TSDJ VVC SCFL - 950013189001 2022 00060 01-(11-08-2022)

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Ferney Reyes Peñuela Accionado: Nueva EPS y Otros Radicado No. 950013189001 2022 00060 01

Decisión: Confirma Sentencia

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TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE VILLAVICENCIO

SALA 5º DE DECISIÓN CIVIL – FAMILIA – LABORAL

Magistrado Ponente: DR. ALBERTO ROMERO ROMERO.

(Aprobado en Sala de decisión de 11 de agosto de 2022, Acta No. 091)

Villavicencio, once (11) de agosto de dos mil veintidós (2022).

Se decide la impugnación formulada por la accionada contra la Sentencia proferida el día 12 de julio de 2022 por el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de San José del Guaviare - Guaviare, dentro de la acción de tutela promovida por el señor Ferney Reyes Peñuela contra la Nueva EPS y la Secretaria de Salud Departamental del Guaviare.

1. ANTECEDENTES:

1.1. El accionante promovió acción de tutela, solicitando el amparo constitucional de los derechos fundamentales a la salud, vida, dignidad humana, igualdad y seguridad social los que consideró vulnerados, con ocasión de los hechos que la

Sala resume así:

1.1.1. Manifestó que , es una persona de 67 años de edad, que presenta un diagnóstico m édico denominado “estrabismo y ambliopía en el ojo izquierdo”, y que desde hace 02 años presenta un gran deterioro en el ojo derecho, motivo por

diagnóstico m édico denominado “estrabismo y ambliopía en el ojo izquierdo”, y que desde hace 02 años presenta un gran deterioro en el ojo derecho, motivo por el cual el día 25 de marzo de 2022 el médico tratante le ordenó una serie de exámenes y controles entre ellos una “resección de pterrigion + Pl ástias OD”, sin que a la fecha la EPS hubiese autorizado el servicio y los gastos de transporte.

1.1.2. Pretende con la presente acción el amparo constitucional de los derechos invocados y en consecuencia se ordene a la Nueva EPS autorizar y materializar elProceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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2 servicio ordenado por el médico tratante.

2. Respuestas de las entidades accionadas.

2.1. La Nueva EPS.

2.1.1. Manifestó que el accionante se encuentra actualmente “ACTIVO” al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de Nueva EPS en el RÉGIMEN SUBSIDIADO, que h a venido asumiendo todos los servicios médicos que ha requerido en distintas ocasiones para el tratamiento de todas las patologías presentadas en los periodos que ha tenido afiliación con la EPS, a través de su red de prestadores según lo ordenado por el m édico tratante y de acuerdo con la Resolución No. 3512 de 2019 y demás normas concordantes.

2.2.1. Que frente a los pedimentos de tratamiento integral, gastos de transporte, alojamiento, y alimentación, estos se tornaban improcedentes como quiera que el

Resolución No. 3512 de 2019 y demás normas concordantes.

2.2.1. Que frente a los pedimentos de tratamiento integral, gastos de transporte, alojamiento, y alimentación, estos se tornaban improcedentes como quiera que el primero era acceder a unos hechos futuros e inciertos y los últimos no se encontraban dentro del Plan Obligatorio de Salud, por lo que solicitó denegar la acción; y que en caso de concederse se ordené a la ADRESS reembolsar los gastos en que incurra la EPS en cumplimiento al fallo de tutela.

2.2. La Secretaria de Salud Departamental del Guaviare.

2.2.1. Alegó la falta de legitimación en la causa por pasiva y solicito la desvinculación de la acción.

3. Decisión de Primera Instancia.

3.1. Culminó la acción constitucional mediante Sentencia proferida el 12 de julio de 2022 por el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de San José del GuaviareGuaviare, que concedió el amparo constitucional y en conse cuencia orden ó a la Nueva EPS, autorizar y señalar fecha para la práctica del examen de “resección de pterrigion + Plastias OD” según lo ordenado por el médico tratante, garantizándole el tratamiento integral al accionante.Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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4. De la Impugnación.

4.1. Inconforme con la Sentencia de Primera Instancia, la Nueva EPS impugnó la

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4. De la Impugnación.

4.1. Inconforme con la Sentencia de Primera Instancia, la Nueva EPS impugnó la decisión, haciendo reparos sobre la no vulneración de derecho fundamental alguno, inexistencia en el expediente de negación de servicios, tratamiento integral, y los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la unidad de pago por capitación –UPC, ni con el presupuesto máximo para la EPS; solicitando que se revoque el fallo y en su lugar se desestimen las pretensiones , como quiera que el día 07 de julio de 2022 el servicio que dio origen a la presente acción de tutela se autorizó y programó , mediante, “AUTORIZACIÓN No. N. #181343755, RADICADO # 227147038, EMITIDO EL 07/07/22 , Direccionada a Subsidiado - Centro Oftalmológico del Llano, soporte ane xo indica cita el programada para el día 15/07/2022. Dr. Edison Olarte, en Cra 33 # 40 39 Centro al respaldo de la Alcaldía, en la ciudad de V illavicencio, H ora: 9:30 am. ”; y/o subsidiariamente, se adicione el fallo indicando en virtud de la Resolución 205 de 2020, por medio de la cual se establecieron unas disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la Nueva EPS en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de

salud no financiados con cargo a la UPC, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la Nueva EPS en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios y que previo a autorizar cualquier tratamiento en que no exista una orden médica o esta no se encuentre vigente, se ordene una valoración previa por parte del galeno adscrito a la red de prestadores de la EPS, con el objeto de determinar con criterio médico la necesidad de los servicios solicitados.

5. CONSIDERACIONES:

5.1. En el presente asunto, analizada la demanda, sus anexos y las respuestas obtenidas, observa la Sala que la inconformidad de la Nueva EPS, tiene como finalidad que se revoquen las ordenes emitidas, relacionadas con el tratamiento integral y la prestación de servicios no i ncluidos o tecnologías financiadas con recursos de la UPC, y subsidiariamente, se conceda el recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en SaludProceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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4 – ADRES, y/o el ente territorial correspondiente de todos los servicios y tecnologías no financiados con recursos a cargo de la Unidad de Pago por Capitación - UPC, y sean suministrados al accionante, especificando la patología por la cual se está ordenando con el objeto de determinar el alcance y cobertura de la acción constitucional.

sean suministrados al accionante, especificando la patología por la cual se está ordenando con el objeto de determinar el alcance y cobertura de la acción constitucional.

5.2. Al respecto, la H. Corte Constitucional, en Sentencias T-178 de 2017, T-124 de 2016, T-365 de 2009, señaló que:

“El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante. “Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o admi nistrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos ”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “ asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes” 1.

5.3. Es de precisar, que de conformidad con el principio de integralidad y según el artículo 8° de la Ley 1751 de 2015, las instituciones que hagan parte del sector salud, bien sean del régimen contributivo o del régimen subsidiado, tienen la obligación de pres tar de manera integral todos los procedimientos, tratamientos, medicamentos y en general los servicios médicos que para la eficaz y pronta recuperación de los pacientes, definiendo los procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que garanti cen las mejores condiciones de atención con el fin de garantizar la materialización de las prescripciones médicas, sin importar en modo alguno, si el servicio prestado se encuentra o no, incluido en el Plan de Beneficios de Salud.

condiciones de atención con el fin de garantizar la materialización de las prescripciones médicas, sin importar en modo alguno, si el servicio prestado se encuentra o no, incluido en el Plan de Beneficios de Salud.

5.4. Así mismo, e l artículo 49 de la Constitución, modificado por el Acto Legislativo 02 de 2009, consagra el derecho a la salud y establece que:

“la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.

1 Corte Constitucional, Sentencias T-178 de 2017, T-124 de 2016, T-365 de 2009.Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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5 5.5. Por otro lado, y en apoyo a lo dicho anteriormente, se debe recordar que son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; (…). Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades. Frente a estas explicitas indicaciones del Artículo 2 de la Carta Magna de Colombia, se puede ver claramente que la obligación de seguridad y protección del Estado es clara y precisa; pues, es este el encargado de brindar la segurida d a todos los residente en el país; en este caso entendida la

de la Carta Magna de Colombia, se puede ver claramente que la obligación de seguridad y protección del Estado es clara y precisa; pues, es este el encargado de brindar la segurida d a todos los residente en el país; en este caso entendida la salud, como parte de esa seguridad que debe brindar el Estado a sus habitantes en el territorio nacional ”;” esto se complementa con los diferentes instrumentos internacionales que hacen parte del Bloque de Constitucionalidad entre los cuales se destacan la Declaración Universal de Derechos Humanos, y el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, que contemplan el derecho a la salud y exigen a los estados partes su garantía y protección; sin olvidar la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y los mandatos jurisprudenciales, que le atribuyeron al derecho a la salud el carácter de fundamental, autónomo e irrenunciable, en tanto reconocieron su estrecha relación con el concepto de la dignidad humana, entendido este último, como pilar fundamental del Estado Social de Derecho donde se le impone tanto a las autoridades como a los particulares “(…) el trato a la persona conforme con su humana condición(…)”2.

5.6. Ahora bien, en cuanto a la obligatoriedad del tratamiento ordenado por el médico tratante, la Corte Constitucional en Sentencia T-104 de 2010. M.P. Jorge Iván Palacio, manifestó, que:

“El médico tratante es aquel adscrito a la EPS del accionante, y en ese mismo sentido, debe ser él quien ordene el servicio de salud requerido. (…) En el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios

sentido, debe ser él quien ordene el servicio de salud requerido. (…) En el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente. La jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio relevante es el del médico que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto. No obstante, el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene

2 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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6 noticia de dicha opinión médica, y no la descartó, modificó o confirmó, con base en las consideraciones que realice sobre el caso un médico especialista adscrito a la EPS, o en la valoración del Comité Técnico Científico, según lo decida la entidad.3” 5.7. De otra parte, es importante también aclarar que respecto de l cubrimiento de los gastos de transporte por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, la Corte Constitucional en Sentencia T-010 de 2019, M.P. Cristina Pardo Schlesinger, reiteró que:

los gastos de transporte por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, la Corte Constitucional en Sentencia T-010 de 2019, M.P. Cristina Pardo Schlesinger, reiteró que:

“Si bien es cierto el servicio de transporte no tiene la naturaleza de prestación médica, el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia de este Tribunal han considerado que en determinadas ocasiones dicha prestación guarda una estrecha relación con las garantías propias del derecho fundamental a la salud, razón por la cual surge la necesidad de disponer su prestación, pues, de no contar con el traslado para recibir lo requerido, se impide la materialización de este derecho.”

5.7.1. En desarrollo de lo anterior, la Resolución 5269 de 2017, “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)” estableció, en su artículo 120, que se procede a cubrir el traslado acuático, aéreo y terrestre en ambulancia básica o medicalizada cuando se presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio; así mismo, el artículo 121 de la misma Resolución se refiere al transporte ambulatorio del paciente a través de un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención descrita en el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado.

5.7.2. Sobre el particular, la Corte ha sostenido que en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios

5.7.2. Sobre el particular, la Corte ha sostenido que en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo, le corresponde a la EPS cubrir el servicio; ello, en procura de evitar los posibles perjuicios que se pueden llegar a generar como consecuencia de un obstáculo en el acceso al derecho fundamental a la salud.

5.8. En el mismo sentido, la Corte ha establecido que sí, “la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de

3 Corte Constitucional, Sentencia T-104 de 2010. M.P. Jorge Iván Palacio.Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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7 alojamiento4”; concluyendo, que tanto el transporte como los viáticos del paciente como los de su acompañante, cuando haya lugar al mismo, serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica.5

5.9. En conclusión, si bien el ordenamiento prevé los casos en los cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el PBS, existen otras circunstancias en que, a pesar de encontrarse excluidos, el traslado del paciente y su alojamiento, y, en particulares circunstancias, el de su acompañante se torna de vital importancia

de transporte se encuentra cubierto por el PBS, existen otras circunstancias en que, a pesar de encontrarse excluidos, el traslado del paciente y su alojamiento, y, en particulares circunstancias, el de su acompañante se torna de vital importancia para poder garantizar el goce efectivo del derecho a la salud; por este motivo, la Corte ha considerado que el Juez de Tutela debe analizar la situación en concreto y determinar si a partir de la carencia de recursos económicos tanto del paciente, como de su familia, sumado a la urgencia de la solicitud, se le debe imponer a la EPS la obligación de cubrir los gastos que se deriven de dicho traslado, en aras de eliminar las barreras u obstáculos a la garantía efectiva y oportuna del derecho fundamental a la salud6.

5.10. Así las cosas, considera la Sala que la solicitud de la Nueva EPS no está llamada a prosperar, pues si bien es cierto , manifestó que autorizó y programó, mediante, “AUTORIZACIÓN No . # 181343755, RADICADO #227147038, EMITIDO EL 07/07/22, Direccionada a Subsidiado - Centro Oftalmológico del Llano, soporte anexo indica cita el programada para el día 15/07/2022. Dr. Edison Olarte, en Cra 33 # 40 39 Centro al respaldo de la Alcaldía, en la ciudad de Villavicencio, Hora: 9:30 am.”; también lo es , que bajo ningún argumento puede eximirse de su responsabilidad legal y constitucional, en atender y prestar el servicio de salud a sus afiliados, no siendo de recibo que condicionen su prestación, bien sea, a una sentencia de tutela, o a la autorización de entes territoriales , pues como

responsabilidad legal y constitucional, en atender y prestar el servicio de salud a sus afiliados, no siendo de recibo que condicionen su prestación, bien sea, a una sentencia de tutela, o a la autorización de entes territoriales , pues como se reitera, es su obligación, por ministerio de la Ley, responder por los tratamientos, procedimientos y demás, que requieran los pacientes a fin de obtener su convalecencia o mejorar sus condiciones de vida, y mucho menos cuando en el presente caso se trata de una persona sujeto de especial protección

4 Corte Constitucional, Sentencias T-405 de 2017, M.P. Iván Humberto Escrucería Mayolo, T-309 de 2018, M.P. José Fernando Reyes Cuartas. 5 Corte Constitucional, Sentencia T-309 de 2018, M.P. José Fernando Reyes Cuartas. 6 Corte Constitucional, Sentencia T062 de 2017, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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8 constitucional con 67 años de edad, con SISBEN B5 “Pobreza Moderada”, donde sus derechos fundamentales por expreso mandato constitucional, prevalecen sobre los derechos de los demás, y a la cual se le debe garantizar el tratamiento integral de forma ininterrumpida, diligente, oportuna y con calidad, respecto del diagnóstico médico que padece en sentido de la vista, motivo por el cual desde ya se advierte que se confirmará la sentencia objeto de impugnación.

de forma ininterrumpida, diligente, oportuna y con calidad, respecto del diagnóstico médico que padece en sentido de la vista, motivo por el cual desde ya se advierte que se confirmará la sentencia objeto de impugnación.

5.11. Finalmente, en cuanto a la solicitud de recobro requerida por la EPS, es necesario recalcar que no es procedente ordenar por vía de a cción de tutela la repetición o recobro por el pago de los servicios o tecnologías de salud no incluidos en el PBS, con cargo a la UPC, como quiera que dicho asunto es netamente administrativo, y por ende carece de relevancia constitucional, en consecuencia no es una cuestión que deba discutirse a través de este mecanismo excepcional; así las cosas, la NUEVA EPS, debe atenerse al procedimiento que para el efecto se encuentra regulado en la Ley, y en todo caso de considerarlo necesario, bien puede hacer uso de las acciones legales que estime pertinentes para hacer efectivo el recobro en mención. Al respecto la H. Corte

Constitucional ha dicho:

“(…) “2.3.1 El artículo 86 de la Constitución consagró la acción de tutela como el mecanismo idóneo para proteger de forma inmediata los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados. La acción de tutela no fue creada como un mecanismo judicial para obtener el reembolso de gastos médicos o de otro tipo , “pues la idea del constituyente al crear la acción de tutela, como un mecanismo preferente y sumario, fue precisamente la protección de los derechos fundamentales y no la creación de un procedimiento paralelo o complementario a los ya existentes en nuestra la legislación ”. (Negrillas y Subrayado Fuera del Texto).

de tutela, como un mecanismo preferente y sumario, fue precisamente la protección de los derechos fundamentales y no la creación de un procedimiento paralelo o complementario a los ya existentes en nuestra la legislación ”. (Negrillas y Subrayado Fuera del Texto).

5.12. En conclusión, la sala c onfirmará la Sentencia objeto de impugnación, pues como se mencionó anteriormente es obligación de la EPS brindar los s ervicios de salud que requiere la accionante, sin presencia de futuros incumpl imientos y menos solicitudes de amparo constitucional para lograr la materialización y práctica de tratamientos, exámenes y procedimientos, ordenados por su médico tratante, garantizándosele el tratamiento integral hasta obtener su convalecencia, en procura de mejorar su calidad de vida.Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

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9 En mérito de lo expuesto la Sala 5º de Decisión Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, Administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por Autoridad de la Constitución Política,

RESUELVE:

PRIMERO: Confirmar, la Sentencia proferida el día 12 de julio de 2022 por el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de San José del Guaviare - Guaviare, de conformidad con lo señalado en la parte motiva de este proveído.

SEGUNDO: Notifíquese, este fallo a las partes por el medio más expedito.

conformidad con lo señalado en la parte motiva de este proveído.

SEGUNDO: Notifíquese, este fallo a las partes por el medio más expedito.

TERCERO: En firme esta providencia, remítase el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.

CÚMPLASE,

RAFAEL ALBEIRO CHAVARRO POVEDA

Magistrado