UNIVERSIDAD MILITAR N.G. - La importancia de la reconciliación entre equidad y eficiencia. 2010

Revista Latinoamericana de Julio-Diciembre 2010

THE IMPORTANCE

OF RECONCILIATION

BETWEEN EFFICIENCY

AND EQUITY, FOR HEALTH

SYSTEMS, FROM AN

ETHICAL PERSPECTIVE

A IMPORTÂNCIA DE

ALCANCAR O EQUILÍBRIO

ENTRE EFICIÊNCIA E

EQUIDADE NOS SISTEMAS

DE SAÚDE DESDE NUMA

PERSPECTIVA ÉTICA Martha Edith Oyuela La importancia de la reconciliación entre Eficiencia y Equidad, 1OO Bioética para los sistemas de salud, desde una perspectiva ética Fecha Recepción: Noviembre 6 de 2010 Concepto Evaluación: Noviembre 29 de 2010 Fecha Aceptación: Diciembre 9 de 2010 Médica Radióloga y especialista en Epidemiología, Universidad del Rosario. Especialista en Bioética, Pontificia Universidad Javeriana. Magíster en Economía de la Salud, Universidad Pompeu Fabra (Barcelona-España). Investigadora Departamento de Humanidades, Universidad Militar Nueva Granada.

Email: oyumanedith@hotmail.com rev.latinoam.bioet. / ISSN 1657-4702 / Volumen 10 / Número 2 / Edición 19 / Páginas 100-107 / 2010

LA IMPORTANCIA DE LA RECONCILIACIÓN ENTRE EFICIENCIA Y EQUIDAD, PARA LOS SISTEMAS DE SALUD / Martha E. Oyuela RESUMEN Existe un gran conflicto de intereses entre todos los actores de los sistemas de salud: Beneficiarios, contribuyentes, profesionales de la salud, prestadores y pagadores, por lo que se hace necesario comprender que la eficiencia y la equidad son objetivos complementarios y fundamentales para lograr capacidades básicas e individuales, que no solo deben contemplar los servicios de salud, sino procurar por la mejora de los estilos de vida de la población. Palabras Clave Eficiencia, equidad, justicia distributiva, economía de la salud.

ABSTRACT

101 There is a big conflict of interests between all actors in health systems: Beneficiaries, contributors, health professionals, providers and payers, so it is necessary to understand that efficiency and equity are essential and complementary goals for achieving basic and individuals capabilities that not only must consider the health services, but seek to improve the lifestyles of the population. Key Words Efficiency, equity, distributive justice, health economics. RESUMO Há um grande conflito de interesses entre os actores dos sistemas de saúde: beneficiários, contribuintes, profissionais de saúde, prestadores de serviços e pagadores. Portanto, é necessário compreender que a eficiência e a equidade são objectivos complementares e fundamentais para alcançar competências essenciais e individuais que não só devem considerar os serviços de saúde, mas procurar o melhoramento dos estilos de vida da população. Palavras Chave Eficiência, equidade, justiça distributiva, a economia da saúde. rev.latinoam.bioet. / ISSN 1657-4702 / Volumen 10 / Número 2 / Edición 19 / Páginas 100-107 / 2010 Revista Latinoamericana de Julio-Diciembre 2010 ¿Son los servicios de salud, públicos o privados, aunque sí mercados de servicios de salud, porque éstos “gratuitos”?. Realmente, no, esto quiere decir que en el sí se pueden comprar y vender directamente. (Rodríguez campo de los servicios de salud es plenamente aplicable 1992, Meneu 2003) el paradigma de los recursos escasos; por lo tanto resSi nos referimos al sector público y teniendo en

pecto a los servicios de salud se puede decir que por un cuenta el concepto costo-oportunidad es claro que los lado tienen un precio y por otro generan restricciones; gastos dedicados a la salud, restringen los gastos que por lo que, las decisiones que se tomen sobre el uso puedan darse a otros de tipo público, como lo son por de los recursos disponibles para dicho sector, deberían ejemplo la educación y para el sector privado sucede estar basadas en conceptos de eficiencia, que parten de algo similar, ya que lo que una familia se gasta en salud, consideraciones económicas. le resta dinero a otros usos de presupuesto doméstico. No sería ético ignorar el costo-oportunidad de las de- (Rodríguez 1992, Fuchs 1974) cisiones sobre la distribución y uso de dichos recursos, Existe una clara relación entre la renta per cápita concepto que traduce el hecho de que los recursos que de un país y el nivel de salud y bienestar de su poblase dan a un paciente son recursos denegados a otro. ción, ya que entre mayor es la primera, mayor tiende (Sen 1987, Sen 2002, López 1998, López 2003) a ser la esperanza de vida, aunque esta relación no es Si tomamos la definición de economía dada por Lionel de tipo lineal, es decir esta última no aumenta proporRobbins (1898-1984) para quién “la economía es una ciencionalmente al aumentar la renta. Una vez definido la cia que estudia el comportamiento humano como una reproporción del PIB que un país va a asignar a la salud, lación entre fines y medios escasos que tienen usos alterdebe luego conocer cuales son las actividades y aspecnativos”, se entiende la idea implícita de racionalidad tos que generan salud a su población, es decir como va

y de comportamiento optimizador que está sujeto a distribuir los recursos disponibles; por ejemplo cuanto 102 a restricciones y que constituye la esencia misma va a asignar a programas de prevención, educación, nuBioética del análisis económico. La economía se ocupa funtrición, vivienda etc. Por otro lado, dentro de los propios damentalmente de un aspecto particular del comsistemas de salud se generan también preguntas alreportamiento, la forma que éste adopta bajo la influencia dedor de cómo ser eficientes en la asignación de recurde la escasez, por lo tanto la economía se convierte en sos que deben ser repartidos entre personal médico, una pieza fundamental, para lograr que los servicios y sisparamédico, instalaciones, servicios, tecnologías, metemas de salud sea más eficientes. (Rodriguez 1992) dicamentos, programas etc. No obstante, también es En el ámbito de la salud, la eficiencia entonces, cocierto que hay países con ingresos per cápita muy diferresponde a lograr el máximo nivel de salud a partir de rentes pero nivel de salud (medido por la esperanza de unos recursos dados o cuando al comparar alternativas vida) muy similar, además, los ingresos del país no sólo que generan el mismo beneficio, se opta por la menos determinan cuándo morimos, sino de qué morimos, se costosa, así las actividades de las evaluaciones económiha observado como en el mundo no sólo hay grandes cas en salud consisten en realizar la medida de los costos diferencias en la esperanza de vida, sino también en las y las consecuencias de las diferentes opciones planteacausas de muerte. (Calonge 1998) das para tomar decisiones sobre elegir programas, tecDe igual manera la salud y el bienestar de una población

nologías o medicamentos, por lo tanto siempre implican influyen en el desarrollo económico de un país, que a su vez comparar en forma juiciosa para así poder optar por la depende del nivel de productividad, es decir que la buena mejor alternativa. (Rodríguez 1992, Puig-Junoy 2000) salud, además de ser un objetivo en sí misma, trae consigo Pero, ¿es la salud un bien económico, una mercanimportantes beneficios económicos. (Calonge 1998) cía como las demás? En sentido estricto, no. La salud En países con características sociales y económicas no comparte algunas de las principales características como el nuestro (Colombia), se sabe que sobre la base de los bienes económicos. La salud no se puede acude un modelo de optimización del bienestar a lo largo de mular, ni almacenar y, sobre todo, no se puede interla vida de un individuo y una función de producción que cambiar; esto es, no se puede comprar ni vender direcse postula creciente, aunque a rendimientos decrecientamente, la salud tiene valor de uso (proporciona utilidad tes, las inversiones en salud (mejoras de alimentación, a los individuos que la disfrutan) pero no valor cambio. vivienda, etc.); si se vence un riesgo de muerte se gePor consiguiente, no existen mercados de salud per sé, neran externalidades positivas sobre los otros riesgos rev.latinoam.bioet. / ISSN 1657-4702 / Volumen 10 / Número 2 / Edición 19 / Páginas 100-107 / 2010

LA IMPORTANCIA DE LA RECONCILIACIÓN ENTRE EFICIENCIA Y EQUIDAD, PARA LOS SISTEMAS DE SALUD / Martha E. Oyuela

existentes, es decir los beneficios marginales de invertir “nuevas” patologías. Esa visión está fundamentada en un para evitar una de las causas de mortalidad aumentan hecho incontrovertible: las personas mayores (el punto de como función de las tasas de supervivencia de las otras corte se sitúa convencionalmente en 65 años) consumen causas, un ejemplo de esto se describe en el artículo una cantidad de visitas, hospitalizaciones, medicamentos, que ganó el Premio de la IHEA (2001) al mejor artículo etc. muy superior al resto de grupo de la población. Alguen Economía de la Salud, realizado por la universidad de nas estimaciones de la OCDE calculan que los mayores Yale y fue financiado por el National Institute on Aging, la de 65 años gastan por término medio 3,5-4 veces más en Rockeller Foundation y la National Science Foundation de atención en salud que la media del conjunto de la poblalos EE.UU., en el cual se demuestra como, si una madre ción. Según un cálculo de la OMS, actualmente el 30% en el tercer mundo sabe que los programas de inmunidel gasto se dedica a los mayores de 75 años, que sólo zación complementarios, para asegurar la supervivencia representan el 5% de la población. (Casado 2002, Casado de su bebé, están funcionando, aumentará sus esfuerzos 2004, Gornermann 2002, Dow 1999, Huisman 2003) para un parto con un peso del recién nacido más elevado, Se conocen sin embargo, otras posturas respecto a es decir que los programas de salud pública en el tercer la influencia real del envejecimiento de la población en el mundo pueden conseguir muchos más efectos beneficiogasto en salud, según P. Zweifel el gasto en salud que

sos que los que normalmente se asumen. (López 2001) una persona absorbe no depende tanto de la edad bioló- Es una realidad demostrada por varios trabajos, que gica sino de la cantidad de vida que le reste. En un trabajo los mercados de los servicios de salud presentan serias muy minucioso en el que analizaron el consumo médico fallas que impiden lograr por si mismos eficiencia, lo realizado en los últimos dos años de vida por 14.000 indique se ve reflejado en niveles altos de morbi-mortalividuos suizos que murieron entre 1983 y 1992, se planteó dad, disminución en la esperanza de vida e importantes que la mayor parte del gasto que una persona se concenrestricciones en acceso a tratamientos adecuados, lo tra en el último año de su vida, es decir el gasto en que se observa especialmente en países pobres; por ese último año de vida es mayor cuanto más otro lado sucede algo peculiar y corresponde al serio joven sea el individuo. Por lo tanto, indepen103 problema de información, ya que los individuos que dientemente de la prolongación de la vida y consumen, no conocen ni entienden las características el número de personas que alcanzan y sobrede los bienes y mucho menos pueden evaluar de forma pasan los 65 años, el gasto medio per cápita objetiva sus beneficios, ni los costos esperados de las no tiene porqué variar demasiado. De todas consecuencias de las decisiones que han tomado otros formas entre las personas de más edad hay una proporsobre su salud. Esta asimetría de información provoca ción más alta de ellas que están en el último año de su que el poder decisión lo tome el médico en el mejor vida, por lo que el envejecimiento de la población puede

de los casos, y más frecuentemente el “Tercer pagacontribuir mucho menos de lo que se temía al crecimiendor”, que por su lado ni consume ni provee servicios, to futuro del gasto en salud. (Casado 2000, López 2003, pero si gestiona los recursos, lo cual seguramente Zweifel 1999) impide un funcionamiento eficiente y equitativo, por lo Otro de los factores que influye en el crecimiento que se hace absolutamente necesario un ente adicional del gasto, está dado por los cambios en los patrones de que planifique, financie y regule el sistema. (Rodríguez morbilidad, debido a que se han logrado vencer ciertas 1992, Colange 1998, Mackenbach 2002) patologías como enfermedades infeccionas, que han Preocupa el hecho, de que cada vez más se requiere dejado de ocupar el primer lugar de prevalencia y han aumentar la inversión en salud, lo cual constituye un gasto sido reemplazadas por enfermedades crónicas que readicional para diferentes sociedades, que deben solventar quieren en la mayoría de los casos manejos interdisciplisus necesidades y adaptar sus recursos en búsqueda de narios que plantean mayor inversión. (Puig-Junoy 2000) una mejor calidad de vida para su población. Aunque la mayor cobertura y accesibilidad a los serExisten varias razones para que se dé el crecimiento vicios de salud, es vista y valorada como un logro en los del gasto en salud: Al parecer el de mayor impacto, es el sistemas y políticas de los que toman decisiones, a su envejecimiento de la población, que sin duda está influido vez exigen mayor eficiencia en el manejo de recursos,

por los avances de la medicina y mejoramiento de tecnoloya que los montos asignados habrá que repartirlos en gías, pero que plantea a su vez serios retos y la aparición de mayor número de individuos. (Puig-Junoy 2000) rev.latinoam.bioet. / ISSN 1657-4702 / Volumen 10 / Número 2 / Edición 19 / Páginas 100-107 / 2010 Revista Latinoamericana de Julio-Diciembre 2010 La aparición de un “tercer pagador” influye también en el aumento de gasto en salud, debido a que con la aparición de seguros, aumenta la probabilidad de uso de los servicios, debido a que ni el paciente ni el médico perciben realmente el gasto, por lo que se genera una sobre-utilización de los mismos lo que es llamado en el lenguaje económico: “Abuso moral”. (Puig-Junoy 2000) Este cambio en el modo de financiación de los servicios genera también un cambio en la relación médicoEs una realidad demostrada paciente, donde el médico pasa a ser un empleado y supor varios trabajos, que los bordinado del tercer pagador y debe cumplir indicadores mercados de los servicios de gestión que intenten no generar sobre - costos. No se puede dejar de mencionar el cambio en los estide salud presentan serias los de vida, donde existe una exigencia cultural en ser más fallas que impiden lograr por productivos y la invitación constante al consumismo, que si mismos eficiencia, lo que su vez exige mayor horas de trabajo, menor espacios de se ve reflejado en niveles esparcimiento, menor dedicación a la vida familiar, lo que altos de morbi-mortalidad,

automáticamente genera sobrecarga física y mental, y redisminución en la esperanza sulta en enfermedades que han sido asociadas al estrés; de vida e importantes rescomo un ejemplo de estas se puede mencionar el síndrome de fatiga crónica, síndrome que genera mayor gasto tricciones en acceso a tratay menor productividad, debido a que por un lado requiere mientos adecuados, lo que inversión en investigación, por otro debe ser manejado de se observa especialmente una forma integral donde deben participar diferentes tipos en países pobres; por otro de especialistas calificados y por último la persona afectalado sucede algo peculiar y da debe disminuir su ritmo de trabajo, que en conjunto gecorresponde al serio probleneran un impacto económico negativo. (Puig-Junoy 2000) Por supuesto también es preocupante el aumento en ma de información, ya que el gasto en salud, principalmente por el concepto costolos individuos que consuoportunidad, que ya se mencionó, y que se refiere a que men, no conocen ni entienesos recursos que cada vez se invierten más en salud, se den las características de dejan de dedicar a otros usos, que también son desealos bienes y mucho menos bles para alcanzar el bienestar de las personas, lo que se pueden evaluar de forma puede constatar en un estudio que hace referencia a que objetiva sus beneficios, ni una reducción del gasto en salud de un 10% resulta en un incremento de un 0,5% en la tasa de mortalidad infantil los costos esperados de las masculina y un 0,4% en la femenina, así como una reducconsecuencias de las deción de 6 meses en la esperanza de vida de los varones cisiones que han tomado

y 3 meses en las mujeres. (Oliva 2000, Wagstaff 2003) otros sobre su salud. Hay que tener en cuenta, que los indicadores de salud que se han mencionado como la esperanza de vida y tasas de morbilidad y mortalidad, hacen re104 ferencia solamente a la cantidad de salud ganada Bioética o perdida y no a las variaciones en la calidad de salud, lo cual no solo esta en relación con diagnósticos tempranos, tratamientos efectivos, sino en manejos de apoyo y cuidado, rehabilitación, manejo del dolor e inclusive en ayudar a morir “Dignamente”. rev.latinoam.bioet. / ISSN 1657-4702 / Volumen 10 / Número 2 / Edición 19 / Páginas 100-107 / 2010 LA IMPORTANCIA DE LA RECONCILIACIÓN ENTRE EFICIENCIA Y EQUIDAD, PARA LOS SISTEMAS DE SALUD / Martha E. Oyuela Se nos plantean hasta ahora, varios problemas : Por acceder a unas mínimas condiciones que nos generen un lado surge la pregunta de si es aceptable y necesario bienestar y que no necesariamente estén relacionadas controlar el gasto en salud y por otro si la respuesta ancon la capacidad de pago, es decir con el nivel de renta terior es afirmativa, como hacerlo?. de cada quien, pero, cuales son esas condiciones míniExiste sin duda, un gran conflicto de intereses entre mas?, depende de la necesidad de cada quien?, indepenbeneficiarios, contribuyentes, profesionales de la salud, dientemente de las circunstancias que han llevado a estas prestadores y pagadores, con un común denominador necesidades, es decir el estado debe asumir sin importar entre todos: El deseo de dar lo mínimo, recibiendo el la responsabilidad de cada persona sobre su salud, todos

máximo; los beneficiarios, no necesariamente enferlos requerimientos?, o definitivamente todos y cada uno mos quieren recibir atención oportuna y de alta calidad somos responsables de nuestra salud, de cualquier modo, a cualquier costo, los contribuyentes exigen el mas la salud en mayor o menor grado es un derecho y en un alto nivel de salud, teniendo en cuenta que realizan un supuesto ideal no debería importar su costo, pero la realiaporte de su salario y lo quieren ver recompensado, los dad es otra y nos enfrentamos a una escases de recursos profesionales de la salud se encuentran entre dos frenque debemos distribuir de la “mejor” forma posible. (Oliva tes, uno con respecto a los beneficiarios que les solici2003, Rodríguez 1992, Mackenbach 2003) tan formulas y manejos complejos y el pagador que les Vale la pena mencionar, el aporte del premio Nobel exige contención en los costos, enfrentados además al Amartya Sen, cuando anota que la finalidad ha de ser hecho de que para lograr supuesta eficiencia, sus honoigualar determinadas capacidades básicas, para que los rarios se ven disminuidos y dependen de la viabilidad individuos puedan desarrollar sus planes de vida. “Capaeconómica de cada institución que los ha contratado; cidad” significa, según Sen, que la persona tenga liberlos prestadores por otro lado, se encuentran muy interetad de elegir entre posibles modos de vida. Cabe sados en generar servicios, muchas veces sin importar resaltar que cada quien busca su propio modo el impacto que este pueda tener y sin tener en cuenta de vida, por lo tanto poder igualar todas las 105 índices de costo-efectividad en búsqueda de mayores capacidades básicas es el reto, ya que no neingresos y por último los pagadores en un constante cesariamente todo lo que quiere la mayoría es afán de contener el gasto a costa de lo que sea necesalo que se debería adoptar; además también rio, buscando una supuesta viabilidad financiera. Toda cobra importancia el como se genera a las esta situación genera un caos, que impide la sostenibilipersonas estas oportunidades, aspecto que responde a dad de los sistemas de salud y por consiguiente la salud un criterio de justicia social, donde entran a jugar un papel y el bienestar de las personas. (Wagstaff 2000) importante otros atributos claves para lograr bienestar, Hasta ahora se ha planteado un panorama general de por lo tanto la salud es uno de los requisitos para alcanlas variables que influyen en el funcionamiento de los siszar bienestar es decir esa libertad de elegir entre posibles temas de salud, se han planteado problemas, pero, exismodos de vida a los que se refiere Sen. (Wilkinson 1999) ten soluciones?, y si existen, son estas viables?. Para Cabe en este momento hacer una pregunta, si la igualpoder responder a estas preguntas, debemos plantear dad de acceso garantiza la igualdad de tratamiento para inicialmente otras: ¿A que nos referimos cuando hablaigual necesidad, lo mas seguro es que no, ya que la primos de salud?, ¿Para ser viables los sistemas de salud se mera depende más de cómo esté diseñado el sistema, requiere solamente ser eficientes?, ¿Para esta viabilidad que puede haber logrado un alto grado de cobertura, pero basta con ser equitativos?, ¿Se puede ser a la vez equitatisin asegurar un alto grado de calidad en la atención y la vos y eficientes?, ¿Son los sistemas de salud sostenibles? segunda dependería no solo del diseño de cada sistema

Cuando hablamos de equidad, estamos hablando de sino de la capacidad de pago, el comportamiento, las neigualdad?, posiblemente no sea un símil, pero la igualdad cesidades y las variables culturales de cada paciente. podría ser una de las características que debe estar preSe puede ya, empezar a intuir que en búsqueda del sente para definir la equidad; si esto es cierto, entonces óptimo en el diseño de un sistema de salud, es tan imdefinitivamente los sistemas de salud no son equitativos, portante la eficiencia como la equidad y que esa tenya que es imposible lograr completa igualdad, sin embargo sión entre ambos objetivos, como lo ha afirmado Sen, la igualdad que deberíamos lograr es respecto a que?, prodebería ser tan fuerte como se percibe o si definitivabablemente lo que deseamos es que todos pudiéramos mente son complementarios. rev.latinoam.bioet. / ISSN 1657-4702 / Volumen 10 / Número 2 / Edición 19 / Páginas 100-107 / 2010 Revista Latinoamericana de Julio-Diciembre 2010 Ha sido demostrado en múltiples estudios que existe jubilación que sus congéneres de la clase I (profesionauna relación evidente entre el nivel de salud y el estrato les). Estas diferencias de mortalidad se dan a lo largo de socio económico, sin que esta relación desaparezca una toda la vida: en la niñez, en la adolescencia y en la edad vez sobrepasado cierto nivel de riqueza o bienestar, es adulta. El gradiente entre clases sociales se observaba decir los individuos que tienen una determinada popara la mayoría de las causas de muerte, y era especialsición socioeconómica poseen mejores indicadores mente amplio en el caso de accidentes, enfermedades

106 de salud que los individuos que ocupan una posición respiratorias e infecciosas. Más preocupante todavía era Bioética inmediatamente inferior, aun a pesar de que la sique las diferencias parecían haberse ampliado con restuación de estos últimos, no sea en sí “mala” o de pecto a lo que ocurría en los años cincuenta, sobre todo privación de elementos básicos como alimentación, vestipara los hombres en edad de trabajar. En cuanto a la do, vivienda, etc; o incluso libre acceso a los servicios de utilización de servicios de salud, a pesar de que había salud. (Hernández 2004, Lynch 2000). un cierto mayor uso por parte de las clases más desfaVale la pena mencionar el famoso informe Blake, esvorecidas, cuando éste se ajustaba por necesidad, se tudio desarrollado en Gran Bretaña en los años novenobservaban desigualdades a favor de los ricos, especialta, que demuestra que aunque en las últimas décadas mente en la utilización de atención preventiva. En cualla salud en general había mejorado en esta región, los quier caso, se afirmaba que el sistema de salud no era avances de los pobres no habían sido paralelos a los de la principal causa de desigualdad y que la explicación los más ricos, que habían mejorado mucho más, increhabía que buscarla sobre todo en la privación económimentándose así la brecha de desigualdad entre ambas ca. (Townsend 1992, Rodríguez 2003) clases sociales. Los hombres y mujeres de la clase ocuEs importante resaltar la hipótesis de Richard Wilkinpacional V (trabajadores no cualificados) tenían el doble son sobre la renta relativa y la renta absoluta, donde la

de probabilidad de morir antes de llegar a la edad de primera se ve asociada a los factores psicológicos asociados, que actúan sobre la salud individual a través de efectos directos (enfermedades mentales, depresiones, etc.) e indirectos, derivados de la adopción de conductas o hábitos de mayor riesgo para paliar el “estrés” psicoló- gico, ya sea fumar, beber o comer glotonamente, así los efectos psicológicos de la posición relativa en la socieVale la pena menciodad explicarían la mayor parte de las desigualdades en nar, el aporte del premio salud, al menos en los países desarrollados. Nobel Amartya Sen, La asociación entre renta y salud entre países con diferente nivel de renta, sería debida a las diferencias cuando anota que la fide renta absoluta. Mientras que la asociación entre nalidad ha de ser igualar renta y salud dentro de un mismo país o sociedad sería determinadas capacidadebida a los factores descritos bajo la hipótesis de la des básicas, para que los renta relativa (Soto 2004). individuos puedan deCómo entonces, hacer que los países y especialmensarrollar sus planes de te los entes encargados de diseños de las políticas sociales, puedan lograr reducir desigualdades en busca de vida. “Capacidad” signimayor equidad? y cómo hacer para que la distribución de fica, según Sen, que la recursos sea más justa y eficiente?. El primer paso parece persona tenga libertad ser el comprender que la eficiencia y la equidad son obde elegir entre posibles

jetivos complementarios y fundamentales para lograr camodos de vida. pacidades básicas e individuales, que no solo deben contemplar los servicios de salud, sino procurar por la mejora de los estilos de vida de la población, aumentar la cobertura y el nivel de educación, mejorar el acceso alimentario y las condiciones de vivienda, garantizar empleos rev.latinoam.bioet. / ISSN 1657-4702 / Volumen 10 / Número 2 / Edición 19 / Páginas 100-107 / 2010 LA IMPORTANCIA DE LA RECONCILIACIÓN ENTRE EFICIENCIA Y EQUIDAD, PARA LOS SISTEMAS DE SALUD / Martha E. Oyuela dignos, entendiendo ante todo que el nivel de renta de • MACKENBACH, J. y STRONKS, K. (2002): A strategy for tackling cada individuo no debe ser el único factor para definir el health inequalities in the Netherlands. BMJ, 325:1029-1032. • MACKENBACH, J.P. (2003): Tackling socioeconomic inequaliacceso y la calidad de los servicios de salud. ties in health: analysis of European experiences. lancet; 362: Es necesario además la participación activa de todos 1409–14. los sectores incluyendo el ciudadano, para tratar de resol- • MENEU, R. (2003): “El valor de la asistencia sanitaria”. Humanitas. Humanidades Médicas 2003, 1(3):209-214. ver los conflictos que se han planteado, de forma tal que • MUNTANER, C. y LYNCH, J. (1999): Income inequality, social se pueda soñar y hacer realidad la sostenibilidad de los siscohesion and class relations: a critique of Wilkinson’s neotemas de salud y por consiguiente del bienestar de las perDurkheimian research program. Int J Health Services; 29:59-81. • OLIVA, J. (2003): “Equidad y Salud” Resumen y comentario sonas.( Borrell 2000, Mackenbach 2002, Saturno 1995). de Sen, A: “Why Health Equity”. Gestión Clínica y Sanitaria, vol.5, nº 1, pg. 34. • OLIVA, J. (2000): “¿Existe relación entre gasto sanitario y resultados de salud?”, GCS, 2 (1), p. 29. REFERENCIAS • PUIG-JUNOY, J. ORTÚN, V. y ONDATEGUI, S. (2000): “Cono- • BOIX, C. y POSTNER, D. (1996): Making social capital work. cimientos, valores y políticas en economía de la salud”. Gaceta Center for International Affairs Working Paper 96: 4. CambridSanitaria; 14(5):378-385. ge: Harvard University Press. • RICO, A. (2001): “La desigualdad económica contribuye a au- • BORRELL, C., MONTSE R., et al. ((22000000)):: “““LLLaaa mmmeeedddiiiccciiióóónnn dddeee lllaaasss dddeee--- mentar la mortalidad”. Comentario de Wagstaff A, van Doorssigualdades en salud”, Gaceta Sanitaria; 14(supl. 3):2033. laer E. “Income inequality and health: What does the literature • CALONGE, S., RODRÍGUEZ, M. ((11999988)):: “““CCCooonnnssseeecccuuueeennnccciiiaaasss dddiiissstttrrriii--- tell us? Annu. Rev. Public Health 2000; 21: 243-67. Gestión Clí-

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