UNIVERSIDAD MILITAR N.G. - Consentimiento informado. Un acto reivindicativo de la dignidad y libertad del paciente

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Un acto reivindicativo de la dignidad y libertad del paciente1

Ludwig SCHMIDT2 RESUMEN Uno de los grandes logros de la sociedad mundial de mediados del siglo XX fue reivindicar los derechos fundamentales de la persona en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. En otras palabras, lograr que la dignidad del ser humano, sea ratificada a nivel internacional como principio supraconstitucional que debe ser respetado, bajo cualquier circunstancia, por todos y cada uno de los seres humanos que habitan este planeta, en todo momento y lugar. Sin embargo, pareciera que sólo fuese tinta en el papel, ya que aún, en los albores del siglo XXI, todavía se sigue discutiendo sobre el derecho de toda persona a su intimidad y autodeterminación, a la integridad e individualidad, sobre todo, cuando ésta, padece de una lesión o enfermedad y acude ante un médico para ser atendido y curado. Otrora, el médico velaba por una atención y cuido humano integral, pero en el transcurrir del tiempo el acto médico se va modificando, llegándose a despersonalizar la atención, se complejizan los protocolos de atención y se construyen complejos centros médico asistenciales. Adicionalmente, la competencia tecnocientífica ha impulsado a investigadores e instituciones, a cometer ciertos atropellos contra la voluntad informada y razonada de los pacientes. Así mismo, los médicos amparados por el privilegio médico u otros prejuicios, en los que se alega: ignorancia técnica, estado psicológico y moral o condiciones culturales, sociales y creencias religiosas del paciente. Luego, el consentimiento informado, se constituye en un proceso reivindicativo de los derechos fundamentales del ser humano enfermo, para ser respetado, protegido y cuidado, por parte del médico. Pero, debido a ciertas interpretaciones ético-jurídicas, han hecho de este instrumento de voluntad jurídica del paciente, un mero contrato de responsabilidad civil, penal y disciplinario entre las partes, obviando parcialmente la naturaleza humana, la vocación de servicio del médico y corresponsabilidad del paciente en la restitución de su vida y salud. PALABRAS CLAVES Dignidad humana, consentimiento informado, voluntad informada, autodeterminación, corresponsabilidad, intimidad e integridad. 2 CONTENIDO o Antecedentes o Autodeterminación o Consentimiento informado o Análisis holístico o Conclusión o Notas y referencias ANTECEDENTES Una motivación El conversar sobre el tema del consentimiento informado en los distintos eventos (foros, seminarios, congresos) se ha vuelvo cada vez más frecuente, tanto a nivel nacional como internacional. Posiblemente, esta cuestión, sea una de las más controversiales en materia de bioética clínica o de la justicia sanitaria, de finales del siglo XX. En parte, por la complejidad filosófico-jurídica relativa al derecho del paciente y al ejercicio profesional del médico e instituciones donde se realizan estas intervenciones clínico-investigativas. Aunado, a las polémicas existentes, entre una sociedad pluralista y globalizante. Por ello, el presente artículo pretende reafirmar en forma sucinta ciertos referentes bioéticos del consentimiento libre y voluntario de los pacientes ante un próximo o inminente tratamiento, ya sea por intervención terapéutica o quirúrgica en la praxis clínica y/o investigativa. La controversia tiene múltiples causas, pero me concretaré en las debidas a: las discrepancias en la concepción de la dignidad de la persona; el ejercicio de la libertad humana; y la responsabilidad del profesional de la medicina ante el mayor bien del enfermo o lesionado. Esta pluralidad de pareceres se manifiesta en: o Las diferencias individuales (actitudes, valores y creencias de cada ser humano) Ya que cada persona tiene su intimidad, integridad y individualidad. o La desigualdad inherente a los papeles del paciente y el médico. Lo cual es obvio, es más, a veces se escucha: «No hay peor paciente que un médico enfermo». Tal vez no haya mejor mecanismo de concienciarse de lo que se hace, que el juego de roles, para que así, se comprenda desde el otro, lo que este espera de mí y viceversa. o Las diferencias de formación (conocimientos) entre el médico y el paciente. Aspecto que se evidencia, ante la gran especialización 3 en la formación de oficios y profesiones, y su consecuente sesgo disciplinar existente en la actualidad. o El pretendido saber sincrético médico popular, producto de la experiencia personal, comentarios de otras personas, lectura de artículos y difusión de programas en los medios de comunicación social sobre temas médicos. Aspecto que se destaca en el dicho:

«Todos, de músico, poeta y loco, tenemos un poco». Donde se ha llegado a incluir al médico, ya que es frecuente escuchar como las personas se diagnostican y automedican, sin faltar las sugerencias diagnósticas y terapéuticas a terceros. o La delegación del consentimiento a padres, cónyuges, familiares cercanos o representantes legales, que de una u otra forma, pueden dar la voluntad jurídica sobre sus hijos menores de edad e hijos adultos incapacitados para poder decisiones razonadas (p.ej.; enfermos mentales, personas inconscientes o en estado vegetativo persistente). Lo cual, contrasta con las opciones que hoy se incorporan en adolescentes y algunos enfermos mentales. Pero siempre, los familiares y responsables del paciente tienen limitadas sus facultades decisorias. o Las diferencias que se plantean entre aquellos que tienen autoridad sobre otros en diversos contextos: el socio-cultural, el tecnocientífico, el militar y el jurídico-político que vive. Ya que de una u otra forma condicionan directa o indirectamente a la persona que tiene alguna dolencia, lesión o enfermedad en general. Aunado la distorsión que se comete, al confundir este servicio de representatividad con poder y a veces, hasta con tiranía. Obviamente, no se puede generalizar, pero todavía en los albores del siglo XXI, es común escuchar a profesionales de la medicina argumentar en contra de esta práctica de informarle al paciente, sobre “toda” la información relativa al estado de salud de su paciente, e incluso, de intervenirlo clínicamente sin haberle consultado previamente3.

Por tal motivo, e independiente de la loable misión sanativa del médico, no se puede actuar en forma inconsulta sobre otro ser humano en relación con su vida e integridad física, independientemente de quién sea, sin que éste decida saber o no-saber sobre su condición; el por qué, qué y cómo podría curarse; el dónde y cuándo se le intervendrá clínicamente; y en algunos sitios: sobre el cuánto costará y por cuanto tiempo durará su tratamiento o recuperación. Es más, si acepta o no-acepta la intervención, por más necesaria que sea, para recuperar su estado de salud. Salvo en casos de urgencias médicas y catástrofes. Esto tal vez suene contradictorio, pero el ejercicio de la medicina conlleva a la «conservación, fomento, restitución de la salud, y rehabilitación física o psico-social de los individuos y de la colectividad; la prevención, diagnóstico y trata4 miento de las enfermedades; la determinación de las causas de la muerte; el peritaje y asesoramiento médico-forense así como la investigación y docencia clínica en seres humanos»4. Luego, salvo en casos extremos en los que el tiempo y el volumen de pacientes a atender, el médico debe respetar la voluntad informada del paciente razonable. Todo lo anterior, implica la concienciación o toma de conciencia de la realidad de esta práctica, en el ejercicio profesional del médico y otros profesionales afines (por acto médico delegado)5. En este sentido, también se puede expresar que la rutina, se ha ido mejorando gradualmente con el transcurrir del tiempo, gracias a la experiencia adquirida por los

profesionales de la Medicina en sus diversas especialidades, a nivel de servicios de salud pública y privada. Es archi conocido el hecho, de que toda introducción de una función o actividad nueva, causa resistencia su incorporación, independientemente de que sea obligada o no. Lo cierto es, que esta práctica ha ido mejorándose. Por tanto, los documentos empleados, ya no sólo forman parte de la historia médica o de la carpeta de investigación, sino que se han traducido en una forma de reivindicar la práctica médica del siglo XXI y de involucrar al paciente en su proceso de mejoría, en respeto a su voluntad informada. Un breve salto histórico del acto médico A lo largo de la historia de la humanidad, las diversas culturas le han dado siempre al “médico” (en sus diversas denominaciones), un lugar prioritario y potestas en la sociedad. Si el objeto fundamental de la Medicina es la persona enferma o lesionada, y en consecuencia, el conocimiento integral del hombre y la mujer, constituye la base del saber médico, como seres biológicos, psicológicos y ecosociales con personalidad jurídica. Luego, si la profesión médica lleva a considerar al paciente como el destinatario de un deber médico de asistencia y se obliga a atender de todos sus pacientes en equidad ante la diversidad de situaciones, siempre y cuando, éstos, acaten los tratamientos y advertencias dispuestas, en procura de su mayor bien y por supuesto, en función de las facilidades existentes para ese momento y lugar. Entonces, el médico sería capaz de reconocer a través de su acto asistencial o investigativo, toda la dignidad del paciente como persona enferma o adolorida, su vocación de

servicio y de promotor de la ciencia. La relación del médico con su paciente y a la bis conversa, se lleva a cabo a través del acto preventivo, asistencial e investigativo, que procura el bien-integral de la población y del paciente. Dicho de otra manera, el acto médico procura el mayor: bien-ser, el bien-tener y el bien-hacer en lo-biológico, lo-psicológico y lo-eco-social del ser humano, desde su amor, acompañamiento y disponibilidad6. Sin embargo, muchas veces, 5 se restringe el papel del facultativo a cuestiones de carácter cuantitativo (p.ej.: al considerar al paciente como un número, una estadística de servicio), menospreciando lo cualitativo del acto médico (p.ej.: satisfacción por un servicio mejor prestado). Por eso, por ejemplo, en materia de los tratamientos médicos, los cuales se derivan del diagnóstico y pueden ser medidas generales o específicas (agentes físicos, biológicos, químicos, psicológicos o quirúrgicos), se les reduce a cuatro tipos de soluciones: (1) al eliminar la causa primaria de la enfermedad, por medios supresivos (p.ej.: un antibiótico en una infección) o sustitutivos (p.ej.: terapia hormonal en caso de déficit); (2) al corregir la alteración patológica, aunque no sea posible el exacto conocimiento de la o las causas (p.ej.: el empleo de radioterapia en el caso de tumores malignos); (3) al corregir las consecuencias psicológicas, fisiológicas o bioquímicas (p.ej.: cuando se aplica tratamientos sintomáticos); y, (4) al restaurar alguna alteración

estructural (p.ej.: el tratamiento de una fractura). El acto médico en la actualidad depende como otrora, de la presentación de información suministrada. ¿Qué ocurre si ésta es incompleta o enmascarada? Adicionalmente, ¿qué pasa si alguno o todos los exámenes tomados puedan tener una calidad dudosa? Aunado a un procedimiento realizado en forma despersonalizada y en un tiempo determinado. ¿Podría decirse que el diagnóstico es adecuado? O por el contrario, tener una duda razonable de su imprecisión. Sobre todo, cuando los signos y síntomas pueden confundirse entre varias morbilidades. Luego, ¿cuál puede ser la calidad de este acto médico, si la información no es veraz? Si la Medicina no es una ciencia exacta, no puede por tanto, comprenderse que el paciente y sus familiares, demanden al médico por un diagnóstico y el pronóstico de cómo evolucionará su padecimiento. Sobre todo, cuando en la actualidad la práctica, médica es en alto porcentaje despersonalizada y hay tendencias deshumanizadoras, que hacen olvidar el hecho de que no existen enfermedades sino enfermos, ya que cada persona reacciona de forma distinta ante unas circunstancias patogénicas determinadas. Además, los diagnósticos se hacen generalmente con base en la experiencia estadística disponible por el profesional de la salud. Por ello, sorprende con frecuencia ver cómo en contra de lo esperado, que aquella enfermedad diagnosticada en un individuo produce un desenlace fatal en unos y sin embargo, otros llegan a superarlas. Lo único por lo que podría preverse reclamos sobre el actuar médico, ya que

éstos lo afectan en la gravedad del posible acto profesional, es aminorando o engrandeciendo la responsabilidad moral y la culpa del individuo, a saber: de que éstas sean realizadas con inadvertencia, ignorancia y coerción o coacción. 6 ¿Adiós a Hipócrates? La vocación de servicio en la Medicina y que en Occidente se fundamentó en el juramento hipocrático o variantes que sobre él mismo, se hicieron a lo largo de la historia. Este paradigma de prestación de servicio consideró el trato próximo y fraterno del paciente. Luego, si se profundiza en la historia de cada pueblo a lo largo de la historia, se deberán encontrar casos, en que se reconocía la importancia de informar, dialogar y deliberar sobre el acto médico, en la consecución del consentimiento libre y voluntario de los pacientes por parte del médico. En caso contrario, siempre habría alguien que actuaría como “conciencia” de su omisión. Por ejemplo, E. Deutsch «cita un famoso precedente en el año 1880, con el príncipe heredero al trono de Prusia, el embajador Federico III, cuando enfermó de cáncer de laringe y cómo los doctores de la Universidad querían operarlo bajo anestesia sin su permiso previo. Bismark conoció los planes y previno al anciano emperador Guillermo I, quien prohibió que la operación se llevase a cabo sin el consentimiento de su hijo»7. Como el mismo Deutsch plantea, que en el ámbito legal ya se comenzaba hablar del consentimiento informado en el siglo XIX y aparece por primera vez el concepto de «derechos civiles». La vocación profesional del médico está centrada en la prestación de un

servicio de atención, cuido e investigación perseverante de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, sin discriminación de sexo, edad o categoría social o nivel de formación o creencias particulares. De allí, se debe la expresión del auténtico servicio por la vida y del testimonio de solidaridad humana. Por lo anterior, considero que la práctica del consentimiento libre y voluntario de los pacientes, a diferencia de otros autores8, ha sido una ancestral práctica médica, por lo menos, en el Hemisferio Occidental9. Obviamente, basada más en el valor de la palabra y en el respeto por el congénere, su “próximo” que padece y busca ser atendido y cuidado con esmero para minimizar o erradicar su dolor. Si bien, este consentimiento no se expresaba anteriormente, mediante un documento escrito y firmado entre las partes (médico y paciente o representante de éste), por el valor de la palabra, se conversaba con el paciente y se trataba de explicar lo mejor posible, cual era su condición previa práctica de cualquier acto terapéutico o quirúrgico. Ello, permitía que el paciente asintiera sobre el juicio del médico para intervenir en su corporeidad, permitiendo mejorar, estabilizar o restaurar en lo posible su estado de salud. En otras palabras, el logro del mayor-bien en procura de la beneficencia y nomaleficencia. También es cierto, que esta práctica vino poco a poco cayendo en desuso con el tiempo, sobre todo, cuando se despersonalizó el servicio y ya el médico no conocía a su paciente e iba teniendo una ma7 yor demanda asistencial y en la medida que el conocimiento de la medicina se iba complejizando y tecnificando. Así mismo, con el transcurso del tiempo y el incremento gradual y permanente del conocimiento científico, sobre todo durante el siglo XIX y XX, se fue haciendo cada vez más difícil exponerle al paciente con claridad la etiología y la evolución natural de su enfermedad o lesión. Tendencia que propició la adopción de ciertas posturas paternalistas10 en la Medicina. Por otra parte, la desconfianza en la opinión de un médico (por lo expresado anteriormente), trajo consigo la tendencia a buscar “segundas opiniones” con otros profesionales por parte de los pacientes o sus representantes11; de igual manera, la despersonalización del paciente, la necesidad de cumplir con volúmenes prefijados de atención; la delegación cada vez mayor de funciones a otros profesionales de la salud (p.ej.: de enfermería, bioanálisis, nutrición, técnicos y voluntarios); el mayor acceso de las personas a la información médica; y la participación de la administración de los centros asistenciales y los abogados en el acto médico. Así, el paciente reivindicaba su derecho de ser (o no) informado, de comprender y de decidir sobre su cuerpo, su salud y su vida. Puntos de partida Adicionalmente a lo expresado en la sección anterior, existen una serie de referentes más recientes, que establecen durante el siglo XX, la definición y el uso del término “consentimiento informado” ó “consentimiento libre e informado” en los Estados Unidos de Norteamérica, tiene su origen en: (a) La sentencia dictada en 1914 en la causa “Schoendorff vs. Society of New York Hospital”. En dicho precedente judicial se sostuvo que «todo ser humano adulto y sano mentalmente, tiene derecho a determinar qué es lo que el hará con su propio cuerpo, debiendo responsabilizarse al cirujano que practique una operación sin el consentimiento de su paciente»12. (b) La sentencia dictada en 1957, por el Tribunal Supremo de California en el caso: “SALGO vs. Leland Stanford Jr. University Board of Truste”, cuando declaró la «obligación de indemnizar cuando se traspasaban los límites del consentimiento otorgado por el paciente o bien se ocultaba una prohibición suya»13. (c) La causa Natanson vs. Kline en 1960 y que establece el criterio del médico razonable aceptado por la comunidad médica. Este criterio tiene un marcado tinte paternalista y responde al ejercicio de la medicina propio de la década del 60. (d) La causa Berkey vs. Anderson en 1969 y que establece el criterio de la persona razonable. Conforme esta tesis, el médico deberá 8 revelar al paciente lo que una hipotética persona razonable desearía conocer en esas mismas circunstancias14. (e) La causa Cantorbery vs Spence (1972, Cobbs vs Grant en California). En el cual se establece el criterio del paciente razonable. Cantidad de información que un paciente razonable necesitaría para dar su consentimiento15. (f) El criterio subjetivo según el cual el Juez pregunta al paciente que riesgos y qué complicaciones desearía haber conocido (g) La jurisprudencia de ese país reafirmó esa figura de la autodeterminación o consentimiento informado, en la sentencia del 25

de junio de 1990, dictada por el Tribunal Supremo de los EE.UU. en el caso Nancy Beth Cruzan. Lo que llevó a que en el ámbito legislativo, se dictara la ley de autodeterminación del paciente (1991)16. Así se fue construyendo durante tres décadas, el tópico del consentimiento informado en la sociedad y lo relacionado con la información razonable y la autodeterminación del paciente. Así mismo, con lo relativo al manejo adecuado de información privada de un paciente por parte de un profesional de salud (p.ej.: la Historia Clínica o en las Referencias y Contrarreferencias o ante los Informes de Control de morbilidad o epidemiológico regional o nacional). Así como, en la deliberación pedagógica que el médico realiza con la persona enferma con el fin de lograr su consentimiento libre y voluntario; y eventualmente, con el manejo de las voluntades anticipadas en situaciones irreversibles de salud (p.ej.: Reanimación Cardio-Pulmonar, Testamento Vital, Donación de Órganos y partes anatómico-funcionales) o ante enfermedades crónicas e infectocontagiosas del paciente. La retoma del valor de la dignidad humana a nivel internacional Otro hito que fortaleció la introducción del consentimiento informado, correspondió al Código de Nüremberg (1947)17; a la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948)18, cuyas sus primeras palabras en el Preámbulo expresan: «Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y

de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana». De allí, surgen una serie de Declaraciones y Tratados de Derechos Humanos en el ámbito Social, Político, Económico y Tecnológico. Específicamente en materia de investigación con seres humanos: la Declaración de Helsinki (1964, 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002 y 2004)19; y el Informe Belmont (1974, 1998)20; los cuales conjuntamente ratificaron a nivel mundial la dignidad de todas las personas y desde su dignidad reconocer su libertad, la equidad, la autonomía y la práctica de la justicia, desde la diversidad humana. Todas ellas incluyen la implanta9 ción del consentimiento informado en la práctica médica clínica e investigativa. En los años 1980 se impulsa el consentimiento informado a nivel mundial21 y se establece en forma explícita. Para ello, se motorizan a nivel mundial diversas Instituciones u Organizaciones, por ejemplo: la Organización Mundial de la Salud (OMS), la UNESCO (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura) y el Comité Internacional de Bioética (CIB), la Asociación Médica Mundial (AMM) y el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). Así como, a través de diversas sociedades de Bioética a nivel mundial como la Sociedad Internacional de Bioética (SIBI), la International Association of Bioethics (IAB) y la Global Bioethics Network (GBN). Se publican de igual manera, otros documentos que reiteran la práctica

del consentimiento libre u voluntario, p.ej.: los Derechos de los Pacientes22 y en particular con los niños y adolescentes23, las Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica de la (CIOMS: 1993, 2002)24, las Pautas para Buenas Prácticas Clínicas en Ensayos de Productos Farmacéuticos (OMS: 1995), las Pautas para una Buena Práctica Clínica (Conferencia Internacional sobre Armonización de los Requerimientos Técnicos para el Registro de Fármacos para Uso Humano: 1996), el Documento Guía de Orientación sobre las Consideraciones Éticas sobre la Investigación de Vacunas Preventivas Contra el VIH (ONUSIDA: 2000). Y que para su implantación requiere de la articulación de las Federaciones y Asociaciones Médicas Regionales y Locales25. Estos a su vez, deberán ser responsables en la denuncia de casos de maltrato y sin consentimiento informado explícito26 La rectoría y articulación de este procedimiento requiere del desarrollo de una Doctrina, Legislación y Jurisprudencia en cada país. De allí, que el consentimiento informado sea un procedimiento sustentado en las diversas Constituciones Nacionales, Códigos Civiles, Códigos Penales y Leyes Orgánicas de Salud, Leyes y Reglamentos de Ejercicio Profesional (Medicina y disciplinas afines); y sus respectivos Códigos Deontológicos, con miras a lograr procesos de calidad, acreditación y supervisión clínica27. Una de las instituciones que regula la estructura del consentimiento informado y lo actualiza periódicamente, es la U.S. Food and Drug Administration (FDA)28. Progresivamente, y desde otro nivel, en la práctica clínica se va introduciendo el consentimiento informado, siendo unos de sus grandes impulsores en el gremio médico internacional fueron inicialmente, p.ej.: E.D. Pellegrino, D. Thomasma, R.R. Faden y T.L. Beauchamp. Posterior al Informe Belmont, Beauchamp y Childress publican el libro “Principles of Biomedical Ethics”29, que tiene amplia difusión en el ámbito médico, so10 bre todo, en los Comités de Bioética Institucionales y de Investigación en Centros Médico Asistenciales y de Investigación Biomédica y Biotecnoló- gica. Pero como siempre, se comienza a debatir si éstos son los únicos principios, si no se tiene más bien que considerar las consecuencias, si el asunto es más de justicia que de dignidad ó a la bis conversa. AUTODETERMINACIÓN La libertad humana El paradigma antropológico basa la acción ética y moral en la acción específica de la persona. El acto humano es ético y moral cuando la acción se deriva de su conciencia racional y de su libre voluntad. De manera análoga, el acto médico. Por tanto, el paradigma presupone la conciencia racional como prerrequisito, porque no puede haber un acto libre si no hay previamente un elemento intelectual, un elemento de conciencia, ya que nada puede estar en la voluntad si no ha estado antes en el conocimiento30. La autodeterminación es la capacidad de la persona para tomar decisiones libres, responsables y voluntarias de hacer o no, actos determinados.

El ser humano se convierte así en árbitro y juez de su propio destino. Dicha libertad del hombre y la mujer, puede a su vez, ser vista desde varias perspectivas: (a) la autonomía de que goza el individuo frente a la sociedad, y que se refiere a la libertad política o civil, garantizada por los derechos y libertades que amparan al ciudadano en las sociedades democráticas; (b) la libertad psicológica es, normalmente, la capacidad que posee el individuo, de ser «dueño de sí mismo» y de no sentirse obligado a actuar a instancias de la motivación más fuerte; (c) la libertad moral como la capacidad de la persona a decidir su actuar de acuerdo con la razón, sin dejarse dominar por los impulsos y las inclinaciones espontáneas de la sensibilidad (sentimentalismos y demagogias). Tanto la libertad psicológica como la moral pueden reducirse simplemente a la libertad de la voluntad, que puede definirse como la facultad de decidirse por una determinada conducta mejor que por otra igualmente posible, o simplemente como la capacidad de autodeterminarse o escoger el motivo por el que uno se decide a obrar de una u otra manera, o a no obrar. En este caso se procura que el paciente sea capaz de decidir cuál es el mayor bien a que aspira a través de su voluntad informada. 11 La conciencia Hoy se habla de la conciencia como el lugar hermenéutico de la existencia ética y moral al constituirse en «instancia de inteligencia, de decisión y control al mismo tiempo»31. Desde este punto de vista la conciencia se convierte en una instancia semejante a la opción fundamental, de forma

que la función de verificación en cuanto a la conformidad entre norma y conducta que clásicamente se le asignaba, se rebasa hasta llegar a todas las condiciones y presupuestos objetivos y subjetivos. Si el intelecto se adecua con su objeto, se dice que el conocimiento es verdadero. Por eso se afirma que la realidad de las cosas determina la razón, es decir, la persona no construye el mundo, sino que éste se configura en cierta forma, con base en las ideas, al intelecto. Entonces, cuando la razón conoce lo real, se adecua a ella e informa a la voluntad, es decir, la razón determina el querer y el actuar. La razón se puede clasificarse de dos formas, la razón teórica (cuando mira las cosas para comprenderlas) y la razón práctica (cuando se vuelve a las cosas con vista a la acción). Es función y cometido de la conciencia, de toda conciencia, como núcleo de la sensibilidad moral de la persona, el decidirse o hacerse permeable a un sistema de valores que oriente y determine las actuaciones concretas que son las que mediatizan la propia moralidad. Pero, ¿cómo actúa una conciencia de un ser vulnerado y angustiado? Todo este proceso, que va desde la intuición de los valores y principios, hasta la práctica concreta, necesita personalizarse, y es en esta apropiación por parte de la persona, donde necesariamente la función de la conciencia e hace insustituible como intérprete y, por tanto, dueño de la exigencia moral que se presenta. De igual manera, otra forma de comprenderla, establece básicamente tres pasos:

1. Atención captativa (la razón o intelecto, observa que el ser humano

está en vía de ejecutar una acción).

2. Consideración de la acción (la razón considera la naturaleza de la acción que se va a emprender, su por qué).

3. Enjuiciamiento de la acción (la razón juzga la acción que debe o no debe ser hecha como consecuencia del contemplar, de captar su esencia).

La acción como consecuencia del ser. En otras palabras, la acción es el acceso directo por el que la conciencia suministra sus experiencias en torno a la riqueza de su subjetividad. En coherencia con la conciencia, el autoconocimiento que se desvela del sí-mismo y de la acción. El acto moral tiene que ser voluntario (querido y deseado), y éste a su vez, comprende tres pares de distinciones: 12 a. Voluntario perfecto e imperfecto, aquél que es decidido por la voluntad con pleno o no pleno conocimiento y consentimiento. b. Voluntario directo e indirecto, cuando el efecto previamente considerado se dirige hacia él y lo persigue directamente o donde, sin desearlo intencionalmente, lo acepta y tolera como consecuencia inevitable de la acción. c. Voluntario externo e interno, según donde se ejecute: ad extra o ad intra. Victor Rago en el Profesionalismo médico escribe: «el enfermo es el primer plano de su actuación médica y sus intereses privan sobre los de él mismo, sean estos intereses científicos o económicos, sociales o políticos. Los derechos del enfermo son prioritarios por encima de cualquier otra consideración»32. La relación de la voluntad con la verdad, o conocimiento del objeto, ha mostrado el modelo dinámico del funcionamiento específico del hombre y

la mujer. La voluntad recibe, a efecto de regular la elección y decisión, la iluminación del discernimiento de los valores o bienes de los objetos, con el fin de actuar correctamente. La corrección depende de que sea verdadero el valor-bien presentado a la voluntad (ya sea del bien-ser, del bienestar y del bien-hacer). Entonces la acción es moralmente buena. Las acciones buenas son las que di