TSDJ PPN SL - 110019968000-2021-01145-01-(23-05-2024)

REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE POPAYÁN

SALA LABORAL

CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Magistrada Ponente Veintitrés (23) de mayo de dos mil veinticuatro (2024)

Proceso: Especial Jurisdiccional Radicación: 110019968000-2021-01145-01

Primera instancia: Superintendencia Nacional de Salud

Demandante: NGB

Demandada: ASMET SALUD E.P.S. S.A.S.

Asunto: Revoca sentencia – no ordena Reembolso de gastos médicos particulares Sentencia escrita No. 40

I. ASUNTO De conformidad con el artículo 13 de la Ley 2213 del 13 de junio de 2022, pasa esta Sala de Decisión Laboral, a proferir sentencia escrita que resuelve el recurso de apelación formulado por el apoderado judicial de la parte demandada ASMET SALUD E.P.S., contra la sentencia No. S2022-000868 de 8 de septiembre de 2022, emitida por la Superintendencia Nacional de Salud.

II. ANTECEDENTES

1. La demanda.

Procura el demandante se condene a ASMET SALUD E.P.S. al reconocimiento económico por valor de $4.000.000, por concepto de gastos de atención médica quirúrgica consistente en “ vitrectomía posterior, más inserción de silicón, más reparo de desgarro de retina más endolaser”, en la que incurrió de manera particular el 10 de agosto de 2021; (Págs. 1 a 3 – Archivo PDF: “ 1-DEMANDA DE

reparo de desgarro de retina más endolaser”, en la que incurrió de manera particular el 10 de agosto de 2021; (Págs. 1 a 3 – Archivo PDF: “ 1-DEMANDA DE REEMBOLSO NG ” – Carpeta - “01Demanda J-2021-1145 Radicado 2021930040330031”– Cdno 1ª instancia – Expediente digital).

2. Contestación de la demanda.

La demandada ASMET SALUD E.P.S. S.A.S. se abstuvo de dar contestación a la demandan dentro del terminó del traslado.1 1 Pág. 2 Archivo PDF: “Sentencia -S2022-000868 J-2021-1145_unlocked” – Carpeta: “08Sentencia J-2021-1145” y Archivo PDF “constancia notificación J-2021-1145” – carpeta: “05ConstanciaNotificacion J-2021-1145” del Cdno de 1era instancia del Expediente Digital.ESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01

MAGISTRADA PONENTE Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Página 2 de 12

3. Decisión de primera instancia.

La Superintendencia Nacional de Salud dictó sentencia No. S2022-000868 emitida el 8 de septiembre de 2022. En su parte resolutiva, decidió acceder a la pretensión formulada por el promotor de la acción. En consecuencia, condenó a ASMET SALUD E.P.S. S.A.S., a reconocer y pagar en su favor, la suma de $4.000.000, en el término de cinco (5) días, contados a partir de la ejecutoria de la providencia.

SALUD E.P.S. S.A.S., a reconocer y pagar en su favor, la suma de $4.000.000, en el término de cinco (5) días, contados a partir de la ejecutoria de la providencia. Para adoptar tal decisión, y tras citar los principios de oportunidad, eficiencia, continuidad, calidad e integralidad del derecho a la salud, adujo que, ASMET SALUD EPS vulneró y trasgredió el acceso efectivo a los servicios de salud del afiliado, al imponerle trabas administrativas y económicas innecesarias, por no haberle permitido el acceso oportuno de la cita con el médico especialista en oftalmología y retinología y la realización de la cirugía de vitrectomía ordenada por el médico tratante, lo que conllevó a que el demandante se la realizara de forma particular, no por deseo, si no por necesidad de preservar su salud. Para arribar a tal conclusión, señaló que ASMET SALUD EPS, no dio contestación a la demanda, por lo que se presumieron como ciertos los hechos susceptibles de confesión, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 97 del CGP. Ahora bien, a efectos de acreditar la urgencia del procedimiento quirúrgico que el demandante asumió de manera particular, señaló que la profesional de la medicina adscrita al despacho estableció en su valoración médica que: “ el cuadro clínico presentado por el señor NGB correspondía a una URGENCIA OFTALMOLÓGICA ya que se trataba de un desprendimiento de retina en ojo izquierdo que comprometía la macula, por lo que de no tratarlo inmediatamente o en su defecto

ya que se trataba de un desprendimiento de retina en ojo izquierdo que comprometía la macula, por lo que de no tratarlo inmediatamente o en su defecto precozmente, le produciría al paciente perdida irreversible de la visión, es decir, ceguera en su ojo izquierdo” De manera que, al encontrarse el demandante en una situación de URGENCIA, pues había sido diagnosticado con “desprendimiento de retina con desgarro”, alteración física que exigía la atención medica inmediata e impostergable a efecto de evitar mayores complicaciones de salud, teniendo en cuenta que el desprendimiento de la retina debe ser reparado de manera inmediata para evitar la pérdida de la visión. Avizorando el despacho que, ASMET SALUD EPS vulneró y trasgredió el acceso efectivo a los servicios de salud del afiliado, al imponerle trabas administrativas y económicas innecesarias, por no haberle permitido el acceso oportuno de la cita con el médico especialista en oftalmología y retinología y la realización de la cirugía deESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01 MAGISTRADA PONENTE Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Página 3 de 12 vitrectomía ordenada por el médico tratante, lo que conllevó a que el demandante se la realizara de forma particular, no por deseo, si no por necesidad de preservar su salud. En consecuencia, la atención por urgencia recibida por el demandante, debe ser asumida por la EPS a la que se encuentra afiliado, que para el caso es ASMET

la realizara de forma particular, no por deseo, si no por necesidad de preservar su salud. En consecuencia, la atención por urgencia recibida por el demandante, debe ser asumida por la EPS a la que se encuentra afiliado, que para el caso es ASMET SALUD EPS, para lo que no se requería autorización previa de ASMET SALUD EPS con el prestador que realizó la atención, ni contrato entre las partes, circunstancia que no imposibilita al demandante para solicitar el reembolso de lo pagado ante la EPS a la que se encontraba afiliado.

4. Recurso de apelación.

4.1. Apelación ASMET SALUD E.P.S. S.A.S.2 Expresó que la Superintendencia Nacional de Salud, no realizó un adecuado análisis de los elementos materiales probatorios que obraban en el expediente, ni realizó un adecuado análisis del ordenamiento jurídico en materia de salud. Advierte que en el sub examine no operó ninguna de las condiciones que señala el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, para que proceda el reembolso de dineros al usuario, pues de acuerdo a la orden médica, al demandante, le fueron ordenados el procedimiento vitrectomía posterior con inserción de silicón o gases y reparación asistida de lesión retinal vía interna, de carácter ambulatorio y no como una urgencia, por tal razón ASMET SALUD EPS S.A.S, le dio el trámite en aplicación del artículo 125 del Decreto-Ley 0192 de 2012 modificada por el Artículo 105 del Decreto Ley 2106 de 2019, según las cuales, la EPS tenia 5 días calendario para expedición

aplicación del artículo 125 del Decreto-Ley 0192 de 2012 modificada por el Artículo 105 del Decreto Ley 2106 de 2019, según las cuales, la EPS tenia 5 días calendario para expedición de la autorización de los servicios, los cuales vencían el 11 de agosto de 2021. No obstante lo anterior, señala que los servicios de vitrectomia posterior con inserción de silicón o gases y la reparación asistida de lesión retinal via interna le fueron autorizados al solicitante el mismo día en que fueron solicitados, esto es, el 6 de agosto de 2021. Adicionalmente refiere que, el dictamen de la profesional de medicina, adscrita al despacho de la falladora, quien consideró que la situación del demandante era considerado una urgencia oftalmológica, no puede ser tenido como plena prueba de la urgencia de la cirugía que se practicó el demandante de manera particular, pues, de este dictamen no se le dio traslado a la parte demandada y no hubo oportunidad de contradecirlo. Finalmente señala que la Superintendencia Nacional de Salud, omitió realizar valoración probatoria del escrito de respuesta que ASMET SALUD EPS S.A.S le brindo al demandante el 14 de septiembre de 2021, la que fue aportada por el propio demandante dentro de las 2 Págs. 1 a 6 – Archivo PDF: “14(6)AlegatosAsmietSalud.pdf” – Cuaderno de 2ª instancia expediente digital.ESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01

MAGISTRADA PONENTE Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Página 4 de 12 pruebas anexas a la demanda, advirtiendo que en dicho documento, la EPS, sentó su postura frente a la devolución de los dineros objeto de la demanda, dando claridad de los motivos por los cuales no podía realizarse la devolución, y por ende, no habría lugar a que se den por ciertos los hechos susceptibles de confesión. Por los motivos previamente descritos, solicitó se revoque el fallo de primera instancia. Finalmente, advierte esta Sala que, con el escrito de apelación, la parte demandante aportó unas documentales, las que no fueron tenidas en cuenta, por haber sido aportadas después del cierre del debate probatorio.

5. Trámite de segunda instancia 5.1. Alegatos de conclusión Los apoderados judiciales de las partes, previo traslado para alegatos de conclusión en aplicación del artículo 15 del Decreto Ley 806 de 20203, se pronunciaron, así:

5.1.1. ASMET SALUD E.P.S. S.A.S.

Reiteró los argumentos expuestos en su recurso de apelación. Que hay ausencia de culpabilidad, indebida valoración probatoria y que no podía ser condenada al rembolso de los gastos incurridos en la realización de un procedimiento que asumió de manera particular el demándate, el que según las ordenes médicas fue ordenado de carácter ambulatorio prioritario y como tal se le dio el trámite por parte de la EPS, y que no tiene el carácter de urgencia, como equivocadamente concluyo en el fallo de primer grado. 5.1.2. La parte demandante guardó silencio en el término conferido para formular

y que no tiene el carácter de urgencia, como equivocadamente concluyo en el fallo de primer grado. 5.1.2. La parte demandante guardó silencio en el término conferido para formular alegatos de conclusión.

III. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia.

Esta Sala de Decisión Laboral es competente para conocer de la alzada propuesta por activa contra la sentencia antes enunciada de conformidad con lo reglado en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por los artículos 126 y 127 de la Ley 1438 de 2011, y posteriormente por el artículo 6° de la Ley 1949 de 2019. Frente a la competencia en segunda instancia de dichos asuntos pueden revisarse las providencias emitidas por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de 3 La Ley 2213 del 13 de junio de 2022 adoptó como legislación permanente las normas contenidas en el Decreto 806 de 2020.ESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01

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Justicia: STL14248-2014 del 15 de octubre de 2014, radicación No. 38044; STL5367-2015 del 29 de abril de 2015, radicación No. 39884 y STL10858-2015 del 11 de agosto de 2015, radicación No. 40800, entre otras.

2. Problema jurídico.

En virtud al recurso de apelación formulado por pasiva, corresponde a la Sala establecer: 2.1. ¿Fue ajustada a derecho la decisión de primer grado que a la pretensión de la

2. Problema jurídico.

En virtud al recurso de apelación formulado por pasiva, corresponde a la Sala establecer: 2.1. ¿Fue ajustada a derecho la decisión de primer grado que a la pretensión de la demanda y ordenó al reembolso de los gastos médicos particulares asumidos por el actor?

3. Respuesta al interrogante.

La respuesta es negativa. En el sub lite contrario a lo decidido por el fallador de primera instancia, no se acredita la existencia de ninguna de las circunstancias que hacen procedente el rembolso de conformidad con el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994 4, tal y como lo afirmó el recurrente. Por lo que se revocará la decisión de primer grado. Los fundamentos de la tesis son los siguientes: 3.1. Reembolso de gastos médicos particulares. El artículo 152 de la Ley 100 de 1993 establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuyos objetivos son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en todos los niveles de atención. El artículo 159 ibíd dispone que a los afiliados al S.G.S.S.S. se les debe garantizar, por parte de las E.P.S., entre otros, la atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, hoy Plan de Beneficios en Salud, y de urgencias, a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios – I.P.S. adscritas. Por su parte, el artículo 168 ibídem consagra que la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Dicha prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo

debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Dicha prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en los casos previstos para riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (art. 167), o por la Entidad Promotora de Salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento. 4 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el S.G.S.S.S.ESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01

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De otro lado, el artículo 14 de la Ley 1122 de 20075 prevé que debe entenderse por aseguramiento en salud : “la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud”. A su turno, la Ley 1438 de 20116 señala que el Sistema General de Seguridad Social en Salud está orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las

en Salud está orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud. Estableció entre otros principios, los de calidad y eficiencia. Finalmente, el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994 7, emitida por el MINISTERIO DE SALUD, instituyó algunas reglas frente al reconocimiento de reembolsos al indicar que la E.P.S. donde esté afiliado el usuario, deberá reconocerle los gastos asumidos por su cuenta, en los siguientes casos: i) Atención de urgencias en caso de ser atendido por una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S. ii) Cuando exista una autorización expresa de la E.P.S. para una atención específica. iii) En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la E.P.S. para cubrir sus obligaciones frente a los usuarios. La misma disposición comporta que en ningún caso la E.P.S., hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo allí dispuesto. También prevé que la solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la E.P.S. en los treinta (30) días siguientes a su presentación. Para tal propósito el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia

quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la E.P.S. en los treinta (30) días siguientes a su presentación. Para tal propósito el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características, y copia de la historia clínica del paciente. 5 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el S.G.S.S.S. y se dictan otras disposiciones. 6 Por medio de la cual se reforma el S.G.S.S.S. y se dictan otras disposiciones. 7 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el S.G.S.S.S.ESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01 MAGISTRADA PONENTE Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Página 7 de 12 3.2. Caso en concreto: Precisa la Sala de manera inicial, que en el sub lite no existe discusión alguna frente a la calidad de afiliado del señor NGB a la E.P.S. ASMET SALUD S.A.S. En este sentido, la inconformidad de la recurrente por pasiva, radica en que, a su juicio, no se estructura ninguna de las causales legales para que la E.P.S. se encuentre obligada a reembolsar los gastos en que incurrió el demandante para atender su situación de salud de manera particular. Aduce que los procedimientos que fueron asumidos de manera particular por el demandante, no tenían carácter de urgencia y que ASMET SALUD EPS SAS, no negó ningún servicio al usuario y por el contrario autorizó los servicios de salud denominados “ vitrectomia posterior con

que fueron asumidos de manera particular por el demandante, no tenían carácter de urgencia y que ASMET SALUD EPS SAS, no negó ningún servicio al usuario y por el contrario autorizó los servicios de salud denominados “ vitrectomia posterior con inserción de silicón o gases y la reparación asistida de lesión retinal via interna” el mismo día en que fueron solicitados, esto es, el 6 de agosto de 2021. En tal virtud, procede la Sala a verificar si se acreditan los presupuestos normativos citados en precedencia, para determinar si el demandante tiene derecho al reembolso de los gastos médicos particulares por parte de ASMET SALUD EPS SAS. Al plenario se allegó como prueba documental relevante:  OFIC-JR-TOL-6673-2021 de 14 de septiembre de 20218, en el que ASMET SALUD EPS SAS da respuesta a la solicitud de reembolso elevada por el demandante.  Historia de oftalmología de la IPS Supraespecialidades Oftalmológicas del Tolima de 30 de julio de 2021 9, en la que se señala como diagnostico “H330DESPRENDIMIENTO DE RETINA CON RUPTURA” y como conducta a seguir “ VITRECTOMIA POSTERIOR + INSERCIÓN DE ACEITE DE SILICON O GAS + REPARO DE DESGARRO RETINAL POR FOTOCUAGULACION OJO IZQUIERDO”.  Orden médica expedida por el Instituto Oftalmológico de Tolima S.A.S. el 6 de agosto de 202110, en el que se ordenó en favor del demandante los servicios de:

“890226 CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECILISTA EN

ANESTECIOLOGIA.

agosto de 202110, en el que se ordenó en favor del demandante los servicios de:

“890226 CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECILISTA EN

ANESTECIOLOGIA.

147401 VITERCTOMIA POSTERIOR CON INSERCION DE SILICÓN O

GASES 143402 REPARACION ASISTIDA DE LESION RETINAL VIA INTERNA Indicaciones 8 Archivo PDF: “2-RTA PQRD GAG en representación de NGB SEPT” - Carpeta: “1Demanda J-2021-1145 Radicado 2021930040330031” – Cdno 1ª instancia – Expediente digital. 9 Págs. 6 a 7 Archivo PDF: “RESPUESTA SUPERSALUD” - Carpeta: “07Radicado 20229300400135412 - requerido J-20211145”– Cdno 1ª instancia – Expediente digital 10 Pág. 3 Archivo PDF: “3-Anexos NG” ibídem.ESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01

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SE SOLICITA AUTORIZAR CIRUGIA AMBULATORIA PARA IZQUIERO PRIORITARIA”  Historia de oftalmología el Instituto Oftalmológico de Tolima S.A.S. de 6 de agosto de 2021, en la que se describe “(…).PACIENTE REMITIDO POR

DESPRENDIMIENTO DE RETINA DE OJO IZQUIERDO Subjetivo. PACIENTE

CON DISMINUCION DE VISION DE OJO IZQUIERDO Antecedentes.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA DE OJO IZQUIERDO Subjetivo. PACIENTE

CON DISMINUCION DE VISION DE OJO IZQUIERDO Antecedentes.

Antecedentes patológicos M.D. Otro PATOLOGICOS: NIEGA. ALERGIAS: NIEGA” y se señala como diagnóstico del demandante el de :“ H335 OTROS DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA OJO INZQUIERDO”11.  Factura de venta C 573 a nombre del demandante por concepto de “ VITRECTOMIA POSTERIOR+INSERCIÓN DE SILICON+ REPARO DE DESGARRO RETINAL+ENDOLASER” por un valor total de 4.000.000 CUATRO MILLONES DE PESOS M/C12.  Memorial de 21 de enero de 202213, en el que el Doctor Rafael Gonzalo Rodríguez Hernández, en calidad de médico especialista en retina y vítreo, informa que: “1. Efectivamente el 30 de julio de 2021, el señor NGB fue atendido por parte del suscrito especialista en Oftalmologia en una relación contractual particular, teniendo en cuenta que el paciente por sus propios medios acudió a mi consultorio privado en el que se diagnosticó desprendimiento de retina con ruptura, previa anamnesis.

2. Por lo anterior, el 10 de agosto de 2021 el señor NGB contrató los servicios profesionales del suscrito quien le realizó procedimiento quirúrgico consistente en una VITRECTOMIA POSTERIOR + INSERCIÓN DE ACEITE DE SILICON O

GAS REPARO DE DESGARRO POR FOTOCOAGULACIÓN DEL OJO

profesionales del suscrito quien le realizó procedimiento quirúrgico consistente en una VITRECTOMIA POSTERIOR + INSERCIÓN DE ACEITE DE SILICON O GAS REPARO DE DESGARRO POR FOTOCOAGULACIÓN DEL OJO IZQUIERDO, presentando un posoperatorio satisfactorio como da fe la historia clínica que se aporta con el presente escrito. El suscrito NO hace parte de la red de prestadores de ASMET SALUD EPS toda vez que no tengo ninguna clase de vinculo contractual con dicho prestador, simplemente le presté mis servicios como médico especialista en Oftalmología particular al señor NGB. (…)

6. No se presentó ninguna situación de urgencia durante toda la atención integral prestada al señor NGB razón por la cual no hubo necesidad de hacer procesos de referencia y contra referencia. (…)” 11 Págs. 5 y 6. 3 Archivo PDF: “3-Anexos NG” ibídem.

12 Pág. 3 Archivo PDF: “4-Anexo_2 NG” ibídem. 13 Págs. 1 y 2 Archivo PDF: “RESPUESTA SUPERSALUD” - Carpeta: “07Radicado 20229300400135412 - requerido J-20211145”– Cdno 1ª instancia – Expediente digitalESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01 MAGISTRADA PONENTE Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Página 9 de 12  Informe de Revisión Técnica J-2021-1145 14 en el que la profesional especializada adscrita el despacho de la falladora de primera instancia refiere que el cuadro clínico presentado por el demandante correspondía a una “URGENCIA

adscrita el despacho de la falladora de primera instancia refiere que el cuadro clínico presentado por el demandante correspondía a una “URGENCIA OFTALMOLÓGICA” que de no tratarse inmediatamente o en su defecto precozmente, le produciría al paciente la perdida irreversible de la visión. Además de los documentos referidos, la parte activa de la litis allegó facturas e historias clínicas de intención relacionadas con atenciones en salud, respecto de las que no se hizo solicitud alguna, ni se emitió condena al respecto, de manera que, no se hace necesario abordarlas a profundidad. Ahora bien, del análisis del material probatorio en todo su conjunto, colige la Sala sin dubitación alguna, que en el sub lite , no se estructura ninguna de las causales previstas en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 199415 para que proceda el reembolso de los gastos médicos particulares a los que fue condenada la E.P.S. accionada en primera instancia. En efecto, el artículo 9 de la disposición en comento, define la urgencia como la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. A su turno, el inciso final del artículo 10° Ibíd señala que: “ En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención”. En el sub examine, tal y como se señaló líneas atrás, el actor acudió por servicio

define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención”. En el sub examine, tal y como se señaló líneas atrás, el actor acudió por servicio particular a cita con el especialista en el 30 de julio de 2021, en la que le fue diagnosticado con “H330DESPRENDIMIENTO DE RETINA CON RUPTURA” y como conducta a seguir “ VITRECTOMIA POSTERIOR + INSERCIÓN DE ACEITE DE SILICON O GAS + REPARO DE DESGARRO RETINAL POR FOTOCUAGULACION OJO IZQUIERDO”. Orden médica en la que no se evidencia urgencia. El 6 de agosto de 2021, el demandante acudió igualmente de forma particular ante al Instituto Oftalmológico de Tolima S.A.S.16, en el que se ordenó en favor del demandante los servicios de: “890226 CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR 14 Págs. 1 y 2 Archivo PDF: “revisión técnica J-2021-1145” - Carpeta: “04RevisionTecnica J-2021-1145”– Cdno 1ª instancia – Expediente digital. 15 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el S.G.S.S.S. 16 Pág. 3 Archivo PDF: “3-Anexos NG” ibídem.ESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01

MAGISTRADA PONENTE Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Página 10 de 12

ESPECILISTA EN ANESTECIOLOGIA. 147401 VITERCTOMIA POSTERIOR CON

INSERCION DE SILICÓN O GASES 143402 REPARACION ASISTIDA DE LESION RETINAL VIA INTERNA Indicaciones SE SOLICITA AUTORIZAR CIRUGIA AMBULATORIA PARA IZQUIERO PRIORITARIA ” . Al respecto, se resaltar que la orden tiene carácter de prioritario y no de urgencia. Finalmente, el 10 de agosto de 2021, el señor NGB asumió de forma particular el pago del procedimiento quirúrgico consistente en una VITRECTOMIA POSTERIOR + INSERCIÓN DE ACEITE DE SILICON O GAS REPARO DE DESGARRO POR

FOTOCOAGULACIÓN DEL OJO IZQUIERDO.

Al respecto, cabe resaltar que el médico tratante que adelantó la totalidad de la atención oftalmológica de la que se tiene registro en el expediente, Doctor RGRH médico especialista en retina y vitreo, rindió un informe dentro del sub examine en el que, tras reseñar las atenciones que realizó al demandante el, 30 de julio de 2021 y los días 6 y 10 de agosto, refirió: “No se presentó ninguna situación de urgencia durante toda la atención integral prestada al señor NGB razón por la cual no hubo necesidad de hacer procesos de referencia y contra referencia.” 17 Subraya y negrita de la Sala. Luego, deviene evidente, que el médico especialista no otorgó la connotación de urgencia a tales servicios en salud. En su lugar indicó que la necesidad de la cirugía tenía la calidad ambulatoria y prioritaria, Tal calificativo no puede alterarse por la

Luego, deviene evidente, que el médico especialista no otorgó la connotación de urgencia a tales servicios en salud. En su lugar indicó que la necesidad de la cirugía tenía la calidad ambulatoria y prioritaria, Tal calificativo no puede alterarse por la propia parte, ni por la médico adscrita al despacho de la superintendencia y menos aún por el Juez Laboral, toda vez que es el médico tratante quien bajo su conocimiento médico-científico determina si las atenciones y servicios en salud, se requieren o no, con urgencia. Lo que desvirtúa el contenido de el informe técnico rendido por la profesional adscrita al despacho de la falladora de primera instancia. Ahora bien, la palabra “prioritaria” según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española – RAE, es definida como: “Que tiene prioridad respecto de algo”. A su turno, el vocablo prioridad, como la anterioridad o precedencia de algo respecto de otra cosa que depende o procede de ello. Finalmente, la palabra urgencia conlleva a una inmediata ejecución o remedio (urgir). En Resolución No. 2003 de 2014 el MINISTERIO DE SALUD definió la consulta prioritaria, como el servicio: “… orientado a atender condiciones de salud de baja complejidad que requieren ser atendidos con libre acceso para los usuarios. No 17 Págs. 1 y 2 Archivo PDF: “RESPUESTA SUPERSALUD” - Carpeta: “07Radicado 20229300400135412 - requerido J-20211145”– Cdno 1ª instancia – Expediente digitalESPECIAL JURISDICCIONAL No. 110019968000-2021-01145-01 MAGISTRADA PONENTE Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ Página 11 de 12 abarca atención 24 horas e incluye una o varias de las siguientes actividades de consulta por un profesional de la salud y procedimientos menores”. En tal contexto, resulta claro que tal anotación fijada por el galeno especialista tratante como “prioritaria”, no tiene la condición de otorgar la calidad de urgencia a los procedimientos de “ VITRECTOMIA POSTERIOR+INSERCIÓN DE SILICON+

REPARO DE DESGARRO RETINAL+ENDOLASER”.

Adicionalmente, cabe resaltar que el demandante teniendo el deber de la carga de la prueba, no aportó prueba de haber radicado la orden para los aludidos procedimientos, en la que se pudiere verificar la fecha de su radicación frente a la EPS y constatar la mora de esta última o la negativa a prestar los servicios que fueron contratados de manera particular por el demandante. De conformidad con lo expuesto, esta sala revocará el fallo de primer grado y en su lugar absolverá a la E.P.S. ASMET SALUD, de las pretensiones invocadas por activa. Aclarara la Sala que la no contestación de la demanda, por parte de la EPS demandada implica un indicio grave en su contra, mas no la presunción de tener como ciertos los hechos susceptibles de confesión, en todo caso y con el material obrante en el expediente se encuentran los elementos suficientes para arribar a la conclusión señalada en antelación.

4. Costas.

como ciertos los hechos susceptibles de confesión, en todo caso y