TSDJ PPN SL - 19 001 31 05 001 2022 00143 01-(28-06-2022)

REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE POPAYÁN

SALA LABORAL

Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ

Magistrada Ponente Proceso: Impugnación Tutela Radicación: 19 001 31 05 001 2022 00143 01

Juzgado Primera Instancia Juzgado Primero Laboral del Circuito de Popayán-Cauca

Accionante: RMCQR

Accionados: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE

SALUD S.A.

Asunto: Sentencia resuelve Impugnación-Rembolso gastos médicos.

Fecha: Veintiocho (28) de junio de dos mil veintidós

(2022)

I. ASUNTO Decide la Sala la impugnación formulada por la parte accionante, contra el fallo proferido del 20 de mayo de 2022 por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Popayán (Cauca), dentro de la Acción de Tutela instaurada por la presunta vulneración de los derechos fundamentales al mínimo vital, vida digna y a la salud de la accionante.

II. ANTECEDENTES

1. Hechos.

Los hechos en que la parte accionante apoya la petición de amparo constitucional son los siguientes: Informa que es afiliada del servicio de salud de la Nueva EPS, en el régimen contributivo y tiene diagnóstico de coxartrosis de cadera izquierda, debido a esto, fue remitida y empezó tratamiento con la especialidad de fisiatría, sin encontrar mejoría en su condición, por lo que acudió de manera particular al especialista en traumatología y cirugía de cadera.

fue remitida y empezó tratamiento con la especialidad de fisiatría, sin encontrar mejoría en su condición, por lo que acudió de manera particular al especialista en traumatología y cirugía de cadera. La accionante informa que ha pagado todas las consultas, exámenes y medicamentos para lograr su mejoría ante el medico particular recomendado, explica que también sufragó la cirugía de reemplazo total de cadera izquierda, unaIMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301 Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 2 parte con un crédito y otra parte con la colaboración de su hija. Después de la cirugía cubrió los gastos del post operatorio, la cual incluyo, medicamentos, radiografía, terapias domiciliarias y nuevas consultas médicas. Superada su incapacidad médica, presentó solicitud de reembolso ante la Nueva EPS, explicando que su situación era urgente y apremiante, por lo cual tuvo que asumir el tratamiento de manera particular. El mismo día la entidad le da respuesta a su petición y le indica que hay un trámite previsto para los reembolsos el cual debe adelantar, que además lo debe solicitar a los 15 días después de haber sido dada de alta, frente a lo cual no está de acuerdo la accionante.

2. Pretensiones.

Conforme los supuestos fácticos planteados, la accionante procura la protección del derecho a al mínimo vital, vida digna y a la salud, a fin de ordenar a la entidad accionada, el reembolso del procedimiento quirúrgico que incluyó el reemplazo total de cadera izquierda, material de osteosíntesis, intermediación de material de

accionada, el reembolso del procedimiento quirúrgico que incluyó el reemplazo total de cadera izquierda, material de osteosíntesis, intermediación de material de osteosíntesis y honorarios médicos; por concepto de consulta primera vez médico especialista; control médico, tratamientos farmacológicos y terapias físicas.

3. Contestación de la demanda de tutela.

3.1. NUEVA EPS S.A.

Indica que el presente caso no es procedente, porque lo reclamado es el reembolso de una suma de dinero y los asuntos económicos no pueden ser dirimidos a través de acción de tutela, pues no es el mecanismo para realizar este tipo de solicitud, ni es el juez constitucional quien debe actuar como cobrador, aunado a que existe otro mecanismo judicial para reclamar reembolsos, pues la tutela tiene carácter subsidiario. Además no existe vulneración al derecho fundamental a la salud. Sostiene que a la parte actora siempre se le han garantizado los servicios de salud dentro de la red de prestadores, donde no se evidencia ninguna negativa por parte de la entidad promotora de salud respecto al procedimiento quirúrgico realizado de manera particular por la afiliada, ni historia clínica de urgencia que así lo amerite.

4. La sentencia impugnada.

El A quo declaró improcedente la acción de tutela presentada por la accionante y como fundamento de la decisión, expuso que la controversia tiene una connotación de naturaleza económica, lo que deviene en la imposibilidad de que el juez de tutela

resuelva su solicitud por esta vía, pues existe un mecanismo principal para laIMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301 Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 3 resolución del conflicto salvo que la accionante se encuentre bajo la existencia de un perjuicio irremediable o cuando la afectada no disponga de otro medio de defensa judicial, o que existiendo otro mecanismo este se torne en ineficaz para proteger los derechos fundamentales amenazados o vulnerados, ante la presencia de un perjuicio irremediable, esta es la excepción a la regla. Frente al derecho fundamental a la salud, argumenta que, si bien existe prueba de un diagnóstico de COXARTOSIS DE CADERA IZQUIERDA y del tratamiento médico recibido tanto por parte de la EPS como de manera particular, no se observa que se vea comprometido el derecho mencionado, pues la accionante venía recibiendo el tratamiento médico por parte de los médicos de la NUEVA EPS y no existe prueba alguna de que se le haya negado el servicio por parte de la EPS. Por otro lado, en cuanto al mínimo vital y la vida digna, tampoco encontró que hayan estado comprometidos dichos derechos fundamentales, ya que el enfoque de la tutela, fue sobre la atención medica recibida para su patología en la cadera izquierda y de los gastos en que tuvo que incurrir para sufragar la cirugía de reemplazo de cadera a la que se tuvo que someter junto con los gastos pre y post quirúrgicos, gastos fueron sufragados con el apoyo económico de la hija de la accionante.

cadera a la que se tuvo que someter junto con los gastos pre y post quirúrgicos, gastos fueron sufragados con el apoyo económico de la hija de la accionante. Finalmente, tampoco se demostró que el servicio médico haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación, pues la accionante acudió a un médico particular recomendado, el cual estaba por fuera de la red prestadora de servicios adscrita a la NUEVA EPS al considerar que el tratamiento no estaba dando los resultados esperados.

5. La impugnación.

La accionante, impugnó el fallo de primera instancia, aduciendo que se le están vulnerando los derechos fundamentales a la salud, al mínimo vital y a la vida digna, toda vez que ella y su familia están obligados a pagar los gastos médicos de la cirugía particular que se realizó para mejorar su patología, debido a no encontrar mejoría en los tratamientos prescritos por el especialista de la Nueva EPS, cuya efectividad califica como ineficaz y que limitó su movilidad, hasta llevarla a suspender sus actividades laborales, que representan su subsistencia económica y por ende la imposibilidad de asumir los préstamos bancarios y avances en tarjetas de crédito, realizados para sufragar sus gastos médicos. Considera que el mecanismo ordinario en la jurisdicción laboral para solicitar el reembolso de los gastos médicos, no es idóneo pues la acción de tutela evitar unIMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301

Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 4 perjuicio irremediable, como es sufragar los créditos y avances de tarjeta de crédito, los intereses que ellos generan y adicionalmente la posibilidad de constituirse en mora, pues su limitación de movilidad, no le permite continuar con su vida laboral para tener una estabilidad económica sólida.

III. CONSIDERACIONES.

1. Competencia.

De conformidad con lo establecido en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala es competente para conocer en segunda instancia de la presente acción de tutela, por ser el superior funcional de la Juez que dictó la sentencia en primera instancia. Del cumplimiento de requisitos de procedibilidad: La Constitución Política de 1991, en su artículo 86 consagró la acción de tutela como un mecanismo eficaz para que toda persona pueda reclamar, ante los jueces, en todo momento y lugar, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que estos resulten amenazados o quebrantados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública, o de particulares. Por excepción, esta acción sólo será procedente cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, o que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. En cuanto a los presupuestos de procedibilidad de la acción de tutela, constata la Sala que en el sub judice: i) Existe legitimación en la causa por activa, toda vez que, la accionante es persona natural, mayor de edad, conforme lo exige el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991. ii) Por otro lado, existe legitimación en la causa por pasiva respecto de la entidad

1. Existe legitimación en la causa por activa, toda vez que, la accionante es persona natural, mayor de edad, conforme lo exige el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991. ii) Por otro lado, existe legitimación en la causa por pasiva respecto de la entidad accionada, dado que, forma parte del Sistema General de Seguridad Social y por disposición legal es la llamada a prestar el servicio de salud. A dicha entidad se atribuye la vulneración de los derechos fundamentales de la agenciada. iii) Inmediatez: El ejercicio de la acción de tutela debe ser oportuno, es decir, dentro de un término y plazo razonable, pues se busca la protección inmediata de derechos constitucionales fundamentales y debido a ello la petición debe ser presentada dentro de un marco temporal razonable respecto de la ocurrencia de la amenaza o violación de los derechos fundamentales. Se cumple este requisito porque el procedimiento quirúrgico, cuyo reembolso por gastos médicos reclama la actora,IMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301

Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 5 data del 20 de diciembre de 2021 y la presente acción se interpuso el 09 de mayo de 2022. iv) Subsidiariedad: En razón a su carácter excepcional, la tutela sólo procede ante la inexistencia de otros medios judiciales que permitan ventilar las pretensiones del tutelante o cuando dichos medios carecen de idoneidad o resultan ineficaces, en circunstancias de urgente protección o extrema vulnerabilidad del sujeto que reclama la protección.

3. Problema Jurídico.

De acuerdo con los planteamientos que preceden, corresponde determinar si:

circunstancias de urgente protección o extrema vulnerabilidad del sujeto que reclama la protección.

3. Problema Jurídico.

De acuerdo con los planteamientos que preceden, corresponde determinar si: ¿Procede revocar la sentencia que declaró improcedente la acción de tutela, como mecanismo para el reembolso de gastos médicos a la usuaria, con ocasión del procedimiento quirúrgico de reemplazo total de cadera izquierda, realizada de manera particular?

4. Respuesta al interrogante planteado.

La respuesta al anterior problema jurídico es negativa. L a jurisprudencia constitucional ha estimado que por regla general, la acción de tutela para obtener el reembolso de los gastos médicos, es improcedente ya que (i) la vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir, ya sea en la jurisdicción ordinaria laboral o en la contenciosa administrativa, según lo establece la ley 1437 de 2011. La controversia que aquí se presenta tiene una connotación de naturaleza económica, pues la usuaria no logra demostrar que i ) el medio judicial ordinario no es idóneo, de acuerdo a las circunstancias específicas del caso, entre las que se encuentran la edad del interesado o su condición de vulnerabilidad; ii) la empresa prestadora del servicio de salud haya negado proporcionar la atención sin justificación legal, dilatado su cumplimiento, o estaba en presencia de un servicio de urgencia; y iii) existe orden del médico tratante que

vulnerabilidad; ii) la empresa prestadora del servicio de salud haya negado proporcionar la atención sin justificación legal, dilatado su cumplimiento, o estaba en presencia de un servicio de urgencia; y iii) existe orden del médico tratante que sugiere su suministro.1 Por lo tanto, el juez de tutela se encuentra en la imposibilidad de resolver su solicitud por esta vía, ya que existe un mecanismo principal para la resolución del conflicto. El fundamento de la tesis es el siguiente: 1 Corte Constitucional. Sentencia T-259/2013.IMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301 Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 6 Como se ha reiterado en diferentes ocasiones el fin de la acción de tutela como procedimiento con naturaleza por regla general, residual y sumario, está destinada a la protección de derechos fundamentales. Lo cual aplica como lo prevé el artículo 86 de la Constitución Política, cuando estos derechos se encuentren amenazados o cuando se llegase a presentar vulneración de los mismos. La procedencia de la misma, está ligada a la no existencia de otro medio de defensa o ante la clara presencia de un perjuicio irremediable. La Corte Constitucional ha hecho énfasis respecto a la subsidiariedad de la acción de tutela como medio de defensa: “La jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en señalar que, en virtud del principio de subsidiariedad de la tutela, los conflictos jurídicos relacionados con los derechos fundamentales deben ser en principio resueltos por las vías ordinarias -jurisdiccionales y administrativasy sólo

del principio de subsidiariedad de la tutela, los conflictos jurídicos relacionados con los derechos fundamentales deben ser en principio resueltos por las vías ordinarias -jurisdiccionales y administrativasy sólo ante la ausencia de dichas vías o cuando las mismas no resultan idóneas para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable, resulta admisible acudir a la acción de amparo constitucional. En efecto, el carácter subsidiario de la acción de tutela impone al interesado la obligación de desplegar todo su actuar dirigido a poner en marcha los medios ordinarios de defensa ofrecidos dentro del ordenamiento jurídico para la protección de sus derechos fundamentales. Tal imperativo constitucional pone de relieve que para acudir a la acción de tutela el peticionario debe haber actuado con diligencia en los procesos y procedimientos ordinarios, pero también que la falta injustificada de agotamiento de los recursos legales deviene en la improcedencia del mecanismo de amparo establecido en el artículo 86 superior.”2 Conforme a la solicitud de la actora, es preciso recordar la posición de la H. Corte Constitucional frente al reembolso de gastos por salud, lo cual se itera de la siguiente manera: “Por regla general, la acción de tutela que se dirige a obtener el reembolso del dinero de las atenciones en salud que tuvo que costear el paciente y su familia es improcedente cuando se prestó el servicio, porque la petición se concreta en reclamar una suma monetaria. Esta petición es contraria al propósito de la acción de tutela que se reduce a la protección de los derechos fundamentales ante la

reclamar una suma monetaria. Esta petición es contraria al propósito de la acción de tutela que se reduce a la protección de los derechos fundamentales ante la vulneración o amenazas derivadas de las acciones u omisiones de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. Aunado a lo anterior, el actor cuenta con 2 Corte Constitucional. Sentencia T-480 de 2011.IMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301 Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 7 medios judiciales ordinarios a los que puede acudir con miras a satisfacer su pretensión, situación que torna improcedente el amparo. Sin embargo, esta Corporación ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional y éste puede aplicar las reglas jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho fundamental al mínimo vital. Según la jurisprudencia constitucional, la tutela procede para obtener el reembolso de dinero pagado por servicios de salud no suministrados por las EPS, además, en los siguientes casos: (i) Cuando los mecanismos judiciales consagrados para ello no son idóneos. (ii) Cuando se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el Plan Obligatorio de Salud, sin justificación legal. Al respecto es necesario reiterar que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es derecho fundamental autónomo. Bajo este entendido, su negación implica la vulneración del derecho a la

que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es derecho fundamental autónomo. Bajo este entendido, su negación implica la vulneración del derecho a la salud, y, en esa medida, es posible acudir al juez de tutela, en procura de obtener su protección. (iii) Cuando dicho servicio haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación. En principio, para que proceda la autorización de un servicio de salud es necesario que el mismo haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación. No obstante, excepcionalmente, es posible ordenar su suministro, incluso por vía de tutela, aun cuando aquel haya sido ordenado por un médico particular, cuando el concepto de este último no es controvertido por la EPS con base en criterios científicos o técnicos, y el servicio se requiera.”3

5. Caso en concreto.

De la prueba documental allegada al proceso, se desprende que la accionante se encuentra afiliada en el régimen contributivo de salud en la NUEVA EPS, siendo diagnosticada con coxartrosis de cadera izquierda y remitida a la especialidad de fisiatría, según historia clínica de la paciente. El 20 de diciembre de 2021 le fue practicado el procedimiento quirúrgico reemplazo protésico total primario simple de cadera izquierda, por especialista en ortopedia y manejo pos operatorio, a través del plan de atención: particular. El 22 de marzo de 2022 solicitó a la Nueva EPS el reembolso de gastos médicos por valor de $17.703.548 por concepto del procedimiento quirúrgico de reemplazo total

manejo pos operatorio, a través del plan de atención: particular. El 22 de marzo de 2022 solicitó a la Nueva EPS el reembolso de gastos médicos por valor de $17.703.548 por concepto del procedimiento quirúrgico de reemplazo total de cadera izquierda, material de osteosíntesis y honorarios profesionales, $150.000 3 Corte Constitucional. Sentencia T-513 de 2017.IMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301 Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 8 consulta especialista del 23 de agosto de 2021, $90.000 cita médica control del 04 de octubre de 2021, $175.600 por tratamiento farmacológico pos operatorio. Respuesta de la Nueva EPS del 31 de marzo de 2022 con las instrucciones que debe seguir para realizar la solicitud de reembolso y formato de solicitud de reembolso de la Nueva EPS diligenciado. A fin de establecer si se presentan las circunstancias excepcionales fijadas por la jurisprudencia constitucional para la procedencia de la presente acción, frente al reembolso de gastos médicos que alega la demandante, se observa que (i) existen otros mecanismos judiciales idóneos consagrados para satisfacer la pretensión de la actora, como la acción laboral contemplada en el numeral 4º del artículo 2º del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social, que indica: “Artículo 2°: Competencia general. Modificado por el artículo 2 de la Ley 712 de 2001. La Jurisdicción ordinaria, en sus especialidades laboral y de seguridad social conoce de:

“Artículo 2°: Competencia general. Modificado por el artículo 2 de la Ley 712 de 2001. La Jurisdicción ordinaria, en sus especialidades laboral y de seguridad social conoce de:

4. Modificado por el artículo 622 de la Ley 1564 de 2012. Las controversias relativas a la prestación de los servicios de seguridad social que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuario, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, salvo los de responsabilidad médica y los relacionados con los contratos.” De igual forma, el artículo 41 de la Ley 1122/2007 confiere funciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, permitiendo a los afiliados solicitar el reembolso de gastos médicos mediante un trámite, preferente y sumario ante dicho organismo, de manera que la vía constitucional no es la idónea para obtener el reconocimiento que reclama la interesada.

(ii) La actora no logra demostrar que la Nueva EPS le negó la prestación del servicio de salud para el tratamiento de su patología, pues lo que afirma la afiliada es que la razón de acudir a un médico y procedimientos particulares era porque no mejoraba. Y finalmente, (iii) el procedimiento médico al que acudió la paciente no fue ordenado por médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación, porque como la usuaria misma lo afirma, ella tomó la decisión de acudir a un médico particular, sin que se tratara de atenciones por urgencias en una IPS que no tenga contrato con la EPS, tampoco fue autorizada expresamente por la EPS para la atención del procedimiento médico practicado, no se demuestra la incapacidad,

particular, sin que se tratara de atenciones por urgencias en una IPS que no tenga contrato con la EPS, tampoco fue autorizada expresamente por la EPS para la atención del procedimiento médico practicado, no se demuestra la incapacidad, imposibilidad o negligencia de la EPS para cubrir sus obligaciones con la paciente.IMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301 Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 9 Así las cosas, se colige que la controversia aquí expuesta tiene una connotación meramente económica, lo que, con base en la Jurisprudencia de la Corte Constitucional, expone la imposibilidad del juez de tutela resolver su solicitud por esta vía, existiendo un mecanismo principal para la solución del conflicto presentado, cuya falta de idoneidad no fue sustentada ni probada al menos de manera sumaria. Tampoco se acredita la vulneración a su derecho fundamental a la salud, pues el procedimiento médico ya fue realizado y no existe tecnología en salud ordenada por el médico tratante que se encuentre pendiente de suministrar por la Nueva EPS. La afiliada no demuestra insolvencia económica que permita colegir una afectación al mínimo vital, que le pudo ocasionar asumir los costos del procedimiento quirúrgico, pues afirma que su hija también le colaboró sufragando esos gastos, además, la afectación al mínimo vital que autoriza la intervención del juez de tutela, es aquella que se origina en una actuación u omisión injusta, calificativo que no puede predicarse del comportamiento de la accionada, en la medida que la afiliada

además, la afectación al mínimo vital que autoriza la intervención del juez de tutela, es aquella que se origina en una actuación u omisión injusta, calificativo que no puede predicarse del comportamiento de la accionada, en la medida que la afiliada primeramente debe agotar el procedimiento administrativo4 con sujeción a los trámites previstos por la Nueva EPS S.A. para dicho reembolso. Así las cosas, se observa que la aspiración de la actora desborda la vulneración de los derechos fundamentales invocados como vulnerados, al tratarse de un reclamo netamente económico, olvidando que a través de la tutela no es posible perseguir pretensiones de orden patrimonial; por lo que se confirmará la decisión impugnada.

IV. DECISIÓN En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Popayán, administrando justicia, en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE: PRIMERO: CONFIRMAR el fallo proferido el 20 de mayo de 2022 por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Popayán, objeto de impugnación , de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia.

SEGUNDO: NOTIFICAR esta sentencia a las partes por el medio más expedito, según lo previsto en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. 4 artículo 14 de la Resolución N° 5261 de 1994. Ministerio de Salud hoy Ministerio de Salud y Protección Social.IMPUGNACION DE TUTELA No. 190013105001 20220014301

Magistrada Ponente Dra. CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ 10

TERCERO: En cumplimiento de las disposiciones contenidas en el Acuerdo PCSJA20-11594 del 13 de julio de 2020 del Consejo Superior de la Judicatura, DISPONER la remisión del expediente a la Corte Constitucional para la eventual revisión del presente fallo de tutela, atendiendo las oportunidades allí previstas.

NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE

CLAUDIA CECILIA TORO RAMIREZ

MAGISTRADA PONENTE

CARLOS EDUARDO CARVAJAL VALENCIA

MAGISTRADO

LEONIDAS RODRIGUEZ CORTES

MAGISTRADO