TSDJ PSO SL - 2014-00196-01(446)-(17-02-2017)

Tribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

Magistrado Ponente: Juan Carlos Muñoz.

Página 1 de 13 REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS ASUMIDOS POR EL AFILIADO – REQUISITOS – De la valoración del material probatorio recaudado en el proceso, se determina que no le asiste responsabilidad a la entidad demandada en el reembolso de los dineros que la actora invirtió por concepto de gastos médicos particulares, en tanto no se encuentran acreditados los presupuestos para ello, por cuanto la EPS nunca negó o dilató la autorización de la atención médica ni existía orden de remisión del médico tratante. /

REPÚBLICA DE COLOMBIA

RAMA JUDICIAL

TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE PASTO

SALA LABORAL

MAGISTRADO PONENTE:

DR. JUAN CARLOS MUÑOZ Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446) En San Juan de Pasto, a los diecisiete (17) días del mes de febrero de dos mil diecisiete (2017), siendo el día y la hora señalados previamente, los señores Magistrados integrantes de la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto, JUAN CARLOS MUÑOZ, quien actúa como ponente, VÍCTOR HUGO ORJUELA GUERRERO y CLAUDIA CECILIA TORO RAMÍREZ , en asocio del Secretario, se constituyen en AUDIENCIA PÚBLICA dentro del proceso ORDINARIO LABORAL instaurado por REZE en contra de SANITAS E.P.S.. Preside el acto el doctor JUAN CARLOS MUÑOZ quien lo declara abierto. El Secretario informa que las partes se encuentran debidamente notificadas.

contra de SANITAS E.P.S.. Preside el acto el doctor JUAN CARLOS MUÑOZ quien lo declara abierto. El Secretario informa que las partes se encuentran debidamente notificadas. Acto seguido el señor Magistrado Sustanciador, presenta a consideración de la Sala el respectivo proyecto de fallo, el que después de ser discutido es aprobado. A continuación la Sala procede a dictar la siguiente,

SENTENCIA

1. ANTECEDENTES REZE, mediante apoderado judicial instauró Demanda Ordinaria Laboral en contra de SANITAS E.P.S. , para que el Juzgado de conocimiento en sentencia de mérito que haga tránsito a cosa juzgada material, declare que la accionada se encuentra obligada a reconocer y pagar en favor de la actora el reintegro de los dineros que por concepto de la

LEY 1149 DE 2007Tribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 2 de 13 atención en salud fueron asumidos por la actora, sobre los cuales solicita se liquiden intereses legales y moratorios a la tasa máxima y la indexación y al pago de las costas procesales a que haya lugar.

1.1. HECHOS.

Del escrito de demanda se extractan en síntesis los siguientes:  Que la actora se encuentra afiliada dentro del régimen contributivo a la empresa demandada desde hace 5 años.  Que por problemas de salud, concretamente dolores abdominales decidió acudir al su

EPS el día 28 de mayo de 2012, siendo diagnosticada con “ lesiones quísticas en el cuerpo pancreático, pequeño hemangioma hepático y pequeño quiste sinusual (sic) en el riñón izquierdo”, iniciando el respectivo tratamiento.  Que debido a que los dolores se intensificaron volvió a su EPS para solicitar valoración con Internista, solicitud que fue negada por el Dr. CARLOS JULIO ARELLANO, quien le manifestó que ya había sido asignado un gastroenterólogo.  Que dicho profesional después de dos citas y ante la insistencia de que había una masa ordenó la realización de un TAC, el cual se realizó el día 30 de enero de 2013, encontrando “ una imagen densa heterogénea … que aparentemente se encuentra en el interior o en relación con las asas del colon descendente”.  Que posteriormente y siguiendo el tratamiento del Dr. ORLANDO ROJAS LOZADA, perteneciente a la E.P.S., quien prescribió una colonoscopia, procedimiento que se llevaría a cabo sin necesidad de anestesia, la actora, teniendo en cuenta que antes se había realizado el mismo procedimiento, resultándole supremamente doloroso, decidió buscar otro concepto acudiendo al Dr. MARIO RUANO, quien después de analizar los documentos de la paciente conceptúa “sobre la existencia de un tumor que no se encontraba en el interior del colon sino externamente, por lo que increpa que no se necesitaba de una nueva colonoscopia”.  Que con el anterior diagnóstico el 18 de febrero de 2013 acudió a la EPS demandada, siendo atendida por el Dr. CARLOS JULIO ARELLANO RUIZ, quien apoyado en dicho diagnóstico remite a la paciente al cirujano oncólogo.  Que el Dr. JORGE MAURICIO MELO corrobora el dictamen conceptuando “Tumor

demandada, siendo atendida por el Dr. CARLOS JULIO ARELLANO RUIZ, quien apoyado en dicho diagnóstico remite a la paciente al cirujano oncólogo.  Que el Dr. JORGE MAURICIO MELO corrobora el dictamen conceptuando “Tumor maligno de la cola del Páncreas” y ordena una “ BIOPSIS GUIADA POR TAC DE MASA INTRABDOMINAL”, dejando la anotación de que por el momento no tiene indicación de cirugía o laparoscopia.Tribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 3 de 13  Que con el concepto suministrado por el Dr. MAURICIO MELO, acude nuevamente con el Dr. CARLOS JULIO ARELLANO RUIZ, con el fin de solicitarle que se hiciera otro diagnóstico “y ojala en la ciudad de Bogotá ”, petición que no fue acogida por el profesional de la medicina.  Que ante tal negativa en reunión con su familia decidieron viajar a Bogotá para hacer una nueva valoración.  Que la actora en el mes de marzo contactó a algunos especialistas en la ciudad de Bogotá, logrando que el día 19 de marzo de 2013 se le practicará un procedimiento quirúrgico, del cual posteriormente en fecha 11 de abril de 2013 pasó cuenta de cobro a SANITAS EPS para que se le hiciera el reembolso de los recursos invertidos en una cuantía de $15.491.212,oo., petición de la cual recibió una respuesta negativa por parte de la entidad demandada con el argumento de que ella debió haber solicitado la autorización del procedimiento ordenado por el Dr. MAURICIO MELO, “ BIOPSIA GUIADA POR TAC DE

de $15.491.212,oo., petición de la cual recibió una respuesta negativa por parte de la entidad demandada con el argumento de que ella debió haber solicitado la autorización del procedimiento ordenado por el Dr. MAURICIO MELO, “ BIOPSIA GUIADA POR TAC DE MASA INTRABDOMINAL”, puesto que el resultado hubiese sido el mismo.

1.2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA, TRÁMITE Y DECISIÓN DE PRIMERA

INSTANCIA.

Correspondió el conocimiento del proceso al Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Pasto (N), despacho que después de resuelto el conflicto de competencia planteado entre ese despacho y el Juzgado Primero Civil del Circuito de Pasto, admitió la demanda mediante auto de 11 de septiembre de 2014 (Fl. 104), proveído en el que además se ordenó la notificación de la empresa demandada, la que se surtió en forma personal a través de su representante legal el 10 de junio de 2015 (FL. 109). Trabada la litis, la Entidad Promotora de Salud S.P.S. SANITAS S.A., por conducto de apoderado judicial operó la litis contestatio, actuación procesal que fue admitida por el Juzgado de primera instancia mediante auto de 22 de julio de 2015 (Fl. 154) y en la que consintió como cierto los fácticos relacionados a la afiliación de la actora a dicha entidad, al dictamen inicialmente dado por el Dr. MAURICIO MELO y la respuesta negativa otorgada por

la entidad demandada a la solicitud de reembolso. Se op uso al acogimiento favorable de todas y cada una de las pretensiones invocadas en la demanda, argumentando que respecto de las relacionadas con el pago de las indemnizaciones de lucro cesante y daño emergente no corresponde a la jurisdicción ordinaria laboral sino a la civil, por lo cual propuso comoTribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 4 de 13 medios enervantes las que denominó “INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN E INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE LA EPS SANITAS S.A.”. (Fls. 111 a 153). En la audiencia señalada en el artículo 77 del C. P. del T. y de la S. S, llevada a cabo el 3 de febrero de 2016 (Fls. 155 a 159 CD No. 1), la a quo declaró fracasada la conciliación por ausencia de ánimo conciliatorio, dispuso como ciertos los hechos relacionados con la afiliación de la actora a la entidad demandada y la respuesta al derecho de petición, determinando como problemas jurídicos por definir en el sub lite i) si existió incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada para atender los requerimientos en la prestación de los servicios de salud de la actora ; ii) si la conducta asumida por la entidad accionada indujo a la demandante a acudir a servicios médicos particulares en la ciudad de Bogotá; iii) establecer si SANITAS E.PS. está en la obligación

de reintegrar el dinero que por concepto de servicios médicos invirtió la demandante para la recuperación de su salud; iv) establecer si procede el cobro de intereses legales y la indexación tal y como se solicitó en la demanda y v) estudiar si se logran demostrar las excepciones propuestas por la parte demandada. Una vez recaudado el material probatorio y clausurado el debate del mismo, el juzgado de primer grado profirió sentencia el 25 de julio de 2016 (Fls. 320 a 323, MINUTO 00:01:01 a 01:00:20 CD. No. 02 PISTA 02), mediante la cual absolvió a SANITAS E.P.S. al encontrar probadas las excepciones de fondo de inexistencia de la obligación e inexistencia de responsabilidad, condenó en costas a la parte demandante, fijando las agencias en derecho en el equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente.

1.3. RECURSO DE APELACIÓN PARTE DEMANDANTE (CD No. 2 MIN. 01:00:20 A

01:08:29). Inconforme con lo decidido en primera instancia, la promotora del contradictorio a través de su apoderado judicial interpuso recurso de apelación sustentándolo en los siguientes términos:  Que si bien el legislador a dispuesto unas condiciones para lo concerniente a los reembolsos no se tuvieron en cuenta los criterios señalados por la sentencia T 594 de 2007, sobre el derecho fundamental a la salud, derecho que guarda conexidad con el derecho a la vida.Tribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 5 de 13  Que no se valoró lo referente a que la demandante si hizo conocer a la EPS SANITAS de

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Página 5 de 13  Que no se valoró lo referente a que la demandante si hizo conocer a la EPS SANITAS de su situación cuando presentó el derecho de petición para el reembolso, dándole a conocer todos los documentos y procedimientos que se realizó en la ciudad de Bogotá, pero que la EPS hizo caso omiso.  Que se debía valorar el hecho de que si bien en el año 2013 la demandada aceleró la atención a la actora, de 2013 hacía atrás no se hizo nada “ por cuanto la valoración de SANITAS no daba la talla al estado de salud de la demandante”.  Que el Dr. MARIO RUANO hizo ver que había una falla en el diagnóstico de la actora al determinar que no era necesario la realización de la COLONOSCOPIA y por ello solicita que el superior tenga en cuenta la falla en los diagnósticos emitidos a la demandante.

1.4. TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA.

Surtido el trámite en segunda instancia, al no observar causal de nulidad que invalide lo actuado, se procede a decidir, previas las siguientes,

2. CONSIDERACIONES

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JURÍDICO.

De acuerdo con lo establecido en el artículo 66 A del C. P. T. y de la S. S., el estudio del plenario en la segunda instancia se limita a los puntos de censura enrostrados por el recurrente al proveído objeto de apelación, por lo cual corresponde a esta Sala determinar si

la decisión tomada por la a quo, respecto de absolver a la demandada E.PS. SANITAS S.A. de la obligación de reembolsar los dineros cancelados por la actora por concepto de servicios médicos se encuentra ajustada a derecho. 2.2. RÉGIMEN APLICABLE AL CASO CONCRETO Y SOLUCIÓN A LOS PROBLEMAS

JURÍDICOS PLANTEADOS.

Preliminarmente considera necesario la Sala aclarar, que no es materia de discusión en el sub judice, que la demandante se encuentra afiliada a la entidad accionada E.P.S. SANITAS S.A., desde hace 5 años, que la actora acudió a la prestación de los servicios médicos particulares cubriendo con su patrimonio los gastos ocasionados, lo que motivó a queTribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 6 de 13 solicitará a la entidad promotora de salud a la cual se encuentra afiliada para que le reembolsaran dichos gastos, solicitud que fue negada por la entidad demandada , por lo tanto, es menester de esta Corporación determinar si la entidad accionada tiene la obligación de reembolsar los dineros invertidos por la actora por concepto de servicios médicos particulares. Hechas las anteriores precisiones, la Sala abordará el estudio del problema jurídico fijado por esta Corporación. 2.2.1. OBLIGACIÓN Y RESPONSABILIDAD DE LA E.P.S. SANITAS S.A. EN EL

REEMBOLSO DE LOS SERVICIOS MEDICOS DE SALUD PARTICULARES.

La Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1122 de 2007 en su artículo 152 establece el SGSSS, cuyos objetivos son regular el servicio público esencial y obligatorio de salud y garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo, cuidado y atención de la misma. Para la afiliación al SGSSS la ley creó dos regímenes, el contributivo y el subsidiado. El régimen contributivo regula la afiliación al Sistema mediante el pago de una cotización financiada directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y el empleador, siendo una de las características básicas del sistema el que todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud reciban un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que se denomina el Plan Obligatorio de Salud; así también las Entidades Promotoras de Salud son responsables de la afiliación y registro de los afiliados al SGSSS, el recaudo de sus cotizaciones y su función principal es la de aseguramiento, la cual contempla la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo a los mismos por parte de los afiliados, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación de sus afiliados ante el prestador y los demás actores del Sistema, ofreciendo los servicios médico-asistenciales contemplados en el plan de beneficios en salud de conformidad con lo señalado en las normas legales vigentes sobre la materia. En cuanto al reconocimiento de reembolsos por gastos médicos asumidos por el afiliado el

del Sistema, ofreciendo los servicios médico-asistenciales contemplados en el plan de beneficios en salud de conformidad con lo señalado en las normas legales vigentes sobre la materia. En cuanto al reconocimiento de reembolsos por gastos médicos asumidos por el afiliado el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, dispone que:Tribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 7 de 13 “Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún

caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto. Según lo establecido en la Resolución 5261 de 1994, es necesario para que proceda el reembolso de gastos médicos asumidos por el afiliado que exista autorización de la E.P.S. para la atención y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con su usuario. Por su parte el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, la Resolución 5261 de 1994 y el Acuerdo 5521 de 2013, señalan que el afiliado tiene derecho a la libre escogencia de IPS, siempre que estas se encuentren dentro de la red de prestadores de servicios de la EPS a la que pertenece el afiliado, situación sobre la cual se pronunció la Corte Constitucional en sentencia T171 de 20151 .

1 De manera que en los términos de las normas transcritas, los usuarios podrán escoger la Entidad Promotora de Salud que prefieran, y los prestadores de servicios de salud que se encuentren dentro de la red de la EPS escogida.

2.5.3. De acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación, la posibilidad de “libre escogencia”, además de una característica del Sistema General de Seguridad Social en Salud constituye una garantía para los afiliados. Toda vez que

goza de una amplia connotación al ser a la vez “principio rector del SGSSS, característica del mismo y un derecho para el afiliado, lo que configura correlativamente un mandato y deber de acatamiento para las Empresas Promotoras de Salud”.

2.5.4. De modo que la libertad de escogencia constituye un derecho de doble vía, pues en primer lugar es la facultad que tienen los usuarios para escoger las EPS a las que se afiliarán para la prestación del servicio de salud y las IPS en la que se suministrarán los mencionados servicios, y por el otro representa la potestad que tiene las EPS de elegir las IPS con las que celebrarán convenios y la clase de servicios que se prestarán a través de ellas.Tribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 8 de 13 De conformidad con lo anterior, se tiene que la libre escogencia del afiliado respecto de la I.P.S. que desee que le brinde el servicio médico requerido, se encuentra limitado al hecho de que la E.P.S. a la cual se encuentre afiliado cuente con convenio o contrato con dicha I.P.S.. Por su parte, la H. Corte Constitucional mediante Sentencia T-925/14 2 , indicó respecto de la procedencia del reembolso de gastos médicos por vía de tutela que para que opere se debe

2.5.5. Aunque este derecho encuentra su fundamento en la libertad y autonomía que tienen las personas para tomar aquellas decisiones que determinen su vida, como lo es la escogencia de las entidades en las que confiarán el cuidado de su salud, no tiene un carácter absoluto.

Así, tal como lo ha indicado este Tribunal, la libertad que tienen los usuarios de escoger IPS va ligada a dos

su salud, no tiene un carácter absoluto.

Así, tal como lo ha indicado este Tribunal, la libertad que tienen los usuarios de escoger IPS va ligada a dos circunstancias: i) que exista un convenio entre la EPS del afiliado y la IPS seleccionada; y ii) que la IPS respectiva preste un servicio de salud que garantice la prestación integral y de calidad. 2 Magistrado ponente. JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB. Bogotá D.C., quince (15) de abril de dos mil quince (2015). “ 7. Sin perjuicio de lo anterior, la Corte también ha reconocido que excepcionalmente procede la acción de tutela para el reembolso de prestaciones económicas.

Lo mencionado, sucede cuando i) los mecanismos judiciales establecidos para dicha finalidad no sean idóneos según las circunstancias específicas del caso; (ii) la empresa prestadora del servicio de salud haya negado o dilatado el suministro de la atención médica sin justificación legal; y (iii) exista orden del médico tratante que sugiera el servicio requerido.

De igual manera, esta Corporación subraya que la finalidad del amparo de tutela, se concreta en garantizar a los pacientes el goce del derecho fundamental a la salud en el que se cubran los gastos de las prestaciones requerida por los usuarios.

8.(…)

La necesidad de que exista una negativa u omisión por parte de la EPS a suministrar un medicamento. Reiteración de jurisprudencia

9.La Corte ha previsto en varias oportunidades que para que se ordene a una Entidad Promotora de Salud -EPSel suministro de un medicamento a favor de un afiliado, es necesario que este último lo haya requerido previamente a la entidad de salud respectiva y ésta lo

9.La Corte ha previsto en varias oportunidades que para que se ordene a una Entidad Promotora de Salud -EPSel suministro de un medicamento a favor de un afiliado, es necesario que este último lo haya requerido previamente a la entidad de salud respectiva y ésta lo haya negado o exista una omisión de dar aplicación a las normas contendidas en el Plan Obligatorio de Salud, requisito sin el cual no es posible inferir la violación de un derecho fundamental, pues se estaría partiendo de especulaciones y hechos inciertos.

En este sentido, es indispensable que previo a interponer la acción de tutela, se identifique “que en realidad existe la negativa o la omisión de la entidad prestadora del servicio de salud, en suministrar lo pretendido por el paciente, pues, si no existe la negativa o la omisión de la prestación del servicio de salud, difícilmente puede darse la violación de algún derecho fundamental.”

Del mismo modo, se tiene que el hecho de que no se haya requerido previamente a la EPS, salvo casos verdaderamente excepcionales, impide que la acción de tutela proceda, puesto que ella está consagrada según el artículo 86 constitucional para “la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.”

10. Así mismo, ha sido considerado por esta Corporación que el hecho de “conceder la tutela sin que medie una negativa por parte de la entidad accionada, de la cual se pueda predicar una vulneración de los derechos fundamentales reclamados, sería desconocer el

derecho al debido proceso de dicha entidad”, y conllevaría a endilgarle una serie de cargas y responsabilidades mínimas que se encuentran en cabeza de los pacientes.

11. En conclusión, para que el amparo solicitado prospere, es necesario que se aprecie la existencia de la negativa de una Empresa Promotora de Salud a suministrar lo pretendido, más aún si está contenido en el Plan Obligatorio de Salud.

En consecuencia, el juez de tutela no puede entrar a dar órdenes con base en presunciones o especulaciones de negativas u omisiones, en aras de la protección pedida, pues sólo le es dado hacerlo si existen en realidad acción u omisión de la entidad y ella constituyen la violación de algún derecho fundamental.

Reglas para inaplicar las normas del POS para el suministro de medicamentos, procedimientos y elementos excluidos del plan de beneficios. Reiteración de jurisprudencia

12. En reiteradas oportunidades, esta Corporación ha resaltado que la reglamentación y aplicación del POS no puede desconocer derechos fundamentales, ni mucho menos controvertirlos. Ello generalmente sucede cuando una EPS, luego de realizar una interpretación literal y restrictiva de la normatividad y bajo el argumento exegético de la no inclusión de medicamentos o procedimientos en el POS, impide la práctica de servicios necesarios para preservar la salud y la vida en condiciones dignas de los pacientes.

13. Al respecto, el fallo T-760 de 2008, la Corte definió y sistematizó una serie de subreglas que le exigen al juez de tutela un deber de

análisis y seguimiento, que le permitan determinar cuándo frente al suministro de medicamentos, elementos, procedimientos, intervenciones y servicios indispensables en la preservación o recuperación de la salud de los pacientes o su vida digna, se debe aplicar directamente la Constitución y restringir la aplicación literal de las normas que regulan el POS.

Dicha sentencia concluyó que debe ordenarse la provisión de medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos del POS a fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando concurran una serie de condiciones, a saber: “(i) que la falta delTribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 9 de 13 tener en cuenta que (ii) la empresa prestadora del servicio de salud haya negado o dilatado el suministro de la atención médica sin justificación legal; y (iii) exista orden del médico tratante que sugiera el servicio requerido. Así también, en la sentencia mencionada se hace referencia a lo señalado en la Sentencia T760 de 2008, sobre el tema, al definir y sistematizar “una serie de subreglas que le exigen al juez de tutela un deber de análisis y seguimiento, que le permitan determinar cuándo frente al suministro de medicamentos, elementos, procedimientos, intervenciones y servicios indispensables en la preservación o recuperación de la salud de los pacientes o su vida digna, se debe aplicar directamente la Constitución y restringir la aplicación literal de las normas que regulan el POS”.

Ahora bien, solicita el recurrente que se valore criterios señalados en la sentencia T - 594 de 2007, respecto del derecho fundamental a la salud en conexidad con el derecho a la vida, para que con base en ello se reconozca el reintegro de los dineros sufragados por la actora por los gastos médicos particulares, teniendo en cuenta también que la demandante hizo conocer a la EPS SANITAS de su situación, cuando presentó el derecho de petición para el reembolso, apoyando su solicitud en los documentos y procedimientos que se realizó en la ciudad de Bogotá. En tal sentido se estudiarán los medios probatorios recogidos en el transcurso del proceso, compuesto por los documentos y los testimonios, para determinar si con ellos se logra demostrar el cumplimiento de los requisitos normativos y las reglas jurisprudenciales que se han reseñado en precedencia, para lo cual observa la Sala, que a folios 52, 71 a 72 y 167 a 257, obra la historia clínica de la actora en la cual se constata que ha venido recibiendo los servicios de salud en la I.P.S. MEDFAM desde el año 2011 (Fl. 194). De los anteriores documentos se extrae que en fecha 21 de enero de 2013 la demandante ingresó por urgencias a la Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. (Fl. 170), reportando como motivo de la consulta un dolor abdominal, por lo cual fue atendida y ordenándole que sea valorada por consulta externa con medicina interna. En fecha 24 de enero de 2013 es

servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente. Bien sea, porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) que el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) que el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”.

(…)”Tribunal Superior de Pasto - Sala Laboral – Proceso Ordinario Laboral No. 2014-00196-01(446)

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Página 10 de 13 atendida en la I.P.S. MEDFAM por el Dr. Juan Diego Casabón Rodríguez, quien le ordenó como plan de manejo una “colonoscopia tac abdominal simple y contrastado ” (Fl. 198). A folio 72 se encuentra el resultado del examen de ESCANOGRAFIA DE ABDOMEN fechado a 30 de enero de 2013, en el cual se registra que se debe “ valorar con estudios complementarios de acuerdo con criterio del médico tratante”. A folio 52 descansa el formato de interconsulta ambulatoria fechado a 8 de febrero de 2013, en la cual se indica como diagnóstico, tumor de páncreas metastásico, con un signo de interrogación y tumor de colon metastásico, observándose que lleva un sello impreso del Dr. CARLOS JULIO ARELLANO

RUIZ, en su calidad de Asesor Médico. Por último a folios 71, 167 y 192 con fecha de 18 de febrero de 2013, se cuenta con el análisis realizado por el Dr. JORGE MAURICIO MELO, Cirujano Oncólogo, qui en en la historia clínica señaló: “ paciente con tumor quístico de páncreas diagnosticado hace 5 años, propuesta quirúrgica rechazada por la paciente en ese entonces. Refiere dolor a nivel abdominal de 7 años de evolución, no toma medicación”, y al final refiere: “paciente con antecedente de tumor de páncreas aparentemente hay progresión tumoral, el reporte de tac informa masa de flanco izquierdo, las imágenes del tac sugieren carcinomatosis, ss biopsia guiada por tac de masa intraabdominal, se explica el diagnostico a (sic) paciente, en el momento no tiene indicación de cirugía o laparoscopia” . Documento que no fue tachado de falso. No obstante lo anterior, la demandante nunca solicitó la autorización de la biopsia guiada por tac de masa intraabdominal, ordenada por su médico tratante por el contrario, como lo afirma en el escrito de demanda se acercó donde el Dr. CARLOS JULIO ARELLANO, para que le autorizará la remisión con un internista a la ciudad de Bogotá, remisión que nunca fue dada por su médico tratante y que el mentado doctor en su condició