UNIVERSIDAD EL BOSQUE - La distanasia. Parajoda del progreso biomédico. 2008

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica Alvaro Valbuena La Distanasia. Paradoja del Progreso Biomédico Revista Colombiana de Bioética, vol. 3, núm. 1, enero-junio, 2008, pp. 145-193, Universidad El Bosque Colombia Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=189217248006 Revista Colombiana de Bioética, ISSN (Versión impresa): 1900-6896 doctoradobioetica@unbosque.edu.co Universidad El Bosque Colombia ¿Cómo citar? Fascículo completo Más información del artículo Página de la revista www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto REVISTA COLOMBIANA DE BIOÉLTIAC AD •IS VTAONLA. 3S IAN. OP.A 1R, AEDNOERJAO -DJUENL IOPR DOEG 2R0ES0O8 B•I O1M45ÉD-1IC9O3 La Distanasia. Paradoja del Progreso Biomédico1 Dysthanasia. The Biomedical Progress Paradox Alvaro Valbuena2 Resumen La distanasia es un fenómeno que surge asociado a la emergencia y desarrollo de la biomedicina. La defi nición de distanasia es expresión de una lógica determinista y señala al médico como único responsable de los actos distanásicos. El presente trabajo reinterpreta el fenómeno de la distanasia. Muestra los múltiples factores que participan en la confi guración de ambientes

o entornos distanásicos, los cuales no son necesariamente factores causales directos. Describe cómo la interacción de estos factores y la incertidumbre, característica en la toma de decisiones clínicas, son las fuentes de la gran variabilidad que ellas exhiben particularmente al fi nal de la vida, algunas de las cuales califi cadas como distanásicas. Luego describe los efectos de la dis1 Artículo de investigación elaborado en la Universidad El Bosque, Departamento de Bioética, programa de Maestría en Bioética. Agradecimiento al Dr. Jaime Escobar Triana. Entregado en 0125-2008. Aprobado en 0407 -2008. 2 Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Anestesiología. Universidad Militar Nueva Granada. Magíster en Bioética. Universidad El Bosque. Correo-e: alvarovalbuenab2003@yahoo. 145 es Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 ALVARO VALBUENA tanasia a múltiples niveles y la limitada efi cacia de las soluciones propuestas como consecuencia de una interpretación equivocada del fenómeno. Con estos elementos se plantea que la distanasia es expresión de un sistema complejo en proceso de decomplexifi cación. Ejemplo de un sistema desacoplado en el cual las conexiones entre sus componentes son débiles y el propósito se ha deformado. Propone que pacientes bajo tal sistema, son protagonistas olvidados y objetos de exclusión y sugiere que la distanasia podría ser mejor entendida desde una perspectiva compleja y a la refl exión bioética como el método para reavivar las interacciones y reencontrar el

sentido de la atención de pacientes al fi nal de su vida.

Palabras clave: Distanasia, Bioética, fi nal de la vida, complejidad, incertidumbre, toma de decisiones, cognición.

Abstract Dysthanasia shows up for the fi rst time as a concept associated to the emergence and development of biomedicine. The defi nition of dysthanasia shows a deterministic logic, and points out the physician as exclusively responsible for dysthanasic acts. This work offers a different interpretation of dysthanasia. It shows multiple factors participating in confi guration of dysthanasic environments, not completely as direct causal facts. It describes how the interaction between those facts and the uncertainty, typical in clinical decision making, are the sources of great variability seen in decisions made at the end of life, some of them described as dysthanasic. Then it shows the multiple level effects of dysthanasia, and modest effi cacy of proposed solutions because of a misinterpretation of the phenomenon. These facts are the basis to propose the dysthanasia as a component of a complex system in decomplexifi cation process, example of an uncoupled system in which connections between components are weak, and the target is distorted. It proposes that patients, in a system like that, are the forgotten main characters and objectives of exclusion and suggest dysthanasia would be of better understanding from a complex perspective and the bioethical refl ection as the way to revive interactions and fi nding the meaning in attending patients at the end of life.

Key words: Dysthanasia, Bioethics, end of life, complexity, uncertainty, decision making, cognition.

Introducción La actividad médica actual utiliza abundante cantidad de conocimientos 146 y recursos tecnológicos y farmacológicos, que han contribuido al bienesUniversidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008

LA DISTANASIA. PARADOJA DEL PROGRESO BIOMÉDICO tar de las personas. Sin embargo, existe una zona limítrofe más allá de la cual, el benefi cio obtenido con la aplicación de más tecnología se torna insignifi cante y se convierte en perjuicio, genera maltrato, insatisfacción, desperdicio de recursos y una sensación de fracaso y pérdida del sentido del quehacer médico. La distanasia es una muestra de estas circunstancias. La distanasia se defi ne como la “acción, intervención o procedimiento médico que no corresponde al objetivo de benefi ciar a la persona cuando está en fase terminal, y que prolonga, en forma inútil y con sufrimiento, el proceso de morir, promoviendo la postergación de la muerte”3. La defi nición de distanasia establece una relación de causalidad entre el médico como agente de una acción y un paciente quien sufre sus efectos, los cuales pueden ser califi cados como inútiles o perjudiciales. Además revela que en su enfoque subyace una lógica lineal. El trabajo aporta elementos para interpretar la distanasia como un fenó- meno complejo. Inicialmente se hacen algunas consideraciones en torno a los términos usados para referirse al fenómeno. En segundo lugar se describen los factores que pueden contribuir a la confi guración de entornos distanásicos. En tercer lugar se describen los efectos de la distanasia, los cuales se expresan a múltiples niveles. Con base en estos elementos, se muestra que la distanasia es expresión de un sistema complejo y que su reconocimiento y control van más allá de un enfoque lineal restringido a

lo individual. Finalmente, se destaca la necesidad de la refl exión bioética como componente de una remodelación cognitiva en torno a la atención y el cuidado que debe ser ofrecido a las personas al fi nal de su vida.

1. Observaciones a los términos utilizados Algunos términos que se emplean como sinónimos de distanasia son encarnizamiento terapéutico, ensañamiento terapéutico u obstinación terapéutica, usados principalmente en países europeos. Y futilidad, 3 Pessini, L. “Bioética y cuestiones éticas esenciales al fi nal de la vida”. En: Lolas F. Diálogo y cooperación en 147 salud. Diez años de bioética en la OPS. Unidad de Bioética OPS/OMS. Serie publicaciones, 2004. p. 51.

Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 ALVARO VALBUENA futilidad médica, tratamiento fútil o futilidad diagnostica utilizados principalmente en Norteamérica. Las múltiples denominaciones pueden indicar la naturaleza borrosa del fenómeno o un enfoque limitado del mismo. Se han hecho algunas consideraciones al uso de estas expresiones. La primera es que estos términos califi can la acción terapéutica e implican una valoración moral injusta. Encarnizamiento terapéutico es una expresión desafortunada que implica una intencionalidad maliciosa de provocar daño que no corresponde a la realidad y que no hace justicia al actuar médico4. Por otra parte, la palabra ensañamiento alude al deleite en causar el mayor daño y dolor posibles a quien ya no está en condiciones

de defenderse. De igual manera, obstinación terapéutica refl eja un aspecto conductual del médico que supone una falta de claridad en los objetivos terapéuticos y también una actitud no bien ponderada de su trabajo. Según M. Kottow5, estos términos son abusos lingüísticos que no deben ser ignorados porque “confi eren una prestancia moral indebida a quien los usa y le permite cometer, con impunidad, el error lógico de confundir lo que es con lo que debe, o no, ser” y además “permiten sentar un límite arbitrario entre lo permisivo y lo proscrito”. Segunda, el concepto de futilidad se asocia con el logro de objetivos, un acto es fútil si los objetivos no son alcanzables o el grado de éxito es improbable, lo cual se inscribe dentro de una orientación utilitarista. Una defi nición cuantitativa, por ejemplo, establece que una intervención es fútil si es efectiva en menos de uno de cada cien casos6. Sin embargo, este enfoque estadístico no corrobora la utilidad de los otros 99 casos en la práctica. Algunas veces este concepto se ha utilizado como estrategia para reducir costos. Por otra parte, la futilidad es solo uno de los componentes de la distanasia, y puede ser aplicado en escenarios clínicos diferentes a aquellos del fi nal de la vida. 4 Institut Borja de Bioètica. Hacia una posible despenalización de la eutanasia: Declaración del Institut Borja de Bioètica (Universitat Ramon Llull). 2005. Disponible en: http://www.ibbioetica.org/eutanasia/

euta_cast.pdf 5 Kottow, M. Futilidad. Medwave. 2002. Disponible en: http://www.medwave.cl/perspectivas/bioeticas noviembre2002/2.act 6 Schneiderman, L.J, Jecker NS, Jhonson A.R. “Medical futility: response to critiques”. En: Annals of Internal 148

Medicine: 125; 1996. pp. 669-674.

Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 LA DISTANASIA. PARADOJA DEL PROGRESO BIOMÉDICO Tercera, en general estas denominaciones expresan visiones parciales del problema. Unas se refi eren a métodos diagnósticos y otras a acciones terapéuticas, unas tienen un enfoque estadístico, mientras otras se centran en costos o son valorativas, además su uso es circunscrito a áreas geográfi cas. Aunque estos términos pudieran eventualmente acercarse a describir un aspecto del problema de la distanasia, no es apropiado su uso por tres razones: la visión restringida o parcial que ofrecen impide ver el fenómeno de una manera más abierta. Segunda, la valoración o califi cación genera el efecto de una discusión cerrada, lo cual difi culta buscar perspectivas más integrales. Finalmente, estas denominaciones tienen en común que eluden el eje en torno al cual gira el problema que es la persona en proceso de muerte y sus circunstancias. Por estas razones, y aún cuando también pueda ser discutible, es preferible el término distanasia. Palabra de origen griego cuya etimología es dis y thánatos: mal y muerte. El propósito aquí se reduce a destacar

algunas implicaciones de la terminología utilizada, ya que el fenómeno tiene una confi guración que supera cualquier denominación que se le pueda asignar.

2. Factores que permiten la emergencia de entornos distanásicos La posibilidad de manejos distanásicos esta dada por la capacidad que desarrolla la medicina para diferir la muerte. Durante la segunda mitad del siglo XX tiene lugar el perfeccionamiento de las técnicas de reanimación cardiopulmonar, el desarrollo de desfi briladores, ventiladores y máquinas de diálisis, posteriormente la posibilidad de hacer transplantes cardiacos y renales, etc. Así, el médico tiene por primera vez un control efectivo sobre la muerte7, lo cual da sustento a la idea que es un deber médico luchar contra la muerte a toda costa. 149 7 Gracia, D. Ética de los confi nes de la vida. Bogotá: El Buho. 1998. p. 249.

Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 ALVARO VALBUENA Una vez que estos tratamientos se establecen en la cultura médica y son apoyados por la sociedad, las expectativas creadas y el éxito conseguido, facilitan el uso de gran diversidad de tecnologías y a mayor escala. Estas circunstancias aumentan la posibilidad de manejos distanásicos. En los estudios sobre estos temas se ha venido aceptando una asociación entre la distanasia y el médico como su agente causal la cual no explica sufi cientemente el fenómeno, ni el papel que juega el médico e ignora múltiples aspectos que inciden en su presentación. Como se muestra más

adelante, existen múltiples factores a diferentes niveles que interactúan e inducen manejos distanásicos, e igualmente sus efectos son demostrados a diversos niveles. 1.1 Factores culturales e históricos Las ideas que elaboran las sociedades en torno a la muerte son muy variadas y responden por sus actitudes en torno a ella. El temor a la muerte que caracteriza a algunas comunidades la convierte en un tema prohibido, con ello aunque se protege a los individuos de exponerse a sus discusiones y vivencias; los hace inhábiles para afrontarla. La sociedad occidental, con el paso del tiempo, ha asumido la muerte de diferentes maneras. P. Aries8 ha estudiado el tema extensamente y ha caracterizado varios períodos. Durante la edad media, la muerte era un acontecimiento público, era reconocida, anunciada y aceptada resignadamente por la persona, constituye lo que él denominó el período de la muerte domada. En la modernidad, la persona moribunda y sus allegados evitan reconocer la muerte, la retocan y procuran pasarla por alto, en esa época la persona muere ignorando la muerte, es la llamada muerte excluida. Otro período es el de la muerte invertida, durante el cual la muerte es medicalizada. Se permite que el proceso de morir sea administrado por las instituciones médicas. Sin embargo, esa delegación en las instituciones favorece una frágil apropiación de la experiencia de la muerte. 150 8 Ariès, P. El hombre ante la muerte. Madrid: Taurus.1999. p. 465 y ss. Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008

LA DISTANASIA. PARADOJA DEL PROGRESO BIOMÉDICO Durante este último período adquieren importancia los debates sobre la distanasia, lo cual coincide con la consolidación de la idea de la muerte como un enemigo que debe ser combatido, estimulada por los adelantos de la medicina. Sin embargo, en muchos casos, los manejos determinados por esos avances se hacen crónicos y los esfuerzos inútiles. Hacia las décadas de los 70s y 80s del siglo pasado, los pacientes empiezan a solicitar ante los tribunales el derecho a no ser sujetos a manejos de soporte vital, o a no ser reanimados. Entonces entra en escena el estamento jurídico para proteger el derecho de los pacientes a la autonomía, para limitar el uso de tecnología moderna en caso de enfermedades terminales y garan tizar, paradójicamente, el derecho a morir. Esto constituye un signo incipiente de desacoplamiento entre lo que la medicina ofrece y aquello a lo que la sociedad aspira. Posteriormente, hacia 1990, en respuesta a la efi ciente aplicación de políticas de no reanimación, de contención de costos y de limitación del esfuerzo terapéutico, se genera un movimiento en sentido contrario, en el que familiares y pacientes solicitan tratamientos aún cuando pudieran resultar inútiles9. Sin embargo, el contexto para la aparición de la distanasia se fue configurando durante los dos siglos anteriores. La medicina, la cultura y la religión antes de los siglos XVI y XVII se acercaban a la muerte para buscarle signifi cado, darle valor dentro de la experiencia humana y procurar hacer serena su llegada. La idea de tratar a la muerte como

un enemigo empieza a afl orar después de esa época, posterior a los escritos de Francis Bacon y René Descartes10. Ellos desarrollaron la idea que la experiencia es la base de todo conocimiento y sentaron las bases del método científi co, inspirados en la idea de aspirar al poder sobre la naturaleza y trascender por este mecanismo el estado material del ser humano11. Posteriormente, Claude Bernard, a fi nales del siglo XIX, advierte la necesidad de introducir el método científi co en la enseñanza y práctica de la medicina, de impulsar la medicina experimental como reacción a la llamada medicina empírica que se basaba en la observación 9 Waisel, D. B., Truog, R.D. “The end of life sequence”. En: Anesthesiology: 87; 1997. pp. 676-686. 10 Callahan, D. Death and the research imperative. En: The New England Journal Medicine: 342; 2000. 654656. 151 11 Jonas, H. Técnica, medicina y ética. Barcelona: Paidos. 1997. p. 67. Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 ALVARO VALBUENA no sistemática12. Esto llevaba consigo el cambio de una actitud contemplativa por una actitud más intervencionista en el proceder médico. No es sufi ciente con contemplar la realidad, ni aún con entenderla, se hace necesario intervenirla, manejarla y controlarla. La tecnología ofrece las herramientas que garantizan esa nueva actitud. 1.2 Factores tecnológicos Del ideal antiguo de construir un cuerpo de conocimientos del mundo

organizado lógicamente y expresable a través del lenguaje, se pasó a una actividad centrada en lo operativo, la experimentación y la cuantifi cación. Ese cambio privó al mundo de signifi cado y lo convirtió en un campo de operaciones y de acción. En medicina signifi ca “el predominio de una actividad médica despojada de individuos, oferentes de signifi cado, y centrada en herramientas estadísticas y tecnológicas”13. La tecnología constituye el contexto cada vez más imperioso en el que se confi gura la vida humana. Se ha llegado a pensar que si alguien respeta el valor de la vida y la tecnología tiene el poder de extenderla, entonces una omisión en utilizar la tecnología, constituye una falta de respeto por la vida14. Actualmente, la tecnología deja de ser un recurso al cual se acude ocasionalmente, para convertirse en pilar estructural de la actividad médica. Pero la tecnología médica es una espada de dos fi los: benefi cia y daña. De los benefi cios se tiene una noción clara, los daños que produce son menos reconocidos. No es aplicable la lógica lineal que supone que el benefi cio que ofrece la tecnología se incrementa proporcionalmente al aumentar su uso. Todo avance tiene un costo inherente, y su utilización es óptima dentro de un rango, por fuera del cual los benefi cios se hacen menores o se generan riesgos inaceptables. Esto es aplicable a los desarrollos tecnológicos que se usan en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), que evitan la muerte

pero también prolongan la agonía. 12 Bernard, C. Introducción al estudio de la medicina experimental. Buenos Aires: El Ateneo, 1959. p. 242 y ss. 13 Hottois, G. El paradigma bioético: una ética para la tecnociencia. Barcelona: Anthropos. 1991. p. 15 y ss. 14 Callahan, D. “Living and dying with medical technology”. En: Critical Care Medicine: 31; 2003. pp. 152 S344-S346. Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 LA DISTANASIA. PARADOJA DEL PROGRESO BIOMÉDICO Sin embargo, es discutible la primacía que adquiere lo tecnológico frente al deterioro concomitante de valor de lo humanitario. Este desequilibrio implica una pérdida del enfoque habitual de la actividad médica y abona el terreno para manejos distanásicos. La tecnología llega a tener tal grado de protagonismo en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), que la avería transitoria de un aparato puede ser razón para negar el acceso de un paciente a sus instalaciones. En general, no hay aparato o recurso que pudiendo ser usado, no se utilice. Prácticamente la disponibilidad de tecnología obliga a su uso, lo contrario aparentemente sería desacertado. 1.3 Factores derivados de la evolución de la biomedicina La cultura médica occidental recibió profunda infl uencia del método científi co; ideológicamente con los aportes de C. Bernard y operativamente con la adopción de las recomendaciones del Informe Flexner. A comienzos del siglo XX la enseñanza de la medicina se basaba en la

aplicación práctica del conocimiento médico existente. Las estrategias de enseñanza incluían lecturas y asistencia a las prácticas clínicas. El ejercicio médico era de una calidad muy heterogénea. Esto indujo la introducción del método científi co y la investigación científi ca como rectores de la ense- ñanza de la medicina y de la actividad médica. Se establecieron programas universitarios que exigían una buena preparación en ciencias naturales, química y física como requisitos de ingreso y dedicaban un buen porcentaje del tiempo a prácticas de laboratorio. Este enfoque se consolidó en los Estados Unidos con las recomendaciones del Informe Flexner. La medicina desde entonces establece un fuerte vínculo con la ciencia y la tecnología, el cual ha tenido éxito si se mide por la cantidad de conocimientos y medios tecnológicos desarrollados. En contraste, los aspectos humanísticos y sociales de la profesión con el tiempo se vieron menoscabados, a pesar que el mismo Informe les concedía igual importancia15,16. Esta actitud investigativa, no modulada, incorporada en la formación del médico y en la estructura de la actividad médica puede resultar contra15 Cooke, M, Irby, D.M, Sullivan, W., et al. “American medical education 110 years after the Flexner Report”. En: The New England Journal Medicine: 355; 2006. pp. 1339-1344. 16 Mindrum, M.R. “Time for another revolution? The Flexner Report in historic context, refl ections on our 153 profession”. En: Coronary Artery Disease: 17; 2006. pp. 477-481. Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008

ALVARO VALBUENA producente en los escenarios de cuidados intensivos, en los servicios de urgencias, en salas de reanimación y quirúrgicas. En ellos, la búsqueda de una mayor certeza diagnóstica o el deseo de conocer el comportamiento de una variable fi siológica, puede llevar a solicitar estudios o a practicar manejos que aparte de la curiosidad investigativa no aportan benefi cio al paciente. Al contrario, pueden someterlo a riesgos poco justifi cados. La actividad científi ca de hoy no se compara con la pregonada al comienzo del siglo pasado. En esa época un médico interesado que manejara las bases de la metodología científi ca podía elaborar y publicar un trabajo de investigación y con ello aportar nuevo conocimiento. Actualmente cada proyecto de investigación se ha convertido en una empresa, en la que confl uyen individuos de diversas disciplinas en la búsqueda de un fi n determinado. Aún así, los resultados obtenidos no aportan forzosamente conocimiento nuevo. En ese sentido, el espíritu investigativo individual fomentado sin las consideraciones y formalidades éticas y legales que son exigidas en la actualidad, en los escenarios descritos puede inducir distanasia. La unión entre medicina, ciencia y tecnología, perfectamente constituida en las universidades más infl uyentes de los países desarrollados, ha resultado ventajosa, dentro del contexto en el que esos países actúan. Generan conocimiento y productos médicos que utilizan y exportan e igualmente grandes ganancias económicas. Puede señalarse como una orientación apropiada para estos países. Sin embargo, igual orientación aplicada en países en desarrollo puede no ser prioritaria y por el contrario, puede expresar desconocimiento o ponderación inadecuada de

necesidades más apremiantes. 1.4 La infl uencia de lo jurídico Los aspectos jurídicos cada vez tienen mayor infl uencia en la actividad médica y en la toma de decisiones clínicas como resultado de la evolución social y también de abusos médicos. Actualmente, constituyen un factor importante en las decisiones que se toman al fi nal de la vida. En primer lugar, ha ocurrido una transición en la manera como se insertan las profesiones en la sociedad. Antiguamente las profesiones 154 Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 LA DISTANASIA. PARADOJA DEL PROGRESO BIOMÉDICO clásicas gozaban de impunidad jurídica asociada a inmunidad social17, de tal manera que el médico no era requerido para justifi car sus actos. Cualquier ataque al médico atropellaba la estabilidad del sistema social. Sin embargo, la evolución social llevó a reconsiderar los privilegios concedidos a las profesiones clásicas debido a que se prestaron a abusos y arbitrariedades. En consecuencia, aparecieron las declaraciones de los derechos de los pacientes, marcos legales más exigentes para el ejercicio de la profesión y la posibilidad de demandas por mala práctica. En segundo lugar y como resultado de lo anterior, los confl ictos que surgen en la relación entre el médico y el paciente o sus allegados que involucran decisiones sobre personas al fi nal de la vida, ante la carencia de una instancia clínica ética, han sido resueltos en los juzgados. Hay procesos famosos en los cuales las decisiones tomadas por estos estamentos desembocaron en casos de distanasia. Y otros más cotidianos en los cuales

familiares en espera de un milagro, solicitan por vía jurídica el soporte vital totalmente intervenido de un paciente moribundo en la UCI. En respuesta, el médico en un ejercicio adaptativo, empieza a transitar hacia la medicina defensiva, con la cual se aumenta la solicitud de exá- menes de diagnóstico, interconsultas, estancia hospitalaria, consumo de medicamentos, etc. A su vez, aumentan los costos y se expone a los pacientes a riesgos innecesarios. Un trabajo que ilustra esta situación es el desarrollado por Marco en el cual se ve que las decisiones respecto a practicar reanimación cardio-pulmonar están basadas en preocupaciones por demandas legales o por las posibles críticas, más que en el criterio profesional de benefi cio o futilidad médica. La mitad de los médicos encuestados iniciaron reanimaciones a pesar de la expectativa que esos intentos podían ser inútiles. La mayoría de los encuestados indicaron que idealmente los asuntos legales no deberían infl uir en la práctica médica respecto a la reanimación (78%). Sin embargo, el 94% de los encuestados opina que en el contexto actual los asuntos legales infl uyen en la práctica18. Esta actitud en el caso de pacientes críticos promueve la distanasia. 17 Gracia, D. Como arqueros al blanco. Bogotá: El Búho. 2004. p. 276. 18 Marco, C.A., Bessman, E.S., Schoenfeld, C.N., et al. “Ethical issues of cardiopulmonary resuscitation: cur155 rent practice among emergency physicians”. En: Academic Emergency Medicine: 4; 1997. pp. 898-904. Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008

ALVARO VALBUENA Sin embargo, la medicina defensiva no es un movimiento activo de los médicos, es una forma de cimentarse en un ambiente que da señales continuas de la existencia de un sistema de mala práctica. El médico recibe señales del sistema por diferentes vías, por experiencia de demandas personales previas, de demandas a los colegas, de los medios de comunicación, las actividades de garantía de la calidad y manejo del riesgo, y la sobrevaloración de los seguros por mala práctica19. 1.5 La infl uencia del mercado La economía de mercado en la que está inserta la actividad médica, actúa como un modifi cador del rumbo de las conductas médicas. Éstas responden a las fuerzas de la oferta y la demanda y a la presión del mercadeo. Los ambientes donde con frecuencia surge la distanasia se caracterizan por ser objetivos llamativos para la oferta y colocación de grandes cantidades de productos para su uso. La economía de libre mercado promulgada por Adam Smith en el siglo XVIII, que tenía como valor el ahorro, no fue inmune a las crisis econó- micas. Estas obligaron a la intervención de los estados en la economía. Los sistemas de seguridad social y médica fueron creados con base en la idea que una población sana es la base del crecimiento económico. Esto dió comienzo al Estado de Bienestar y a la obligación de los estados de garantizar el bienestar de las personas. Una vez obtenidas esas seguridades no había razón para el ahorro, este valor cedió su puesto al consumo. El consumo se erige como valor en la sociedad post-industrial. La actividad médica no está protegida contra este fenómeno. La salud pasa de ser un

bien de producción a ser un bien de consumo20. A la crisis del Estado de Bienestar le sigue el auge del Modelo Neoliberal. El neoliberalismo pregona el reordenamiento económico hacia la liberalización, la expansión de los mercados y la reducción de las competencias y funciones del Estado. 19 U.S. Congress, Offi ce of Technology Assessment. U.S. Government Printing Offi ce. Washington D.C., 1994. p. 37. 156 20 Gracia, D. Como arqueros al blanco. Bogotá: El Búho. 2004. p. 60 y ss. Universidad El Bosque • Revista Colombiana de Bioética. Vol. 3 Nº 1 Enero-Junio 2008 LA DISTANASIA. PARADOJA DEL PROGRESO BIOMÉDICO En ese camino, el Estado abandona la obligación de ofrecer por sí mismo los servicios de salud y lo delega en el sector privado, el cual es un objetivo del “modelo económico de la globalización que privilegia los intereses del capital fi nanciero internacional, que a través de las compa- ñías aseguradoras entra a participar en el negocio de la salud”21. Se consolida así el predominio de las reglas del mercado, favorecido por la disminución de la función reguladora del Estado, la tendencia social al consumo y la oferta masiva de productos. La actividad médica se acopla con estos procesos. Como consecuencia, se presenta una participación creciente del sector privado en investigación y tecnología. En Norteamérica, la investigación científi ca en medicina es fi nanciada en el 57% por la industria privada y los fondos de ese sector para investigación se duplicaron entre 1994 y 200322. Es innegable que la investigación científi ca esta condicionada por fi nes

mercantiles. Pero debe ser motivo de refl exión y crítica la manera como se articulan estos factores. El fi n mercantil predomina sobre el científi co y éste sobre el de benefi cio a los pacientes y, más aún, sobre la obligación de evitar o reducir daños a los pacientes. Esto último se corrobora con la publicación incompleta de informes