especificada, 3) hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena, 4) síndrome de colon irritable sin diarrea, 5) osteoartrosis primaria generalizada, 6) aumento anormal de peso, 7) miopía degenerativa, 8) otros traumatismos del ojo y de la órbita, 9) luxación del cristalino, y 10) presencia de lentes intraoculares”; (vi) conforme lo anterior, remitió a valoración con especialista en oftalmología – Retina, medicina interna y gastroenterología, y ordenó la realización de los siguientes exámenes: “1) factor reumatoideo semiautomatizado o automatizado, 2) anticuerpos nucleares extractables totales […], 3) anticuerpos antinucleares semiautomatizado, 4) hemograma […], 5) proteína c reactiva manual o semiautomatizada, 6) eritrosedimentación […], 7) radiografía comparativas de extremidades superiores, 8) citrulina anticuerpos […], 9) ecografía de abdomen, pelvis y órganos o estructurales conexas, y 10) ecografía Doppler de vasos venosos de miembros inferiores”; (vii) le ha solicitado a los médicos de la NUEVA EPS ser remitido a las referidas especialidades y ordenar los servicios médicos, pero no son tenidos en

cuenta por tratarse de una formula de médico particular; (viii) le negación injustificada y sin criterio clínico y científico por parte de la EPS vulnera sus derechos fundamentales, ya que no le permite tener una atención oportuna; (ix) en noviembre 03 elevó derecho de petición ante la EPS, en el cual solicitó vincular, admitir y recibir la historia clínica emitida por la médico particular, pero la EPS no ha procedido a programar ningún servicio. Solicita la protección de sus derechos fundamentales, y en consecuencia, se ordene a la NUEVA EPS vincular y admitir la historia clínica emitida por la médico particular con sus respectivas órdenes, y se autoricen los servicios requeridos. 3.- TRÁMITE Y FALLO 3.1.- La acción correspondió por reparto al Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de esta ciudad, despacho que procedió a admitir la tutela en enero 23 de 2023, y a correr traslado a la entidad accionada, la cual se pronunció por intermedio de apoderada judicial en los siguientes términos: La EPS ha autorizado las atenciones en salud que ha requerido el accionante para el manejo de su patología. Sin embargo, lo requerido por el usuario fue ordenado por un médico particular y no por un galeno adscrito a la red de prestadores de la entidad. La Página 2 de 6 Sentencia de tutela 2ª instancia N° 040

Radicación: 6600131070022023 00009 01

Accionante: José Albeiro Vallejo Gallo Confirma entidad no le niega al afiliado el suministro de ningún servicio de salud, por el contrario, garantiza la continuidad del mismo en una IPS de la red de prestadores de la EPS, la

cual cuenta con altos estándares de calidad y servicio. La entidad tiene la libertad de elegir las IPS con las que celebra convenios, y los afiliados deben acogerse a ellas. Por lo tanto, es necesario que el accionante se acoja a la red de servicios de la NUEVA EPS, con los profesionales adscritos a ella. Solicitó no se tutele los derechos que reclama el accionante, toda vez que no se evidencia negación de los servicios por parte de la EPS. Además, se niegue la prestación de los servicios prescritos por el médico particular, por no ser vinculantes. Subsidiariamente, se autorice el recobro. 3.2.- Dentro del término constitucional y legal (febrero 06 de 2023) el juzgado emitió sentencia por medio de la cual tuteló los derechos fundamentales a la salud y seguridad social del señor JOSÉ ALBEIRO VALLEJO GALLO, y le ordenó a la NUEVA EPS autorizar y programar al paciente, los exámenes “1) factor reumatoideo semiautomatizado o automatizado, 2) anticuerpos nucleares extractables totales […], 3) anticuerpos antinucleares semiautomatizado, 4) hemograma […], 5) proteína c reactiva manual o semiautomatizada, 6) eritrosedimentación […], 7) radiografía comparativas de extremidades superiores, 8) citrulina anticuerpos […], 9) ecografía de abdomen, pelvis y órganos o estructurales conexas, y 10) ecografía Doppler de vasos venosos de miembros inferiores”. Además, autorizar y programar las valoraciones con los especialistas por oftalmología – Retina, medicina interna y

gastroenterología. Para llegar a la anterior determinación, argumentó que la EPS está negando la autorización y prestación de servicios en salud, solo bajo el argumento de que la médica que prescribió los mismos, no se encuentra adscrita a esa EPS, sin tener en cuenta que estaba en la obligación de confirmar, descargas o modificar dichos servicios, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas -sentencia T-508/19-, lo que configura una negación injustificada de los mismos. 4.- IMPUGNAcIóN Dentro del término oportuno, la apoderada judicial de la NUEVA EPS impugnó el fallo adoptado, y solicitó se revoque el fallo de primera instancia, a cuyo efecto argumentó que los afiliados deben acogerse a la IPS a la cual sean remitidos para la atención en salud, aunque prefieran otra carente de contrato. Al respecto la Corte Constitucional se ha pronunciado en las sentencias T-238/03, T-614/03, T-010/04, T-719/05 y T-223/08. 5.- POSIcIóN DE LA SALA Página 3 de 6 Sentencia de tutela 2ª instancia N° 040

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Accionante: José Albeiro Vallejo Gallo Confirma Se tiene competencia para decidir la impugnación incoada contra el fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de esta ciudad, de acuerdo con las facultades conferidas en los artículos 86 y 116 de la Constitución Política y 32 del Decreto 2591/91. 5.1.- Problema jurídico planteado

Corresponde al Tribunal establecer el grado de acierto o desacierto contenido en el fallo impugnado, en cuanto tuteló los derechos fundamentales deprecados a favor del señor JOSÉ ALBEIRO VALLEJO GALLO. De conformidad con el resultado, se procederá a tomar la determinación pertinente, ya sea convalidando la decisión, revocándola o modificándola. 5.2.- Solución a la controversia La acción de tutela ha sido por excelencia el mecanismo más expedito en materia de protección de derechos fundamentales, gracias a ella el Estado Colombiano logró optimizarlos y hacerlos valer a todas las personas sin discriminación alguna. En el caso en estudio la juez a quo, luego del análisis previo, consideró que al señor JOSÉ VALLEJO se le vulneraron sus derechos fundamentales a la salud y seguridad social, y por ende ordenó a la NUEVA EPS, autorizar, realizar y programar las valoraciones que fueron ordenadas por un médico particular, y sustentó su decisión de conformidad con lo planteado por la Corte Constitucional en la sentencia T-508/19. No obstante, la NUEVA EPS no estuvo conforme con la decisión y argumenta que el afiliado debe acogerse a la red prestadora de servicios de salud de la EPS, y resalta varios pronunciamientos de la Corte Constitucional de los años 2003, 2004, 2005 y 2008. Para resolver lo anterior, la Sala recordará que desde la sentencia T-235/18mencionada igualmente en la sentencia SU-508/20la Corte Constitucional ya había indicado que se viola el derecho a la salud cuando se niega un servicio médico solo bajo

el argumento de haber sido formulado por un galeno externo a la EPS, a pesar de que “(i) Existe un concepto de un médico particular; (ii) Es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud; (iii) La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas. Por ello debe estudiarse cada caso específico, momento en el cual el juez de tutela debe someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer su pertinencia desvirtuándolo, modificándolo o corroborándolo. Además, “Estas reglas jurisprudenciales han Página 4 de 6 Sentencia de tutela 2ª instancia N° 040

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Accionante: José Albeiro Vallejo Gallo Confirma sido aplicadas por esta Corporación en múltiples oportunidades. Por ejemplo, en las Sentencias T-435 de 2010, T-178 de 2011, T-872 de 2011, T-025 de 2013, T-374 de 2013 y T-686 de 2013, T-637 de 2017, T-742 de 2017, las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los actores les negaron determinados procedimientos médicos, (exámenes diagnósticos, medicamentos, tratamientos, procedimientos, entre otros) con el argumento de que no habían sido ordenados por un profesional adscrito a la entidad. La Corte, en todos ellos, reiteró las reglas arriba mencionadas y como consecuencia tuteló los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los interesados”.” En el presente asunto, razón le asiste al juez de primera instancia cuando advierte que la EPS no dio ninguna justificación diferente a la de señalar que lo que reclama el

paciente fue ordenado por un médico no adscrito a la EPS, pero sin desvirtuar con conocimientos científicos el concepto de ese médico particular. Por tanto, esta Corporación en armonía con lo dicho por la Corte Constitucional debe partir del profesionalismo e idoneidad del médico que atendió al señor JOSÉ VALLEJO, y darle pleno crédito a su posición. En conclusión, se confirmará la decisión proferida por el Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de esta ciudad, toda vez que se comparte la protección de los derechos fundamentales a la salud y seguridad social del accionante. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira, Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por mandato de la Constitución y la ley, FALLA PRIMERO: SE CONFIRMA la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de esta ciudad, autoridad que protegió los derechos fundamentales a la salud y seguridad social del señor JOSÉ ALBEIRO VALLEJO GALLO, que están siendo vulnerados por la NUEVA EPS.

SEGUNDO: Por secretaría se remitirá el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.

NOTIFÍQUESE Y cÚMPLASE

CARLOS ARTURO PAZ ZÚÑIGA Página 5 de 6

Sentencia de tutela 2ª instancia N° 040

Radicación: 6600131070022023 00009 01

Accionante: José Albeiro Vallejo Gallo

Confirma Magistrado

JULIÁN RIVERA LOAIZA

Magistrado MANUEL YARZAGARAY BANDERA Magistrado Página 6 de 6