TSDJ VVC SCFL - 970013189001 2022 00035 01-(03-08-2022)

1

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

1

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE VILLAVICENCIO

SALA 5º DE DECISIÓN CIVIL – FAMILIA – LABORAL

Magistrado Ponente: DR. ALBERTO ROMERO ROMERO.

(Aprobado en Sala de decisión de 03 de agosto de 2022, Acta No. 087)

Villavicencio, tres (03) de agosto de dos mil veintidós (2022).

Se decide la impugnación formulada por la accionada contra la Sentencia proferida el día 22 de junio de 2022 por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Mitú - Vaupés, dentro de la acción de tutela promovida por el señor Carlos Mendoza Benjumea a través de s u agente oficioso, contra la Nueva EPS.

1. ANTECEDENTES:

1.1. El accionante promovió acción de tutela, solicitando el amparo constitucional de los derechos fundamentales a la salud e integridad personal, los que consideró vulnerados, con ocasión de los hechos que la Sala resume así:

1.1.1. Manifestó que, es una persona de la tercera edad, de escasos recursos económicos, que presenta un diagnosticado médico denominado, “CATARATASSENILES”, y que el médico tratante le ordenó consulta de primera vez con especialista en oftalmología, sin embargo la EPS se ha negado a la prestación del servicio.

que presenta un diagnosticado médico denominado, “CATARATASSENILES”, y que el médico tratante le ordenó consulta de primera vez con especialista en oftalmología, sin embargo la EPS se ha negado a la prestación del servicio.

1.1.2. Pretende con la presente acción el amparo constitucional de los derechos invocados, en consecuencia, se ordene a la Nueva EPS que le concrete el servicio de albergue, alimentación, transporte aéreo e in terurbano y el tratamiento integral hasta obtener su convalecencia.2

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

2

2. Respuestas de las entidades accionadas.

2.1. La Nueva EPS.

2.1.1. Manifestó que verificado el sistema de información el accionante se encuentra afiliado en el Régimen Contributivo, en esta activo; que ha venido asumiendo todos los servicios médicos que ha requerido en distintas ocasiones, para el tratamiento de todas las patologías presentadas en los periodos que ha tenido afiliación con la EPS; sumado a esto afirma que el accionante cuenta con los recursos económicos para acceder a todos los servicios requeridos no PBS, y que en el caso de ser amparados los derechos, solicita que se aclare en el fallo los servicios y tecnologías de salud que deberán ser cubiertos y autorizados como EPS y se ordene a la ADRES el reembolso de los gastos que se generen en cumplimiento a la Sentencia de Tutela

3. Decisión de Primera Instancia.

y autorizados como EPS y se ordene a la ADRES el reembolso de los gastos que se generen en cumplimiento a la Sentencia de Tutela

3. Decisión de Primera Instancia.

3.1. Culminó la acción constitucional mediante Sentencia proferida el 22 de junio de 2022 por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Mitú - Vaupés, que concedió el amparo constitucional y en conse cuencia ordeno a la Nueva EPS , adelantar los trámites administrativos necesarios para que se materialice el tratamiento integral, disponga de todo lo necesario para que se autoricen los servicios médicos requeridos, tiquetes aéreos hacia el interior del país con retorno a este Municipio, hospedaje, alimentación, transporte interurbano para él accionante y un acompañante, con el fin que el tutelante sin barrera alguna, lleve a cabo el tratamiento integral de la patología aquí mencionada, en el lugar que sea necesario.

4. De la Impugnación.

4.1. Inconforme con la Sentencia de Primera Instancia, la Nueva EPS impugnó la decisión, solicitando que se revoque el fallo de Tutela y en su lugar se desestimen las pretensiones, especialmente las relacionadas con el tratamiento integral , gastos de transporte, alojamiento, alimentación, y/o subsidiariamente se adicione el fallo indicando que en virtud de la Resolución 205 de 2020, por medio de la cual se establecieron unas disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los3

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

3 servicios y tecnologías en salud, no financiados con cargo a la UPC, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asign ado para la cobertura de este tipo de servicios, y se especifique la patología por la cual se está ordenando , con el objeto de determinar el alcance y cobertura de la acción constitucional y del tratamiento integral, y que en el caso de confirmar y acceder a la totalidad de las pretensiones en salud, solicita que previo a autorizar cualquier tratamiento en que no exista una orden médica o esta no se encuentre vigente, se ordene una valoración previa por parte del galeno adscrito a la red de prestadores de la EPS, con el objeto de determinar con criterio médico la necesidad de los servicios solicitados , además, se tenga en cuenta que la responsable de dar cumplimiento a los fallos de tutela en lo que respecta a las peticiones de salud, es la Dirección de la Nueva EPS Oficina Vaupés(E).

5. CONSIDERACIONES:

5.1. En el presente asunto, observa la Sala que la inconformidad de la Nueva EPS, tiene como finalidad que se revoquen las ordenes emitidas, relacionadas con el tratamiento integral, gastos de transporte, alojamiento, alimentación, y la prestación de servicios no incluidos o tecnologías financiadas con recursos de la UPC, y /o subsidiariamente, se conceda el recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de

integral, gastos de transporte, alojamiento, alimentación, y la prestación de servicios no incluidos o tecnologías financiadas con recursos de la UPC, y /o subsidiariamente, se conceda el recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, y/o el ente territorial correspondiente de todos los servicios y tecnologías no financiados con recursos a cargo de la Unidad de Pago por Capitación - UPC, y sean suministrados al accionante, especificando la patología por la cual se está ordenando con el objeto de determinar el alcance y cobertura de la acción constitucional. Al respecto, la H. Corte Constitucional, en Sentencias T-178 de 2017, T124 de 2016, T-365 de 2009, ha dicho que:

“El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar l a continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante. “Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “ asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”1.

1 Corte Constitucional, Sentencias T-178 de 2017, T-124 de 2016, T-365 de 2009.4

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

4 5.2. Es de precisar, que de conformidad con el principio de integralidad y según el artículo 8° de la Ley 1751 de 2015, las instituciones que hagan parte del sector salud, bien sean del régimen contributivo o del régimen subsidiado, tienen la obligación de prestar de manera integral todos los procedimientos, tratamientos, medicamentos y en general los servicios médicos para la eficaz y pronta recuperación de los pacientes, definiendo los procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que garanticen las mejores condiciones de atención con el fin de garantizar la materialización de las prescripciones médicas, sin importar en modo alguno, si el servicio prestado se encuentra o no, incluido en el Plan de Beneficios de Salud.

5.3. Así mismo, el artículo 49 de la Constitución, modificado por el Acto Legislativo 02 de 2009, consagra el derecho a la salud y establece que:

“la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.

5.4. Por otro lado, y en apoyo a lo dicho anteriormente, se debe recordar que son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; (…). Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas

esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; (…). Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades. Frente a estas explicitas indicaciones del Artículo 2 de la Carta Magna de Colombia, se puede ver claramente que la obligación de seguridad y protección del Estado es clara y precisa; pues, es este el encargado de brindar la seguridad a todos los residente en el país; en este caso entendida la salud, como parte de esa seguridad que debe brindar el Estado a sus habitantes en el territorio nacional ”;” esto se complementa con los diferentes instrumentos internacionales que hacen parte del Bloque de Constitucionalidad entre los cuales se destacan la Declaración Universal de Derechos Humanos, y el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, que contemplan el derecho a la salud y exigen a los estados partes su garantía y protección; sin olvidar la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y los mandatos jurisprudenciales, que le atribuyeron al derecho a la salud el carácter de fundamental, autónomo e irrenunciable, en tanto reconocieron su estrecha relación con el concepto de la dignidad humana, entendido este último, como pilar fundamental del Estado Social de Derecho5

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

5

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

5 donde se le impone tanto a las autoridades como a los particulares “(…) el trato a la persona conforme con su humana condición(…)” 2.

5.5. Ahora bien, en cuanto a la obligatoriedad del tratamiento ordenado por el médico tratante, la Corte Constitucional en Sentencia T -104 de 2010. M.P. Jorge Iván Palacio, manifestó, que:

“El médico tratante es aquel adscrito a la EPS del accionante, y en ese mismo sentido, debe ser él quien ordene el servicio de salud requerido. (…) En el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente. La jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio relevante es el del médico que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto. No obstante, el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó, modificó o confirmó, con base en las consideraciones que realice sobre el caso un médico especialista adscrito a la EPS, o en la valoración del Comité Técnico Científico, según lo decida la entidad.3”

consideraciones que realice sobre el caso un médico especialista adscrito a la EPS, o en la valoración del Comité Técnico Científico, según lo decida la entidad.3”

5.6. De otra parte, es importante también aclarar que respecto de l cubrimiento de los gastos de transporte por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, la Corte Constitucional en Sentencia T-010 de 2019, M.P. Cristina Pardo Schlesinger, reiteró que:

“Si bien es cierto el servicio de transporte no tiene la naturaleza de prestación médica, el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia de este Tribunal han considerado que en determinadas ocasiones dicha prestación guarda una estrecha relación con las garantías propias del derecho fundamental a la salud, razón por la cual surge la necesidad de disponer su prestación, pues, de no contar con el traslado para recibir lo requerido, se impide la materialización de este derecho.”

5.7. En desarrollo de lo anterior, la Resolución 5269 de 2017, “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)” estableció, en su artículo 120, que se procede a cubrir el traslado acuático, aéreo y terrestre en ambulancia básica o medicalizada cuando se presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio; así mismo, el artículo 121 de la misma Resolución se refiere al tr ansporte ambulatorio del paciente a través de un medio

2 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.

Resolución se refiere al tr ansporte ambulatorio del paciente a través de un medio

2 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. 3 Corte Constitucional, Sentencia T-104 de 2010. M.P. Jorge Iván Palacio.6

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

6 diferente a la ambulancia para acceder a una atención descrita en el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado.

“ART. 120. —Transporte o traslados de pacientes. El plan de beneficios en salud con cargo a la UPC financia el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos

1. Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancias 2. Entre IPS dentro del territorio nacional d e los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está financiado con recursos de la UPC el traslado en ambulancia en caso de contra referencia.

El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico

recursos de la UPC el traslado en ambulancia en caso de contra referencia.

El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Asimismo, se financia el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe”.

“ART. 121. —Transporte del pacien te ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención descrita en el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municip ios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.AR. —Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de s u red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial”.

5.8. Sobre el particular, la Corte ha sostenido que en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo, le corresponde a la EPS cubrir el servicio; ello, en procura de evitar los posibles perjuicios

requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo, le corresponde a la EPS cubrir el servicio; ello, en procura de evitar los posibles perjuicios que se pueden llegar a generar como consecuencia de un obstáculo en el acceso al derecho fundamental a la salud.

5.9. En el mismo sentido, la Corte ha establecido que sí, “la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento4”; concluyendo que tanto el transporte como los viáticos del paciente, así como los de su acompañante cuando haya lugar al mismo, serán cubiertos por la prima adicional en áreas

4 Corte Constitucional, Sentencias T-405 de 2017, M.P. Iván Humberto Escrucería Mayolo, T-309 de 2018, M.P. José Fernando Reyes Cuartas.7

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

7 donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica.5

5.10. En conclusión, si bien el ordenamiento prevé los casos en los cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el PBS, existen otras circunstancias en que a pesar de encontrarse excluidos, el traslado del paciente y su alojamiento, y, en particulares circunstancias el de su acompañante, se torna de vital importancia para poder garantizar

transporte se encuentra cubierto por el PBS, existen otras circunstancias en que a pesar de encontrarse excluidos, el traslado del paciente y su alojamiento, y, en particulares circunstancias el de su acompañante, se torna de vital importancia para poder garantizar el goce efectivo del derecho a la salud; por este motivo, la Corte ha considerado que el Juez de Tutela debe analizar la situación en concreto y determinar si a partir de la carencia de recursos económicos tanto del paciente, como de su familia, se le debe imponer a la EPS la obligación de cubrir los gastos que se deriven de dicho traslado, en aras de eliminar las barreras u obstáculos para que la garantía sea efectiva y oportuna, para proteger el derecho fundamental a la salud6.

5.11. Así las cosas, considera la Sala que la solicitud de la Nueva EPS no está llamada a prosperar, comoquiera que bajo ningún argumento puede eximirse de su responsabilidad legal y constitucional, para atender y prestar el servicio de salud a sus afiliados, no siendo de recibo que condicionen su prestación, bien sea, a una sentencia de tutela, o a la autorización de entes territoriales, pues como se reitera, es su obligación, por ministerio de la Ley, responder por los tratamientos, procedimientos y demás, q ue requieran los pacientes a fin de obtener su convalecencia o mejorar sus condiciones de vida, y mucho menos cuando en el presente caso se trata de una persona sujeto de especial protección constitucional, donde s us derechos fundamentales por expreso mand ato constitucional, prevalecen sobre los derechos de los demás.

5.12. Finalmente, en cuanto a la solicitud de recobro requerida por la EPS en el escrito de impugnación es necesario recalcar que no es procedente ordenar por vía de acción de

prevalecen sobre los derechos de los demás.

5.12. Finalmente, en cuanto a la solicitud de recobro requerida por la EPS en el escrito de impugnación es necesario recalcar que no es procedente ordenar por vía de acción de tutela la repetición o recobro por el pago de los servicios o tecnologías de salud no incluidos en el PBS, con cargo a la UPC, como quiera que dicho asunto es netamente administrativo, y por ende carece de relevancia constitucional, en consecuencia, no es una cuestión que deba discutirse a través de este mecanismo excepcional; así las cosas, la NUEVA EPS debe atenerse al procedimiento que para el efecto se encuentra

5 Corte Constitucional, Sentencia T-309 de 2018, M.P. José Fernando Reyes Cuartas. 6 Corte Constitucional, Sentencia T062 de 2017, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.8

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

8 regulado en la Ley, y en todo caso de considerarlo necesario, bien puede hacer uso de las acciones legales que estime pertinentes para hacer efectivo el recobro en mención. Sobre el particular la H. Corte Constitucional ha dicho:

“(…) “2.3.1 El artículo 86 de la Constitución consagró la acción de tutela como el mecanismo idóneo para proteger de forma inmediata los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados. La acción de tutela no fue creada como un mecanismo judicial para obtener el reembolso de gastos médicos o de otro tipo ,

idóneo para proteger de forma inmediata los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados. La acción de tutela no fue creada como un mecanismo judicial para obtener el reembolso de gastos médicos o de otro tipo , “pues la idea del constituyente al crear la acción de tutela, como un mecanismo preferente y sumario, fue precisamente la protección de los derechos fundamentales y no la creación de un procedimiento paralelo o complementario a los ya existentes en nuestra la legislación”. (Negrillas y Subrayado Fuera del Texto).

5.13. Corolario de lo anterior y sin más aspectos que analizar, se confirmará la Sentencia objeto de impugnación, pues como se mencionó anteriormente es obligación de la EPS brindar los s ervicios de salud que requiere el accionante, sin presencia de futuros incumplimientos y menos solicitudes de amparo constitucional para lograr la materialización y practica de tratamientos, exámenes y procedimientos, ordenados por su médico tratante, garantizándosele el tratamiento integral hasta obtener su convalecencia, en procura de mejorar su calidad de vida.

En mérito de lo expuesto la Sala 5º de Decisión Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, Administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por Autoridad de la Constitución Política,

RESUELVE:

PRIMERO: Confirmar, la Sentencia proferida el día 22 de junio de 2022 por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Mitú - Vaupés, de conformidad con lo señalado en la parte motiva de este proveído.

SEGUNDO: Notifíquese, este fallo a las partes por el medio más expedito.

Promiscuo del Circuito de Mitú - Vaupés, de conformidad con lo señalado en la parte motiva de este proveído.

SEGUNDO: Notifíquese, este fallo a las partes por el medio más expedito.

TERCERO: En firme esta providencia, remítase el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.

CÚMPLASE,9

Proceso: Sentencia de Segunda Instancia - Acción de Tutela

Accionante: Carlos Mendoza Benjumea Accionado: Nueva EPS Radicado No. 970013189001 2022 00035 01

Decisión: Confirma Sentencia

9

RAFAEL ALBEIRO CHAVARRO POVEDA

Magistrado